Bên cạnh đó, việc phân loại tốt sẽ giúp xác định được các nhóm người nhiễm SARS-CoV-2 có nguy cơ khác nhau, từ đó xác định đúng nhu cầu điều trị, chăm sóc và hỗ trợ cho từng đối tượng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời tiết kiệm nguồn lực của ngành y tế và xã hội.

Ngày 31/7/2021 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3646/QĐ- BYT ban hành Tiêu chí phân loại nguy cơ người nhiễm SARS-CoV-2 trong bối cảnh các ca COVID-19 đang tăng nhanh tại TP. Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam. Việc kịp thời ban hành Quyết định này đã giúp các trạm y tế, cơ sở thu dung, điều trị và mạng lưới tình nguyện viên triển khai đánh giá nguy cơ để xử trí phù hợp, góp phần cứu sống hàng ngàn người bệnh.

Tuy nhiên, hiện nay việc áp dụng phân loại nguy cơ và xử trí, cách ly, chuyển viện điều trị thiếu nhất quán giữa các địa phương đang làm ảnh hưởng đến hiệu quả triển khai các chủ trương, chính sách phòng chống dịch của Đảng, Chính phủ. Vì vậy, việc chỉnh sửa tiêu chí phân loại nguy cơ và định hướng xử trí, cách ly, điều trị phù hợp với tình hình mới để thống nhất áp dụng tại tất cả các tỉnh, thành phố trên toàn quốc là nhiệm vụ rất cần thiết.

MỤC TIÊU VÀ NGUYÊN TẮC ÁP DỤNG

Mục tiêu chung

Đánh giá nguy cơ người nhiễm SARS-CoV-2 để phân loại, xử trí, cách ly và điều trị kịp thời, đồng thời bố trí người nhiễm SARS-CoV-2 vào các cơ sở phù hợp nhằm bảo đảm an toàn, hợp lý, hiệu quả, hướng tới sự hài lòng của người nhiễm SARS-CoV-2, tối ưu hóa nguồn lực của ngành y tế và xã hội.

Mục đích phân loại

1. Đánh giá các nguy cơ cụ thể cho từng người nhiễm SARS-CoV-2.
2. Phân loại người bệnh theo mức nguy cơ đúng cách, nhanh chóng để đưa ra hướng xử trí phù hợp với từng mức nguy cơ tương ứng.
3. Phát hiện được những trường hợp người bệnh có nguy cơ diễn biến tăng nặng để can thiệp kịp thời.

Nguyên tắc xử trí sau đánh giá

1. Lựa chọn nơi cư trú hoặc cơ sở điều trị phù hợp đối với người nhiễm SARS- CoV-2 ở các mức độ nguy cơ khác nhau.
2. Bảo đảm thực hiện các biện pháp cách ly an toàn, triệt để, hạn chế tối đa nguy cơ lây nhiễm cho các đối tượng khác.

Nguyên tắc điều trị F0:

1. Theo dõi, chăm sóc các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 không triệu chứng và các ca bệnh nhẹ ngay tại nhà nếu đủ điều kiện. Tập trung điều trị tốt ngay tại tầng 1, tầng 2 cho người bệnh, tăng cường năng lực cấp cứu, hồi sức tích cực các ca bệnh nặng ở tầng trên.

2. Mỗi cơ sở thu dung bố trí ít nhất “2 tầng điều trị” và đảm bảo tỷ lệ giường bệnh hồi sức tích cực theo phân tầng điều trị.

3. Đánh giá nguy cơ và theo dõi tình trạng bệnh chặt chẽ, chủ động tiên lượng các tình huống tăng nặng để điều trị phù hợp, can thiệp sớm.

4. Cập nhật, tuân thủ, thực hiện các hướng dẫn, phác đồ điều trị, giảm thiểu tối đa tình trạng người bệnh tiến triển nặng và tử vong tại các cơ sở điều trị.

5. Chế độ dinh dưỡng, nước uống, hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tinh thần có vai trò rất quan trọng, cần quan tâm như thuốc và can thiệp y khoa để điều trị hiệu quả, giảm tử vong.

6. Tăng cường kết nối, hội chẩn, tư vấn điều trị từ xa, tầng trên chỉ đạo tuyến cho tầng dưới để điều trị hiệu quả ngay tại tầng dưới.

7. Cộng đồng, y tế tuyến cơ sở và các bệnh viện thu dung, điều trị COVID-19 thực hiện nghiêm việc phân loại nguy cơ; tuy nhiên căn cứ trên tình trạng lâm sàng của người bệnh và tính sẵn có của giường bệnh, cơ sở y tế (bác sỹ điều trị) có quyền quyết định chuyển người bệnh vào loại giường bệnh phù hợp với thực tế.

HƯỚNG DẪN PHÂN LOẠI NGUY CƠ VÀ ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ, CÁCH LY, ĐIỀU TRỊ

PHỤ LỤC 1

CÁC BỆNH NỀN CÓ NGUY CƠ CAO

1. Đái tháo đường

2. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và các bệnh phổi khác

3. Ung thư (đặc biệt là các khối u ác tính về huyết học, ung thư phổi và bệnh ung thư di căn khác)

4. Bệnh thận mạn tính

5. Ghép tạng hoặc cấy ghép tế bào gốc tạo máu

6. Béo phì, thừa cân

7. Bệnh tim mạch (suy tim, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim)

8. Bệnh lý mạch máu não

9. Hội chứng Down

10. HIV/AIDS

11. Bệnh lý thần kinh, bao gồm sa sút trí tuệ

12. Bệnh hồng cầu hình liềm

13. Bệnh hen suyễn

14. Tăng huyết áp

15. Thiếu hụt miễn dịch

16. Bệnh gan

17. Rối loạn sử dụng chất gây nghiện

18. Sử dụng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác

19. Các loại bệnh hệ thống

20. Các bệnh nền của trẻ em theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.

PHỤ LỤC 2

CÁC DẤU HIỆU, BIỂU HIỆN NHIỄM SARS-COV-2

1. Ho

2. Sốt (trên 37,5 độ C)

3. Đau đầu

4. Đau họng, rát họng

5. Sổ mũi, chảy mũi, ngạt mũi

6. Khó thở

7. Đau ngực, tức ngực

8. Đau mỏi người, đau cơ

9. Mất vị giác

10. Mất khứu giác

11. Đau bụng, buồn nôn

12. Tiêu chảy

PHỤ LỤC 3

TÌNH TRẠNG CẤP CỨU

1. Rối loạn ý thức

2. Khó thở, thở nhanh > 25 lần/phút hoặc SpO₂ < 94%

3. Nhịp tim nhanh > 120 nhịp/phút

4. Huyết áp tụt, huyết áp tối đa < 90 mmHg, huyết áp tối thiểu < 60 mmHg

5. Bất kỳ dấu hiệu bất thường khác mà nhân viên y tế chỉ định xử trí cấp cứu.

Nguồn tải tài liệu: Tại đây

Bài viết HƯỚNG DẪN PHÂN LOẠI NGUY CƠ NGƯỜI NHIỄM SARS-COV-2 VÀ ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ, CÁCH LY, ĐIỀU TRỊ CỦA BỘ Y TẾ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG CÔNG H
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 22
4. Nghề nghiệp: Thợ nề
5. Địa chỉ: Thừa Thiên Huế.
6. Ngày vào viện: 20h ngày 05/12/2013.
7. Số vào viện: 1348434
8. Ngày vào khoa Lao: 23h ngày 05/12/2013.
9. Ngày làm bệnh án: 8h ngày 25/12/2013.

II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện:  Ho ra máu.
2. Quá trình bệnh lý:

Cách ngày nhập viện khoảng 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện ho không có đàm, ho rải rác trong ngày, khi ho có kèm đau tức ngực, có cảm giác khó thở nhẹ, người mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, không có sốt, không đổ mồ hôi trộm. Bệnh nhân chủ quan không đi khám. Tối cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đột ngột ho ra máu tươi lượng khoảng 5ml (theo bệnh nhân mô tả là khoảng 1 thìa cafe), bệnh nhân rất lo lắng.

Sáng ngày hôm sau bệnh nhân đi khám ở bệnh viện quận Thủ Đức, được các bác sĩ cho chụp phim phổi và làm xét nghiệm máu, trên phim có tổn thương nghi ngờ lao nên bệnh nhân xin được về quê tại Thừa Thiên Huế để được điều trị. Tại Huế, trong ngày nhập viện bệnh nhân có ho ra máu 2 lần, buổi chiều lượng ít khoảng 5ml máu đỏ tươi, buổi tối lượng máu ra nhiều hơn khoảng 10 ml  có máu tươi lẫn máu bầm, bệnh nhân có sốt, đau ngực khi ho, bệnh nhân nhanh chóng nhập viện vào lúc 20h ngày 5/12/2013 tại bệnh viện Trung ương Huế.

Ghi nhận lúc vào viện:

• Mạch 90 lần/phút
• Nhiệt độ 37,7 ^oC
• Huyết áp 145/90 mmHg.
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạch hồng.
•  Ho có đàm trắng, không khó thở.
• Phổi thông khí rõ, nghe rải rác ran nổ.

Bệnh nhân được chỉ định chụp X-Quang phổi và làm công thức máu.

Kết quả:

• X-Quang: Mờ đậm nhạt không đều 1/2 trên 2 bên phổ (P) và phổi (T), có hình ảnh hang kích thước khoảng 1 x 1 cm ở vùng nách phổi (P).
• Công thức máu:WBC 9.32 x 10⁹/l.

Bệnh nhân được chuyển khoa Lao vào lúc 23h cùng ngày với chẩn đoán: Theo dõi lao phổi biến chứng ho ra máu.

Tại khoa Lao:

Bệnh nhân được làm thêm cách xét nghiệm: 2 mẫu AFB, test HIV, sinh hóa chức năng gan thận với kết quả: 2 mẫu AFB (+), HIV (-), CRP tăng cao, chức năng gan thận bình thường.

Bệnh nhân được chẩn đoán: Lao phổi AFB dương tính có biến chứng ho ra máu.

