Tổng Quan về Tăng Sản Tuyến Thượng Thận Bẩm Sinh

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh là nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạn phát triển giới tính (DSD) 46,XX. Bệnh lý này gây ra bởi sự thiếu hụt một trong năm enzyme cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp cortisol tại tuyến thượng thận. Sự thiếu hụt cortisol làm mất cơ chế phản hồi âm lên tuyến yên, dẫn đến tăng tiết hormone vỏ thượng thận (ACTH), gây phì đại (tăng sản) tuyến thượng thận và sản xuất thừa các tiền chất steroid. Các tiền chất này được chuyển hướng sang con đường tổng hợp androgen, gây ra tình trạng nam hóa ở các cá thể có bộ nhiễm sắc thể 46,XX.

Dạng phổ biến nhất, chiếm đến 95% các trường hợp, là thiếu hụt 21-hydroxylase (21-OHD).

Dịch Tễ Học và Tầm Quan Trọng Lâm Sàng

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh do thiếu hụt 21-OHD xảy ra với tần suất khoảng 1 trên 15,000 trẻ sơ sinh. Thể không cổ điển (NC-CAH) nhẹ hơn có tỷ lệ cao hơn đáng kể, ước tính khoảng 1 trên 200 người trong dân số da trắng. Bệnh có tầm quan trọng lâm sàng lớn vì thể mất muối cổ điển có thể gây ra khủng hoảng thượng thận ở trẻ sơ sinh, với các triệu chứng mất nước, hạ natri máu, tăng kali máu, có thể dẫn đến sốc, trụy tim mạch và tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc chẩn đoán sớm thông qua các chương trình sàng lọc sơ sinh là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm này.

Nguyên Nhân và Sinh Lý Bệnh

Nguyên nhân của CAH là các đột biến gen di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường, mã hóa cho các enzyme trong con đường tổng hợp steroid từ cholesterol (xem Hình 1).

Thiếu Hụt 21-Hydroxylase (21-OHD)

Đây là dạng CAH phổ biến nhất. Thiếu hụt enzyme 21-hydroxylase làm gián đoạn quá trình chuyển hóa 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) thành 11-deoxycortisol (tiền chất của cortisol) và progesterone thành deoxycorticosterone (tiền chất của aldosterone). Kết quả là:

• Thiếu hụt Cortisol: Gây suy thượng thận, không có khả năng đáp ứng với stress.
• Thiếu hụt Aldosterone (ở thể mất muối): Dẫn đến mất natri và giữ kali qua thận, gây hạ natri máu, tăng kali máu, mất nước và hạ huyết áp.
• Sản xuất thừa Androgen: Do 17-OHP bị tích tụ và chuyển hóa sang con đường tổng hợp androgen, gây ra tình trạng cường androgen.

CAH do 21-OHD được xem là một phổ bệnh liên tục, từ thể mất muối nặng nhất đến các dạng nhẹ của CAH không cổ điển.

• Thể mất muối (Salt-wasting): Dạng nặng nhất, có thiếu hụt cả cortisol và aldosterone, thường biểu hiện trong tuần đầu sau sinh.
• Thể nam hóa đơn thuần (Simple virilizing): Có đủ khả năng sản xuất aldosterone để tránh khủng hoảng mất muối, nhưng vẫn thiếu hụt cortisol và thừa androgen.
• Thể không cổ điển (Nonclassic – NC-CAH): Hoạt động của enzyme còn khoảng 20-50%. Bệnh nhân thường chỉ có các triệu chứng cường androgen nhẹ và có thể không cần điều trị.

Các Dạng Thiếu Hụt Enzyme Hiếm Gặp Khác

• Thiếu hụt 11β-hydroxylase: Chiếm khoảng 5% các trường hợp CAH. Bệnh gây thiếu hụt cortisol, thừa androgen và thừa các mineralocorticoid (như 11-deoxycorticosterone), dẫn đến cao huyết áp và hạ kali máu.
• Thiếu hụt 3β-hydroxysteroid dehydrogenase: Rất hiếm gặp (<1%). Gây thiếu hụt cortisol và mineralocorticoid (dẫn đến mất muối), đồng thời sản xuất thừa dehydroepiandrosterone (DHEA), một androgen yếu. Ở cá thể 46,XY, DHEA không đủ mạnh để gây nam hóa hoàn toàn cơ quan sinh dục ngoài, dẫn đến cơ quan sinh dục không rõ ràng.

Biểu Hiện Lâm Sàng

Biểu hiện của CAH phụ thuộc vào bộ nhiễm sắc thể, mức độ thiếu hụt enzyme và tuổi của bệnh nhân.

Ở Trẻ Sơ Sinh Nữ (46,XX)

• Cơ quan sinh dục không rõ ràng (Atypical Genitalia): Đây là biểu hiện đặc trưng nhất do phơi nhiễm với androgen cao trong thời kỳ bào thai. Mức độ nam hóa được phân loại theo thang điểm Prader từ I đến V (xem Hình 2):
  • Prader I: Phì đại âm vật nhẹ.
  • Prader II-IV: Âm vật lớn hơn, môi lớn dính một phần, lỗ niệu đạo và âm đạo hợp nhất thành một xoang niệu dục chung.
  • Prader V: Nam hóa hoàn toàn, trông giống cơ quan sinh dục nam với dương vật nhỏ và lỗ tiểu lệch thấp, bìu không có tinh hoàn.
• Khủng hoảng mất muối: Ở thể mất muối, trẻ sẽ biểu hiện các triệu chứng trong khoảng 1 tuần sau sinh, bao gồm bú kém, nôn mửa, mất nước, sụt cân, lờ đờ, và có thể trụy tim mạch.

Ở Trẻ Sơ Sinh Nam (46,XY)

• Cơ quan sinh dục ngoài thường bình thường khi sinh.
• Thể mất muối sẽ có các biểu hiện tương tự như ở trẻ nữ (bú kém, nôn, mất nước) và có nguy cơ tử vong cao nếu không được chẩn đoán. Sàng lọc sơ sinh có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc phát hiện bệnh ở trẻ nam.
• Tăng sắc tố da ở vùng bìu và quầng vú có thể xuất hiện do nồng độ ACTH cao.

Ở Trẻ Lớn và Người Lớn

• CAH cổ điển: Nếu không được điều trị đầy đủ, trẻ sẽ bị dậy thì sớm, phát triển nhanh về chiều cao nhưng các đầu xương đóng sớm dẫn đến tầm vóc cuối cùng thấp.
• CAH không cổ điển (NC-CAH): Có thể được chẩn đoán ở thời thơ ấu, vị thành niên hoặc tuổi trưởng thành với các triệu chứng như mọc lông mu sớm, mụn trứng cá nặng, rậm lông, kinh nguyệt không đều và giảm khả năng sinh sản.
• U tàn dư thượng thận ở tinh hoàn (TARTs): Các khối u lành tính này thường gặp ở bệnh nhân nam mắc CAH cổ điển không được kiểm soát tốt. Chúng có thể gây chèn ép ống sinh tinh, dẫn đến vô sinh.

