CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI

ThS.BS.Vũ Tiến Quốc Thái Khoa Ngoại Tổng hợp

1.    ĐỊNH NGHĨA

–    Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới là tình trạng chảy máu đường tiêu hóa từ góc Treitz đến hậu môn.

–    Chiếm khoảng 20% các trường hợp XHTH.

–    95% có nguồn gốc từ đại trực tràng và còn lại là từ ruột non.

–    Biểu hiện lâm sàng có thể là đi cầu phân đen hoặc ra máu tươi, diễn tiến có thể từ nhẹ không đáng kể cho đến mức độ sốc cần hồi sức.

–    Thường gặp ở giới nam và tăng theo tuổi, có lẽ liên quan đến bệnh lý viêm túi thừa và bệnh lý mạch máu ở giới nam lớn tuổi.

2.    NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI:

2.1.    Bệnh lý túi thừa đại tràng, ruột non.

2.2.    Loạn sản mạch máu

2.3.    U đại tràng, ruột non lành hay ác tính.

2.4.    Viêm đại trực tràng, ruột non

2.5.    Bệnh lý vùng hậu môn trực tràng

2.6.    Các nguyên nhân ít gặp khác:

–    Dò động mạch chủ ruột non, vỡ phình động mạch chủ bụng.

–    Hemophilia

–    Giảm tiểu cầu.

–    Dùng thuốc kháng đông.

–    DIC

–    Giảm chức năng tiểu cầu, kéo dài prothrombin do thuốc.

–    Suy thận mãn.

3.    CHẨN ĐOÁN MỤC TIÊU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI:

1.    Xác định xuất huyết tiêu hóa dưới hay trên

2.    Xuất huyết tiêu hóa cấp hay mạn tính

3.    Chảy máu đã ngừng hay tiếp diễn

4.    Thể tích máu mất

5.    Nguyên nhân và vị trí xuất huyết.

Các triệu chứng:

–    Lâm sàng:

Đi cầu máu đỏ tươi lẫn phân, hoặc sau phân.

Đi cầu phân đen lẫn máu đỏ nếu thời gian lưu thông ruột đủ. Đơi khi chảy máu ồ ạt ở thực quản, dạ dày, tá tràng cũng ra máu đỏ tươi, cần phân biệt.

Máu chảy rỉ rả tồn đọng trong ruột sẽ có biểu hiện phân đen sệt có mùi tanh.

–    Tồn thương

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp thay đổi tùy tình trạng máu chảy và số lượng mất máu

Thiếu máu: da xanh, niêm nhợt Thở nông nhanh nếu mất máu nhiều.

Rối loạn tri giác: lơ mơ, mê nếu thiếu máu nặng và sốc nếu không xử trí kịp.

Mức độ chảy máu:

–    Chảy máu nhẹ: máu mất 250 ml, không ảnh hưởng toàn trạng, dấu sinh hiệu không đổi, các chỉ số về máu bình thường.

–    Chảy máu trung bình: máu mất 250 -500 ml, có ảnh hưởng toàn trạng, M-HA thay đổi.

–    Chảy máu nặng: máu mất trên 1000 ml, toàn trạng thay đổi: da xanh, niêm nhợt, vật vả, rối loạn tri giác.

M>120l/p – Ha<80/50mmHg HC<2,5 tr/mm3, Hct<30%, Hb <40%

– Cận lâm sàng

+ Nội soi đại tràng: Rất hữu ích trong trường hợp chảy máu nhẹ hoặc trung bình. Trường hợp máu chảy ồ ạt rất khó quan sát. Nội soi cho biết tổn thương, vị trí chảy máu. Dễ dàng nhận định tổn thương túi thừa, u hay tình trạng viêm ở đại tràng. Riêng tổn thương loạn sản mạch máu khó nhận định hơn đặc biệt ở bệnh nhân không ổn định có sự co thắt mạch mạc treo. Những nghiên cứu gần đây cho biết giá trị nhận định thương tổn XHTH ở đại tràng là > 95%.

+ Chụp mạch máu chọn lọc: Thường chụp động mạch MTT trên hay dưới. Có thể phát hiện máu chảy ở tốc độ 0,5 – 1ml/p và chỉ sử dụng khi máu còn đang chảy. Đặc biệt rất hữu ích trong chẩn đoán tổn thương loạn sản mạch và dễ dàng nhận định các túi thừa đang chảy máu. Ngoài ra kỹ thuật này còn có thể giúp can thiệp cầm máu bằng cách bơm thuốc gây co mạch hoặc làm thuyên tắc mạch máu. Tuy nhiên có các nguy cơ: máu tụ, huyết khối ĐM, phản ứng thuốc cản quang và suy thận cấp.

+ Chụp đồng vị phóng xạ: truyền cho bệnh nhân phần hồng cầu đã gắn Technetium 99, sau đó theo các hồng cầu này tìm ra vị trí chảy máu. Có thể phát hiện máu chảy tốc độ 0,1 ml/p và độ nhạy > 90%. Tuy nhiên độ chính xác chỉ 40-60% và không phân định được vị trí chảy máu là đại tràng bên phải hay bên trái.

+ Nội soi ruột non: Thường sử dụng trong bệnh nhi. Có thể kiểm tra 50-70cm ruột non dưới góc Treitz.

+ Nội soi bằng camera không dây: Bệnh nhân nuốt 1 camera dạng như viên thuốc. Camera này sẽ cho biết hình ảnh trong lòng ruột khi nó di chuyển dần dần trong ống tiêu hóa nhờ nhu động của ruột.

