PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG
– Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa
– Là tình trạng ho, khạc, ộc, trào máu từ đường hô hấp dưới ra ngoài qua đường miệng, mũi, có thể chỉ là dây máu lẫn trong đàm đến tình trạng ho ra một số lượng lớn máu.
– Ho ra máu là dấu hiệu liên quan đến nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh phổi, phế quản (nhiễm
khuẩn, ung thư), bệnh tim mạch, chấn thương lồng ngực, các bệnh tự miễn, dùng thuốc, độc tố, dị vật đường hô hấp dưới.
– Ho ra máu cũng có thể là biến chứng của các thủ thuật can thiệp ở phế quản-phổi.
II. CHẦN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
– Ho ra máu: lúc đầu màu đỏ tươi, có bọt lẫn trong đàm, sau đó chuyển dần sang sậm màu. Số lượng có thể lượng ít đến rất lượng nhiều từ 100-600ml trong vòng 24 giờ.
– Khám:
✓ Các triệu chứng liên quan đến các bệnh lý phổi, phế quản: sốt, khó thở, đau ngực, ran nổ, ran
ẩm,…
✓ Thiếu máu nếu ho ra máu nặng: da xanh, niêm mạc nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt,.
✓ Suy hô hấp cấp tùy thuộc mức độ ho ra máu và tình trạng bệnh lý phổi: nhịp thở nhanh, xanh tím môi, đầu chi.
2. Cận lâm sàng:
– X-quang lồng ngực thẳng, nghiêng: có thể thấy hình ảnh giãn phế quản, hình kính mờ, đông đặc nhu mô phổi, hình hang, thâm nhiễm nhu mô,.
– Chụp CT scan lồng ngực: cho thấy rõ hơn các tổn thương nêu trên. Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương nhỏ, tổn thương gần trung thất không phát hiện trên X-quang lồng ngực thường quy.
– Chụp HRCT lồng ngực (high resolution CT scanning): được đề nghị trên những bệnh nhân nghi ngờ giãn phế quản. Có thể xác địng các bất thường mạc máu phổi như tắc động mạch phổi, dị dạng động mạch phổi, thông động mạch – tĩnh mạch phổi.
– Chụp động mạch phế quản: chỉ định trong trường hợp ho ra máu nặng, để phát hiện giãn động mạch phế quản và gây bít tắc.
– Nội soi phế quản ống mềm: cần thực hiện sớm để xác định vị trí chảy máu, quan sát sang thương
trong nội phế quản là nguyên nhân gây chảy máu, đồng thời rửa phế quản, phế nang, hút dịch làm xét nghiệm tế bào, vi khuẩn (AFB, nấm, vi khuẩn thông thường). Đặc biệt nội soi phế quản được đề nghị trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao:
✓ Giới nam.
✓ Tuổi > 40.
✓ Hút thuốc lá > 40 gói/năm.
✓ Ho ra máu > 01 tuần.
– Xét nghiệm đàm: tìm tế bào ung thư, nhuộm Gram nuôi cấy kháng sinh đồ và xét nghiệm tìm AFB, các vi khuẩn thông thường.
– Phản ứng Mantoux: gợi ý chẩn đoán lao khi Mantoux > 12 mm, hoặc có sẩn nước.
– Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, hematocrit (giúp đánh giá tình trạng ho ra máu lượng lớn hay mãn tính), đông máu cơ bản, sinh hóa, bệnh lý máu, bệnh lý gan thận có thể gây ho ra máu.
– Khí máu động mạch: giúp đánh giá tình trạng ôxy của bệnh nhân.
– Các xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh lý tự miễn: tổng phân tích nước tiểu, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA,.( hội chứng phổi thận như hội chứng Goodpastures, lupus ban đỏ.)
3. Chẩn đoán mức độ ho ra máu:
– Nhẹ: lượng máu < 50 mL.
– Trung bình: lượng máu 50-200 mL
– Nặng: lượng máu > 200 mL.