Chẩn Đoán

• Sàng lọc sơ sinh: Hầu hết các chương trình sàng lọc sơ sinh hiện nay đều đo nồng độ 17-OHP trong máu để phát hiện CAH do 21-OHD.
• Xét nghiệm sinh hóa: Nồng độ 17-OHP trong huyết thanh tăng cao là dấu hiệu chẩn đoán chính cho CAH do 21-OHD. Xét nghiệm nên được thực hiện sau 36 giờ tuổi để tránh kết quả dương tính giả do sự tăng 17-OHP sinh lý ở trẻ sơ sinh.
• Điện giải đồ: Hạ natri, tăng kali máu là dấu hiệu của thể mất muối.
• Nhiễm sắc thể đồ (Karyotype): Cần thiết để xác định giới tính di truyền (46,XX hoặc 46,XY).
• Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng và tiểu khung giúp xác định sự hiện diện của tử cung và buồng trứng ở trẻ nữ, đồng thời đánh giá tuyến thượng thận (có thể phì đại) và tìm tinh hoàn ở trẻ nam (nếu không sờ thấy).
• Xét nghiệm di truyền: Phân tích gen CYP21A2 có thể xác định các đột biến cụ thể, hữu ích cho việc tư vấn di truyền.

Điều Trị

Mục tiêu điều trị là bù đắp sự thiếu hụt hormone, ngăn ngừa khủng hoảng thượng thận, ức chế sản xuất androgen thừa để đảm bảo sự phát triển và dậy thì bình thường, và duy trì khả năng sinh sản.

Điều Trị Nội Khoa

Điều trị thay thế hormone là nền tảng và cần kéo dài suốt đời đối với thể CAH cổ điển.

• Glucocorticoid: Hydrocortisone là lựa chọn hàng đầu cho trẻ em vì tác dụng ngắn, ít ảnh hưởng đến tăng trưởng. Liều được điều chỉnh để thay thế cortisol sinh lý và ức chế ACTH, qua đó làm giảm sản xuất androgen. Các loại glucocorticoid tác dụng dài hơn như prednisone hoặc dexamethasone có thể được sử dụng ở người lớn đã hoàn tất quá trình phát triển.
• Mineralocorticoid: Fludrocortisone được sử dụng cho bệnh nhân thể mất muối để thay thế aldosterone, giúp giữ muối và nước.
• Bù muối (NaCl): Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị mất muối cần bổ sung natri clorua.
• Theo dõi điều trị: Việc theo dõi chặt chẽ là rất quan trọng, bao gồm đánh giá sự tăng trưởng, cân nặng, huyết áp, tuổi xương và các dấu hiệu dậy thì. Các xét nghiệm như 17-OHP, androstenedione, testosterone và hoạt độ renin huyết tương được sử dụng để điều chỉnh liều thuốc.

Điều Trị Ngoại Khoa

Phẫu thuật tạo hình cơ quan sinh dục nữ (feminizing genitoplasty) cho các cá thể 46,XX bị nam hóa nặng là một vấn đề còn nhiều tranh cãi.

• Mục tiêu: Tạo hình âm vật (clitoroplasty) để giảm kích thước, tạo hình âm đạo (vaginoplasty) để tách âm đạo khỏi đường niệu và tạo một cửa âm đạo riêng biệt.
• Thời điểm phẫu thuật: Trước đây, phẫu thuật thường được thực hiện trong giai đoạn sơ sinh hoặc thời thơ ấu. Tuy nhiên, hiện nay có xu hướng trì hoãn phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân đủ lớn để có thể tham gia vào quá trình ra quyết định, trừ khi có chỉ định y khoa khẩn cấp như bí tiểu. Quyết định này nhấn mạnh tầm quan trọng của quyền tự chủ cơ thể và bản dạng giới của cá nhân.

Tiên Lượng và Phòng Ngừa

Với chẩn đoán sớm và điều trị suốt đời, bệnh nhân mắc CAH cổ điển có thể có cuộc sống khỏe mạnh và tuổi thọ bình thường. Tuy nhiên, họ có thể đối mặt với những thách thức về sức khỏe lâu dài như tầm vóc thấp, béo phì, cao huyết áp, loãng xương, giảm khả năng sinh sản và các vấn đề tâm lý xã hội liên quan đến tình trạng bệnh mạn tính và các vấn đề về giới tính.

Tư vấn di truyền đóng vai trò quan trọng. Các cặp vợ chồng đã có con mắc CAH nên được tư vấn về nguy cơ 25% cho mỗi lần mang thai tiếp theo. Chẩn đoán trước sinh có thể thực hiện được. Điều trị trước sinh bằng dexamethasone cho người mẹ để giảm mức độ nam hóa của thai nhi nữ 46,XX đã được đề xuất nhưng vẫn còn gây tranh cãi và được coi là thử nghiệm do những lo ngại về tác dụng phụ tiềm tàng đối với cả mẹ và thai nhi.

Kết Luận

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh là một bệnh lý nội tiết phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa bao gồm nội tiết nhi, tiết niệu nhi, di truyền học và tâm lý học. Việc chẩn đoán kịp thời thông qua sàng lọc sơ sinh và điều trị nội khoa thích hợp là yếu tố sống còn, giúp bệnh nhân phát triển bình thường và có chất lượng cuộc sống tốt. Các quyết định về phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tạo hình sinh dục, cần được cân nhắc kỹ lưỡng với sự tham gia của gia đình và bệnh nhân khi có thể, tôn trọng quyền tự chủ và sức khỏe toàn diện của người bệnh.

Tài liệu tham khảo:

1. European Association of Urology (EAU): EAU Guidelines on Paediatric Urology
2. Endocrine Society: Congenital Adrenal Hyperplasia Guideline Resources
3. PubMed Central (National Library of Medicine): Management of adolescents with congenital adrenal hyperplasia

Bài viết Tăng Sản Tuyến Thượng Thận Bẩm Sinh đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Có rất nhiều phương pháp điều trị các bệnh lý này như: Nong niệu quản – niệu đạo, xẻ rộng niệu quản – niệu đạo, phẫu thuật tạo hình … tuy nhiên các phương pháp này hiện tại tỷ lệ tái phát cao và là những phương pháp can thiệp xâm lấn.

Xu hướng điều trị can thiệp tối thiểu hiện tại trong tiết niệu ngày càng phát triển mạnh mẽ. Trong đó đặt stent điều trị hẹp niệu quản, niệu đạo ngày nay được xem là phương pháp an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn để điều trị hẹp niệu quản và hẹp niệu đạo. Sau đây cùng BS Đặng Phước Đạt tìm hiểu về phương pháp điều trị mới này nhé!

Stent niệu đạo, niệu quản là gì?

Stent là một khung đỡ được làm bằng từ vật liệu kim loại đặt trong lòng động niệu quản hoặc niệu đạo, với mục đích giúp mở rộng lòng niệu quản – niệu đạo và giữ cho chúng không bị hẹp lại. Mỗi loại stent có cấu trúc, độ dài, đường kính khác nhau tùy theo từng nhà sản xuất.

Vai trò của stent niệu đạo, niệu quản là gì?

Stent đặt trong lòng niệu quản hoặc niệu đạo giúp nâng đỡ thành niệu quản, niệu đạo giữ cho chúng không bị hẹp, giúp nước tiểu lưu thông được qua vị trí hẹp. Sau thời gian khoảng 3 – 6 tháng khi lớp niêm mạc trong lòng niệu quản và niệu đạo đã phát triển hoàn thiện có thể nội soi ngược dòng rút stent ra và theo dõi tình trạng ứ nước ở thận và tình trạng đi tiểu của bệnh nhân.

Quy trình kỹ thuật đặt stent niệu quản, niệu đạo dưới X quang điều trị hẹp niệu đạo và hẹp niệu quản.

Chuẩn bị

Để thực hiện thủ thuật đặt stent kim loại niệu quản, niệu đạo dưới X quang tăng sáng cần chuẩn bị:

Ekip thực hiện:

• 1 Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiết niệu, 1 bác sĩ phụ bác sĩ chính.
• Kỹ thuật viên điện quang vận hành máy C-arm.
• Điều dưỡng phụ dụng cụ.
• Bác sĩ/kỹ thuật viên gây mê toàn thân.