+ Nội soi ruột trong mổ: Phẫu thuật viên có thể hỗ trợ trực tiếp khi nội soi đại tràng. Thường là mở ruột non để qua đó soi ruột non, giúp xác định nguyên nhân và vị trí chảy máu, sau đó có thể xử lý bằng phẫu thuật. Đây là kỹ thuật rất hữu ích trong các trường hợp chẩn đoán khó.

4. CHỮA BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI

Điều trị cũng như những trường hợp XHTH khác: hồi sức nội khoa là ưu tiên sau đó cần xác định vị trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu và xử lý đặc hiệu nguyên nhân này.

4.1.    Túi thừa: Là nguyên nhân phổ biến nhất gây XHTH dưới nặng. Thường ở người cao tuổi nhưng chỉ có 3-15% trường hợp viêm túi thừa gây xuất huyết. Túi thừa gặp nhiều ở đại tràng trái nhưng gây xuất huyết thì thường là các túi thừa bên phải.

> 75% trường hợp chảy máu tự cầm tuy cũng có khả năng chảy máu lại.

Qua nội soi có thể chẩn đoán đồng thời can thiệp cầm máu bằng chích epinephrine, đốt điện hoặc kẹp clip.

Nếu vẫn tiếp tục chảy máu có thể chụp mạch máu và làm thuyên tắc hoặc phẫu thuật. Khi phẫu thuật cho phép cắt nửa đại tràng mù. Nguy cơ chảy máu tiếp diễn sau phẫu thuật là 1/2 và tỷ lệ tử vong khi cắt nửa đại tràng cấp cứu do xuất huyết là 30%.

4.2.    Loạn sản mạch máu: chiếm 40% các trường hợp XHTH dưới, là tình trạng dãn các mạch máu ở lớp dưới niêm của ruột. Phân bố đều 2 giới và thường gặp bệnh nhân trên 50 tuổi. lọan sản có thể ở ruột non và ruột già nhưng thường gây xuất huyết ở đại tràng phải, nhất là manh tràng. Thường gây chảy máu mãn tính, > 15% có thể gây chảy máu nặng. Hầu hết tự ngưng chảy nhưng có thể tái phát lại trong vòng 5 năm. Đáp ứng tốt với các can thiệp chích xơ, đốt điện, dùng thuốc co mạch, làm thuyên tắc mạch. Nếu thất bại hoặc chảy máu tái phát chỉ định phẫu thuật và thường cắt đại tràng phải là đủ.

4.3.    U: U đại tràng trực tràng ít khi gây chảy máu nặng thường chảy máu rỉ rả gây thiếu máu mãn tính. Polyp cũng gây chảy máu nhưng thường gặp tình trạng xuất huyết sau cắt polyp.

Xử trí là phẫu thuật. Nếu là polyp có thể xử lý qua nội soi đại tràng.

4.4.    Bệnh lý hậu môn trực tràng: Gây xuất huyết thường gặp là trĩ, nứt hậu môn và u. 5-10% trĩ gây chảy máu cấp tính, biểu hiện ra máu tươi kèm sa trĩ. Xử trí bằng các thủ thuật hoặc phẫu thuật.

4.5.    Bệnh lý viêm: Tình trạng viêm đại tràng có nhiều dạng gồm: bệnh viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng) viêm đại tràng do nhiễm trùng (Escherichia coli, cytomegalovirus, Salmonella, Shigella, and Campylobacter species, and Clostridium difficile) viêm hậu môn sau xạ hoặc do thiếu máu cục bộ.

–    Viêm loét đại tràng gây XHTH nhiều hơn bệnh Crohn (15% và 1%). Đây là bệnh ở niêm mạc trực tràng nhưng cũng có thể toàn bộ đại tràng. Điều trị nội khoa steroids, 5-aminosalicylic acid. Chỉ định phẫu thuật rất hiếm.

–    Bệnh Crohn ít khi gây chảy máu, nếu gặp thường thương tổn ở đại tràng. Điều trị nội khoa là chủ yếu.

–    Viêm đại tràng nhiễm trùng có thể gây tiêu máu. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử và cấy phân. Điều trị nội khoa.

–    Viêm hậu môn sau xạ thường gặp sau xạ trị các bệnh ung thư các cơ quan lân cận. Điều trị nội khoa.

Chỉ định phẫu thuật trong XHTH

–    Huyết động không ổn định dù đã hồi sức tích cực ( truyền > 6 đơn vị máu)

–    Can thiệp bằng nội soi thất bại.

–    Chảy máu tái phát sau khi đã cầm máu thành công (> 2 lần cầm máu bằng nội soi)

–    Sốc kèm với chảy máu tái phát.

–    Chảy máu ít, liên tục cần truyền trên 3 đơn vị máu / ngày.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

BS.CKII Lê Kim Sang – BS Nguyễn Thế Nhân

Khoa Nội Tiêu hóa

1. ĐẠI CƯƠNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN:

Người ta ước tính có khoảng 50% trường hợp XHTH trên là do viêm loét dạ dày tá tràng. Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 150.000 trường hợp nhập viện do XHTH trên. Việc sử dụng NSAIDs có liên quan chặt chẽ với XHTH do loét, điều này có thể do những thuốc này vừa gây loét vừa gây ức chế chức năng tiểu cầu. Mặc dù việc sử dụng corticoid không làm gia tăng nguy cơ XHTH, tuy nhiên việc kết hợp corticoid và NSAIDs lại làm tăng nguy cơ của biến chứng này lên 10%. Khoảng 20% bệnh nhân bị XHTH do viêm loét DDTT có tiêu phân đen, 30% bệnh nhân nôn oí máu và 50% bệnh nhân vừa tiêu phân vừa nôn ra máu, khoảng 5% bệnh nhân xuất huyết nhiều và nhanh đến nỗi gây tiêu phân máu.

