PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH
I- ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm HBV mạn tính được xác định khi HBsAg (+) tồn tại kéo dài trên 6 tháng
II- TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN:
1 .TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VGSV B MẠN:
– HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+ ) và AntiHBcIgG (+ )
– HBV-DNA >105 copies/ml( #20.000IU/ml) hoặc > 104 copies/ml ở nhóm HBeAg (-)
– AST/ALT tăng liên tục hoặc từng đợt
– Tổn thương viêm và hoại tử gan mức độ vừa,nặng
2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NGƯỜI MANG MẦM BỀNH KHÔNG TRIỆU CHỨNG:
– HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+ ) và AntiHBcIgG (+ )
– HbeAg (- ) , AntiHBe (+ )
– HBV-DNA < 104 copies/ml
– AST/ALT bình thường
-Không có tổn thương viêm và hoại tử gan
3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN B TÁI HOẠT ĐỘNG:
Tái xút hịn tình trạng vim và hoại tử tở chức gan ở bnh nhn mang HbsAg khơng trịu chứng hoặc những trường hợp vim gan cp và mạn được cho là khỏi
III. ĐIỀU TRỊ:
1.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:
-HBsAg (- ),Anti HBs (+ ):mục tiêu lý tưởng -HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện –HBeAg(- ),AntiHBe+
-ALT < 30 UI/L với nam , <19 UI/L với nữ -Làm chậm,tiến tới ngừng tiến triển xơ gan,ung thư tế bào gan
2.TIÊU CHUẨN ĐIỀU TRỊ:
-Nhóm bệnh nhân có HBeAg (+ ):
– HBV-DNA ≥ 105 copies/ml
– ALT > 2 ln ULN
(ULN: Upper Limit of Normal =30 IU/L với nam và 19 IU với nữ)
-Nhóm bệnh nhân có HBeAg (- ) :
– HBV-DNA > 104 copies/ml
– ALT > 2 ìn ULN
– Tiên lượng lâu dài xấu hơn bình thường có HbeAg (+ )
-Nhóm bệnh nhân xơ gan :
-HBV-DNA > 104 copies/ml 1 .
THUỐC ĐIỀU TRỊ:
– Các thuốc chống virus loại bỏ sư nhân lên của virus thông qua cơ chế ức chế men polymerase của virus nhờ đó làm giảm tình trạng viêm nhiễm ở gan và làm chậm sự tiến triển bệnh
– Số lượng virus bùng phát tăng là báo hiệu của sư xuất hiện virus kháng thuốc.Tình trạng virus kháng thuốc xảy ra với mọi loại thuốc kháng virus bằng đường uống hiện có nhưng với xuất độ khác nhau.Chưa thấy ghi nhận có kháng với IFN và PFG-IFN
* TYPE GEN CỦA HBV VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ :
-Có 8 type gen của HBV phân bố theo địa dư và sắc tộc
– Một vài số liệu ban đầu cho thấy type gen A và B đáp ứng với điều trị IFN và PEG-IFN tốt hơn type gen C và D,type gen A và C thường kèm với bệnh gan nặng hơn và tiến triển nhanh hơn
❖ THUỐC ĐIỀU TRỊ HBV ĐÃ ĐƯỢC CHẤP NHẬN:
-Ưu tiên 1:
. Pegylated interferon alpha 2a Tiêm .
. Entecavir uống .