Bệnh nhân được xử trí:

• Nằm nghỉ ngơi, yên tĩnh, tránh cử động đi lại.
  • Ăn thức ăn dễ tiêu.
  • Dùng thêm các thuốc an thần kinh, kháng histamin, thuốc cầm máu.

Trong các ngày sau đó bệnh nhân có ho khạc ra máu lượng ít lẫn trong đàm, bệnh ổn định.

Đến ngày 11/12/2013 Hết ho ra máu.

Ngày 12/12/2013 bệnh nhân bắt đầu được dùng thuốc kháng lao theo phác đồ I của Chương trình chống lao Quốc gia gồm Streptomycin tiêm và turbezid uống.

Những ngày sau dùng thuốc kháng lao đến nay bệnh nhân khỏe hơn, ăn uống ngon trở lại, hết ho khạc đàm, tăng cân trở lại, chưa xuất hiện các tác dụng dụng phụ của thuốc.

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
2. Chưa phát hiện và điều trị lao lần nào.
3. Không hút thuốc lá.
4. Uống bia rượu lượng ít và không thường xuyên.
5. Không mắc các bệnh mạn tính.
6. Mổ Abscess cành ngang (P) do răng 48 nướu trùm, nằm viện từ ngảy 11/11/2013 đến 15/11/2013.
7. Viêm tai giữa bên (P) khám và điều trị cách đây 1 năm.
8. Gia đình
9. Ông ngoại mắc bệnh lao phổi và điều trị cách đây 18 năm, mất cách đây 8 năm do bệnh phổi nặng lên.
10. Bố đẻ mắc bệnh lao phổ có điều trị ở bệnh viện Chợ Rấy 9 tháng, nay đã hoàn thành phác đồ điều trị.
11. Tiền sử dị ứng: không có ai mắc bệnh.
12. Hoàn cảnh sống:
13. Kinh tế gia đình: khó khăn
14. Bố làm nghề đánh cá, mẹ ở nhà làm nội trợ, có 9 anh chị em, có 5 người đã có gia đình, bệnh nhân đang ở trọ chật hẹp cùng với 2 anh trai ở trong TP Hồ Chí Minh để học nghề cắt tóc. Hằng ngày bệnh nhân tiếp xúc nhiều với bụi và hóa chất độc dùng cho nhuộm, hấp sấy, duỗi tóc.
15. Các anh chị em đều học hết lớp 12.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân:
2. Mạch: 95 l/phút.
3. Nhiệt: 37^oC
4. HA: 140/90 mmHg
5. TST: 20 lần/ phút
6. Cân nặng: 42 kg
7. Chiều cao: 1m65 à BMI = 15,5 gầy
8. Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
9. Da niêm mạc hồng.
10. Tuyến giáp không lớn.
11. Hạch ngoại biên không sờ thấy.
12. Cơ quan:
13. Hô hấp:
14. Không ho, không khạc đàm.
15. Không khó thở, không đau ngực.
16. Lồng ngực 2 bên cân xứng.
17. Rung thanh bình thường, 2 bên đều nhau.
18. Gõ trong.
19. Rì rào phế nang nghe rõ 2 đáy phổi, giảm dần ở 1/3  phổi 2 bên.
20. Chưa nghe âm bệnh lý.
21. Tuần hoàn:
22. Không hồi hộp, không đau tức ngực.
23. Nhịp tim đều, rõ, TS: 95 lần/phút.
24. Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
25. Tiêu hóa:
26. Ăn uống ngon miệng, đại tiện thường.
27. Không buồn nôn, không nôn.
28. Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
29. Thận-tiết niệu:
30. Tiểu thường, nước tiểu vàng lượng khoảng 1,5 lít/ ngày.
31. Không đau vùng thận tiết niệu.
32. Khám chạm thận âm tính.
33. Thần kinh:
34. Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
35. Không đau đầu, không chóng mặt, đi lại bình thường.
36. Không tê tay chân, không có dị cảm da, vận động  bình thường.
37. Cơ xương khớp:
38. Không đau cơ – xương – khớp, các khớp cử động linh hoạt.
39. Chưa phát hiện các bệnh lí khác.
40. Các cơ quan khác:

Mắt: Không nhìn mờ, không mù màu trước điều trị và trong quá trình điều trị.
Tai: nghe kém, phải nói to khi nói chuyện với bệnh nhân, tiền sử có viêm tai giữa đã điều trị, khả năng không thay đổi trong quá trình điều trị ở bệnh phòng.

Da: không ngứa, không nổi mụn nước.

V. CẬN LÂM SÀNG

1. XQ lồng ngực tiêu chuẩn

05/12/2013: Mờ đậm nhạt không đều ½ trên 2 bên phổ (P) và phổi (T), bên (P) tổn thương nhiều hơn, có hình ảnh hang kích thước khoảng 1 x 1 cm ở vùng nách phổi (P).

Theo AST thì thuộc độ II (tổn thương mức trung bình).

• Xét nghiệm đàm bằng phương pháp soi trực tiếp

06/12/2013 AFB: dương  tính ( 2 mẫu)

26/12/2013 AFB:

• Công thức máu:

• Sinh hóa máu

• Test HIV: âm tính

VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt.

Bệnh nhân nam, 22 tuổi, tiền sử chưa có khám và điều trị Lao, gia đình có người mắc bệnh lao phổi, vào viện vì ho ra máu lượng ít, qua thăm khám lâm sàng, theo dõi các xét nghiệm cận lâm em rút ra được những hội chứng sau:

1. Hội chứng nhiễm độc nhiễm trùng mạn tính.
2. Kém ăn, mệt mỏi, gầy sụt cân.
3. CRP: 43,95mg/l (5/11).
4. Hội chứng đông đặc phổi không điển hình.
   1. Ho, khạc đàm kéo dài trên 2 tuần.
   1. Ho ra máu tươi lượng ít.
   1. Có đau ngực và khó thở nhẹ.
   1. Khám phổi có ít ran nổ khi vào viện.
   1. Rì rào phế nang giảm ở vùng 1/3 phổi 2 bên.
   1. X-Quang: Có tổn thương thâm nhiễm và hình ảnh hang ở 1/2  phổi (P) > (T)

• Các xét nghiệm: 2 mẫu AFB dương tính, chức năng gan thận bình thường. HIV (-).
• Dấu chứng tăng huyết áp:
• Huyết áp đo 2 thời điểm khác nhau là 145/90 mmHg và 140/90 mmHg
• Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi AFB (+) có biến chứng ho ra máu nhẹ đã ổn định, đang điều trị phác đồ I giai đoạn tấn công ngày thứ 13 có đáp ứng , chưa xuất hiện tác dụng phụ.

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I (nhẹ)

• Biện luận:

Các triệu chứng: ho khạc đàm kéo dài, gầy sút cân, mệt mỏi chán ăn không làm  bệnh nhân lo lắng nhiều nên không đi khám bệnh sớm cho thấy ý thức về sức khỏe, nhận biết phát hiện sớm lao phổi của bệnh nhân chưa cao, đặc biệt trong khi gia đình bệnh nhân từng có 2 người mắc và điều trị bệnh lao phổi.

Khi xuất hiện ho ra máu bệnh nhân mới lo lắng đi khám và nhập viện để điều trị. Lượng máu mà bệnh nhân ho ra mỗi lần là từ 5ml đến 10ml, nếu theo phân loại mức độ ho ra máu thì bệnh nhân ho ra máu nhẹ: Tổng lượng máu ho ra dưới 50 ml/24h.

Ho ra máu nhưng huyết động của bệnh nhân không thay đổi, bệnh nhân không có biểu hiện tắc nghẽn trên lâm sàng nên ho ra máu ở bệnh nhân thuộc loại không nguy hiểm lắm. Cho nên ở bệnh phòng bệnh nhân được xử trí ho ra máu như nêu trên là hợp lý. Kết quả điều trị tốt, biểu hiện đến ngày 11/12 bệnh nhân đã hết ho ra máu, tuy nhiên cũng cần luôn cảnh giác ho ra máu trên bệnh nhân vì diễn tiến của ho ra máu là không thể dự báo trước. Xem xét nghiệm công thức máu 2 ngày 2/12 và 5/12 ta thấy có biến đổi về các thông số: tăng bạch cầu, giảm số lượng hồng cầu, giảm nồng độ hemoglobin, giảm hematocrit…điều này có thể giải thích bệnh tiến triển, bệnh nhân mất máu qua ho khạc đàm ra máu nhưng cũng khó đánh giá vì 2 xét nghiệm làm ở 2 labo khác nhau. Nhìn chung ác trị số vẫn trong trong giới hạn bình thường. Tình trạng bệnh nhân hiện tại tốt nên em nghĩ không cần thiết làm lại công thức máu.

Trên bệnh nhân 2 hội chứng Nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính và hội chứng Đông đặc phổi không điển hình là đã rõ. Cộng thêm X-Quang phổi có tổn thương nghi do lao với hình ảnh thâm nhiễm và hang ở phần trên của 2 phổi, theo AST thì thuộc độ II (tổn thương mức trung bình), tiền sử gia đình có người mắc lao phổi, tuổi bệnh nhân, kết hợp yếu tố dịch tễ ở Việt Nam thì chúng ta hoàn toàn có thể chẩn đoán theo dõi bệnh Lao phổi ở bệnh nhân này. Với xét nghiệm AFB (+) ở cả 2 mẫu đàm khác nhau cho ta chẩn đoán xác định bệnh nhân mắc bệnh Lao phổi AFB dương tính.

Lao phổi ở bệnh nhân là lao phổi mới vì bệnh nhân chưa phát hiện và điều trị thuốc kháng lao bao giờ. Từ chẩn đoán này thì theo Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam 2009 bệnh nhân cần dùng phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE. Các xét nghiệm chức năng gan thận bình thường với bệnh nhân còn trẻ nên ta yên tâm dùng thuốc cho bệnh nhân với liều lượng trung bình, và theo dõi bệnh phòng.

Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc điều trị lao, sau ít ngày điều trị các triệu chứng ho khạc đàm, ho ra máu, mệt mỏi, chán ăn đã giảm và biến mất, bệnh nhân ăn ngon trở lại, ngủ tốt, người khỏe hơn và đã tăng cân trở lại. Các triệu chứng lâm sàng cải thiện, bệnh nhân không còn ho ra máu đã 2 tuần nay nên em nghĩ bệnh nhân có thể ra viện và điều trị tiếp ở nhà. Có thể làm lại AFB sớm và X-Quang phổi để theo dõi đáp ứng với thuốc điều trị và để tư vấn cho bệnh nhân cách giảm thiểu sự lây lan của bệnh cho người thân và cộng đồng khi xuất viện.

Bệnh nhân chưa thấy xuất hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Bệnh nhân nam 22 tuổi, trước đây luôn sống khỏe mạnh nhưng mắc lao phổi AFB (+) có biến chứng ho ra máu, theo em do bệnh nhân có có yếu tố thuận lợi sau:

• Có tiếp xúc với nguồn lây bệnh ngay chính trong gia đình mình, có bố và ông bị bệnh lao phổi.
• Điều kiện sống của gia đình ngay từ nhỏ đã có nhiều khó khăn, gia đình đông con, thu nhập thấp.
• Điều kiện làm việc tiếp xúc nhiều chất độc hại qua đường thở, sống trong môi trường chật hẹp, điều kiện dinh dưỡng kém đã làm suy giảm chức năng miễn dịch.
• Cũng trong gia đoạn phát hiện bệnh, bệnh nhân có một nhiễm trùng ở vùng miệng tạo áp abscess ở má cần chọc rút mủ, đây cũng là yếu tố làm giảm sức đề kháng của bệnh nhân.

Bệnh kèm ở bệnh nhân là có tăng huyết áp độ I theo Hội tim mạch Việt Nam năm 2007. Theo em tăng huyết áp của bệnh nhân có thể do thời tiết lạnh gây co mạch ngoại biên, do căng thẳng  khi tiếp xúc với cán bộ y tế..và cũng không loại trừ tăng huyết áp thật sự do vô căn hay có bệnh thực thể nên cần theo dõi thêm. Tăng huyết áp ở mức độ này chưa có xuất hiện biến chứng gì nên trước tiên chưa cần điều trị mà khuyên bệnh nhân cần điều chỉnh lối sống cho phù hợp như: ăn nhạt, ít dầu mỡ, vận động nhiều hơn, mặc ấm khi trời lạnh, sinh hoạt điều độ ….và cần thường xuyên kiểm tra huyết áp của mình.

• Chẩn đoán cuối cùng:

Lao phổi AFB dương tính biến chứng ho ra máu mức độ nhẹ đã ổn định đang điều trị phác đồ I giai đoạn tấn công ngày thứ 13 có đáp ứng điều  trị.

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I (nhẹ)

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Tại bệnh phòng bệnh nhân đang được điều trị kháng lao theo phác đồ I.

Cụ thể như sau:

• Streptomycin 1g x 1 lọ tiêm bắp
• Turbezid 625 mg x 3 viên uống

Bệnh nhân nặng 42kg do vậy liều trung bình Streptomycin là 15 mg/kg/ngày (12 – 18 ) như vậy bệnh nhân dùng quá liều thuốc khi dùng hơn 23 mg/kg/ngày.

Còn Turbezid bệnh nhân dùng đúng liều.

Ngoài ra bệnh nhân vẫn dùng thêm các thuốc điều trị hỗ trợ theo em là hợp lý.

• Điều trị nguyên nhân

Phác đồ điều trị lao sử dụng trên bệnh nhân nên sử dụng là liều trung bình (cân nặng là 42kg) và tiếp tục điều trị liều tấn công cho đến đủ phác đồ I – theo Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam 2009:

• Streptomycin 1g x 0,75 lọ/ ngày tiêm bắp vào 8h30 sáng
• Turbezid 625 mg x 3 viên/ ngày uống vào lúc 8h (ăn sáng lúc 6h)
• Điều trị hỗ trợ:
• Vitamin C 500mg x 2 viên/ ngày
• Fortec A x 2 viên/ ngày
• Vitamin B6 10mg/ ngày x 2 viên/ngày
• Chế độ ăn uống:

Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng nhiều vitamin, thức ăn nhiều kali, nhiều năng lượng, ăn nhiều bữa trong ngày nhưng không quá 2800 calo/ngày.

Thức ăn nên ăn là thịt, trứng, cá, gan, sữa, rau, quả…

Ăn nhạt.

• Chế độ nghỉ ngơi làm việc:

Bệnh nhân cần nghĩ ngơi cho tới khi các triệu chứng thuyên giảm, AFB âm tính. Cần nghỉ ngơi trong 3 tháng đầu.

Cần cải thiện môi trường sống và điều kiện làm việc, nhà ở cần thoáng mát, phải mang bảo hộ khi làm việc hoặc cần chuyển sang công việc khác ít độc hại hơn.

VIII. TIÊN LƯỢNG

1. Gần: tốt

Phát hiện bệnh sớm, điều trị lao lần đầu, tuổi trẻ thể trạng tốt, diện tích tổn thương trên X-Quang  phân độ II theo ATS (có thấy hang kích thức 1 x 1 cm), phác đồ điều trị phù hợp, không xảy ra tai biến thuốcđáp ứng với điều trị qua các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần.

• Xa: dè dặt

Hoàn cảnh kinh tế khó khăn, nghề nghiệp độc hại. Có tổn thương hang nên X – Quang phổi, nguy cơ để lại xơ phổi, giãn phế quản do lao.

Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi đang phải cư trú ở địa phương khác.

IX. DỰ PHÒNG

1. Đối với người bệnh:
2. Bệnh nhân lao phổi AFB dương tính nên đây là nguồn lây bệnh, thời gia điều trị chưa tới 2 tuần, nên cần phải cách ly trong sinh hoạt cá nhân: ngủ riêng giường, ăn riêng, mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác, không ho khạc đàm bừa bãi để phòng lây lan bệnh trong thời gian khoảng 1 tháng đầu dùng thuốc.
3. Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi, hạn chế lao động nặng để nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng để phòng bệnh lao tái phát.
4. Cần có lối sống lành mạnh, thói quen ăn uống hợp lý, tập thể dục vừa sức.
5. Đối với người xung quanh:
6. Nâng cao sức đề kháng cho người trong gia đình bằng chế độ dinh dưỡng và lao động hợp lý.
7. Khám phát hiện bệnh lao cho những người trong gia đình nếu có triệu chứng nghi ngờ.
8. Trẻ nhỏ cần được tiêm chủng phòng lao BCG vaccin.

————————————————–Hết———————————————–

Bài viết Bệnh án lao phổi: Lao phổi AFB dương tính biến chứng ho ra máu mức độ nhẹ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1. Định nghĩa:

Là viêm phổi được chẩn đoán khi có biểu hiện của viêm đường hô hấp dưới kết họp với tổn thương trên X-quang lồng ngực, xảy ra ở bệnh nhân không có liên quan nằm bệnh viện trong vòng 14 ngày gần đây hoặc trong vòng 72 giờ kể từ khi nhập viện.

2. Tác nhân của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ)

2.1.Bệnh nhân ngoại trú:

– Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%,

– Streptococcus pneumoniae,

– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp,

– Virus

2.2 Bệnh nhân nằm viện:

– Không rõ nguyên nhân (20 – 40%).

– Streptococcus pneumoniae (20 – 60%),

– Haemophilus influenzae (3 – 10%),

– Klebsiella pneumoniae,

– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp,

– Virus,

– Staphylococcus aureus ,

– Vi khuẩn Gram âm đường ruột,

– Pseudomonas aeruginosa (4%)…

3. Chẩn đoán:

3.1 Lâm sàng: Bệnh nhân có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

– Toàn thân: sốt (ớn lạnh), mệt mõi, chán ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện

– Cơ năng hô hâp: Ho, khạc đàm đục, nặng ngực, thở khó.

– Thực thể hô hấp: rannổ, tiếng thởbấtthường.

– X quang ngực: quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi.

( Viêm phổi thùy khu trú, hay tổn thương thâm nhiễm lan toả mới Biến chứng: Tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổỉ, áp xe phổi… )

3.2 Cận lâm sàng:

a. X-quang lồng ngực thẳng/nghiêng: quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi.

CT scan lồng ngực: Một số trường hợp cũng cần thiết, hỗ trợ cho chẩn đoán.

b. Xét nghiệm thường quy:

✓ Huyết đồ

✓ CRP +/- Procalđtonine

✓ Creatinine máu, Ion đồ

✓ Urea máu..

✓ Đường máu.

✓ SGOT, SGPT.

✓ Khí máu động mạch: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, SpO < 90%, viêm phổi nặng.

c. Xét nghiệm chẩn nguyên nhân:

✓ Soi, Cấy đàm

✓ Cấy máu 2 mẫu ( 2 vị trí, trước khi dùng kháng sinh)

✓ Chỉ định: những trường hợp không đáp ứng điều trị hoặc các trường hợp nặng: lấy đàm qua nội soi phế quản,

Huyết thanh chẩn đoán: Mycoplasma, Chlamydia Legionella..

Đánh giả độ nặng và tiêu chuẩn nhập viện:

4.1 Đánh giá độ nặng:

Sử dụng thang điểm CURB-65 (BTS – British Thoracic Society)

o C= Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân

o U=Uremia: BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl)

o R=Respiratory Rate: Nhịp thở tăng > 30 lần/phủt

o B=Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương < 60 mmHg

o 65 = Tuổi > 65

4.2.Tiêu chuẩn VPCĐ nặng cần nhập Hồi sức tích cực : Nếu có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ sau đây:

– Tiêu chuẩn chính:

o Cần thông khí cơ học, o Sốc nhiễm trùng cần dùng thuốc vận mạch.