– Rất nặng: lượng máu > 500 mL.
– Ho máu tắc nghẽn: ho máu nặng kèm suy hô hấp cấp tính.
4. Chẩn đoán phân biệt ho ra máu:
– Chảy máu do bệnh lý tai, mũi, họng: hỏi bệnh sử, khám cẩn thận, nội soi tai mũi họng thấy điểm
chảy máu, nguyên nhân u, polýp, bất thường mạch máu, chấn thương sọ não,…
– Chảy máu do bệnh lý răng, hàm, mặt: viêm, áp xe quanh răng, ung thư lưỡi,.
– Bệnh lý tiêu hóa: loét dạ dày, ung thư dạ dày, thực quản, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân nôn máu lẫn thức ăn, máu thường màu sẫm.
5. Chẩn đoán nguyên nhân ho ra máu:
– Có thể phân loại ho ra máu dựa vào nguồn gốc tổn thương trong phổi.
– Cần phân biệt với chảy máu đường hô hấp trên (vùng hầu thanh quản) và chảy máu từ đường tiêu
hóa.
a. Nguồn từ cây khí phế quản phổi.
– Khối u:
✓ Ung thư biểu mô phế quản.
✓ Ung thư di căn nội phế quản.
✓ Kaposi’s sarcoma.
✓ Ung thư hạch phế quản.
– Viêm phế quản (cấp hoặc mãn tính).
– Giãn phế quản.
– Sỏi phế quản
– Chấn thương đường thở.
– Dị vật đường thở.
b. Nhu mô phổi
– Áp xe phổi.
– Viêm phổi.
– Lao phổi.
– Nấm phổi (u nấm).
– Hội chứng Goodpasture.
– Chứng ứ sắt ở phổi vô căn.
– Bệnh u hạt Wegener.
– Viêm phổi do lupus.
– Chấn thương giập phổi.
c. Mạch máu phổi
– Bất thường động tĩnh mạch
– Thuyên tắc phổi.
– Tăng áp động mạch phổi (đặc biệt là hẹp van hai lá).
– Đặt stent trong mạch máu.
d. Các nguyên nhân khác:
– Lạc nội mạc tử cung.
– Rối loạn đông máu.
Sử dụng thuốc kháng đông.
Bệnh sử và khám lâm sàng
III. ĐIỀUTRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
– Phải được làm các thăm dò chẩn đoán và điều trị sớm tại bệnh viện.
– Đồng thời điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân.
– Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ ôxy, bồi hoàn máu và dịch đủ
2. Hồi sức:
– Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang: hút máu, các chất tiết đường hô hấp.
– Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở ôxy, thở máy nếu có suy hô hấp nặng.
– Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn, truyền máu để bồi hoàn đủ lượng máu mất, đảm bảo khối lượng tuần hoàn, bù điện giải,…
3. Chăm sóc chung:
– Thở ôxy tùy theo mức độ khó thở và mức độ giảm SpO2.
– Nằm nghỉ tuyệt đối nơi yên tĩnh, tránh vận động mạnh. Bệnh nhân ho ra máu nặng khi ổn định cho nằm nghiêng bên phổi tổn thương đề phòng nguy cơ sặc máu vào bên phổi lành.
– Ăn lỏng, uống nước mát lạnh.
– Dùng thuốc an thần nhẹ: Diazepam liều thấp. Nếu dùng liều cao dễ có nguy cơ sặc khi ho ra máu nhiều và che lắp các dấu hiệu suy hô hấp.
– Dùng kháng sinh chống bội nhiễm.
4. Các thuốc làm giảm ho máu:
– Thuốc phiện và các dẫn xuất: Morphin ống 10mg, tiêm bắp 1 ống khi ho ra máu nặng.
– Thuốc giảm ho: Terpin Cedein uống 4 viên/ngày, chia 2 lần.