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy máu vào trong ống tiêu hóa sau đó được tống ra ngoài qua 2 phương thức: ói máu và hoặc đi tiêu máu.

*Xuất huyết tiêu hóa được chia làm 2 loại:

+ Xuất huyết tiêu hóa trên: tổn thương chảy máu từ góc treizt trở lên bao gồm: thực quản ,dạ dày, tá tràng.

+Xuất huyết tiêu hóa dưới: chảy máu từ góc treizt trở xuống.

*Lâm sàng: thường gặp nhất là XHTH trên (80%) và ảnh hưởng đến tình trạng người bệnh thuộc 2 nhóm bệnh sau:

+ Viêm loét dạ dày tá tràng + Dãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

2. LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN:

Nôn máu hoặc đi tiêu phân đen

* Tùy theo mức độ chảy máu mà ta có các triệu chứng lâm sàng khác nhau.

*Phân loại mức độ mất máu cấp theo Smetannikov 1996

Thang điểm Rockall

Rockall Score

*Nguyên nhân:

1.    Xuất huyết dạ dày tá tràng

– Nôn ra máu: máu đỏ tươi, máu đen lẫn máu cục có thể lẫn thức ăn.

–    Đi tiêu phân đen: phân đen như bả cà phê, mùi hôi thối, nếu chảy máu nhiều phân màu đỏ.

–    Có thể bệnh nhân chỉ đi tiêu phân đen

2.    Xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:

–    Ói máu ồ ạt, máu đỏ tươi kèm đi tiêu phân đen hoặc đỏ tươi.

–    Bệnh nhân thường có kèm triệu chứng lâm sàng của xơ gan: vàng da, vàng mắt, báng bụng.

* Nội soi thực quản dạ dày tá tràng:

–    Phương pháp tương đối an toàn

-Nên nội soi cấp cứu trước 24h kể từ lúc bắt đầu có biểu hiện xuất huyết vì:

+ Không làm chảy máu nặng hơn

+ Đa số tìm được nguyên nhân và để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp + Can thiệp điều trị cầm máu qua nội soi.

*Hiện nay phương pháp phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi được ứng dụng có giá trị trong công tác xử trí và tiên lượng chảy máu ở ổ loét dạ dày đã từng được áp dụng là phân loại của Forrest.

BẢNG PHÂN LOẠI THEO FORREST

3. CHỮA BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN:

*Nguyên tắcđiều trị: bao gồm 8 nguyên tắc

1.    Hồi sức chống sốc

2.    Đánh gía sự khởi phát và mức độ nặng

3.    Xác định vị trí xuất huyết

4.    Chuẩn bị nội soi cấp cứu

5.    Xác định nguyên nhân xuất huyết

6.    Kiểm soát xuất huyết qua nội soi

7.    Hạn chế các biến chứng do điều trị

8.    Điều trị xuất huyết tái phát và dự phòng tái xuất huyết.

3.1.    Hồi sức và chống sốc

+ Cần HSCC theo thứ tự ưu tiên A.B.C đối với bệnh nhân XHTH nặng + Ổn định hô hấp: cần đặt NKQ nếu XHTH nặng có shock hay suy hô hấp

Chống chóang: thiết lập 2 đường truyền với Catheter cỡ lớn ( máu hoặc dịch tinh thể như Natridorua 0.9%, Lactate Ringer ) -Số lượng máu cần truyền tối thiểu để đưa số lượng hồng cầu lên > 2 triệu /mm3 , Hct > 20%. Huyết áp tối đa >90 mmHg. Để B/N hết tình trạng rối loạn ý thức.

+ Cho bệnh nhân nằm đầu thấp và thở oxy nếu B/N khó thở

3.2.    Đánh gíá sự khởi phát và mức độ nặng

•    Phân biệt Cấp hay Mạn ( dựa trên triệu chứng LS và CLS )

•    Đánh giá tình trạng mất máu: theo 3 Mức độ và 5 tiêu chuẩn của Smetannikov 1996 hoặc theo thang điểm của Rockall

-Nếu nghi chảy máu ở dạ dày, thực quản gửi nội soi cấp cứu khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

3.3.    Xác định vị trí xuất huyết

+ Lâm sàng: cần hỏi bệnh sử thật rõ ràng

+ Đặt sonde mũi dạ dày nhằm 2 mục đích chính cho chẩn đoán và điều

3.4.    Chuẩn bị nội soi cấp cứu

+ Rửa dạ dày lấy đi máu tươi và máu cục tạo thuận lợi cho nội soi, giảm nguy cơ hít

+ Lưu ý kỹ thuật rửa dạ dày phải nhẹ nhàng và không một lượng lớn dịch cũng như không bơm rữa dưới áp suất mạnh.

+ Cần thông báo cho người bệnh về mục đích và cách thức làm để người bệnh yên tâm và hợp tác tốt trong nội soi điều trị.

+ BS điều trị cũng cần thông báo về các thông tin của người bệnh cho BS nội soi biết.