– Tiêu chuẩn phụ:

o Lú lẫn/mất địnhhưóng,

o BUN >7mmol/L (≥20mg/dL),

o Nhịp thở ≥ 30 lần/phút,

o Huyết áp thấp cần phải truyền dịch tích cực,

o Tỷ số Pa O2/FiO2 ≤ 250,

o Viêm phổi lan rộng nhiều thùy,

o Nhiệt độ < 36oC

o Gỉảm bạch cầu < 4.000/mm3

o Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ:

5. Điều trị:

5.1. Chọn lựa phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: a. Điều trị ngoại trú:

b. Điều trị nội trú:

5.2 Thời gian điều trị: điều trị chuẩn thường từ 7 – 14 ngày

5.3 Các biện pháp điều trị khác

– Ôxy liệu pháp có kiểm soát nếu có biểu hiện giảm ôxy máu,

– Bù nước và điện giải đầv đủ,

– Liệu pháp dinh dưỡng tốt,

– Giãn phế quản khí dung nếu thở rít, ran phế quản nhiều, khó khạc đàm,

– Vật lý trị liệu hô hấp,

– Giảm đau khi có đau ngực,

– Chỉ dùng anthần (nhẹ, tác dụng ngắn) nếu thật cần thiết,

– Chỉ dùng giảm ho khi bệnh nhân ho quá nhiều gây kiệt sức.

5.4 Đánh giá diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị:

a. Tốt:

– Lâm sàng: cải thiện ho, khó thớ, nhịp thở < 24 lần/phút, mạch <100 lần/phút, nhiệt độ < 38°C; triệu chứng thực thể tại phổi giảm

– Cận lâm sàng: CRP giảm, Bạch cầu máu giảm.

(Lưu ý: Không cần chụp X-quang lồng ngực lại trước khi xuất viện ở những bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, chỉ nên chụp khi tái khám sau xuất viện từ 4-6 tuần)

– Quyết định điều trị kháng sinh đủ 7-10 ngày.

– Chuyển sang kháng sinh đường uống rồi cho xuất viện.

b. Không tốt: bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng đầy đủ sau 3 ngày điều tri

c. Xấu:

– Lâm sàng không giảm hay xấu đi (đặc biệt là sốt không giảm)

– Cận lâm sàng: CRP không giảm, Bạch cầu máu không giảm, tổn thương trên X- quang ngực lan rộng hay xuất hiện mới

Hướng xử trí:

– Nhóm Không tốt vàxấu: cần đánh giá tình trạng bệnh nhân, tác nhân gây bệnh, chẩn đoán ban đầu, đáp ứng điều trị viêm phổi, tìm những biến chứng của viêm phổi.

– Thực hiệnxétnghiệm tìm nguyênnhân VPCĐ

– Do diễn tiến tự nhiên của việc đáp ứng điều trị, không nên thay đổi kháng sinh trong vòng 72 g i ờ đầu trừ khi lâm sàng xấu đi rõ rệt hoặc nếu vi trùng học cho thấy cần thay đổi kháng sinh.

5.5 Liệu pháp xuống thang:

– Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm, bắt đầu với kháng sinh phổ rộng,

– Bệnh nhân được đánh giá sau 3 ngày và cân nhắc xuống thang ngay khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ hướng dẫn.

– Sau đó dùng kháng sinh thích họp, có phổ hẹp hơn.

5.6 Khi nào chuyển kháng sinh qua đường uống

Khi thỏa 4 tiêu chuẩn sau:

– Lâm sàng cải thiện

– Không sốt vào hai lần đo nhiệt độ cách nhau 8 giờ

– Bạch cầu máu giảm

– Đường tiêu hóa dung nạp tốt

TÀI LIÊU THAM KHẢO:

1. American Thoracic Society: Guideline for the management ofadults with CAP

2. Harrison ’s Pulmonary anh Criticaỉ care Medicine 2013

3. The IDSA ậnfectiơus Disease Society of America) consensus guideline on the management of CAP in adults,

4. Up to date, 2013

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

1. Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp, có thể điều trị và dự phòng, đặc trưng bởi tình trạng giới hạn lưu thông khí kéo dài và tiến triển, và thường kèm với đáp ứng viêm mạn tính tăng dần trong đường dẫn khí và nhu mô phổi đối các phân tử khí độc hại.

Đợt cấp của BPTNMT: là tình trạng cấp tính đặc trưng bởi diễn tiến xấu đi của các triệu chứng hô hấp khác thường so với các thay đổi về hô hấp thường ngày (normal day-to-day variations) của bệnh nhân, dẫn đến thay đổi về thuốc

2. Phân loại mức độ nặng (theo Anthonisen)

– Type 1: Khó thở, lượng đàm và đàm mủ đều tăng

– Type 2 : có 2 trong 3 triệu chứng trên

– Type 3 : có 1 trong 3 triệu chứng trên + 1 trong các triệu chứng sau: triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên trong vòng 5 ngày gần đây, sốt không có nguyên nhân rõ, ho, khò khè nhiều hơn, thở nhanh hoặc nhịp tim nhanh > 20% so với lúc bệnh nhân khỏe.

3. Nguyên nhân khởi phát

– Nhiễm trùng hô hấp (chiếm75%): do vi khuẩn 25%, virus 25%, virus + vi khuẩn 25%. Vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae, Streptoccocus pneumoniae, Moraxella catarhalis

– Ô nhiễm không khí

– Thuyên tắc phổi

– Không tuân thủ điều trị, hoặc dùng thuốc không đúng

– Không biết nguyên nhân

4. Xử trí

– Thở oxy

Lưu lượng oxy tùy mức độ nặng (mũi, mask) sao cho 60 mmHg < Pa02 ≤ 70mmHg, Sa02 90-94%.

– Thở máy không xâm nhập (BiPAP) khi thở oxy qua mũi hoặc mask không hiệu quả.

Cài thông số thở với Pinspiratory = 8 – 12 cmH20, PeEp = 3-5 cmH20.

Chống chỉ định thở máy không xâm nhập:

✓ Tình trạng không ổn định

✓ Không có khả năng bảo vệ đường thở, nôn nhiều

✓ Kính thích vật vã, không hợp tác

✓ Không mang mask được hoặc mask không áp kín

✓ Mới phẫu thuật hô hấp và đường tiêu hóa

– Chỉ định thở máy qua nội khí quản

✓ Suy hô hấp cấp

✓ Kích thích hoặc rối loạn tri giác

✓ Huyết động không ổn định

✓ Tăng tiết đàm nhớt quá mức

✓ Bệnh nhân không thể thở oxy qua mặt nạ, thở không xâm lấn không hiệu quả

✓ Bệnh nhân béo phì quá mức

– Thuốc dãn phế quản

Ventolin 5mg PKD có thể lặp lại sau 20 phút hoặc thêm Combivent 0.5mg PKD nếu không giảm khó thở. Có thể duy trì Ventolin mỗi 4 giờ hoặc Combivent mỗi 6 giờ để kiểm soát khó thở.

Nếu khó thở đáp ứng kém và bệnh nhân không đang dùng Theophylline, dùng thêm thuốc Aminophylline 250mg TTM/20-30 phút, sau đó duy trì 750mg-1500mg/24h tùy trọng lượng người bệnh (#15mg/kg/24h)

– Corticosteroide

Lợi ích: cải thiện chức năng hô hấp, giảm thời gian nằm viện Liều cao không cho kết quả hơn liều khuyến cáo Đường uống có hiệu quả tương đương đường tĩnh mạch Prednisone 30-60mg/ngày x5-14 ngày

Nếu không uống được dùng Methylprednisolone 60-125mg x 2-4 lần/ngày

– Kháng sinh

Chỉ định: Tùy theo độ nặng của đợt cấp

Chọn lựa kháng sinh ban đầu

Nhóm A: đợt cấp nhẹ, không có nguy cơ kết cục xấu

Nhóm B: đợt cấp trung bình có kèm nguy cơ kết cục xấu

Nhóm C: đợt cấp nặng có nguy cơ nhiễm P aeruginosa.

Thời gian dùng kháng sinh trung bình : 5 – 10 ngày.

Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nằm viện:

– Vật lý trị liệu và thuốc hỗ trợ

Vỗ lưng, rung ngực không có lợi trong đợt cấp, có thể làm giảm thêm chức năng phổi Thuốc long đàm, Aminophylline hoặc Theophylline không có lợi hơn.

Tài liệu tham khảo

1. Woodhead M et al. Eur Respir J 2005 ; 26 : 1138-1180

2. GOLD 2009 (http://www.gold.org).

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

BS.CKI. Hồ Đặng Nghĩa Khoa Hô Hấp

1. Định nghĩa

Viêm phổi bệnh viện là tình trạng viêm phổi xuất hiện > 48 giờ sau nhập viện

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

– Tối thiểu 2 trong các triệu chứng

* Sốt

* Số lượng bạch cầu tăng hoặc giảm

* Đàm mủ

– X quang phổi hiện diện thâm nhiễm mới

3. Phân loại

3.1. Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ cao

Tuổi > 65 Viêm tụy

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Rối loạn chức năng hệ thần kinh: stroke, uống thuốc quá liều, hôn mê Suy tim, suy dinh dưỡng, tiểu đường, nghiện rượu Đặt nội khí quản

Yếu tố nguy cơ thấp: không có một trong các yếu tố nguy cơ cao

3.2. Độ nặng

Viêm phổi bệnh viện nhẹ và trung bình Viêm phổi bệnh viện nặng

– Điều trị tại ICU

– Suy hô hấp

– Thâm nhiễm diễn tiến nhanh trên x quang phổi, nhiều thuỳ,tạo hang

– Nhiễm trùng nặng với hạ huyết áp và hoặc tổn thương cơ quan đích

♠ Shock (HA tâm thu<90mmHg; HA tâm trương<60mmHg)

♠ Yêu cầu dùng thuốc vận mạch trên 4 giờ

♠ Nước tiểu < 20ml /giờ; nước tiểu < 80ml /4 giờ

– Suy thận cấp yêu cầu lọc thận

3.3. Khởi phát

– Khởi phát sớm: viêm phổi xảy ra trước 5 ngày sau khi nhập viện

– Khởi phát muộn: sau 5 ngày

4. Nguyên tắc điều trị

4.1. Điều trị nâng đỡ

– Cung cấp oxy

– Bù nước điện giải

– Dinh dưỡng

4.2. Lựa chọn kháng sinh Nhóm 1:

– Viêm phổi khởi phát sớm(2-5 ngày)