. Tenofovir uống
-Ưu tiên 2 :
. interferon alpha 2 b Tiêm
. Lamivudine uống
. Adefovir uống
. Telbivudine uống
(PEG-)IFN Nucleoside Analogues
|
Ưu |
Thời gian điều trị hạn định Tốc độ chuyển đổi huyết thanh cao sau 1 năm điều trị |
Hiệu quả chống virus mạnh An toàn cho mọi giai đoạn bênh,kể cả xơ gan Có thể an toàn cho người mang thai Dùng đường uống |
|
Khuyết |
Hiệu quả chống virus vừa phải Tác dụng phụ nhiều Dạng chích CCĐ:xơ gan,mang thai |
Thời gian điều trị dài Kháng thuốc cao |
❖ KHI NÀO CHỈ ĐỊNH PEG-IFN :
– HBV DNA thấp
– ALT cao
-Không bị xơ gan
-Genotype A hoặc B
-Không có bệnh lý kèm theo
– Đồng nhiễm HCV
LIỀU LƯỢNG THUỐC:
– IFNα Tim dưới da 5 MU/ngy x 3 lần/tuần
– PEG-IFNα Tim dưới da 180μg/tuần
-Lamivudine uống 100mg/ngy
-Adefovir uống 10mg/ngy — Tc dụng phụ: độc thận
-Entecavir uống 0,5mg/ngy ở ḅnh nhn mới 1mg/ngy ở ḅnh nhn khng Lamivudine
-Telbivudine uống 600mg/ngày
-Tenofovir uống 300mg/ngy —— Tác dụng phụ: độc thận
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:
|
Thời gian điều trị |
||
|
HbeAg( + ) |
HbeAg(-) |
|
|
IFN |
4 tháng-1 năm |
1 năm* |
|
PEG-IFN |
6 tháng-1năm |
1 năm* |
|
Lamivudine |
≥1 năm # |
>1 năm* |
|
Adefovir |
≥1 năm # |
>1 năm* |
|
Entecavir |
≥1 năm # |
>1 năm* |
|
Telbivudine |
≥1 năm # |
>1 năm* |
|
Tenofovir |
≥1 năm # |
>1 năm* |
# Điều trị ít nhất 12 tháng,tiếp tục keo dài thêm 6 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh anti-HBe
* Thời gian tối ưu chưa xác định
2.TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:
– Đáp ứng sinh hóa:ALT trở về bình thường
-Đáp ứng siêu vi: HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện,chuyển đảo huyết thanh Hbe nếu bệnh nhân có Hbe (+ )
– Đáp ứng mô học: mức độ xơ hóa giảm hoặc không xấu hơn trước điều trị
– Đáp ứng ban đầu ( không áp dụng cho bệnh nhân điều trị bằng Interferon): HBV-DNA giảm trên 2 log10 sau 24 tuần điều trị
– Đáp ứng toàn bộ (complet response) ; là kết quả (+ ) của đáp ứng sinh hóa,siêu vi,mô học và chuyển đảo huyết thanh HbsAg.
– Đáp ứng cuối điều trị ( End of treatment response):là đáp ứng (+ ) của sinh hóa, siêu vi, mô học vào thời điểm kết thúc điều trị
– Đáp ứng kéo dài ( sustained response): là kết quả (+ ) của đáp ứng sinh hoá,siêu vi sau khi ngưng đìều trị.Ví dụ sau 6 tháng,12 tháng.
Ở bệnh nhân có HbeAg (- ) có tỷ l đáp ứng lâu dài thấp hơn so với bệnh nhân có HBeAg (+)
3.TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ:
– Không đáp ứng từ đầu:HBV DNA giảm nhỏ < 2 log 10 sau điều trị ít nhất 24 tuần
-Tái phát virus: HBV DNA gia tăng 1log 10 sau khi ngưng điểu trị trong ít nhất 2 lần kiểm tra cách nhau 4 tuần
-Bùng phát siêu vi :sự gia tăng nồng độ HBV-DNA trong quá trình điều trị trên 105 copies/ml hoặc trên mức nồng độ HBV-DNA trước điều trị sau khi đã đạt được sự đáp ứng về mặt siêu vi
-Thất bại về đáp ứng sinh hóa : Sự gia tăng trở lại của ALT trên mức giới hạn trên bình thường sau khi đã đạt được sự đáp ứng về sinh hóa
– Kháng thuốc:
❖ Kháng kiểu gien ( genotypic resistance):xuất hiện đột biến trên chuỗi polymerase làm kháng lại các analogue nucleosit (NA )
❖ Kháng kiểu hình ( phenotypic resistance): đột biến trên chuỗi polymerase làm giảm tính nhạy cảm đối với các NA
❖ Kháng chéo (cross resistance): đột biến gây ra hiện tượng kháng trên một thuốc trên thử nghiệm in vitro.Ví dụ kháng lamivudin gây kháng chéo telbivudin
■ QUẢN LÝ SỰ ĐỀ KHÁNG HBV THEO EASL 2012:
|
Kiểu đề kháng |
Chiến lược điều trị |
|
Kháng lamivudine |
Đổi sang tenofovir (thêm adefovir nếu không có tenofovir) |
|
Kháng adefovir |
Nếu bệnh nhân chưa từng dùng NA trước khi dùng adefovir, đổi sang entecavir hay tenofovir, entecavir có thể thích hợp cho bệnh nhân có lượng virus trong máu cao.Nếu kháng LAM trước đó,đổi sang tenofovir hay phối hợp 1 nucleoside analogue |
|
Kháng entercavir |
Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir nếu không có tenofovir) |
|
Kháng telbivudine |
Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir nếu không có tenofovir) |
|
Kháng tenofovir |
– Đề kháng tenofovir chưa được mô tả đến nay. – Nn phối hợp entecavir, telbivudine, lamivudine hay emtricitabine nếu xác định đề kháng. – Đổi sang entecavir có thể đủ nếu bệnh nhân không điều trị với LAMI trước đó, phối hợp entecavir có thể thích hợp cho bệnh nhân có kháng LAMI trước đó |
❖ ❖QUẢN LÝ SỰ ĐỀ KHÁNG HBV THEO EASL 2012:
|
Kiểu đề kháng |
Chiến lược điều trị |
|
Kháng lamivudine |
Đổi sang tenofovir (thêm adefovir nếu không có tenofovir) |
|
Kháng adefovir |
Nếu bệnh nhân chưa từng dùng NA trước khi dùng adefovir, đổi sang entecavir hay tenofovir, entecavir có thể thích hợp cho bệnh nhân có lượng virus trong máu cao.Nếu kháng LAM trước đó,đổi sang tenofovir hay phối hợp 1 nucleoside analogue |
|
Kháng entercavir |
Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir nếu không có tenofovir) |
|
Kháng telbivudine |
Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir nếu không có tenofovir) |
|
Kháng tenofovir |
– Đề kháng tenofovir chưa được mô tả đến nay. – Nên phối hợp entecavir, telbivudine, lamivudine hay emtricitabine nếu xác định đề kháng. – Đổi sang entecavir có thể đủ nếu bệnh nhân không điều trị với LAMI trước đó, phối hợp entecavir có thể thích hợp cho bệnh nhân có kháng LAMI trước đó |
4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B Ở NỮ MUỐN CÓ THAI:
==> LỰA CHỌN :
* Ưu tiên điều trị trước khi mang thai- liệu trình điều trị có thời hạn Ví dụ : PEG-IFN
* Hoãn việc điều trị cho đến khi sau sinh
– Quan tâm cân nhắc chính là nguy cơ đối với mẹ khi không điều trị
– Có thể trì hoãn trong nhiều năm nếu dự định sinh hơn một con
*Hoãn điều trị đến sau 3 tháng đầu thai kỳ
– ba tháng đầu thai kỳ là giai đoạn nguy cơ cao nhất đối với phát triển thai nhi
– Giảm lượng virus có thể làm giảm nguy cơ lây nhiễm qua trẻ sơ sinh
|
Thuốc |
Phân loại FDA |
|
Lamivudine |
C |
|
Telbivudine |
B |
|
Tenofovir |
B |
|
Entecavir |
C |
|
Adefovir |
C |
|
IFN và PEG-IFN |
C |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
