PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (CAP)
1/. Đại cương:
❖ Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi bị mắc bệnh ngòai bệnh viện
❖ Là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ
❖ Trẻ < 5 tuổi có nguy cơ mắc và tử vong do VP cao nhất
❖ Có nhiều tác nhân gây VP thay đổi tùy theo lứa tuổi:
|
TUỔI |
TÁC NHÂN |
|
< 4 tuần tuổi |
Group B Streptococci VT đường ruột gr (-) Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus |
|
4 tuần – 4 tháng tuổi |
Streptococcus pneumoniae Chlamydia trachomatis Ho gà (Bordetella pertussis |
|
4 tháng – 4 tuổi |
S. pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae |
|
5 – 15 tuổi |
S. pneumoniae M. pneumoniae Chlamydia pneumoniae Siêu vi trùng |
❖ Trong thực tế thường không xác định được tác nhân gây VP, việc điều trị dựa theo kinh nghiệm và tuổi của bệnh nhi.
2/. Chẩn đóan:
☆ Bệnh sử: hỏi tìm cc dấu hiệu:
– Tuổi
– Sốt và các triệu chứng liên quan như nhức đầu, viêm kết mạc, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, nổi ban…
– Ho, đau ngực, thở gấp, khó thở
– Ăn kém, bỏ ăn
– Quấy khóc, bứt rứt
☆Lâm sàng:
– Tổng trạng, bao gồm cả khả năng đáp ứng với môi trường chung quanh, ăn uống, nói chuyện, tình trạng thức tỉnh v tím ti
– Thở nhanh. Cần đếm nhịp thở trong vịng đủ 60 giây. OMS đưa ra định nghĩa thở nhanh theo độ tuổi như sau:
• Trẻ < 2 tháng tuổi : > 60 nhịp/ phút
• Trẻ 2 tháng – 12 tháng : > 50 nhịp/ phút
• Trẻ 1 – 5 tuổi : > 40 nhịp/ phút
• Trẻ > 5 tuổi : > 20 nhịp/ phút
– Dấu hiệu tăng công hô hấp: thở khó, thở co kéo cơ liên sườn, hạ sườn,thượng ức, phập phồng cánh mũi
– Dấu hiệu gợi ý thiếu Oxy : tím tái, không uống được, rên, SpO2 giảm.
Độ bo hịa Oxy cần đo ở trẻ nghi ngờ có VP, đặc biệt trẻ có biểu hiện giảm mức độ vận động, bứt rứt, tăng công hô hấp
– Khám phổi: giảm âm phế bào, ran nổ, ran ẩm, âm thổi ống , dấu hiệu đông đặc phổi, HC 3 giảm.
– Suy hô hấp: Tiêu chuẩn SHH ở trẻ VP (WHO)
* Thở nhanh theo tuổi
* Khó thở
* Thở co kéo
* Thở rên
* Phập phồng cánh mũi
* Ngưng thở
* Thay đổi tri giác
* SpO2 < 90% với khí trời
☆ Cận lâm sàng
– Xquang ngực thẳng: tiêu chuẩn chính của chẩn đóan
– Công thức máu
– CRP, VS, Procalcitonin
– Cấy máu khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết, VP nặng
– Khí máu ĐM khi có SHH
– XN đàm, hút dịch khí quản, các huyết thanh chẩn đóan
☆ Chẩn đóan xác định:
Sốt, ho, thở nhanh, thở co kéo + Xquang phổi
☆ Chẩn đóan có thể:
Sốt , ho, thở nhanh + Xquang phổi chưa thấy tổn thương nhu mô phổi, hoặc nghi ngờ có tổn thương.
☆ Chẩn đóan phân biệt:
❖ Lao phổi
❖ Suyễn
❖ Viêm tiểu phế quản
❖ Dị vật đường thở
❖ Bệnh lý tim mạch: TBS, suy tim
❖ Bệnh lý phổi bẩm sinh 3/. Chẩn đóan độ nặng CAP
|
Nhẹ → Trung bình |
Nặng |
|
|
Trẻ nhũ nhi |
T0 < 3805 RR < 50 l/ph Co kéo ít Ăn uống bt |
T0 >3805 RR > 70 l/ph Co kéo nhiều Phập phồng cánh mũi Tím tái , SpƠ2 < 92% Cơn ngưng thở Thở rên Không ăn bú được Nhịp tim nhanh theo tuổi Thời gian hồi phục màu da ≥ 2 giây Bệnh lý mn tính: TBS, bịnh phổi mn tính, tình trạng SHH mn: cyctic fibrosis, dn PQ, suy giảm MD |
|
Trẻ lớn |
T0 < 3805 RR < 50 l/ph Không ói Breathlessness nhẹ |
T0 >3805 RR > 50 l/ph Khó thở nhiều Phập phồng cánh mũi Tím tái , SpO2 < 92% Thở rên Dấu hiệu mất nước Nhịp tim nhanh theo tuổi Thời gian hồi phục màu da ≥ 2 giây Bệnh lý mãn tính |
VP ở trẻ < 2 tháng tuổi được xem là VP nặng
4/. Chỉ định nhập viện
❖ VP trung bình v nặng
❖ Trẻ < 3 – 6 tháng tuổi VP nghi ngờ do vi trùng
❖ Hypoxemia ( SpƠ2 < 90% với khí trời )
❖ Dấu mất nước, không thể uống hoặc ăn
❖ Nhiễm độc
❖ VP do vi trùng có độc lực mạnh : tụ cầu vàng kháng Methicilline, Streptococcus nhóm A..
❖ VP có biến chứng : tràn dịch, tràn mủ
❖ Cĩ bịnh lý nền : bịnh tim, bịnh lý về gne..
❖ Điều trị ngọai trú thất bại ( không đáp ứng hoặc diễn tiến xấu sau 48 – 72 giờ điều trị KS )
❖ Gia đình qa lo lắng, khơng tun thủ điều trị, không thể chăm sóc tốt tại nhà 5/. Chỉ định nhập ICU
❖ SpO2 < 92% với FiO2 > 50%
❖ Cần thông khí nhân tạo xâm lấn
❖ Cần thông khí áp lực (+) không xâm lấn : CPAP
❖ SHH sắp xảy ra
❖ Cần bù dịch, thuốc vận mạch
❖ Rối lọan tri giác do ứ CO2 hoặc thiếu Oxy hậu qủa của VP
6/. Điều trị
+ Kháng sinh :
❖ Khi có chẩn đóan VP r rng
❖ Dùng kháng sinh đường uống an tịan v hiệu quả ngay cả với CAP nặng
❖ Dùng kháng sinh đường chích khi không thể uống hoặc hấp thu KS ( nôn ói), hoặc có triệu chứng NTH, hoặc VP có biến chứng, hoặc trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi
❖ Điều trị xuống thang : KS chích chuyển qua đường uống khi có bằng chứng cải thiện LS r rng
❖ Thời gian dùng KS :
– thay đổi từ 7 – 10 ngày cho điều trị ngọai trú, và bệnh nhi đáp ứng tốt với KS
– từ 2 – 4 tuần đối với VP do MRSA, hoặc CAP có biến chứng
Điều trị ngọai trú :
* Amoxicilline 100 mg/kg/ngày (u)
* Amoxicillne + acid clavunalic 50 mg/kg/ngày (u)
* Azythromycine 10 mg/kg/ngày (u)
* Clarithromycine 15 mg/kg/ngày (u)
Điều trị nội trú:
* Cefotaxime 100 – 200 mg/kg/ngày TM hoặc TB
* Ceftriaxone 100 mg/kg/ngày TM
* Amoxicilline – acid clavunalic 50 mg/kg/ngày U, hoặc TM
* Azithromycine 10 mg/kg/ngày U
* Clarithromycine 15 mg/kg/ngày U
* Imipeneme 10 – 25 mg/kg/lần , ngày 3 – 4 lần TTM khi VP do VT gr (-)
* Vancomycine 10 – 15 mg/kg/lần TTM / 1 giờ , ngày 4 lần
* Oxacilline 50 mg/kg/, ngày 3 – 4 lần, TM hoặc TB
Điều trị phối hợp:
♦ Azithromycine + P-Lactam khi nghi ngờ tác nhân M.pneumoniae, C. pneumoniae
♦ Vancomycine + P-Lactam khi VP do tụ cầu
♦ Aminoglycoside + P-Lactam khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết
Điều trị hỗ trợ
❖ Hỗ trợ hô hấp nếu có SHH
❖ Hạ sốt
❖ Thông thóang đường thở
❖ Thuốc dn phế quản tc dụng nhanh
❖ Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải, năng lượng
Điều trị các bệnh phối hợp, bệnh nền
Chỉ định xuất viện
– Lâm sàng cải thiện: hạ sốt ít nhất 12 – 24 giờ, ăn được, trẻ họat động
– SpO2 > 90 % với khí trời ít nhất 12 – 24 giờ
– Tri giác ổn định
– Không xuất viện khi trẻ còn tăng công hô hấp, hoặc thở nhanh, hoặc nhịp tim nhanh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thorax: Guidelines for the Management of CAP in children, update 2011
2. Uptodate: Outpatient treatment of CAP in children, Jan 5, 2012
3. Clinical Practice Guidelines by the Pediatric infectious diseases Society of America: The Management of CAP in Infants and Children older than 3 months of Age, oct, 2011
4. Bệnh viện NĐ 1: phác đồ điều trị 2009
5. AAFP: Treatment of the common cold, Feb, 15 2007
6. AAFP: Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis, March, 1 2009
7. Medscape: Pediatric, Pharyngitis Treatment and Management, May,21 2010
8. Guidelines for the Judicious Use of Antibiotics for Upper Respiratory Infections and Other Related Diseases in Children, Japan Apr, 3 2007
9. Phác đồ điều trị 2010 bv. Nhi đồng 1, Vàng da sơ sinh
10. American Academy of Pediatrics: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infants 35 or more weeks of gestation, 2004
11. Evidence Update 8, Neonatal jaundice, March 2012
12. Who: Guidelines on treatment of diarrhea, 2006
13. World Gastroenterology Organisation: Acute diarrhea, 2008
14. Bệnh viện Nhi đồng 1: Phác đồ điều trị nhi khoa, 2009
15. Who: Guidelines on treatment of diarrhea, 2006
16. World Gastroenterology Organisation: Acute diarrhea, 2008
17. Bệnh viện Nhi đồng 1: Phác đồ điều trị nhi khoa, 2009
18. Hướng dẫn chẩn đóan, điều trị SXH Dengue của Bộ Y Tế 2011
19. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 BVNĐ1
20. Fluid and electrolyte problems. Trong: Emergency Medecine. Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J.S Stapczynski. 5th edition, McGraw- Hill, 2000: 150- 164.
21. B.Lee, A Sapirstein. Speciíic considerations with renal disease. Trong: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. W.E. Hurford. 5th edition, Lippincott -Raven, 2002: 42-45
22. Fluid, electrolyte and acid-base balance. Trong: Textbook of Anesthesia. A.R. Aitkenhead, D.J. Rowbotham, G. Smith. 4th edition, Churchill Livingstone, 2001: 489-496.
23. 1. Manual of Neonatal Care, 5th, 2004
24. 2. Beãnh vieăn Nhi noàng 1: Xởũ trí beănh lyù sô sinh naâng cao , 2007
25. Circulation 2010: Neonatal Resuscitation, 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
26. NRP 2011: New Science, New Strategies, vol. 30, no. 1, Jan/Feb 2011
27. Bài giảng HSSS tại phòng sanh, PGS. Lê Diễm Hương, PGS. Ngô Minh Xuân.
28. Phác đồ điều trị nhi khoa 2010 Bv. NĐ1
29. Tài liệu săn sóc sơ sinh chuyên sâu Bv. NĐ1
30. Manual of Neonatal Care, 2004
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