– Viêm phổi nhẹ-trung bình

– Viêm phổi nặng kèm yếu tố nguy cơ thấp

– Vi khuẩn gây bệnh

* Enterobacteriaea

* Streptococcus pneumoniae

* Haemophilus influenza

* MethiciUin-sensitive staphylococcus aureus

– Kháng sinh đề nghị

Chất ức chế B-lactam/p lactamase hoặc

* Cetriaxone

* Fluoroquinolone

* Tất cả thuốc trên + Aminoglycoside

Nhóm 2:

– Viêm phổi bệnh khởi phát trể >5 ngày

– Viêm phổi nhẹ-trung bình

– Vi khuẩn gây bệnh: giống nhóm 1

– Kháng sinh:giống nhóm 1 Nhóm 3

– Viêm phổi khởi phát trể >5 ngày

– Vi trùng gây bệnh

Pseudomnas aeruginosa Enterobacter spp Acinobacter spp

– Kháng sinh

Carbamenem hoặc

Chất ức chế B-lactam/p lactamase hoặc Cefepime

Tất cả thuốc trên +Amikacin/ Fluoroquinolone

Nhóm 4

– Viêm phổi khởi phát sớm

– Viêm phổi nặng kèm yêú tố nguy cơ cao

– Vi trùng gây bệnh: giống nhóm 3

– Kháng sinh: giống nhóm 3 Các trường hợp đặc biệt

– Phẫu thuật bụng gần đây: do hít

* Vi khuẩn: Anaerobes

* Kháng sinh

Clindamycin, chất ức chế p lactam/p lactamase p lactam + metronidazole

– Nằm ICU kéo dài, dùng kháng sinh phỗ rộng trước đó; bệnh phổi (xơ nang, giãn phế quản

– Vi trùng: Pseudomonas aeruginosa Kháng sinh:

* Anti-pseudomonal beta lactam +Aminoglycoside

* Carbamenem + Aminoglycoside

* Ciproíloxacin + Aminoglycoside

* Ciproíloxacin + Anti-pseudomonal beta lactamanti-pseudomonal beta lactam

– Giảm miễn dịch qua trung gian tế bào; không đáp ứng với kháng sinh Vi trùng: Legionella

Kháng sinh:

* Azithromycin

* Fluoroquinolone

* Erythromycin± rifampin

– Nhiễm trùng nơi khác với MRSA; sử dụng kháng sinh antistaphylococcus aureus

Vi khuẩn staphylococcus areus kháng methicihin (MRSA)

Kháng sinh:

* Vancomycin ±Rifampin/Gentamycin

* Linezolid

Liều luợng thuốc kháng sinh Vancomycin 1g TM/12giờ Rifampicin 300-600mg (uống) /12giờ Linezolid 600mg (uống/TM) /12giờ Azithromycin 500mg (uống /TM) /24giờ Erythromycin 500mg-1g/6giờ (TM/uống)

Levofloxacin 500mg/24giờ (TM/uống)

Moxifloxacin 400mg/24giờ (TM/uống)

Ciproíloxacin 200-400mg TM/12 giờ Ceítriaxone 1-2g/24giờ (TM/TB)

Clindamycin 600mg-1.8g/ngày uống chia 3-4 lần Clindamycin 600mg-2.7g/ngày TM/TB chia mỗi 6 giờ Metronidazole 400-500mg uống 3-4 lần Metronidazole 500mg TM/8 giờ

Amikacin 15mg/kg/ngày TB/TM Cefepime 1-2g/12giờ TM/TB Ertapenem 1g/24 giờ TM/TB Imipenem/cilastatin 500mg/6-8giờ TM Meropenem 500mg-1g TM/8giờ Amoxicinin/clavulanic 1.2g TM/6-8giờ Ampicihin/sulbactam 750mg -1.5g TM/TB /6-8giờ Ticarcinin/davulanic acid 3.2g TM/6-8 giờ Thời gian dùng kháng sinh 14 ngày

4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị

– Đáp ứng với điều trýtriệu chứng sẽ giảm sau 48-72 giờ

– Nếu không đáp ứng điều trị

+ Bệnh nhân không cải thiện sau 48-72 giờ,các mẩu cấy đàm âm tính: Đánh giá lại do vi khuẩn khác;biến chứng Tìm nơi khác gây nhiễm trùng Đánh giá lại chẩn đoán

+ Bệnh nhân không cải thiện sau 48-72 giờ,các mẩu cấy đàm dương tính Điều chỉnh kháng sinh dựa trên mẩu cấy Đánh giá lại do vi khuẩn khác;biến chứng Tìm nơi khác gây nhiễm trùng Đánh giá lại chẩn đoán

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

XỬ TRÍ CẤP CỨU CƠN HEN PHẾ QUẢN

BS Bùi Hạnh Thu Khoa Hô hấp

1. ĐỊNH NGHĨA

– Hen phế quản là một bệnh viêm mạn tính đường thở dẫn đến tăng phản ứng và tắc nghẽn đường thở, thể hiện bằng các đợt khò khè, ho, khó thở lặp đi lặp lại.

– Quá trình viêm này do nhiều lọai tế bào và thành phần tế bào tham gia.

– Tắc nghẽn đường thở lan tỏa, biến đổi theo thời gian và thường hồi phục.

2. YẾU TỐ NGUY CƠ HEN PHẾ QUẢN

2.1. Yếu tố con người(làm cho cá nhân dễ bị hen phế quản hay bảo vệ họ không bị hen): di truyền, cơ địa, tăng đáp ứng đường thở,phái, béo phì.

2.2. Yếu tố môi trường(ảnh hưởng trên bệnh nhân có sẵn cơ địa, gây những đợt kịch phát hen, có thể làm cho triệu chứng kéo dài): các di nguyên,chát nhạy cảm trong nghề nghiệp, khói thuốc lá, ô nhiễm môi trường, nhiễm trùng hô hấp, thay đổi thời tiết, …

3. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

3.1    .Lâm sàng: khởi bệnh từ nhỏ,triệu chứng thay đổi từng ngày:về đêm hay sáng sớm, ho, khò khè, khó thở

– Có tiền sử dị ứng, viêm mũi và/hay chàm

– Có tiền sử gia đình

– Thực thể: ran rít, ngáy, tăng thời gian thở ra, căng phình lồng ngực.

3.2. Test phục hồi với hô hấp ký và lưu lượng đỉnh:

– FEV1 tăng 12%(hay 200ml)sau thuốc dãn phế quản hoặc Corticoid

– Hoặc: PEF tăng 15% sau thuốc dãn phế quản hoặc Corticoid

4. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CƠN HEN PHẾ QUẢN

4.1  Hít P2 đồng vận tác dụng nhanh, thường bằng máy phun khí dung, 1 liều mỗi 20 phút trong 1 giờ

Đợt cấp nhẹ: Albuterol 4-8 puffs MDI hoặc 2,5-5mg phun khí dung Đợt cấp nặng: P2 đồng vận và anticholinergic liều cao: Ipratropium bromide 4-6 puffs MDI hoặc 0,5mg(2ml) phun khí dung

4.2. Thở Oxy, duy trì SaO2 > 90%

4.3. Dùng Corticoid toàn thân nếu không thấy đáp ứng ngay hay bệnh nhân đã thường xuyên dùng Corticoid hoặc cơn nặng trầm trọng:

Corticoid uống: Prednisone 40-80mg/ngày

Corticoid tĩnh mạch: Methylprednisolone 120-180mg/ngày chia 3-4 lần

4.4. Cấp cứu hô hấp, tuần hoàn, thông khí hỗ trợ, … nếu bệnh nhân suy hô hấp.

5. ĐÁnH giá tình trạng bệnh nhân

5.1.Cơn nặng trung bình:

– FEV1 hay PEF= 60-80%

Triệu chứng trung bình, có co kéo cơ hô hấp phụ PaO2 >60mrnHg7 PaCO2<45mmHg,SaO2 = 91-95%

– Xử trí: P2 đồng vận và anticholinergic mỗi 60 phút

Corticoid uống Tiếp tục điều trị 1-3 giờ

5.2.Cơn năng trầm trọng:

– FEV1 hay PEF< 60%

Triệu chứng nặng lúc nghỉ, lồng ngực co kéo.

Tiền căn: bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao Không cải thiện sau điều trị ban đầu

– Xử trí: P2 đồng vận và anticholinergic dạng hít mỗi giờ hay liên tục

Thở oxy

Corticoid tĩnh mạch

6. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN

6.1. Đáp ứng tốt:

– FEV1 hay PEF> 70%, SaO2>90%, đáp ứng kéo dài 60 phút sau đợt điều trị cuối

– Khám lâm sàng bình thường, không khó chịu ^ Có thể cho xuất viện

6.2. Đáp ứng không hoàn toàn:

– FEv1> 50%, pEF< 60%

Lâm sàng: triệu chứng nhẹ hay trung bình, SaO2 không cải thiện

– Xử trí: nằm phòng điểm

P2 đồng vận dạng hít + anticholinergic dạng hít Corticoid toàn thân: uống hay tĩnh mạch Thở oxy

Monitor SaO2, mạch

6.3. Đáp ứng kém:

– FEV1 hoặc PEF< 50%, paCO2>45mmHg, paO2<60mmHg Khám lâm sàng: triệu chứng nặng, rối loạn tri giác

– Xử trí:

a. Nằm phòng cấp cứu

b. Thở oxy, đo lại khí máu động mạch sau 30 phút.

Mục tiêu: paO2>60mmHg, SaO2>90% mà không ứ CO2 và nhiễm toan

c. Dãn phế quản:

+ P2 đồng vận và anticholinergic dạng hít: MDI hay phun khí dung, tăng liều hay tăng số lần

+ Xem xét việc tiêm P2 đồng vận dưới da, bắp,tĩnh mạch:

Terbutaline Sulphate 0,25mg TDD/TB,lập lại mỗi 6 giờ nếu cần Terbutaline Sulphate 1,5-2mg/24giờ pha Glucose 5% truyền tĩnh mạch, hoặc bơm điện(pha Glucose 5% hoặc Natriclorua 0.9%)

+ Amminophylline tryền tĩnh mạch: nếu cần, chỉ trong trường hợp rất nặng vì lợi ít mà có thể có hại

Liều tấn công: nếu chưa dùng: 5mg/kg truyền TM> 20phút nếu đã dùng: 3mg/kg truyền TM>20phút Liều duy trì: 0,2-0,6mg/kg/giờ truyền TM 6mg/kg/ngày uống

d. Corticoid tĩnh mạch:

Methylprednisolone 120-180mgTM/ngày chia mỗi 4-6giờ

e.Thở máy:

+ Chỉ định rõ ràng:

– Ngưng hô hấp, tuần hoàn

– Rối loạn ý thức

– Lâm sàng không giảm hoặc xấu đi dù đã điều trị tích cực,

paO2 giảm, paCO2 tăng

– Dọa suy hô hấp cấp hay suy hô hấp cấp + Chỉ định cân nhắc:

– PaCO2 >60mmHg nhưng lâm sàng không quá nặg và còn đáp ứng oxy mũi

– Rối loạn nhịp tim có thể tử vong(có chỉ định đặt nội khí quản)

7. ĐIỀU TRỊ KHÁC

– Kháng sinh: uống hay tĩnh mạch: khi có dấu hiệu nhiễm trùng

Chú ý: Phế cầu, H. influenzae, M. catarralis, …

– Cân bằng nước, điện giải, dinh dưỡng, …

– Phát hiện và điều trị bệnh lý đi kèm

8. ĐÁNH GIÁ LẠI

Đáp ứng kém -> Nhập ICU + điều trị như trên

Đáp ứng không hoàn toàn: xem xét nhập ICU nếu không cải thiện 6-12giờ

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP DO NHIỄM KHUẨN

BS.CKI.Bùi Hạnh Thu Khoa Hô hấp

1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHẾ QUẢN CẤP DO NHIỄM KHUẨN

Viêm phế quản cấp là nhiễm trùng đường dẫn khí của phổi

2. TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP: (Phần lớn do virus)

Influenza A và B Parainfluenza Adenovirus Rhinovirus

Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae Chlamydophylia pneumoniae Streptococcus pneumoniae

3. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHẾ QUẢN CẤP DO NHIỄM KHUẨN:

– Cấp tính, thường dưới 3 tuần, nhưng cũng có thể kéo dài đến 3 tháng

– Sốt, thường > 380C, ớn lạnh, có thể lạnh run

– Ho

– Có ít nhất 1 trong các triệu chứng của đường hô hấp dưới:

+ Khạc đàm, có thể đàm mủ + Khò khè, phổi có ran ngáy, rít + Khó chịu ở ngực hay đau ngực

– Không có nguyên nhân khác giải thích: viêm xoang, viêm hầu họng, hen giai đoạn sớm, không có bất thường thực thể nghĩ đến viêm phổi

– SpO2: giảm khi bệnh nhân có khó thở hay thở nông

– Xquang phổi: không có tổn thương nhu mô

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM PHẾ QUẢN CẤP DO NHIỄM KHUẨN

– Hen phế quản

– Viêm phế quản mạn – Đợt cấp viêm phế quản mạn

– Viêm phổi

4. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN CẤP DO NHIỄM KHUẨN:

4.1. Kháng sinh: thường không cần thiết, trừ khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, ho đàm vàng, xanh, đục…, hoặc cấy đàm dương tính ^ dùng kháng sinh đường uống, chọn 1 trong 4 nhóm sau:

a. Macrolide: chọn 1 trong 3 thuốc sau:

Erythromycin 500mg x 4lần/ngày x 14 ngày Roxithromycin 150mg x 2lần/ngày x 7-10ngày Clarithromycin 500mg x 2lần/ngày x 7ngày

b. Co-trimoxazol

TM 160mg-SMZ 800mg x 2lần/ngày x 14ngày

c. Doxycycline 100mg x 2lần/ngày x 7-10ngày

d. Amoxicillin/clavulanate 1g x 2lần/ngày x 5-7ngày

e. Cephalosporin thế hệ 1, 2

f. Theo kháng sinh đồ

4.2. Điều trị triệu chứng: khi cần

a. Giảm ho:

Codeine 15-30mg(u) x 3lần/ngày Dextromethorphan 10-20mg(u) x 3-4lần/ngày

b. Dãn phế quản:

Dạng hít    :    Salbutamol MDI hoặc Terbutaline MDI

Dạng uống : Salbutamol 2-4mg x 3lần/ngày hoặc

Terbutalline 2,5mg x 3lần/ngày

BÀI GIẢN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHẾ QUẢN CẤP DO NHIỄM KHUẨN

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHẾ QUẢN CẤP DO NHIỄM KHUẨN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

BS.CKI.Bùi Hạnh Thu Khoa Hô Hấp

1. ĐỊNH NGHĨA PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.1    .Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = BPTNMT) là một bệnh lý được đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn, giới hạn luồng khí này thường tiến triển và thường đi kèm với một đáp ứng viêm bất thường đối với các hạt hay khí độc hại.

1.2.Đợt cấp BPTNMT là một tình huống xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó thở, ho + đàm khác với diễn biến thường ngày,khởi phát cấp tính và có thể đòi hỏi sự thay đổi thuốc men thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT

2. CHẨN ĐOÁN PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

2.1. Chẩn đoán BPTNMT:

2.1.1. Triệu chứng: ho, khạc đàm, khó thở; ran ngáy, rít, nổ,… ở phổi

2.1.2. Phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: thuồc lá, nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường trong hay ngoài nhà.

2.1.3. Hô hấp ký: FEV1/FVC < 70% –> có tắc nghẽn luồng khí

Trị số FEV1 –> các giai đoạn BPTNMT

2.2. Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT

2.2.1. Bệnh nhân chưa được chẩn đoán BPTNMT:

Nghĩ nhiều đến BPTNMT khi:

– Tuổi > 40 ; đã hoặc đang hút thuốc lá

– Tiền sử phù hợp với BPTNMT

– Triệu chứng: Khó thở, khò khè, nặng ngực, ho, khạc đàm nhiều ; Ran ngáy, rít , nổ,… ở phổi.

– Xquang phổi: Có thể có hình ảnh khí phế thũng phổi.

2.2.2. Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT:

– Tăng khó thở kèm theo khò khè nặng ngực

– Tăng ho và khạc đàm

– Thay đổi màu sắc và tính chất của đàm

– Sốt

3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

3.1    .Dấu hiệu bệnh nặng:

-Thở co kéo cơ hô hấp phụ -Hô hấp đảo nghịch -Tím tái

– Huyết động không ổn định

– Dấu suy hô hấp mạn kèm theo hoặc suy tim

– Rối loạn tri giác

3.2. Test chức năng hô hấp: khó thực hiện

Theo GOLD 2006:

– BPTNMT nặng (bậc 3): 30% < FEV1< 50%

– BPTNMT rất nặng (bậc 4):FEV1< 30% hoặc FEV1 < 50% kèm suy hô hấp mạn hoặc suy tim

3.3. Khí máu động mạch:

– PaO2 < 60mmHg, hoặc SaO2 < 90% ở không khí phòng => suy hô hấp

– PaO2 < 50mmHg, PaCO2 >70mmHg và pH máu < 7,3=> đe dọa tính mạng

3.4. Xquang phổi và ECG: giúp chẩn đoán phân biệt, bênh lý kèm, biến chứng, …

3.5. Cận lâm sàng khác: Hct > 55%

Rối loạn điện giải, toan kiềm, dinh dưỡng, …

4. XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỢT CẤP PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH:

4.1. Đánh giá độ nặng => nằm phòng điểm

4.2. Thở oxy, đo lại khí máu động mạch sau 30 phút

Mục tiêu: PaO2 > 60mmHg, SaO2 > 90% mà không có ứ CO2 và nhiễm toan Thường cho 1-2lít/phút

4.3. Dãn phế quản:

a. Kết hợp P2 đồng vận và anticholinergics: dùng spacer hay máy phun khí dung tăng liều hoặc tăng số lần

+ Albuterol(Salbutamol) hay Terbutaline 2,5-5mg phun khí dung/lần hoặc 2-4 puffs MDI mỗi 30-60 phút. Sau đó, tùy tình trạng bệnh nhân: lặp lại mỗi 4-6 giờ.

+ Ipratropium bromide(Atrovent) 0,25-0,5phun khí dung/lần hoặc 2-6 puffs MDI mỗi 6-8 giờ

+ Ipratropium bromide 0,5mg + Salbutamol 2,5mg(Combivent) phun khí dung + Ipratropium bromide+ Fenoterol(Berodual) phun khí dung hoặc MDI

b. Methylxanthine: Aminophylline truyền TM nếu cần, nên cân nhắc lợi- hại

Liều tấn công: nếu chưa dùng: 5mg/kg truyền TM > 20 phút nếu đã dùng: 3mg/kg truyền TM >20 phút Liều duy trì: 0,2-0,6mg/kg/giờ, truyền TM 6mg/kg/ngày, uống

Duy trì nồng độ Theophylline trong máu: 8-12mg/L

4.4. Corticoid: đường uống hoặc tĩnh mạch, không có liều chính xác

Thường: Prednisone(u) 40-60mg/ngày

Methylprednisolone(TM) 40-120mg/4-6 giờ

4.5. Kháng sinh: uống hay tiêm TM: khi có dấu hiệu nhiễm trùng

Chú ý: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella cartarrhalis, virus(Influenza, Adenovirus, …)

a.Đợt cấp nhẹ, không có yếu tố nguy cơ đáp ứng kém:

Nguyên nhân: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella cartarrhalis, virus,… => Kháng sinh: uống Amox/clavulanate 625-1000mg/12giờ Ampi/sulbactam 375-750mg/12giờ Aziththromycin 500mg/24giờ x 3ngày Clarithromycin 500-1000mg/24giờ Cefuroxime 500mg/12giờ