3.5.    Xác định nguyên nhân xuất huyết

+ Bằng phương pháp nội soi ta có thể xác định được tổn thương xuất huyết do loét dạ dày tá tràng hay do dãn vỡ TMTQ.

+ Đặc biệt đối với chảy máu do ổ loét DD-TT. Người ta sẽ đánh giá mức độ chảy máu qua nội soi qua tiêu chuẩn của FORREST.

3.6.    Kiểm soát xuất huyết qua nội soi:

Nội soi dạ dày tá tràng cấp cứu để làm ngưng chảy máu Loét tiêu hóa

+ Nhiệt đông: điện đông đơn cực, đa cực, đầu dò nhiệt, laser v..v + Chích xơ: polidocanol, epinephrine, cồn tuyệt đối + Clip.

+ Clip + chích xơ Dãn tMtQ

+ Chích xơ: Polidocanol 1%

+ Buộc thắt TMTQ

+ Chích xơ + buộc thắt TMTQ

+ Chèn bóng (Sengtaken Blakemore,Minnesota)

Hạn chế các biến chứng do điều trị Trước nội soi

+ Nghẹt đường thở do hít dịch dạ dày hoặc máu + Hạ huyết áp do truyền máu không đủ Sau nội soi: cần chú ý

+ Hồi hộp đánh trống ngực: để tránh tình trạng này ta không nên dùng thể tích chích lớn > 15ml DD Adrenalin 1/10.000 + Xuất huyết nhiều hơn hoặc thủng 3.8. Điều trị xuất huyết tái phát và phòng ngừa tái xuất huyết.

*    Nếu chảy máu tái phát:

–    Nội soi chích cầm máu lần 2

–    Nếu nội soi thất bại chuyển qua điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên đối với nhóm bệnh lớn tuổi > 60 tuổi hoặc có những bệnh nội khoa khác đi kèm mà không có khả năng chịu mất máu lần hai hoặc không đủ điều kiện để nội soi thì cũng nên chuyển điều trị ngoại khoa sớm.

*    Phòng ngừa tái xuất huyết:

+ Thuốc ức chế bom Proton ( P.P.I ):

Omeprazol 40mg (Losce) 1 ống x2 TMC. mỗi 12h. Hiện nay theo một số quan điểm mới người ta có thể sử dụng PPI liều cao như (Omeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole) 80mg TMC ngay từ đầu sau đó sử dụng truyền TM 8mg/g trong 72 giờ tiếp theo đến khi ngưng chảy máu hoàn toàn sẽ chuyển sang dạng PPI uống. Nếu không có PPI chúng ta có thể sử dụng thuốc kháng thụ thể H2 + Thuốc kháng thụ thể H2:

Ranitidin 50 mg (Zantac) x 3-5lần/ngày. tiêm tĩnh mạch chậm (đối với bệnh nhân suy gan,suy thận cần giảm / liều ). Tuy nhiên theo khuyến cáo của các hội nghị đồng thuận việc sử dụng PPI vẫn là ưu tiên.

– Thuốc: làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

* Somatostatin 3000 pg 1 ống pha với 48ml Natriclorua 0,9%.

•    Rút 4ml TMC

•    Còn 44 ml bơm tiêm tự động 4ml/g.

* Octreotide (sandostatin) 100 pg

•    1ống x 3 lần / ngày TDD hoặc Truyền tĩnh mạch 25 -50 pg/g liên tục trong 5 ngày

*    Chế độ ăn:

–    Trong những ngày đang chảy máu ăn chế độ lỏng: sữa, nước thịt, cháo, nước hoa quả; ăn nhiều bữa để đảm bảo đủ dinh dưỡng

–    Khi tình trạng XHTH đã ổn định bắt đầu cho B/N ăn đặc dần, nên tránh các thức ăn dễ kích thích như chua cay, cà phê hoặc rượu bia

*    Theo dõi:

–    Theo dõi LS tình trạng nôn máu hoặc đi cầu phân đen.

–    Mạch, HA, nước tiểu và tri giác của B/N.

–    Cần kiểm tra công thức máu thường xuyên tùy theo mức độ chảy máu ở mỗi bệnh nhân.

– Nếu cần thiết đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi lượng dịch truyền. * Điều trị ngoại khoa:

1.    Chảy máu nặng mà không có máu hoặc dung dịch thay thế máu.

2.    Nội soi thấy máu phụt thành tia do chảy máu ở động mạch mà không có phương tiện cầm máu.

3.    Điều trị nội tích cực nhưng thất bại (B/N đã được điều trị chích cầm máu qua nội 2 lần nhưng vẫn còn chảy máu).

4.    B/N XHTH đang ổn định đột nhiên chảy máu tái phát.

5.    B/N lớn tuổi hay nhóm không chịu mất máu lần 2, đã được điều trị nội soi chích cầm máu lần đầu thất bại.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHỮA BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG

I- ĐẠI CƯƠNG XƠ GAN:

1- ĐỊNH NGHĨA: Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính với đặc điểm mô học là một quá trình lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ hóa và những nốt tái tạo, dẫn đến suy giảm dần chức năng gan.

2- NGUYÊN NHÂN

* Các nguyên nhân thường gặp:

– Viêm gan siêu vi C

– Viêm gan siêu vi B

– Bệnh gan do rượu

– Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu. ( xu hướng ngày càng tăng)

* Các nguyên nhân ít gặp khác:

– Viêm gan tự miễn.