5. Điều chỉnh các rối loạn đông máu, cầm máu:
– Truyền huyết tương tươi nếu có rối loạn đông máu, INR kéo dài, truyền tiểu cầu khi số lượng, chất lượng tiểu cầu giảm. Suy gan hoặc thiếu vitamin K dùng vitamin K1 1 ống 10 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm x 1-4 ống/ngày.
– Phác đồ Adrenalin phun khí dung (PKD):
✓ Dùng Adrenalin 1p1000 1 mL + 3 mL NaCL 0.9%, PKD
✓ Đánh giá lại khi phun hết thuốc.
✓ Nếu cải thiện: 1 giờ sau lập lại 1 liều PKD nữa. Sau đó lập lại PKD mỗi 4 giờ/lần x 12 giờ.
✓ Nếu thất bại: lâm sàng nặng hơn, có tụt SpO2 hoặc ho ra máu tái phát trước khi liều PKD kế tiếp, lập lại ngay 1 liều PKD nữa:
o Nếu cải thiện: làm như trên, 1 giờ sau lập lại 1 liều PKD nữa. Sau đó lập lại PKD mỗi 4 giờ/lần x 12 giờ.
o Nếu thất bại: chuyển phác đồ Vasopressin
– Phác đồ Glypressine:
✓ Tiêm tĩnh mạch chậm, 4 giờ/lần x 12 giờ.
✓ Liều lượng:
o Cân nặng < 50 kg: 1 mg
o Cân nặng 50 – 70 kg: 1.5 mg
o Cân nặng > 70 kg: 1.5 mg
✓ Chống chỉ định:
o Tuyệt đối: có thai
o tương đối: tăng huyết áp chưa ổn định, cơn đau thắt ngực, hen, trên 70 tuổi.
✓ Phải theo dõi sát huyết áp và monitor tim mạch.
– Adrenocrom (Adrenoxyl, Adona, Adrenosem): tăng cường sức đề kháng thành mạch, liều dùng 10 mg uống 1-2 viên/ngày, ống 50 mg truyền tĩnh mạch, hiệu quả chưa được chứng minh.
– Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamique): trường hợp cấp cứu tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 ống 500 mg mỗi 8 giờ. Khi bệnh nhân ổn định cho uống viên 250 mg x 4 lần, chia 2 lần/ngày.
6. Các can thiệp để chẩn đoán và điều trị ho ra máu:
– Soi phế quản ống mềm: giúp kiểm soát đường thở bằng cách chèn ống soi tại nơi chảy máu hoặc đặt nội khí quản riêng bên lành, đốt điện đông cao tần cầm máu, nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu.
– Nếu chảy máu nhiều, thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa, cần chỉ định đặt nội khí quản, khai thông đường thở, để có thời gian thực hiện tiếp các can thiệp sau:
– Đặt nội khí quản Carlen 2 nòng để cô lập bên phổi chảy máu và thông khí phổi lành khi chảy máu mà không xác định được điểm chảy máu.
– Đặt ống thông Fogarty qua ống soi phế quản để tạm thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu.
– Chỉ định chụp động mạch phế quản:
✓ Ho máu nhiều > 200 mL.
✓ Thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa.
– Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:
✓ Chảy máu nhiều ở một bên phổi khi không có điều kiện chụp động mạch phế quản gây bít tắc.
✓ Ho ra máu nặng sau khi gây bít tắc động mạch phế quản thất bại.
✓ Ho ra máu nặng ảnh hưởng đến huyết động học, gây suy hô hấp.
– Chỉ định ngoại khoa tiến hành ở các bệnh nhân có tổn thương khu trú, khi tình trạng toàn thân, chức năng hô hấp cho phép.
– Chống chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không phẫu thuật được hoặc bệnh nhân có chức năng hô hấp trước ho ra máu quá kém, không cho phép cắt phổi được.
7. Điều trị nguyên nhân:
– Điều trị các nguyên nhân gây ho ra máu như lao phổi, giãn phế quản, ung thư phế quản phổi, phù phổi cấp,…
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