Cefdinir 100mg/8giờ Ceípodoxime 100-200mg/12giờ Ceíixime 200mg/12giờ

b. Đợt cấp trung bình, có yếu tố nguy cơ đáp ứng kém

Nguyên nhân: nhu trên, vi khuẩn sinh p-lactamase, S.pneumoniae kháng PNC, Enterobacteraceae, …

+ Uống: Amox/clavulanate Ampi/sulbactam Levoíloxacin 500mg/24giờ Gatiíloxacin 400mg/24giờ Moxiíloxacin 400mg/24giờ + TM: Amox/clavulanate 1,2g/6-8giờ Ampi/sulbactam 1,5g/6-8giờ Cefuroxime 0,750-1,5g/12giờ Cefotaxime 1-2g/6-8giờ Ceftriaxone 1-2g/24giờ Ceftazidime 1-2g/8giờ Cefoperazone 1-2g/12giờ Levoíloxacin 500mg/24giờ Gatiíloxacin 400mg/24giờ Moxiíloxacin 400mg/24giờ

c. Đợt cấp nặng, nguy cơ nhiễm P.aeruginosa: kháng sinh đuờng TM

Ciprofloxacin 400-1200mg/12giờ Levoíloxacin 500mg/24giờ Ceítazidime 1-2g/8giờ Cefoperazone 2-4g/6-12giờ Cefepime 1-2g/12giờ Piperacillin 2-4g/8giờ Ticarcillin 1,6-3,2g/8giờ

4.6. Điều trị kèm theo: thuờng xuyên theo dõi và điều chỉnh

– Nuớc, điện giải, thăng bằng kiềm toan

– Chế độ dinh duỡng

– Điều trị các bệnh lý đi kèm

4.7. Thở máy:

a.Không xâm lấn:

Chỉ định:

+ Khó thở trung bình đến nặng, co kéo cơ hô hấp và thở nghịch + Toan máu trung bình đến nặng (pH < 7,35) và/hoặc tăng thán (PaCO2

> 45mmHg)

+ Tần số thở > 35lần/phút Chống chỉ định: Khi có một trong các dấu hiệu sau:

+ Ngung thở

+ Bất ổn tim mạch: tụt huyết áp, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim,…

+ Thay đổi tri giác, bệnh nhân không hợp tác + Nguy cơ sặc hít cao + Tăng tiết đàm nhớt

+ Phẫu thuật vùng mặt hay dạ dày, thực quản gân đây + Chấn thương sọ, mặt + Bất thường vùng mũi, hầu + Bỏng + Quá béo phì

b. Xâm lấn: Chỉ định khi:

+ Ngưng hô hấp, tuần hoàn + Khó thở nặng, hô hấp đảo nghịch

+ Giảm oxy máu nặng: PaO2<40mmHg hay PaCO2/FiO2<200mmHg mà không cải thiện ngay với thở oxy qua sonde + Ngủ gà, rối loạn tri giác + Các rối loạn và biến chứng khác + Thở máy không xâm lấn thất bại hay có chống chỉ định.

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

BS.CKI.Đôn Thị Thanh Thuỷ Khoa Hô Hấp

Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn một phần của hệ thống mạch máu phổi, thường được gây ra bởi sự hình thành cục huyết khối mà nó di chuyển từ xa tới trong những tĩnh mạch lớn ở trên đầu gối

1. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI

1.1 Tắc tĩnh mạch: Bất động kéo dài, phẫu thuật hông, đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, béo phì, dãn tĩnh mạch, gây mê, tuổi trên 65.

1.2 Chấn thương nội mô: Giải phẫu, chấn thương, đặt catheters tĩnh mạch trung ương, đặt máy tạo nhịp.

1.3 Chứng tăng tiểu cầu: Bệnh ác tính, estrogen cao (uống thuốc ngừa thai).

1.4 Rối loạn huyết học: Đa hồng cầu, bệnh bạch cầu, thiếu Antithrombin III, thiếu Protein S, HC kháng phospholipid, yếu tố 5 Leiden, viêm nhiễm vùng chậu.

2. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

– Thuyên tắc phổi nên được nghi ngờ trong bất cứ bệnh nhân nào với triệu chứng tim phổi mới hoặc có những yếu tố nguy cơ quan trọng. Nếu không có những giải thích thoả mãn khác được tìn thấy ở những bệnh nhân có những gợi của thuyên tắc phổi, chẩn đoán thuyên tắc phổi phải được theo đuổi đến cùng.

– Dấu chứng và triệu chứng của thuyên tắc phổi: Đau ngực kiểu màng phổi, nhịp thở ngắn không giải thích được, nhịp tim nhanh, giảm oxy máu, hạ huyết áp, ho ra máu, ho, ngất.

– Bộ ba cổ điển của khó thở,đau ngực, ho ra máu, chỉ chiếm khoảng 20% bệnh nhân thuyên tắc phổi, phần lớn bệnh nhân chỉ có ít triệu chứng tinh tế, hoặc không có triệu chứng.

– Những bệnh nhân với thuyên tắc phổi lớn có đau ngực vùng trước tim đột ngột, khó thở, ngất, sốc. Những dấu chứng khác gồm tĩnh mạch cổ phồng, xanh tím, nặng ngực, ói

– Một thuyên tắc tĩnh mạch sâu có thể được tìm thấy khi có phù chi dưới với xanh tím xuất hiện, tĩnh mạch nông dãn, tăng nhiệt độ vùng da đó

TẨN SUẤT CỦA TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

Những tình trạng có thể gây ra triệu chứng suy hô hấp cấp

Nhồi máu cơ tim cấp Suy tim sung huyết Viêm màng ngoài tim Tràn khí màng phổi Thuyên tắc mạch phổi Viêm phế quản cấp Hen phế quản Sốc nhiễm trùng Viêm phổi Phù phổi cấp Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

SỰ LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN

– X quang lồng ngực: không đặc hiệu và nhạy cảm, dấu hiệu bình thường chiếm 40% của bệnh nhân thuyên tắc phổi. Sự bất thường có thể gồm vòm hoành nâng cao, tràn dịch màng phổi lượng ít, thâm nhiễm khu trú, xẹp phổi.

– Điện tâm đồ: không đặc biệt,và thường bình thường. Sự bất thường thường nhất là rối loạn nhịp xoang, đoạn ST sóng T thay đổi. Thỉnh thoảng có dãn thất phải cấp tính gây nên sóng P cao ở DII, block nhánh phải, rung nhĩ.

– Khí máu động mạch: Khí máu động mạch bình thường chiếm 15%- 20% bệnh nhân thuyên tắc phổi. Ghi nhận có giảm O2, giảm CO2 và tăng độ lệch P(A-a) O2> 20mmHg (alveolair- arterial oxygen gradiant). Thuyên tắc phổi được nghi ngờ ở bệnh nhân bị COPD và ứ đọng CO2 mãn tính khi có giảm PCO2 dưới mức cơ bản.

– Siêu âm tim: Giúp chẩn đoán tăng tải của thất phải là hậu quả của thuyên tắc phổi, các dấu hiệu khác: hình ảnh cục huyết khối trong buồng tim (hiếm), thất phải dãn rộng, giảm động thất phải, hình ảnh vận động nghịch thường của vách liên thất, động mạch phổi dãn rộng.

– Siêu âm mạch máu: có độ chính xác cao ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng nghi ngờ có thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Tuy nhiên kết quả âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán

– CT Scan: Có thể cho thấy hình ảnh huyết khối, huyết tắc từ 1/2 đến Va đường kính lòng mạch khi sử dụng kỹ thuật thể tích xoắn.

– V/Q Scanning (Ventilaion-Perfusion Scan): Là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân thuyên tắc phổi. Một Scan tưới máu bình thường giúp loại trừ thuyên tắc phổi. Nhưng Scan tưới máu không bình thường cũng khó xác địnhnếu không có X-quang phổi và Scan thông khí. Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc phổi từ V/Q Scanning dựa vào kích thước và số lượng chỗ bất thường trên X- Quang phổi cùng việc đánh giá sự thông khí.

– Chụp mạch máu phổi: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi vì nó phát hiện được vị trí thuyên tắc và rất có giá trị để chẩn đoán thuyên tắc phổi nhỏ ở đoạn xa mà CT xoắn ốc không phát hiện được.

– Phân tích máu: Ít có y nghĩa. Test ELISA định lượng D-dimer có giá trị tiên lương âm là 100% khi nồng độ D- dimer nhỏ hơn 500mg/l. Định lượng D-dimer cho phép loại 33% bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi và hữu ích ở những bệnh nhân có biểu hiện cấp tính.

3. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

3.1- Điều trị triệu chứng:

– Oxy liệu pháp lưu lượng cao 4-5 l/phút qua sond mũi.

– Nếu đau nhiều, không ở trong tình trạng chóang, suy hô hấp: có thể dùng morphin.

– Nếu có suy tim phải có thể dùng Dobutamin 5-10 microgam/kg/phút.

3.2- Điều trị căn nguyên:

a- Tiêu sợi huyết:

– Chỉ định: Thuyên tắc phổi có chóang, huyết khối đùi kheo lớn. Thời gian sử dụng càng sớm càng tốt

– Thuốc Streptokinase 250.000 UI bolus trong 30 phút theo sau bởi 100.000 UI/giờ qua bơm tiêm tự động trong 24 giờ

– Chống chỉ định: chấn thương sọ não mới 2 tháng, bệnh lý nội tạng đang tiến triển, chảy máu, mới phẫu thuật 10 ngày, thồi kỳ hậu sản, cao huyết áp trầm trọng, chấn thương, thai kỳ, xuất huyết võng mạc

b- Kháng đông

– Heparin có tác dụng chống đông với sự hiển diện của antithrombin III nên có khả năng ngăn ngừa sự tạo lập huyết khối mới

– Chỉ định: Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi đã được chẩn đoán

– Liều sử dụng:

+ Liều khởi đầu 80U/kg tiêm tĩnh mạch nhanh

+ Liều duy trì: 18 U/kg/h truyền tĩnh mạch bằng bơm điện

Theo dõi aPTT (activate partial thromboplastin time) mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu sau đó là mỗi ngày. Vùng trị liệu tương ứng với nồng độ heparin huyết tương là 0,2-0,4U/m, tương ứng với aPTT của bệnh nhân = 1,5 – 2 lần aPTT chứng.

Thời gian sử dụng: tối thiểu 5 ngày

Heparin trọng lượng phân tử thấp: để khởi đầu chống đông

– Thuốc Lovenox (Enoxaparin) 0,1ml/10kg cân nặng x 2 lần trong ngày. Theo dõi hiệu quả thường không cần thiết. Theo dõi xuất huyết ttrên lâm sàng, tác dụng phụ giảm tiểu cầu (mỗi tuần trong 2 tuần đầu). Ngưng khi có INR đạt mức trị và đã điều trị ít nhất 5 ngày

– Kháng đông kháng Vitamin K ngay từ ngày đầu, chung với Heparin

Sintrom 4mg khởi đầu 1 viên tối, sau đó Va viên mỗi tối, chỉnh liều theo INR

Thử INR sau 2-3 ngày, theo dõi mỗi 2-3 ngày đến khi INR bình ổn qua ít nhất 2 lần thử trong khoảng giá trị từ 2-3, sau đó mỗi tuần trong 2 tuần, rồi mỗi 2 tuần

Điều trị kháng đông ít nhất 3-6 tháng nếu các yếu tố nguy cơ là tạm thời (liệu pháp Estrogen, bất động,phẫu thuật, chấn thương), 6 tháng trong trường hợp vô căn, 12 tháng hay suốt đời cho kháng thể kháng cardiolipin, ung thư hoặc thiếu Antithrombin III. Nếu là bệnh lý thuyên tắc huyết khối tái phát hoặc các nguy cơ không sửa chữa được điều trị suốt đời

c. Lọc tĩnh mạch chủ dưới có chỉ định khi:

– Thuyên tắc phổi cấp khi có chống chỉ định kháng đông (mới phẫu thuật, xuất huyết não, đang chảy máu, giảm tiểu cầu do Heparin)

– Thuyên tắc phổi cấp mà kháng đông được chứng minh là không có hiệu quả

– Chức năng tim phổi giới hạn, nguy cơ tử vong cao nếu thuyên tắc tái phát (thuyên tắc rộng, tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc huyết khối mãn).

4. TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI:

Hầu hết bệnh nhân bị thuyên tắc phổi không bị ảnh huởng lâu dài đáng kể và có tiên luợng khá nếu sống sót sau giờ đầu tiên và đã đuợc chẩn đoán. Thuyên tắc mãn chiếm tỉ lệ 22% bệnh nhân gây tăng áp phổi mãn tính hay tâm phế mãn.

5. PHÒNG NGỪA THUYÊN TẮC PHỔI:

– Bệnh nhân có nguy cơ thấp, trung bình: Heparin liều thấp 5000 UI tiêm duới da mỗi 8-12 giờ

– Bệnh nhân phẫu thuật vùng chậu hông điều trị với liều Heparin điều chỉnh để giữ aPTT lớn hơn 4 bình thuờng

– Bệnh nhân gãy xuơng chậu điều trị dự phòng để đua INR= 2 – 3

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC MẠCH PHỔI

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC MẠCH PHỔI

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

BS.CKI.Hồ Đặng Nghĩa Khoa Hô Hấp

1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Viêm phổi cộng đồng là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện

2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

2.1 Tối thiểu có 2 trong 5 triệu chứng

Sốt

Ho khan hoặc ho có đàm Đau ngực kiểu màng phổi Khó thở

Thay đổi màu đàm trong ho mạn tính

2.2 Dấu hiệu đông đặc phổi:

Gỏ đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang, ran nổ, ran ngáy, ran rít

2.3 X quang phổi:hiện diện thâm nhiễm, đám mờ mới

3. XÉT NGHIỆM TÌM NGUYÊN NHÂN

– Cấy máu

– Cấy đàm

– Cấy soi mẩu bệnh phẩm qua nội soi phế quản:BAL (bronchoalveolar lavage), PSB (protected specimen brushing), chọc hút xuyên thành ngực, sinh thiết phổi mở.

– Kháng nguyên Pneumococcus, kháng nguyên Legionella trong nước tiểu

4. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI NẶNG (BTS) (HIỆP HỘI LỒNG NGỰC ANH)

– Năm yếu tố: mỗi yếu tố = 1 điểm

1. Tri giác thay đổi

2. Nhịp thở > 30 l/phút

3. Huyết áp tâm thu < 90mmHg; huyết áp tâm trương < 60mmHg

4. Urê > 7mmol/L

5. Tuổi > 65 t

– Phân nhóm:

+ Nhóm 1: 0 hoặc lđiểm + Nhóm 2: 2 điểm + Nhóm 3: 3-5 điểm

– Nơi điều trị

+ Nhóm 1 điều trị ngoại trú

+ Nhóm 2 điều trị tại bệnh viện hay bệnh viện giám sát chặc chẻ bệnh nhân ngoại trú

+ Nhóm 3 điều trị tại Hồi sức cấp cứu,Viêm phổi nặng

– Bệnh đi kèm:COPD, suy tim, bệnh thận mạn, tiểu đường, bệnh gan mạn tính, bệnh mạch máu nảo, nghiện rượu, sử dụng corticoid lâu dài, ung thư, sử dụng kháng sinh p lactam 3 tháng trước, nghiện rượu, điều trị thuốc ức chế miễn dịch trước đó

5. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

5.1.Điều trị

Theo hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ khả năng đoán trước chủng vi trùng gây bệnh cần được căn cứ vào

1. Mức độ trầm trọng của bệnh

2. Nơi điều trị (nội trú;ngoại trú)

3. Tuổi trên hoặc dưới 65 tuổi

4. Sự hiện diện bệnh lý đi kèm

A. Nhóml: Bệnh nhân ngoại trú, không có bệnh đi kèm, < 65 tuổi

– Nguyên nhân

+ Streptococcus pneumoniae + Mycoplasma pneumoniae + Clamydophila pneumoniae + Haemophilus influenzae + Respiratory viruses

– Kháng sinh: Macrolide; Doxycyclin

– Thời gian điều trị

Streptococcus pneumoniae và vi trùng khác 7-10 ngày Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae 10-14 ngày

B. Nhóm 2: bệnh nhân ngoại trú có bệnh đi kèm > 65 tuổi

– Vi trùng:

+ Streptococcus pneumoniae-H.influenza + Mycoplasma pneumoniae + Chlamdia pneumoniae

+ Nhiễm trùng hỗn hợp:vi trùng+tác nhân không điển hình + Vi trùng gram âm

– Kháng sinh:

+ p lactam + Macrolide hoặc + Fluoroquinolone

C. Nhóm 3: bệnh nhân nội trú,bệnh nhẹ-trung bình,không bệnh đi kèm,mọi lứa tuổi

– Vi khuẩn:

+ Streptococcus pneumoniae-H.influenza + Mycoplasma pneumoniae + Chlamdia pneumoniae

+ Nhiễm trùng hỗn hợp:vi trùng+tác nhân không điển hình + Viruses

– Kháng sinh:

+ Azithromycin ;

+ Doxycyline+P lactam;

+ Fluoroquinolone

D. Nhóm 4: bệnh nhân nội trú,bệnh nặng,mọi lứa tuổi, có hay không có bệnh đi kèm

– Vi khuẩn:

+ Streptococcus pneumoniae(DRSP)

+ Legionella spp + Vi trùng gram âm + Staphylococcus aureus + Mycoplasma pneumoniae + Viruses

– Kháng sinh

(Cefotaxime hoặc Ceftriaxone) + (Azithromycin hoặc Fluoroquinolone)

– Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

Vi khuẩn:

+ Tất cả tác nhân kể trên + p.aeruginosa

– Kháng sinh:

+ Antipseudomonal beta-lactam (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilin/tazobactam) + ciproíloxacin

+ Antipseudomonal beta-lactam + aminoglycoside + (azithromycin hoặc íluoroquinolone)

Amoxicilin 500mg uống X 4 lần / ngày Amoxicilin/davulanic acid 625mg uống 2-3 lần / ngày Amoxicilin/davulanic acid 1g uống X2 lần/ngày Amoxicilin/clavulanic acid 1.2g TM / 6-8giờ Ampicillin/sulbactam 375-750mg X 2 uống /12giờ Ceíotaxime 1g/6-8g (tĩnh mạch / tiêm bắp)

Ceítriaxone 1g/24g (tĩnh mạch / tiêm bắp)

Ceíepime 1-2g /12giờ (tĩnh mạch / tiêm bắp)

Imipenem/cilastatin 500mg/6-8giờ tĩnh mạch Meropenem 500mg/8giờ tĩnh mạch

Piperacillin/tazobactam 2.25-4.5g / 6-8giờ (tĩnh mạch / tiêm bắp)

Ciproíloxacin 500-750mg X 2 uống / 12 giờ Ciproíloxacin 200-400mg X 2 (tĩnh mạch)/12 giờ Levofoxacin 500mg/ngày(uống/tĩnh mạch)

Moxifoxacin 400mg/ngày(uống/tĩnh mạch)

Azithromycin 500mg/ngày hoặc Clarithromycin 250-500mg/ngày hoặc Doxycyclin 200mg/ngày

5.2. Đánh giá đáp ứng điều trị

a. Đáp ứng điều trị:

Điều trị phù hợp triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 72 giờ dùng kháng sinh

b. Không đáp ứng

Tình trạng bệnh nhân xấu hơn hoặc không cải thiện sau 72 giờ dùng kháng sinh có thể do:

– Chọn lựa kháng sinh không phù hợp với vi trùng gây bệnh

– Tác nhân gây bệnh là vi trùng lao hay nấm

– Biến chứng của nhiễm trùng hoặc do điều trị (nhiễm trùng lan rộng;viêm đại tràng do kháng sinh)

– Bệnh nhân bị viêm phổi không do nhiễm trùng

– Các bệnh lý đi kèm không ổn định

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.