– Xơ gan ứ mật nguyên phát. ( Hoặc xơ gan mật thứ phát do tắc nghẽn đường mật ngoài gan mạn tính)

– Xơ hóa đường mật nguyên phát

– Hemochromatosis

– Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson disease)

– Thiếu Alpha-1 antitrypsin

– Bệnh gan do thuốc. vd: Methotrexatre, alpha methyldopa, amiodarone

– Hội chứng Budd-Chiari

– Suy tim phải mạn tính.

II. CHẨN ĐOÁN

– Tiền sử: vàng da, nghiện rượu, viêm gan, sử dụng thuốc, bệnh di truyền.

– Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, sụt cân, biếng ăn, sốt nhẹ, teo cơ….

– Khám lâm sàng:

o Hội chứng suy tế bào gan: phù chi, xuất huyết da niêm, vàng da, bệnh não gan…

o Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: báng bụng, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản.

– Cận lâm sàng: có 2 nhóm xét nghiệm

1. Xét nghiệm đánh giá chức năng gan:

o Huyết học: hồng cầu ↓, bạch cầu ↓, tiểu cầu ↓ (trong trường hợp cường lách do tăng áp tĩnh mạch cửa)

o Đông máu: PT, INR kéo dài.

o Sinh hóa máu:

❖ Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp tăng.( tăng kiểu hỗn hợp)

❖ Albumin ↓

❖ Tỷ lệ A/G < 1.

❖ Men gan: AST, ALT bình thường hoặc ↑, nếu AST/ALT >2 + xơ gan rượu.

❖ Sắt, ferritin có thể tăng.

o Dịch màng bụng:

❖ Dịch màng bụng trong xơ gan có gradient albumin dịch báng và huyết thanh( SAAG) >1,1g/L

o Siêu âm bụng:

❖ Gan to hoặc teo, bờ không đều, cấu trúc thô, độ phản âm dày hoặc kém.

❖ Lách to, báng bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa…….

o CT scan: giúp chẩn đoán xơ gan, u gan , huyết khối tĩnh mạch cửa…..

o Nội soi dạ dày thực quản: giúp chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ( TMTQ), tâm phình vị.

o Sinh thiết gan:

❖ Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan.

❖ Hình ảnh cấu trúc gan đảo lộn, nốt tăng sinh, tổ chức xơ phát triển từ khoảng cửa và xâm nhập tế bào gan.

2. Xét nghiệm tìm nguyên nhân

o Viêm gan siêu vi B, C: HbsAg, anti HCV.

o Viêm gan tự miễn: Serum antinuclear antibody (ANA), Anti-smooth muscle antibody (ASMA), Liver-kidney microsomal type 1 (LKM-1) antibody. o Xơ gan ứ mật nguyên phát: antimitochondrial antibodies (AMAs), ALP và GGT tăng.

o Xơ hóa đường mật nguyên phát: ERCP, MRCP chẩn đoán bằng hình ảnh học, sinh thiết gan.

o Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson disease): ceruloplasmin < 20 mg/dL 1. Chẩn đoán xác định

– Tiền sử: có bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài.

– Lâm sàng: dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp với các

xét nghiệm đặc hiệu của 2 hội chứng này.

– Siêu âm bụng

– Sinh thiết gan

2. Phân độ xơ gan

2.1.Child-Pugh-Turcotte

Child-Pugh A( 5-6 điểm), B( 7-9 điểm), C( 10-15 điểm)

PBC : xơ gan mật nguyên phát / PSC : xơ hóa đường mật nguyên phát

Từ năm 2002, chương trình ghép gan tại Mỹ đã sử dụng thang điểm MELD để đánh giá tương đối mức độ nặng của bệnh nhân bệnh gan. Thang điểm MELD từ 6-40 điểm. Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng của bệnh nhân được đánh giá thoe thang điểm MELD như sau: (11)

• MELD < 9 điểm – tỷ lệ tử vong 2.9%

• MELD 10-19 – tỷ lệ tử vong 7.7%

• MELD 20-29 – tỷ lệ tử vong 23.5%

• MELD 30-39 – tỷ lệ tử vong 60%

• MELD > 40 – tỷ lệ tử vong 81%

Công thức MELD:

MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.43

3- CÁC BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN

1. Báng bụng

2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.

3. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn.

4. Bệnh não gan.

5. Hội chứng gan thận.

6. Ung thư gan

III- ĐIỀU TRỊ: Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan, điều trị giúp làm chậm tổn thương gan và ngăn ngừa biến chứng.

Nguyên tắc điều trị:

– Tránh làm tổn thương gan.

– Điều trị nguyên nhân.

– Điều trị hổ trợ

– Điều trị biến chứng.

– Ghép gan.

1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:

– Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá.

– Chống béo phì: tập thể dục, thay đổi lối sống.

– Chủng ngừa viêm gan siêu vi: A, B; cúm.

– Tránh dùng thuốc có hại cho gan: NSAIDs, isoniazid, valproic acid, erythromycin, kháng

sinh nhóm aminoglycoside, ketoconazole, chlorpromazine, acetaminophen liều cao.

2. Điều trị nguyên nhân: nếu được

– Viêm gan virus: dùng thuốc chống virus

– Viêm gan tự miễn: corticoid + azathioprine

– Bệnh Wilson: trientine + kẻm

– Rượu: ngưng uống rượu.

3. Điều trị hỗ trợ:

– Chế độ dinh dưỡng: ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên dùng chất béo

chưa bảo hòa, trái cây, rau quả. Tránh để táo bón.

– Bệnh nhân ăn kém có thể dùng:

o L-ornithin L aspartat : 400mg-1200mg/ ngày, chia làm 2-3 lần

o Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate.

– Thuốc trợ gan:

o Phosphatidylcholin 300mg : 1 viên, 3 lần/ ngày.

o Silymarin70mg : 3-6 viên/ ngày.

– Chống táo bón: lactulose 15ml, 1-3 gói/ngày uống sao cho đi cầu 2 lần/ ngày.

4. Tiên lượng khi phẫu thuật

Bệnh nhân xơ gan chịu đựng phẩu thuật kém, tỷ lệ tử vong sau phẩu thuật cao, có liên quan đến phân độ Child-Pugh. Tỷ lệ tử vong độ A: 10%, B: 31%, C: 76%.

5. Theo dõi và tái khám:

– Xét nghiệm: công thức máu, tỷ lệ Prothrombin, chức năng gan, thận mỗi 3 tháng nếu tình trạng bệnh ổn định.

– Siêu âm bụng, AFP mỗi 6 tháng để phát hiện ung thư tế bào gan.

– Nội soi thực quản dạ dày:

o Nếu không giãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm.

o Nếu có giãn TMTQ: điều trị phòng ngừa xuất huyết.

– Tái khám 1-3 tháng.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

I- ĐẠI CƯƠNG :

1- ĐỊNH NGHĨA : Là tình trạng viêm cấp của tụy, có thể ảnh hưởng đến các mô kế cận hay các cơ quan ở xa do sự phóng thích các men tụy đã hoạt hóa.

2- NGUYÊN NHÂN :

– Sỏi mật .

– Rượu (35%).

– Thuốc : gây độc trực tiếp, phản ứng dị ứng hay phù mạch máu của tuyến tụy. NO IDEA

N: NSAIDs : kháng viêm không steroid (salicylates, sulindac)

O: Other : thuốc khác như valproate…

I : IBD drugs : thuốc điều trị bệnh viêm ruột như sulfasalazine, 5-aminosalicylic; Immunosuppressants : thuốc ức chế miễn dịch như L-asparaginase, azathioprine, 6- Mecaptopurin.

D: Diuretics thuốc lợi tiểu như furossemid, thiazides.

E: Estrogen

A: Antibiotic: kháng sinh như metronidazol,sulfonamide, tetracycline, nitrofurantoin.

ACE inhibitors: thuốc ức chế men chuyển.

– Tăng Triglycerit máu. Tăng calci máu.

– Thiếu máu nuôi tụy: do huyết khối, viêm mạch máu, tụt HA

– Nguyên nhân khác : Có thai, sau ERCP, sau phẫu thuật.

– Không rõ nguyên nhân : khoảng 10-20%

” Sỏi mật và rượu là 2 nguyên nhân thường gặp nhất”

II- CHẨN ĐOÁN:

1- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

– Đau bụng : thởô0ng gaep nhaát chieám 95%.

+ Đau quặn mật có thể là dấu hiệu báo trước hay diễn tiến đến VTC + VTC do rượu có thể xảy ra sau 1-3 ngày sau uống rượu.

+ Khởi phát nhanh nhưng không đột ngột như thủng tạng rỗng.

+ Đau vùng bụng trên thường ở thượng vị, có thể hơi lệch trái hay phải hay có thể đau bụng dưới do dịch tiết của tụy lan xuống theo rãnh đại tràng trái, nhưng hiếm khi khởi phát ở bụng dưới.

+ Đau liên tục, kiểu gặm nhấm hay như bị khoan, đôi khi dữ dội không chịu đựng nổi. + Tư thế giảm đau : ngồi dựa ra trước hay nằm tư thế nằm bào thai, không thể nằm ngửa.

+ Đau tăng lên khi ăn, ho, vận động mạnh, thở sâu.

– Buồn nôn, nôn : Không giảm đau sau nôn

– Khám

+ Sốt (76%) lúc đầu có thể không sốt.

+ Vàng da (28%) do sỏi mật hay phù nề đầu tụy.

+ Sờ đau, đề kháng, trướng bụng ở vùng bụng trên.

+ Nhu động ruột thường giảm hay mất, có thể có báng bụng.

+ Dấu Cullen, Grey turner do chảy máu trong hay sau phúc mạc.

2- TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Men tụy : Không có ý nghĩa tiên lượng.

* AMYLASE máu :

– Tăng sau 6 -12giờ ( 75% tăng ngày 1), kéo dài 3-5 ngày nếu không có biến chứng.

– Có thể không tăng trong VTC do tăng triglycerit máu.

– Tăng trên 3 lần giúp chẩn đoán VTC.

* AMYLASE niệu

* LIPASE máu :

– Tăng hơn 3 lần giúp chẩn đoán xác định.

– Tăng ngày đầu và kéo dài hơn Amylase.

– Độ nhạy bằng Amylase máu, nhưng độ chuyên cao hơn.

* Xét nghiệm sinh hóa gan mật :

– ALT, AST, Phosphatase kiềm , Bilirubin : giúp gợi ý VTC do sỏi

* Chẩn đoán hình ảnh :

– XQ bụng không sửa sọan :

+ Gíup phân biệt với thủng tạng rỗng và tắc ruột.

+ Nốt vôi hóa ở tụy trong viêm tụy mạn.

+ Có thể có dấu “quai ruột canh gác” (Sentinel sign) trong VTC.

– Siêu bụng : có thể phát hiện

+ Sỏi mật, dãn đường mật + Báng bụng

+ Tụy lớn, echo kém lan tỏa hay khu trú , có thể không thấy do bụng chướng hơi trong tình trạng liệt ruột.

– MSCT bụng cản quang :

+ Là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán, đánh giá mức độ và phát hiện biến chứng.

+ Chỉ định :

— Loại trừ những bệnh nặng khác như thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo.

— Đánh giá độ nặng .

— Phát hiện biến chứng.

– MRI bụng :

+ Đánh giá mức độ VTC, hoại tử tương tự CT.

+ Tốt hơn CT trong phát hiện sỏi ống mật và bất thường ống mật giống như ERCP.

-ERCP:

+ Không có vai trò trong chẩn đoán VTC + Chỉ định để lấy sỏi ống mật chủ trong VTC do sỏi nặng.

3- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: dựa vào tính chất đau bụng, men tụy và CT scan.

4- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– Bụng ngoại khoa:

+ Thủng tạng rỗng + Tắc ruột

+ Nhồi máu mạc treo + Phình bóc tách động mạch chủ + Viêm tút mật cấp + Thai ngoài tử cung vỡ Bệnh lý nội khoa :

– Nhồi máu cơ tim

– Bệnh lý dạ dày, tá tràng

– Nhiễm ceton acid

4- CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG :

4.1- Tiêu chuẩn Ranson:

Lúc nhập viện

+ Tuổi > 55

+ Bạch cầu > 16000/mm3 + Đường huyết > 11 mmol/L ( >200 mg/dL)

+ AST > 250 IU/L + LDH > 350 IU/L Trong 48 giờ sau nhập viện + Hct giảm > 10%

+ BUN tăng> 1.8 mmol/L ( 5 mg/dL) sau truyền dịch + Gỉam Canci máu: calcium máu< 2.0 mmol/L(< 8.0 mg/dL))

+ Hypoxemia (PO2 < 60 mmHg)

+ Dự trữ kiềm giảm hơn 4mmol/L + Ước tính lượng dịch mất trong cơ thể trên 6 lít.

Ý nghĩa

❖ > 3 điểm : VTC nặng

❖ < 3 điểm:VTC nhẹ

4.2- Thang điểm CT (CT index)

VIÊM TỤY CẤP ĐIỂM Grade (BALTHAZAR)

Điểm CT = Điểm của grade (Balthazar) + Điểm của mức độ hoại tử

III- ĐIỀU TRỊ:

1- MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ

– Hạn chế các biến chứng toàn thân.

– Ngăn ngừa hoại tử và nhiễm trùng tụy.

– Điều trị tình trạng viêm tụy.

– Điều trị nguyên nhân.

2- MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

– NHỊN ĂN LÀ PHƯƠNG PHÁP CHỦ YẾU ĐỂ TỤY NGHỈ NGƠI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP.

– CÁC THUỐC KHÔNG HIỆU QUẢ TRONG VTC : glucagon, đối kháng thụ thể strong, ức chế protease ( aprotinin) , glucocorticoids, calcitonin, NSAIDs

– Somatostatin và Octreotide (Sandostatin) trong VTC nặng:

+ Có thể dùng do một số nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.

+ Liều: 1 lọ (100mcg) x 2-3 lần/ ngày TDD.

– Thẩm phân phúc mạc: có vai trò trong VTC nặng, một số nghiên cứu cho thấy không thay đổi biến cố kết cục.

3- ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

* Bù dịch

– Bù đủ dịch sẽ ngăn ngừa được các biến chứng VTC, tình trạng hoại tử và cải thiện tình trạng suy các cơ quan. Truyền dịch đẳng trương, tốc độ tùy thuộc tình trạng mất nước và tim mạch của BN.

– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, Hct giúp đánh giá bù dịch đủ chưa ?

– Nên tiếp tục truyền dịch cho đến khi đảm bảo hết nguy cơ suy các cơ quan.

* Chăm sóc hô hấp

– Duy trì SaO2 > 95%

– Nếu có suy hô hấp : đánh giá phù phổi, ARDS để điều trị cho thích hợp . Xem xt đặt nội khí quản, thở máy.

* Hỗ trợ tim mạch: Vận mạch có thể dùng khi HA tụt.

* Ức chế tiết acid bằng PPI chích TM (OMEPRAZOLE40mg, PANTOPRAZOLE 40mg, ESOMEPRAZOlE 40mg) 1 lọ TM/ngy

+ chủ yếu để ngừa stress- ulcer chứ ít có tác dụng giảm tiết dịch tụy.

* Thuốc chống nơn

* Đặt sonde mũi- dạ dày khi có nôn ói nhiều hoặc có liệt ruột.

* Giảm đau

– CHỈ dng Pethidin (Meperidin): 50-100mg TB x 2-3 lần.

– KHƠNG dng Morphin và dẫn xuất vì co cơ vòng Oddi.

– KHƠNG dng Attropin do làm nặng tình trạng liệt ruột .

4- DINH DƯỠNG:

* VTC nhẹ: chỉ cần nhịn ăn vài ngày đầu, bù dịch qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân thường ăn trở lại sau 3-7 ngày.

* VTC nặng

– Dinh dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch.

– Cho ăn lại bằng đường miệng khi hết đau, không biến chứng, Amylase máu về bình thường.

+ Khởi đầu 100 – 300ml nước trong /4giờ ngày thứ 1, sau đó dịch có chất dinh dưỡng như nước đường (tránh uống sữa),rồi đến thức ăn mềm như cháo trong 3-4ngày. Nếu BN không đau lại chuyển sang thức ăn đặc như cơm với thành phần >50% carbonhydrate và lượng chất béo thấp.

