PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC Ở TRẺ SƠ SINH
I. ĐẠI CƯƠNG
• Trị số huyết áp trung bình ở trẻ sanh non một ngày tuổi gần bằng số tuần tuổi thai, tăng dần khoảng 5 – 7 mmHg trong 2 ngày kế tiếp. Từ 3 ngày tuổi trở đi, hơn 90% trẻ sơ sinh non tháng có trị số huyết áp trung bình lớn hơn 30 mmHg. Huyết áp trung bình trẻ sơ sinh đủ tháng ngay sau sinh lớn hơn 45 mmHg và hơn 90% trẻ đủ tháng có trị số huyết áp trung bình hơn 50 mmHg sau 3 ngày tuổi.
• Hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh khi:
– Ở trẻ sanh non khi huyết áp trung bình < 30mmHg hoặc < tuổi thai tính bằng tuần.
– Ở trẻ đủ tháng khi huyết áp trung bình < 40 mmHg.
• Trị số huyết áp động mạch trung bình không xâm lấn cao hơn trị số huyết áp động mạch trung bình xâm lấn khoảng 3 mmHg.
• Sốc là tình trạng giảm khả năng cung cấp đầy đủ sự tưới máu oxy hóa cho mô và duy trì chức năng của cơ quan.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Tuổi thai (tuần), ngày tuổi, cân nặng lúc sanh: dự đoán trị số huyết áp bình thường, cơ chế gây hạ huyết áp.
• Tiền căn sanh ngạt, sang chấn sản khoa, mất máu trước và trong sanh, tình trạng nhau thai (tiền đạo, bong non, song thai).
• Thuốc sử dụng trong và sau khi sinh cho mẹ và trẻ sơ sinh.
• Sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa.
b. Khám lâm sàng
• Tri giác, thóp phồng.
• Da chi lạnh, xanh tái, da nổi bông.
• Thời gian phục hồi màu da (CRT) > 3 giây.
• Thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ).
• Mạch khuỷu nhẹ hoặc không bắt được.
• Nhịp tim nhanh > 180 l/P kéo dài.
• Khám tim: gallop, diện tim to, âm thổi tim, tím. Gan to. Phù.
• Nhịp thở nhanh > 60 lần/Phút, FiO2 đang sử dụng.
• Lồng ngực nhô (thoát vị hoành, tràn khí màng phổi).
• Chênh lệch SpO2 tay chân.
• Dấu mất nước: mắt trũng, véo da mất chậm, cân nặng mất nhanh so cân nặng lúc sanh.
• Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: hở thành bụng, dấu hiệu chèn ép khoang bụng cấp, thoát vị hoành, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não, xoắn ruột, nhiễm trùng da, rốn, tốc độ đào thải phân (cả qua hậu môn tạm). Loại phẫu thuật, bệnh lý nền. Áp lực trung bình đường thở hiện tại.
• Đo huyết áp động mạch không xâm lấn hoặc xâm lấn (nếu được).
c. Cận lâm sàng: tùy nguyên nhân gây sốc
• Phết máu ngoại biên, Hct (thiếu máu hay cô đặc máu), tiểu cầu đếm.
• Đông máu toàn bộ.
• Khí máu động mạch.
• Cấy máu.
• Đường huyết, ion đồ máu, lactate máu, chức năng thận, gan.
• X-quang ngực: bóng tim nhỏ trong thiếu dịch, bóng tim to trong bệnh tim.
• X-quang bụng: khi nghi ngờ bệnh lý bụng ngoại khoa.
• Siêu âm tim màu, não, bụng.
2. Chẩn đoán sốc
• Mạch nhanh nhẹ hay khó bắt, thời gian phục hồi màu da kéo dài > 3 giây, nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch trung bình hạ:
– Ở trẻ sanh non khi HA trung bình < 30mmHg hoặc < tuổi thai tính bằng tuần.
– Ở trẻ đủ tháng khi HA trung bình < 40 mmHg.
• Luôn kèm theo toan chuyển hóa.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
a. Trẻ sanh non rất nhẹ cân trong ngày đầu sau sanh: trẻ có nguy cơ giảm lưu lương máu hệ thống (đặc biệt những trẻ sanh ra có suy hô hấp nặng, cần giúp thở với áp lực trung bình đường thở cao, FiO2 cao, lâm sàng có CRT kéo dài) làm tăng nguy cơ xuất huyết não, ảnh hưởng phát triển tâm thần vận động về sau. Tuy nhiên những trẻ này khi đo huyết áp có thể bình thường hoặc hạ, tăng kháng lực mạch máu hệ thống, giảm sức co bóp cơ tim, còn ống động mạch lớn.
b. Trẻ sanh non sau một ngày tuổi: những trẻ này khi hạ huyết áp thì cũng giảm kháng lực mạch máu hệ thống. Không nên truyền dịch nhiều vì làm tăng nguy cơ loạn sản phổi và không cải thiện tiên lượng trong tử vong và phát triển tâm thần vận động.
c. Trẻ sanh non rất nhẹ cân sau bơm surfactant có hạ huyết áp thoáng qua do dãn mạch.
d. Trẻ sanh ngạt: giảm sức co bóp cơ tim và cao áp phổi ở nhiều mức độ.
e. Trẻ suy hô hấp: cao áp phổi.
f. Tắc đường ra thất trái: suy tim cấp.
g. Nhiễm trùng huyết: hạ huyết áp, giảm kháng lực mạch máu ngoại biên, suy thượng thận tương đối.
h. Mất dịch, máu cấp: giảm thể tích cấp.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị thiếu oxy mô.
• Phục hồi cung lượng tim.
• Điều trị biến chứng.
• Điều trị nguyên nhân.
2. Điều trị chung
• Hỗ trợ hô hấp: thở oxy qua canuyn hoặc đặt nội khí quản nếu có chỉ định.
• Nằm đầu bằng.
• Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền tĩnh mạch lớn.
3. Điều trị chống sốc
a. Trẻ sanh non rất nhẹ cân ngày đầu sau sanh kèm suy hô hấp phải thở máy kèm kéo dài thời gian phục hồi màu da và có thể kèm hay không hạ huyết áp:
• Surfactant thay thế khi có chỉ định.
• Dobutamin 5 – 20 μg/kg/phút.
• Nghi thiếu dịch: 10 – 20 ml/kg/giờ Natrichlorua 0,9%.
• Nếu không hiệu quả có thể kèm Dopamin khởi đầu liều 5 μg/kg/phút, sau đó tăng liều dần để cải thiện huyết áp và phục hồi màu da. Tránh tăng liều Dopamin quá 15 μg/kg/phút vì làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống và giảm lưu lượng máu hệ thống.
• Nếu thất bại trong việc cải thiện huyết áp có thể dùng Epinephrin 0,05 μg/kg/phút.
b. Sốc ở trẻ sơ sinh non tháng sau 1 ngày tuổi
• Dopamin 5-20 μg/kg/phút.
• Nghi thiếu dịch Natrichlorua 0,9% 10 – 20 ml/kg/giờ.
c. Sốc ở trẻ sanh ngạt
• Natrichlorua 0,9% 10 ml/kg/giờ và Dobutamin 5 – 20 μg/kg/phút.
• Nếu thất bại trong cải thiện lâm sàng và huyết áp dùng thêm Dopamin hoặc Adrenalin.
d. Sốc tim
• Dobutamin 5 – 20 μg/kg/phút.
• Nếu không hiệu quả thêm Dopamin 5 – 10 μg/kg/phút.
e. Sốc giảm thể tích (mất máu, mất dịch)
• Natrichlorua 0,9% hoặc máu toàn phần 20 ml/kg/15 phút có thể lên 60 – 80 ml/kg/giờ.
• Nếu không cải thiện Dopamin 5 – 10 μg/kg/phút.
f. Sốc nhiễm trùng
• Trong 5 phút đầu tiên:
– Nhận diện giảm tưới máu, tím tái và suy hô hấp.
– Thông đường thở và thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn.
• Phút thứ 5 tới phút thứ 15:
– Bơm trực tiếp từ 10 ml/kg Natrichlorua 9% có thể tới 60ml/kg cho tới khi tưới máu cải thiện hoặc gan to.
– Điều chỉnh hạ đường huyết, hạ calci máu. Cho kháng sinh.
• Phút thứ 15 tới phút thứ 60:
– Nếu sốc không cải thiện cho Dopamin liều 5 – 9 μg/kg/phút. Thêm Dobutamin có thể tới liều 10 μg/kg/phút.
– Nếu sốc vẫn không cải thiện: cho Epinephrin 0,05 – 0,3 μg/kg/phút.
g. Cao áp phổi
• Dobutamin 5 – 20 μg/kg/phút.
• Nếu thất bại thêm Dopamin 5 – 10 μg/kg/phút.
h. Hạ huyết áp do thuốc: ngừng thuốc khi có thể. Bù dịch nếu thuốc gây dãn mạch.
i. Hạ huyết áp do suy hô hấp nặng: hỗ trợ hô hấp.
4. Điều trị triệu chứng và biến chứng
Điều chỉnh tăng Kali máu, hạ calci máu, hạ đường huyết, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu, thiếu máu.
5. Điều trị nguyên nhân
• Kháng sinh trong nhiễm trùng huyết.
• Điều trị cao áp phổi.
• Điều chỉnh thông số máy thở tránh dùng áp lực trung bình đường thở quá cao khi có thể. Dẫn lưu khí màng phổi nếu tràn khí màng phổi.
• Phẫu thuật: cầm máu, giải chèn ép khoang bụng cấp.
• Tim bẩm sinh (xem bài tim bẩm sinh).
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