Phương tiện sử dụng:

• Máy X quang tăng sáng truyền hình (Fluoroscopy).
• Phim, máy in phim và hệ thống lưu trữ hình ảnh.
• Bộ áo chì, tạp dề giúp che chắn khỏi tia X.
• Máy siêu âm đầu dò phẳng và cong.
• Túi nilon vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm
• Thuốc: Gồm thuốc gây tê tại chỗ, gây mê toàn thân (nếu cần), thuốc đối quang Iod tan trong nước, dung dịch sát khuẩn da và vùng niêm mạc.
• Vật tư y tế thông thường: Bơm tiêm 5,10ml, nước cất (nước muối sinh lý), trang phục phẫu thuật; bộ can thiệp vô trùng (dao, kéo, kẹp, khay đựng dụng cụ…), bông gạc, băng dính phẫu thuật; hộp thuốc và hộp cấp cứu tai biến.

Vật tư y tế đặc biệt:

• Stent kim loại các kích cỡ của hãng Uventa
• Dây dẫn đường tiêu chuẩn 0.035’’
• Ống thông niệu quản (Double J) 6-8F chiều dài 22-28cm.
• Dây nối bơm thuốc

Người bệnh cần chuẩn bị:

• Được giải thích cụ thể về thủ thuật để phối hợp với bác sĩ.
• Thực hiện khám lâm sàng trước thủ thuật.
• Nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Không uống quá 50ml nước.
• Tại phòng can thiệp: bệnh nhân được ngửa kê cao 2 chân. Bác sĩ lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, điện tâm đồ, huyết áp, độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi.
• Khoảng 7-14 ngày trước khi đặt đặt stent kim loại niệu quản (Metallic stents) ngược dòng qua ngã niệu đạo, người bệnh cần được đặt sonde JJ để xẻ rộng vị trí hẹp và giúp đường niệu quản giãn rộng.
• Bệnh nhân cần nhịn ăn, uống trước 6 tiếng
• Quy trình đặt stent niệu quản (Double-J)

Các bước thực hiện đặt stent kim loại điều trị hẹp niệu quản, niệu đạo

Bước 1: Chụp bể thận – niệu quản ngược dòng

Đặt dây dẫn đường 0.035’’ vào niệu quản lên tới bể thận, đặt catheter theo dây dẫn đường lên tới bể thận.

Qua ống catheter đặt trong niệu quản, bơm thuốc cản quang để chụp hình ảnh niệu quản, bể thận.

Đánh giá vị trí, độ dài của đoạn niệu quản hẹp.

Bước 2: Đặt dụng cụ đẩy stent

Rút catheter niệu quản, đặt dụng cụ đẩy stent theo dây dẫn đường vào niệu quản ngược dòng lên bể thận.

Dưới hình ảnh X-quang xác định hai vị trí được đánh dấu đầu và cuối cuối, đảm bảo vị trí niệu quản hẹp nằm giữa 2 vị trí đã được đánh dấu, lựa chọn độ dài stent phù hợp tối thiểu cách mỗi đầu cách 2 cm so với vị trí hẹp.

Trường hợp đoạn hẹp dài có thể cần đặt nhiều hơn một stent kim loại niệu quản.

Bước 3: Đặt stent kim loại niệu quản

Mở khoá an toàn dụng cụ đẩy stent.

Kéo chậm vỏ ngoài của dụng cụ đẩy về phía sau.

Dưới màn huỳnh quang thấy được hình ảnh stent được mở dần dần từ trên xuống dưới.

Rút dụng cụ đẩy stent ra ngoài

Bước 4: Kiểm tra lại vị trí đặt stent

Soi hoặc chụp lại film kiểm tra tình trạng lưu thông của niệu quản sau đặt stent niệu quản.

Đặt sonde tiểu lưu.

Kết thúc quá trình phẫu thuật.

Lưu ý sau đặt stent kim loại niệu đạo, niệu quản

Người bệnh vẫn có thể đi làm, tham gia các môn thể thao, đi du lịch, sinh hoạt tình dục.. bình thường sau khi đặt stent niệu quản, niệu đạo. Bệnh nhân có thể tăng số lần đi tiểu sau đặt stent kim loại niệu đạo.

Khi đang đặt stent kim loại niệu quản, niệu đạo người bệnh nên uống ít nhất 1,5-2 lít nước mỗi ngày. Theo dõi và báo ngay cho bác sĩ nếu thấy các triệu chứng khó chịu như:

• Đau vùng hông lưng hoặc vùng bụng dưới thường xuyên và không thể chịu đựng nổi do Stent.
• Có dấu hiệu của nhiễm khuẩn đường tiết niệu (sốt, lạnh, khó chịu, đau rát khi đi tiểu).
• Stent rơi ra ngoài.
• Tần suất đi tiểu ra máu gia tăng một cách đáng kể.

Biến chứng sau phẫu thuật và hướng xử lý

Sau thủ thuật, có nhiều bệnh nhân có thể dung nạp Stent dễ dàng. Số khác lại gặp một số tác dụng phụ như:

• Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết: chỉ định dùng kháng sinh toàn thân.
• Tiểu thường xuyên: Đặt stent niệu đạo, niệu quản có thể gây kích thích bàng quang và khiến người bệnh đi tiểu thường xuyên hơn. Các triệu chứng này hoàn toàn bình thường và sẽ được cải thiện sau khi dùng thuốc.
• Stent lệch khỏi vị trí: Ở trường hợp này, Stent thường di chuyển dần xuống bàng quang và gây ra các biểu hiện nặng hơn như đau, khó chịu ở vùng hông lưng, bàng quang, bẹn, dương vật… đi kèm với tiểu lắt nhắt và tiểu ra máu.
• Tiểu máu do chảy máu từ bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo.

Các tác dụng phụ này có thể chỉ tồn tại trong vài ngày hoặc vài tuần đầu tiên sau khi đặt stent kim loại niệu đạo, niệu quản. Một số bệnh nhân lại nhận thấy các triệu chứng này kéo dài trong suốt thời gian Stent có trong cơ thể. Thường các tác dụng phụ này sẽ biến mất hoàn toàn sau khi rút Stent.

Stent kim loại niệu quản, niệu đạo được lấy ra bằng ống nội soi bàng quang, niệu quản sau thời gian đặt khoảng 3-6 tháng. Bác sĩ sẽ nội soi qua đường niệu đạo và gắp và rút Stent ra ngoài.

Bs Đặng Phước Đạt – Bệnh viện Đa khoa Gia Đình Đà Nẵng

Bài viết Đặt stent điều trị hẹp niệu quản, niệu đạo đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ SUY THẬN MẠN

Chẩn đoán thiếu máu ở người lớn và trẻ em > 15 tuổi bị bệnh thận mạn khi [Hb] <13.0 g/dl (<130 g/l) ở nam và <12.0 g/dl (<120 g/l) ở nữ

1. Sử dụng Erythropoetin

Ery thropoetin được chỉ định khi Hb/ máu < 11 d/dl ( Hct < 33%)

Liều khởi đầu điều trị 50-100UI/kg x 2-3 lần /tuần

Kiểm tra nồng độ Hb/máu đạt mục tiêu từ 11-12 g/dl → giảm 25% tổng liều, sau đó duy trì và theoo dõi nồng độ Hb máu mỗi 4 tuần.

Nếu nồng độ Hb máukhông đạt ngưỡng 11-12 g/dl → tăng 25% tổng liều đang dung cho đến khi đạt mục tiêu. Sau đó giảm liều trở lại mỗi lần 25% tổng liều đang dùng để giữ Hb máu đạt mục tiêu.

Chú ý không nên để Hb máu bệnh nhân >13 g/dl

Trước khi sử dụng Erythropoietin cần kiểm tra bilan Fe huyết thanh, ferritin, độ bảo hòa tranferrin. Nếu bệnh nhân thiếu sắt cần bù đủ sắt trước khi sử dụng Erythropoetin , đảm

bảo ferritin > 200ng/dl, độ bảo hòa transferrin> 20 %.

2. Truyền máu

Chỉ định

1. Mất máu cấp ( vd: xuất huyết tiêu hóa….)

2. Nồng độ Hb máu quá thấp ≤ 6g/dl.

3. Thiếu máu mạn có ảnh hưởng đến huyết động , biểu hiện lâm sàng : chóng mặt, hồi hộp, tim đập nhanh, khó thở.

3. Để tăng hiệu quả điều trị Erythropoetin có thể bổ sung thêm

Chất sắt( uống hay truyền tĩnh mạch) đảm bảo đạt mục tiêu ferrin > 200ng/dl, độ bảo hòa transferrin >20%

Các vitamin

Cung cấp thêm đạm + năng lương ( đường đạm mỡ) khi bệnh nhân suy dinh dưỡng, ăn uống kém

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hand book of Dialyse, fouth Edition, Lippincotte, Winiam a Wiklins.

2. Hemodialyse in pocket Companion to Brenner a Rectors the Kidney Elsevier Sauders.

3. Access care and Complication Management, Salim Mujais, Joh H. Crabtree, Catherin A.

Franek, BSN. MBA

4. KDOQI Clinical Practice Guilines for Chronic Kidney Disease, National Kidney Foundation ,2012.

5. Therapy in Nephrology and Hypertension, Acompanion to Brenner and Rector’s the Kidney.

6. The Washington Manual of outpatient Internal Medicine, 1ST Ed, 2010.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ SUY THẬN MẠN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠM THỜI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO

• Nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm sử dụng trong CTNT được chẩn đoán khi có các biểu hiện sau:

– Hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, BC trong máu tăng cao, Neutrophil tăng…)

– Cấy catheter , cấy máu dương tính cùng một loại vi khuẩn.

– Có thể viêm sưng tấy tại chổ chân catheter hoặc kèm có mũ.

• Nếu bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nghi ngờ nhiễm trùng cathether TMTT

– Xem xét thay catheter tĩnh mạch trung tâm

– Thực hiện cấy máu kháng sinh đồ

– Dùng kháng sinh phổ rộng chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin tùy từng loại kháng sinh trong khi chờ đợi kết quả cấy máu. Ví dụ với Ceftriaxone 2g/ ngày; Cefazolin 150 mg/kg sau chạy thận nhân tạo(CTNT); Ceftazidim 1g sau CTNT; Vancomycin 1g sau CTNT..

• Rút catheter TMTT khi:

– Lâm sàng không ổn định biểu hiện sốt dai dẳng > 48 h có /hoặc biểu hiện sưng tấy mũ chân catheter, nghi ngờ nhiễm trùng huyết do catheter( sốt, lạnh run, có/hoặc tụt huyết áp)

– Khi rút catheter: thưc hiện cấy máu và cấy đầu catheter, cấy mũ chân catheter nếu có.

– Khi có kết quả cấy máu: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, tuy nhiên nếu lâm sàng đáp ứng tốt với kháng sinh hiện đang dùng mà không có trong kháng sinh đồ, xem xét dùng tiếp tục.

• Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm thường bao gồm kháng sinh phổ rộng cho các kháng sinh nhạy Gram(+) và Gram (-). Kháng sinh thường cho vào cuối kỳ chạy thận nhân tạo để cải thiện tuân thủ bệnh nhân và hiệu qủa điều trị. Ví dụ kháng sinh bao gồm Vancomycin,

Cefazolin, Ceftazidim, Daptomycin. Lựa chọn kháng sinh liều lượng, số lần sử dụng trong ngày được xem xét dựa trên chức năng thận còn lại.

• Thời gian sử dụng kháng sinh được đề nghị 4-6 tuần với nhiễm trùng catheter do Staphylococcus Aureus và 1-2 tuần cho nhiễm trùng cathether với trực khuẩn Gram âm, ít nhất 2 tuần với Candida.

• Phối hợp kháng sinh nếu đơn trị liệu không hiệu quả và nghi ngờ nhiễm trùng huyết (lâm sàng bệnh nhân không cải thiện vẫn sốt , công thức máu BC tăng neutrophil tăng, CRP tăng cao, có/hoặc tụt HA… ) trong khi chờ đợi kết quả cấy máu- kháng sinh đồ.

– Cephalosporin III kết hợp kháng sinh nhóm Aminoglycosis.

– Cephalosporin III kết hợp kháng sinh nhóm Quinolone.

– Cephalosporin III kết hợp kháng sinh nhóm Quinolone + Aminoglycosis

– Cephalosporin III kết hợp kháng sinh nhóm Vancomycine.

– Hoặc dùng kháng sinh thế hệ mới kết hợp như Imipenem, Meronem..

( chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin)

Chẳng hạn nhiễm trùng do enterococci thường phối hợp Cephalosporin thế hệ III với Aminoglycoside để tăng tác dụng hiệp đồng, ví dụ:

* Ceftriaxone 2g/ngày KẾT HỢP Amikacin 5-7,5 mg/kg sau CTNT hoặc Gentamycin 1,7mg/kg liều đầu và sau CTNT dùng thêm nửa liều.

* HOẶC Ceftazidim 1g/sau CTNT KẾT HỢP Levofloxacin (Tavanic) liều khởi đầu 750mg sau đó 500 mg/48h (sau CTNT) dùng trung bình 7-14 ngày.

• Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có một tỉ lệ lớn tụ cầu vàng kháng methicillin là đa đề kháng với các kháng sinh như Gentamycin, Chloramphenicol, Erythromycin, Ciprofloxacin làm cho việc điều trị gặp hết sức khó khăn.

Đối với Staphylococcus Aureus đề kháng với Methiciline, Vancomycin hoặc Linezolid thường được dùng để điều trị .( Vancomycin 500mg 7,5mg/kg sau mỗi lần CTNT or Linezolid 200mg/100ml 2 lọ x 2/TTM ngày)

• Hiếm gặp nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm tạm thời trong CTNT do Candida. Liều Fluconazole được khuyến cáo 6-12mg/kg/ngày IV/PO (trung bình 400mg PO/IV/ngày)

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠM THỜI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN LÀM
THẨM PHÂN PHÚC MẠC (CAPD)

Viêm phúc mạc ở bệnh nhân CAPD khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn

– Đau bụng

– Dịch thẩm phâm đục có số lượng BC> 100μL, N > 50%

– Nhuộm Gram hay cấy dịch thẩm phân có vi khuẩn

1. Ngay khi bệnh nhân được phẫu thuật đặt catheter thẩm phân phúc mạc

Dùng kháng sinh cephalosporin II Hoặc III hoặc Amoxicilline + acid clavulanic( augmentin) 2g/ngày liên tục trong 3 ngày.

2. Khi bệnh nhân có viêm phúc mạc

Thực hiện cấy dịch làm kháng sinh

Điều trị kháng sinh ngâm trong dịch thẩm phân, trong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ.

Kháng sinh có thể dùng cephalosporine III, hoặc vancomycin..

Có kết quả kháng sinh đồ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Trong trường hợp không đáp ứng với đơn trị liệu có thể phối hợp thêm Aminoglycoside.

Kháng sinh chỉnh liều theo độ thanh thải creatinine.