5- ĐIỀU TRỊ VTC HOẠI TỬ: Nếu không có suy cơ quan, nhiễm độc hệ thống -> điều trị hỗ trợ và kháng sinh dự phòng trong 7-10 ngày đánh giá lại.

* VTC hoại tử nhiễm trùng

– Nếu BN có suy cơ quan hay nhiễm độc hệ thống không cải thiện sau 7-10 ngày, sốt cao, BC ≥ 20.000/mm3 gợi ý VTC hoại tử nhiễm trùng.

– VTC hoại tử nhiễm trùng có thể chẩn đoán bởi bóng khí sau phúc mạc trên CT scan bụng.

– Chẩn đoán chính xác nhất : chọc hút mô tụy hoại tử dưới hướng dẫn CT scan, nhuộm gram, cấy cả môi trường hiếu khí và kỵ khí và tìm nấm.

– Điều trị kháng sinh theo kết quả cấy , phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử.

* VTC hoại tử vô trùng

– Ít kèm biến chứng toàn thân, tỷ lệ tử vong thấp.

– Suy cơ quan và độc toàn thân thường cải thiện sau 7-10 ngày với điều trị hỗ trợ và kháng sinh dự phòng.

– Tiếp tục kháng sinh cho đủ 2-4 tuần nếu BN cải thiện

– Nếu BN không cải thiện , tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của CT scan. Nếu cấy vô trùng, có thể xem xét phẫu thuật chọn lọc hay tiếp tục điều trị hỗ trợ và kháng sinh dự phòng.

6- KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

* Vai trò của kháng sinh trong phòng ngừa VTC hoại tử : dùng KS khi có hoại tử > 30%.

* KS thâm nhập vào mô tụy tốt như :

– Cephalosporin thế hệ 3 : Ceftazidime, cefotaxim.

– Piperacillin- tazobactam

– Mezlocillin

– Fluoroquinolone

– Metronidazole

– Imipenem : thâm nhập vào mô tụy tốt nhất và chống được cả hiếu khí và kỵ khí, để dành điều trị cho BN nguy cơ cao hay nhiễm trùng thực sư.

* Thực tế có thể phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole hay Ciproíloxacin kết hợp Metronidazole hay Piperacinin – Tazobactam hoặc Meropenem/Imipenenm đối với VTC nặng có họai tử.

7- ERCP ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG TRƯỜNG HỢP VIÊM TỤY CẤP DO SỎI MẬT

8- ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM TỤY CẤP

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

I. ĐẠI CƯƠNG : XHTH trên là tình trạng chảy máu có nguồn từ thực quản đến góc Treitz

Nguyên nhân thường gặp:

1) Thực quản:

❖ HC Mallory-Weiss

❖ Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – Tĩnh mạch phình vị

❖ Loét thực quản

2) Dạ dày tá tràng:

❖ Loét dạ dày-tá tràng.

❖ Viêm xuất huyết dạ dày

❖ Ung thư dạ dày/ Polyp dạ dày tá tràng

❖ Sang thương mạch máu: Dieulafoy, Hemangioma, loạn sản mạch máu

3) Chảy máu đường mật

II. CHẨN ĐOÁN

1- LÂM SÀNG:

-Ói máu: đỏ tươi, đỏ bầm, dịch nâu đen

-Đi cầu phân đen như bã cafe, máu đỏ bầm, máu đỏ tươi

-Các dấu hiệu khác:

Hạ huyết áp, huyết áp kẹp, hạ huyết áp tư thế.

Mạch nhanh.

Da xanh tái, niêm nhợt nhạt

Xỉu, ngất, chóng mặt, mệt, bứt rứt, vật vả

Đau bụng vùng thượng vị

2- CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG:

3- CHẨN ĐOÁN PHÂN TẦNG NGUY CƠ : PHÂN LOẠI ROCKAL LÂM SÀNG

Nguy cơ thấp: 0- 3 điểm Nguy cơ cao: 4-7 điểm (nguy cơ tử vong > 20%)

4- CHẨN ĐOÁN NỘI SOI :

– Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán .

– Can thiệp cầm máu qua nội soi

– Chỉ định nội soi cấp cứu : LÀ TIẾN HÀNH NỘI SOI TRONG VÒNG 24 giờ đầu sau nhập viện

– Phân độ Rockall lâm sàng nguy cơ cao ==> Nội soi sớm trong 6-8 giờ đầu sau nhập viện.

5- CHẨN ĐOÁN PHÂN TẦNG NGUY CƠ SAU NỘI SOI : ROCKAL TOÀN THỂ

Nguy cơ thấp: < 6 điểm

Nguy cơ cao: 6- 11 điểm

6- CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG:

– XHTH khởi phát lúc nằm viện

– Tuổi > 60

– Có bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, suy thận mạn, viêm gan cấp, xơ gan

– Tiền căn : dãn vỡ TMTQ

– Shock lúc nhập viện

– Ói máu tươi hay sonde dạ dày ra máu tươi, đi cầu máu đỏ tươi.

– Ure và Creatinin tăng , men gan tăng.

III. ĐIỀU TRỊ :

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CHUNG: HỒI SỨC- CẦM MÁU- CAN THIỆP NGOẠI KHOA KHI CẦN

1) HỒI SỨC:

A. -Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở khi BN ÓI MÁU Ồ ẠT, SHOCK MