PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG
– Tâm phế mạn có định nghĩa giải phẫu là trường hợp phì đại và giãn tâm thất phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phổi như bệnh phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh và cơ xương lồng ngực.
II. CHẨN ĐOÁN
4. Chẩn đoán xác định:
c. Lâm sàng:
– Tiền sử bệnh phổi mạn tính – bệnh cơ xương lồng ngực:
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, hen phế quản.
• Lao xơ phổi.
• Xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ (LAM).
• Mảng màng phổi, dày dính màng phổi.
• Gù vẹo sột sống, dị dạng lồng ngực bẩm sinh, mắc phải (phẫu thuật, chấn thương).
• Bệnh lý mạch máu phổi.
– Hội chứng suy tim phải.
• Khó thở lúc đầu khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi.
• Triệu chứng tim mạch, nhịp tim nhanh, mõm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer), T2 (tiếng thứ 2) vang mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá cơ năng.
• Triệu chứng ngoại biên: phù mềm, tiểu ít, tím môi và đầu chi, mắt lồi, củng mạc sung huyết, gan to và đau, tĩnh mạch cảnh nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh dương tính.
d. Cận lâm sàng:
– Điện tâm đồ: dấu hiệu dày thất phải.
• P phế ở chuyển đạo DII, DIII, aVF.
• Trục chuyển sang phải lớn ≥ 110o.
• R/S ở V6 ≤ 1.
• rRs ở các chuyển đạo trước tim phải.
• Blốc nhánh phải (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).
• Có thể bình thường trong một số trường hợp có tăng huyết áp, dày thành thất trái kèm theo.
– X-quang lồng ngực:
• Bóng tim to, cung động mạch phổi nổi,
• Đường kính ngang động mạch phổi phải > 16 mm.
• Có thể thấy biến dạng lồng ngực hoặc tổn thương như mô phổi.
– Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi tăng > 30 mmHg, thất phải giãn.
– Xét nghiệm máu: đa hồng cầu, tăng hematocrit và hemoglobin.
– Khí máu động mạch: giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính (toan máu, PaCO2 tăng, PaO2 giảm).
5. Chẩn đoán phân biệt:
a. Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim:
– X-quang lồng ngực: hình ảnh tim to toàn bộ, siêu âm tim thấy bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải của tim, giảm vận động hai tâm thất.
b. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ:
– Cần hỏi kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, cơn hen tim.
c. Hội chứng Pick:
– Tím môi, phù, gan to và chắc, nhưng không có các biểu hiện khác của suy tim phải.
– Siêu âm tim: có dày, vôi hóa màng ngoài tim, dấu hiệu Deep-Plateau trên mode TM, không có tăng áp lực động mạch phổi, thất phải không giãn.
– X-quang lồng ngực: có thể thấy vôi hóa màng ngoài tim.
6. Chẩn đoán nguyên nhân:
a. Bệnh nguyên phát của đường hô hấp và phế nang:
– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
– Xơ phổi và giãn phế nang hoặc không giãn phế nang do hậu quả của lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản, xơ hóa kén, viêm phổi kẽ, xơ phổi, u hạt thâm nhiễm phổi, bệnh sarcoid, bệnh u hạt có tế bào bạch cầu ái toan, tổn thương phổi do xơ cứng bì, bệnh vi sỏi phế nang, cắt bỏ phổi, bệnh kén phổi nguyên phát, thoái hóa phổi, thiếu ôxy ở độ cao.
b. Bệnh nguyên phát làm tổn thương đến bộ phận cơ học của hô hấp:
– Gù vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực khác, cắt ép xương sườn, dày dính màng phổi nặng,
nhược cơ, béo phì và giảm thông khí phế nang, xơ cứng bì, giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân.
e. Bệnh nguyên phát làm tổn thương đến mạch máu phổi:
– Bệnh thành mạch: tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát, viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch khác.
– Viêm tắc mạch: tắc mạch phổi nguyên phát, tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm.
– Tắc mạch: tắc mạch do cục máu đông ngoài phổi, tắc mạch do sán máng (nhiễm
Schistosoma).
III. ĐIỀU TRỊ
3. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi:
– Làm việc nhẹ, thích hợp không phải gắng sức.
– Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toàn.
– Chế độ ăn nhạt.
4. Ôxy liệu pháp:
– Mục tiêu duy trì SaO2 90-92%, pH 7.36-7.42 (nếu đo được).
– Chỉ định:
• PaO2 < 55 mmHg hoặc SaO2 < 88%.
• 55 < PaO2 < 59 mmHg hoặc SaO2: 88-89% kèm thêm một trong các biểu hiện của suy hô hấp mạn, hematocrit > 55%.
– Cách thực hiện:
• Thở ôxy liều thấp, có kiểm soát, dài hạn tài nhà, liều lượng từ 1-3 lít/phút, thời gian kéo dài 18 giờ/ngày, tập trung vào những thời điểm gắng sức như đi lại, ăn uống, làm vệ sinh và khi ngủ.
• Nên tiến hành chọn liều ôxy cho bệnh nhân ở bệnh viện. Bắt đầu với liều thấp 0.5-1
lít/phút. Làm lại khí máu sau 1 giờ.
• Nếu PaO2 < 60 mmHg, hoặc SaO2 < 90%: tăng ôxy thêm mỗi 0.5 lít/phút, cho đến khi đạt mục tiêu.
• Nếu PaO2 > 60 mmHg, hoặc SaO2 > 92% và PaCO2 > 45 mmHg: giảm liều ôxy mỗi 0.5 lít/phút, cho đến khi đạt mục tiêu.
• Nếu PaO2 < 60 mmHg, hoặc SaO2 < 90% và PaCO2 > 45 mmHg: xét chỉ định thở máy không xâm lấn (BiPAP).
5. Thuốc lợi tiểu:
– Thuốc lợi tiểu: nên dùng 3-5 ngày khi có biểu hiện phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, Furosemide 40 mg x 1 viên/ngày (uống buổi sáng).
– Trường hợp phù nặng: có thể dùng Furosemide 20 mg x 1-2 ống (tiêm tĩnh mạch) trong ngày đầu, sau đó chuyển sang dùng Furosemide 40 mg x 1 viên/ngày từ ngày thứ hai trở đi.
– Dùng kèm Kali Clorid 600 mg x 2 viên uống, hoặc Kali Clorid 2 gr x 1 gói (pha uống).
– Các thuốc lợi tiểu khác có thể dùng: Spiromid (dạng kết hợp kháng Aldosteron -Furosemide), Spironolactone 25 mg x 1-2 viên/ngày x 3-5 ngày.
6. Không dùng thuốc:
– Morphin, Gardenal và các loại thuốc an thần khác vì gây ức chế trung tâm hô hấp.
– Không dùng thuốc giảm ho.
7. Trích máu:
– Chỉ định khi hematocrit lớn hơn 60%
– Lấy khoảng 600 mL.
8. Điều trị các trường hợp khác;
c. Khi có đợt bội nhiễm:
– Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh.
– Các thuốc kháng sinh có thể dùng là: Penicillin G, Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin-Clavulanic, các Cephalosporin thế hệ 1, 2, 3 và Fluoroquinolone.
d. Tâm phế mạn do các bệnh phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn:
– Nên dùng thêm các thuốc corticoid dạng phun hít và thuốc giãn phế quản.
– Các thuốc corticoid:
• Dạng xịt: Beclomethasone, Budesonide, Fluticasone.
• Dạng phun khí dung: Budesonide.
• Dạng viên: Methyprednisolone, Prednisolone, Prednisone.
• Dạng tiêm: Methylprednisolone, Depersolone.
– Các thuốc giãn phế quản:
• Các chất cường giao cảm: Salbutamol, Terbutaline, Fenoterol.
• Kháng cholinergic: Ipratropium Bromide, dạng phun xịt, khí dung hoặc tiêm tĩnh mạch.
• Methylxanthines: Theophyllin, Diaphyllin.
e. Tâm phế mạn do hen phế quản:
– Dùng corticoid dạng phun hít sớm và kéo dài.
f. Tâm phế mạn do xơ phổi:
– Thường không có ứ CO2, nên chỉ cần thở ôxy rộng rãi và chỉ định thêm corticoid.
g. Tâm phế mạn do béo phì:
– Cho chế độ ăn giảm cân, giáo dục bệnh nhân, vận động.
– Khám bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
h. Tâm phế mạn do gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực:
– Tập thở, chống bội nhiễm phổi,
– Có thể hội ý chuyên khoa với bác sĩ chấn thương chỉnh hình điều trị chỉnh hình từ sớm.
i. Tập thở:
– Làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực.
– Tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành.
j. Loại bỏ những yếu tố kích thích:
– Không hút thuốc lá, thuốc lào.
– Tránh khói, bụi công nghiệp.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