Thời gian điều trị từ 7- 21 ngày

Cấy dịch màng bụng làm kháng sinh đồ lại vào ngày 4,7,17 trong thời gian điều trị kháng sinh.

Kết hợp thuốc kháng nấm sớm khi kháng sinh đồ có biểu hiện nhiễm nấm Flucytosine 2g uống/ngày duy trì 1g/ngày x 10 ngày

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC (CAPD) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI

A. SỰ LÃO HÓA SINH LÝ CỦA CHỨC NĂNG THẬN

I. Dịch tễ học và xác định sự lão hoá

Những nét đặc trưng của lão hóa thận như sau:

– Lão hóa thận thường là không có triệu chứng. Sự lão hóa này không đi kèm với protein niệu, cũng như hồng cầu niệu.

– Trong những tình huống ổn định, những biểu hiện của rối loạn chức năng là ít rõ và ít nhạy.

– Trái lại, ở người cao tuổi có hạn chế về khả năng thích ứng đối với những thay đổi đột ngột của khẩu phần nước điện giải hoặc huyết động, điều này giải thích sự suy thận chức năng thường gặp trong một vài tình huống bệnh lý.

– Cần có sự thích hợp về điều trị ở tất cả những người cao tuổi.

II. Những biến đổi về mặt hình thái và chức năng

1. Những biến đổi về mặt hình thái được tóm tắt dưới đây:

Những biến đổi này không giống nhau giữa các cá thể.

– Nới rộng khoảng gian mạch.

– Dãn và teo ống thận.

– Dày màng đáy cầu thận và ống thận.

– Giảm kích thước của thận: 0,5cm cho mỗi 10 năm kể từ 40 tuổi.

– Giảm số lượng tiểu đơn vị thận chức năng; giảm 10% nếu sau 70 tuổi và 30% ở 80 tuổi.

2. Những biến đổi về mặt chức năng bao gồm:

– Giảm dần cung lượng lọc cầu thận, thay đổi theo từng cá nhân, nhưng trung bình là giảm 0,75ml/ phút/ năm kể từ tuổi 40 trở đi.

– Giảm cung lượng dòng máu thận từ 600 xuống 300ml/ phút/ 1,73m2 giữa 30 và 80 tuổi.

– Có sự giữ vững tương đối độ lọc cầu thận với điều kiện có sự gia tăng phân số lọc và tính đề kháng trong thận.

Những biến đổi này nhấn mạnh tính quan trọng của việc đo độ lọc cầu thận ở những người cao tuổi.

Công thức Cockcroft – Gault:

Trong đó A= 1,03 ở nữ và A= 1,23 ở nam.

Vì vậy, một Creatinin máu> 150 mmol/ l chứng tỏ một suy thận nặng ở người cao tuổi.

III. Cân bằng Natri

Trong những điều kiện ổn định, ở những người cao tuổi cũng như ở những bệnh nhân suy thận mạn, thận có khả năng giữ được sự ổn định thăng bằng nội mô trong một thời gian dài.

Trong trường hợp có những biến đổi về khẩu phần, những nguy cơ về rối loạn là tăng lên, đặc biệt trong những trường hợp mất nước ngoại bào hoặc ứ nước nội bào.

Cân bằng Natri ở người cao tuổi có đặc điểm:

– Sự bài tiết muối là thích ứng với khẩu phần trong các tình huống thông thường.

– Có khuynh hướng mất muối qua đường thận.

– Đáp ứng của thận là rất chậm trong trường hợp thay đổi nhanh khẩu phần, vì vậy:

✓ Nguy cơ giảm thể tích máu gia tăng trong trường hợp giảm đột ngột khẩu phần muối.

✓ Nguy cơ ứ nước- muối trong trường hợp khẩu phần quá nhiều muối.

IV. Cô đặc và pha loãng nước tiểu

Những bất thường về cô đặc và pha loãng nước tiểu thông thường là tiềm ẩn. Tuy nhiên có thể quan sát được ở người cao tuổi những bất thường sau:

– Có sự gia tăng nguy cơ giảm Natri máu:

✓ Trong trường hợp gia tăng đột ngột khẩu phần nước.

✓ Trong trường hợp điều trị thuốc, lợi tiểu hoặc tâm thần.

– Có sự gia tăng nguy cơ tăng Natri máu:

✓ Nguy cơ này thường ít gặp, trừ trong trường hợp hạn chế nước quá mức, như ở các bệnh nhân cao tuổi có liệt nửa người.

✓ Nguy cơ tăng Natri máu phần lớn là do chính giảm cảm giác khát.

V. Cân bằng Kali

Ơ người cao tuổi người ta nhận thấy rằng:

– Giảm Kali khoảng 20%( gắn liền với giảm khối lượng cơ và khẩu phần ăn uống).

– Khả năng hạ Kali máu:

✓ Thuận lợi bởi điều trị lợi tiểu.

✓ Dấu ấn của hạ Kali máu: rối loạn nhịp, rối loạn vận chuyển.

– Có sự giảm bài tiết ống thận đối với Kali( liên quan với sự trở ngại hệ thống Renin-Angiotensine- Aldosterone và giảm độ lọc cầu thận).

– Nguy cơ tăng Kali máu: đặc biệt khi dùng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, ức chế men chuyển, hoặc thuốc kháng viêm không steroid.

VI. Can bằng toan kiềm

Ơ ngưởi cao tuổi cân bằng acide- base được giữ vững do sự bài tiết hằng ngày vẫn thích ứng với khẩu phần, tuy nhiên có sự chậm bài tiết đối với các ion acide.

VII. Cân bằng Phospho- Calci

– Có sự giảm sản xuất tại thận yếu tố 1,25(OH)2D3, đó là dạng hoạt động vitamin D. Thiếu hụt tiền chất 25(OH)D2, gắn liền với sai sót trong khẩu phần và ánh nắng mặt trời, cần phải được nghiên cứu.

– Thiếu vitamin D và giảm Calci máu gây nên tăng năng cận giáp thứ phát và mất chất khoáng xương.

– Tái hấp thu Calci ở ống thận không bị rối loạn, những biến đổi về cân bằng calci là thứ phát do hấp thu calci ở ruột giảm do thiếu vitamin D.

VIII. Các Hormon và yếu tố nội sinh

– Giảm hoạt động hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone.

– Giảm sản xuất monoxyde azote( NO) ( nguy cơ gia tăng suy thận cấp thiếu máu cục bộ).

B. SUY THẬN MẠN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Tỷ lệ mới mắc của suy thận mạn gia tăng dần với tuổi: sau 70 tuổi, gần 5% nam và gần 1% nữ có một creatinin máu trên 180 mmo/l. tăng huyết áp và những yếu tố ngoài thận khác tham gia vào biến đổi chức năng thận kết hợp với sự lão hóa.

Tỷ lệ mới mắc suy thẫn cấp cũng gia tăng theo hàm số mũ với tuổi.

I. Đặc điểm về chẩn đoán

Việc chẩn đoán suy thận mạn thông thường dựa vào những thay đổi về creatinin máu. Ơ người cao tuổi sự gia tăng creatinin máu thường bị hạn chế do giảm khối lượng cơ, điều này cần thiết sử dụng tính hệ số thanh lọc ước đoán theo công thức Cockcroft một cách có hệ thống.

II. Đặc điểm về nguyên nhân

Những nguyên nhân gây ra suy thận ở người cao tuổi cũng giống như ở những người trẻ tuổi.

Tuy nhiên có một vài nguyên nhân là đặc trưng hơn ở người lớn tuổi, như:

– Những nguyên nhân ngộ độc: đặc biệt liên quan đến các thuốc kháng viêm không phải steroid kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensine± thuốc lợi tiểu.

– Tắc nghẽn niệu khoa: u xơ tuyến tiền liệt ở nam, những ung thư ở tiểu khung cho cả hai giới.

– Bệnh thận thiếu máu cục bộ liên quan đến hẹp động mạch thận 2 bên do xơ vữa hoặc tắc mạch do hạt mỡ.

– Viêm cầu thận ngoài thành mạch, thông thường kết hợp với ANCA.

Cần ưu ý rằng hội chứng viêm cầu thận thể tiến triển nhanh có chỉ định sinh thiết thận cấp cứu, trong tình huống này người cao tuổi không phải là chống chỉ định.

C. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

I. Ngăn ngừa sự nặng nhanh của suy thận mạn

1. Những yếu tố làm nặng nhanh suy thận mạn chính là tất cả những yếu tố gây suy thận, đặc biệt lưu ý đến:

– Có tắc nghẽn thêm vào( các bệnh lý niệu khoa).

– Những nguy cơ làm tăng tai biến nhiễm độc thận do thuốc.

– Mất nước va suy thận chức năng:

✓ Tai biến của thuốc lợi tiểu.

✓ Nguy cơ này thuận lợi bởi mất muối và gia tăng đáp ứng đào thải Natri qua đường tiểu do furosemide.

– Suy thận huyết động:

✓ Do thuốc kháng viêm không phải steroide, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensine

II đơn độc hoặc kết hợp với thuốc lợi tiểu.

✓ Những tai biến có thể xảy ra ngay cả khi không có hẹp động mạch thận.

– Các sản phẩm cản quang có iode:

✓ Chỉ sử dụng trong trường hợp có chỉ định: không có suy thận, các xét nghiệm nước tiểu bình thường.

✓ Chỉ sử dụng sau khi đã ngừng các thuốc gây độc khác cho thận.

✓ Tăng lượng nước trong những giờ trước và sau xét nghiệm( dùng dự phòng N-acetyl- cysteine, 600mg/ ngày, 24h trước và sau xét nghiệm).

2. Những tai biến tăng Kali máu:

– Đặc biệt khi sử dụng thuốc kháng viêm không phải steroid, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensine II.

– Nguy cơ chính là do tình trạng giảm renin, giảmAldosteron máu.

3. Cuối cùng, suy thận làm biến đổi dược động học của nhiều thuốc.

Sử dụng liều thuốc thích hợp là cần thiết:

– Giảm liều lượng.

– Gia tăng khoảng cách giữa 2 lần dùng thuốc.

II. Làm chậm tiến triển của suy thận mạn

1. Các thuốc điều trị bảo vệ thận thích hợp.

2. Kiểm soát tăng huyết áp là mấu chốt

– Tránh những thay đổi đột ngột về huyết động và những tai biến của hạ huyết áp tư thế đứng

– Những thuốc ức chế hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone.

✓ Có đặc điểm chống tăng huyết áp và chống protein niệu bảo vệ thận.

✓ Những nguy cơ tai biến do thuốc gia tăng vì tần suất của bệnh động mạch thận.

✓ Kiểm soát lâm sàng và sinh học là cần thiết khi sử dụng nhóm thuốc này khi điều trị.

✓ Có sự gia tăng creatinin máu vào lúc bau đầu khi sử dụng nhóm thuốc, nhưng chỉ tăng vừa phải( < 25%).

3. Chế độ giảm đạm

– Giảm khẩu phần protein thường là không có giá trị lắm, nhưng nên giới hạn ở mức 0,8g/ kg/ ngày..

– Nguy cơ suy dinh dưỡng gia tăng khi hạn chế quá mức

III. Điều trị những biến chứng của suy thận

– Điều chỉnh thiếu máu bằng erythropoietine, trước giai đoạn lọc máu.

✓ Sau khi đã điều chỉnh tất cả các yếu tố làm suy giảm sự tạo máu.

✓ Cải thiện tiên lượng về chức năng và thực thể.

– Dự phòng sớm những bất thường phosphocalci như trong tất cả các trường hợp suy thận mạn.

IV. Lọc máu ngoài thận

– Không có giới hạn về tuổi để bắt đầu lọc máu ngoài thận.

– Biện pháp lọc máu: có thể sử dụng cả lọc máu chu kỳ hoặc thẩm phân màng bụng.

Tuy nhiên thẩm phân màng bụng cho phép điều trị ở nhà, thích hợp đối với người cao tuổi.

– Thời gian sống còn của bệnh nhân thẩm phân bắt đầu sau 75 tuổi là khoảng 50% sau 2 năm.

– Những chống chỉ định của thẩm phân cần được thảo luận theo từng trường hợp, khi xuất hiện một vài bệnh lý sau đây thì có thể ngừng thẩm phân.

– Chống chỉ định lọc máu ở người cao tuổi:

✓ Ung thư di căn rải rác nhiều nơi.

✓ Sa sút trí tuệ nặng.

✓ Tai biến mạch máu não gây tàn phế.

✓ Những bệnh lý gây tàn phế ở giai đoạn cuối.

– Ghép thận là không tính đến khi người bệnh đã sau 70 tuổi.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH
TRUNG TÂM ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm sử dụng trong CTNT được chẩn đoán khi có các biểu hiện sau:

– Hội chứng nhiễn trùng ( sốt cao, BC trong máu tăng cao, Neutrophil tăng…)

– Cấy catheter , cấy máu dương tính cùng một loại vi khuẩn

1. Kháng sinh cephalosporin thế hệ II hoặc III hoặc Augmentine (amoxicinine + acid clavulanic) , kháng sinh nhóm quinolone

2 lọ/ ngày x1 ngày ,.. .ngay sau khi đặt catheter.

2. Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng:

Thay catheter tĩnh mạch trung tâm Thực hiện cấy máu kháng sinh đồ

Dùng kháng sinh như trên chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin tùy từng loại kháng sinh trong khi đợt trong khi chờ đợi cấy máu.

Khi có kết quả cấy máu, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị trung bình từ 7-14 ngày .

3. Nếu nhiễm trùng tái phát nhiều lần, thay catheter đặt lai catheter mới, sử dụng lại kháng sinh như trên, thời gian dùng trung bình 7- 14 ngày

4. Kết hợp kháng sinh nếu đơn trị liệu không hiệu quả. Ví dụ

– Cephalosporin III kết hợp kháng sinh nhóm Aminoglucosis.

– Cephalosporin III kết hợp kháng sinh nhóm Quinolone.

– Cephalosporin III kết hợp kháng sinh nhóm Quinolone + Aminoglucosis

– Cephalosporin III kết hợp kháng sinh nhóm Vancomycine.

– Hoặc dùng kháng sinh thế hệ mới kết hợp như Imipenem, Meronem..

( chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin)

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC

VPM là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc.

• Vi trùng đa dạng và kháng thuốc

• Điều trị lâu dài và tốn kém

ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

LÂM SÀNG VIÊM PHÚC MẠC

Triệu chứng cơ năng

-Đau bụng: 95%

– Cảm giác gai gai, sốt: 30%

– Buồn nôn, nôn: 30%

– Run: 20%

– Bón hay tiêu chảy: 15%

Dấu hiệu LS

-Dịch đục: 99%)

– Phản ứng thành bụng: 80%

– Phản ứng dội: 10-50

– Tăng nhiệt độ cơ thể: 33%

– Tăng bạch cầu : 25

Triệu chứng nghi ngờ

– Khổ chịu toàn thân

– Buồn nôn, nôn.

– Tiêu chảy

CLS: Xét nghiệm dịch xả thẩm phân – Đếm tế bào

Tế bào: Bình thường 50TB/mỉ, Neutro <15%

Khỉ Neutro >50 tế bào/ml (>35%) : nghỉ ngờ VPM Neutro> 100 tế bào/mỉ (> 50%) : VPM

-Cấy + KSĐ

Chẩn đoán:

2 trong 3 điều kiện:

– LS dịch đục + đau bụng

– CLS Tế bào/dịch > 100/ml với > 50% là Neutro

– Nhuộm Gram – cấy (+)

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

(cập nhật theo ispd guidelines/recommendations 7-2010)

GIỜ 0: Đánh giá LS và CLS

-Rửa ỗ bụng bằng dịch 1.5Gpha Heparỉn 500 đơn vị/L dịch, 2-3 lần -Khởi đầu kháng sinh theo kinh nghiệm, bao phủ cả Gram dương và Gram âm, (gồm cả Pseudomonas). Chon lựa kháng sinh dựa trên tiền sử bệnh nhân và múc độ kháng thuốc của vi khuẩn.

Gram (+) :

Cephalosprin thế hệ 1 Cefazolin, Cephalothin :500mg/L dịch, IP, /1 lần trao đổi dịch

Hoặc

Vancomycin :15-30mg/kg cân nặng , 1000mg /L dịch , IP, tối đa 2 g, trong lần trao đổi dịch cuối ngày đầu và ngày 5 ( nên chọn lựa ngay do hiện nay tỷ lệ kháng Methicillin cao hoặc nếu tiền sử bệnh nhân có nhiêm tụ cầu kháng Methicillin ).

Gram(-) :

– Aminoglycoside, Ceftazidim,Cefepime hoặc

– Carbapenem-Aminoglycoside: Gentamicin 40mg /2 lít dịch ,IP ,1 lần/ngày, hoặc

-Ceftazidime : 500mg/L dịch ,IP, /1 lần trao đổi dịch , hoặc

-Cefepime : 500mg /L dịch IP, /1 làn trao đổi dịch , hoặc

-Carbapenem (Imipenem ): 250mg /L dịch ,IP/ 1 lần trao đổi dịch

Thời gian lưu dịch : 6 giờ

Đường dùng : IP (Intraperitoneal): ngâm ổ bụng

SAU 24-48 GIỜ: Đánh giá lại lâm sàng và cận lâm sàng , dùng kháng sinh theo KSĐ cho từng loại vi trùng cấy được

VIÊM PHÚC MẠC DO MỘT LOẠI VI TRÙNG GRAM DƯƠNG KHÁC

VIÊM PHÚC MẠC DO MỘT VI TRÙNG GRAM ÂM KHÁC

VIÊM PHÚC MẠC DO PSEUDOMONAS

VIÊM PHÚC MẠC DO TỤ CẦU VÀNG

VIÊM PHÚC MẠC DO ENTEROCOCCUS/ STREPTOCOCCUS

VIÊM PHÚC MẠC DO NHIỀU LOẠI VI TRÙNG

VIÊM PHÚC MẠC KẾT QUẢ CẤY ÂM TÍNH

CHỌN KHÁNG SINH

-Dựa vào tỷ lệ kháng thuốc của từng nơi và tiền sử bệnh nhân , hiện nay vi khuẩn kháng Methicillin cao nên chọn Vancomycin ngay tứ liều đầu .Nếu tụ cầu vàng kháng Vancomycin,nên sử dụng Linezolid,daptomycin hoặc

Quinupristin/dalfopristin

-Có thể dùng Rifampin uống trong điều trị tụ cầu vàng nhưng cân nhắc ở vùng dịch tễ lao

-Dùng Linezolid điều trị Enterococcus kháng Vanco mycin , ghi nhận có ức chế tủy sau 10-14 ngày

-VPM do pseudomonas, Enterococcus, tụ cầu thường liên quan đến viêm nhiễm tiếp xúc, nhiễm trùng catheter, bệnh lý ổ bụng ,nếu không đáp ứng ,có chỉ định rút catheter thì thời gian điều trị kháng sinh sau rút catheter , đặt lái catheter thẩn phân hay chạy thận tùy bệnh cảnh lâm sàng , sự lựa chọn của bệnh nhân và BS điều trị

-Kháng sinh trong điều trị Pseudomonas nên chọn Cephalosprin 4(Cefepime), Carbapenem , Piperacillin /Tazobactam ,Ticarcillin /Clavuclinic , Levoíloxacin do tình hình kháng thuốc hiện nay cao

-Một số phối hợp thuốc : Vancomycin +Quinolon, Meropenem +Tobramycin (theo sau Meropenem +Vancomycin)

-Đơn trị liệu Imipenem/Cilastatin 500mgIP /6h ,sau đó 100mg /2 L dịch hoặc Cefepime ,2g IP, liều đầu /6 giờ, sau đó 1g /ngày , tương đương Vancomycin +Neltimycin

Nếu dị ứng Cephalosporin thay bằng Aztreonam

-Liều kháng sinh duy trì sau khi có cải thiện LS và CLS theo bảng đính kèm

CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER

1- VPM do nhiễm trùng đường hầm hay lỗ thoát catheter

2- VPM tái phát nhiều lần

3- VPM kháng trị

4- VPM co nấm

5- VPM do bệnh lý ổ bụng

6- VPM do nguyên nhân ngoại khoa

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO

• Chạy thận nhân tạo cấp cứu

1. Tăng kali máu không đáp ứng điều trị nội khoa

2. Toan chuyển hóa nặng không đáp ứng điều trị nội khoa, có dự đoán gây quá tải tuần hoàn

3. Quá tải thể tích tuần hoàn không đáp ứng với điều trị nội khoa

4. Hội chứng ure huyết cao

5. Ngộ độc dược chất ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân với điều kiện chất ngộ độc lọc được qua màng lọc, lưu hành trong máu dạng tự do, thể tích phân phối thấp.

• Chạy thận nhân tạo định kỳ

1. Khởi đầu điều trị thay thế thận khi có một hoặc nhiều biểu hiện sau:

– Các triệu chứng hoặc dấu hiệu được gây ra do tình trạng suy thận (rối loạn điện giải thăng bằng kiềm toan, ngứa…), không khả năng kiểm soát thể tích tuần hoàn và huyết áp, hoặc suy giảm nhận thức… .

– Tình trạng suy dưỡng tiến triển không đáp ứng với liệu pháp dinh dưỡng hợp lý.

Điều này thường xãy ra ở bệnh nhân với GFR từ 5 đến 10 ml/min/1,73m2

Do vậy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 5, GFR< 15 ml/min/1,73m2 xem được xét chỉ định chạy thận nhân tạo định kỳ .

2. Bun > 100 mg/dl, creatinin > 10 mg/dl cũng là dấu chỉ điểm bắt đầu chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.

Lưu ý : Chỉ định chạy thận nhân tạo nên được dựa vào lâm sàng + cận lâm sàng + xem xét các bệnh kèm theo trên từng bệnh nhân.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1) Đặc điểm:

Chiếm 80% hội chứng thận hư ở trẻ em < 16 tuổi, 10% hội chứng thận hư người lớn. Nam nhiều hơn nữ. Khởi phát đột ngột, giai đoạn đầu thường không tăng huyết áp, không suy thận, tiểu đạm chọn lọc.

2) Chẩn đoán hội chứng thận hư:

Phù

Đạm niệu > 3,5g/24 giờ

Giảm Albumin máu < 30 g/L, giảm Protein máu < 60g/L

Tăng :Lipid máu > 900mg%, Cholesterol máu > 250mg% hay 6,5mmol/L

3) Điều trị triệu chứng hội chứng thận hư

a. Điều trị phù:

Cần lưu rằng trong Hội chứng thận hư,thể tích huyết tương thường là bình thường hoặc giảm.Vì vậy sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh có thể gây giảm thể tích nặng,điều này càng dễ xảy ra khi đang giảm albumin máu càng trầm trọng(<15g/l).Điều trị lợi tiểu cũng cần thận trọng lúc khởi đầu Hạn chế muối vừa phải,ở người lớn 2-3g/ngày.

Các lợi tiểu thiazide thường được lựa chọn đầu tiên.Lợi tiểu không làm mất Kali (Spironolacton,triamtérene,amiloride)có thể được dùng trong giảm kali máu.Khi triệu chứng phù nặng nề và không đáp ứng với điều trị lợi tiểu muối ,các lợi tiểu quai( Furosemide) được chỉ định

Trong một vài trường hợp,khi ngừng thuốc lợi tiểu gây nên phù dội trở lại,vì vậy cần giảm dần điều trị lợi tiểu ,thay vì ngừng đột ngột

b. Điều trị giảm đạm máu:

Khẩu phần protid tăng nhưng ở mức độ vừa phải,với mục đích để làm dương tính bilan aZote

Khi không có suy thận,khẩu phần protein là 1g/kg/ngày),với khẩu phần calo đầy đủ là 35Kcal/kg/ngày.

Truyền albumin chỉ định rất hạn chế vì gây tăng albumin niệu,do đó tính hiệu quả không tốt. Tuy nhiên,sử dụng albumin liều lượng 0,5-1kg/ngày trong 1-2 ngày có thể được dùng khi Hội chứng thận hư điều trị lợi tiểu không hiệu quả.

Gia tăng tạm thời thể tích huyết tương thường tái lập lại tác dụng của lợi tiểu Truyền albumin được chỉ định khi Albumin máu < 20g/dl Ức chế men chuyển

c. Điều trị tăng lipid máu:

Trong những năm gần đây điều trị tăng lipid máu được đề nghị trong Hội chứng thận hư khi rối loạn này nghiêm trọng Nhóm thuốc được chọn lựa là nhóm Statin

d. Điều trị các biến chứng : tuỳ các biến chứng gặp ở bệnh nhân Hội chứng thận hư được tìm thấy ,chẳng hạn trong các trường hợp huyết khối cần phải có chỉ định chống đông

4) Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Các thuốc được sử dụng để điều trị Hội chứng thận hư gồm Corticoide

Các thuốc chống chuyển hoá và alkyl hoá Cyclosporine A Liều lượng Corticoide

Trong nhóm này thường chọn các thuốc có thời gian tác dụng ngắn như prednisone hoặc prednisolone hoặc méthyl prednisolone.

Liều tấn công : uống một lần buổi sáng sau khi ăn no lúc 7-8 giờ

1mg/kg/24 giờ ở người lớn

2mg/kg/24 giờ hoặc 60mg /m2/kg ở trẻ em.

Kéo dài từ 4 đến 8 tuần Liều củng cố :

Bằng → liều tấn công (0,5mg/kg/24 giờ ở người lớn)

Liều duy trì:

5mg đến 10 mg/kg/24 giờ

Tổng thời gian của liệu trình Corticoide thường từ 4,5-6 tháng Các thuốc chống chuyển hoá và ankyl hoá

Cyclophosphamide(Endoxan,Alkyloxan)liều 2mg/kg/24 giờ trong 8 đến 12 tuần Azathiopril(Imurel) liều 2mg/kg/24 giờ trong 8 đến 12 tuần Cyclosporine A(Sandimum,Neoran)liều 3 đến 5 mg/kg/24giờ

5) Phát đồ điều trị

Có nhiều cách điều trị khác nhau,chủ yếu lá tuỳ thuộc vào thương tổn mô bệnh học ở bệnh nhân Hội chứng thân hư.Ở đây giới thiệu phác đồ đã áp dụng và theo dõi thực tế ở Việt Nam

Liều tấn công Prednisolon ở người lớn là 1mg/kg/24gio72,uống một lần buổi sáng sau khi ăn no lúc 7 đến 8 giờ

Nếu có kết quả vi thể của sinh thiết thận:

• Thương tổn tối thiểu, viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, xơ hoá cầu thận từng ổ từng đoạn:

Tiếp tục điều trị chỉ Prednisolone đơn thuần như lúc đầu

• Viêm cầu thận ngoài màng:

Cyclophosphamide(Endoxan,Alkyloxan)liều 2mg/kg/24 giờ trong 8 đến 12 tuần hoặc Azathiopril(Imurel) liều 2mg/kg/24 giờ trong 8 đền 12 tuần hoặc Cyclosporine A.(Sandimum,Neoral) liều 3 đến 5mg/kg/24 giờ phối hợp Prednisolon lmg/kg/cách ngày.

• Viêm cầu thận màng tăng sinh :

Prednisolon 1mg/kg/24 giờ phối hợp aspirine liều 150mg/ngày và dipirydamol 225mg/ngày

• Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch:

Cyclophosphamide(Endoxan,Alkyloxan) liều 2mg/kg/24 giờ trong 8 đến 12 tuần phồi hợp với Prednisolon 1mg/kg/24 giờ

Đối với bệnh nhân chỉ áp dụng corticoide đơn thuần (có thể áp dụng được đối với bệnh nhân không có kết quả sinh thiết thận)

+Nếu đáp ứng hoàn toàn (Prôtêin niệu 0,2g/24 giờ):

Duy trì liều tấn công đủ 4 tuần,sau đó giảm liều dần đến liều củng cố 0,5 mg/kg/24 giờ,uống trong 4 tuần ,tiếp tục giảm liều đến liều duy trì 5-10mg/ngày,uống trong 6 tháng

+Nếu đáp ứng không hoàn toàn (Protein niệu : 0,2-<3,5g/24 giờ)

Kéo dài thời gian điều trị tấn công đến khi duy trì được Protein niệu ở mức thấp nhất có thể đạt được,sau đó giảm liều như trên +Nếu không đáp ứng sau 12 tuần (Protein niệu

Kết hợp thêm thuốc ức chế tế bào và có thể thêm thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

6) Kết quả và hướng xử trí sau điều trị

Những bệnh nhân có hội chứng thận hư nguyên phát sau khi đã điều trị bằng corticoide có các khả năng xảy ra sau đây

a) Lui bệnh:

Nếu sau 3 năm không tái phát thì khả năng lui bệnh hoàn toàn cao

b) Tái phát sau một thời gian đã lui bệnh với corticoide:

Cho lại liệu trình corticoide

c) Phụ thuộc corticoide

-Phụ thuộc liều thấp:Với liều duy trì protein niệu âm tính,nhưng khi ngưng thuốc protein niệu dương tính trở lại. Sử dụng liều duy trì kéo dài từ 12 đến 24 tháng

-Phụ thuộc liều cao :Cho thuốc ức chế tế bào

d) Đáp ứng một phần với corticoide

Protein niệu < 3,5g/24 giờ nhưng không âm tính hẳn:

Cho prednisolon cách nhật: 1,5mg/48giờ/1tháng. Mỗi tháng giảm 0,2mg/kg/48 giờ cho được 4 tháng. Nếu hoàn toàn không đáp ứng thì gọi là đề kháng corticoid.

e) Đề kháng corticoid: sử dụng thuốc ức chế tế bào

7) Theo dõi:

Cần theo dõi sự đáp ứng của bệnh với liệu pháp điều trị trong đó chủ yếu là protein niệu.Mặt khác cũng theo dõi tác dụng phụ của corticoid để phát hiện kịp thời nhằm hạn chế những tai biến xảy ra

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.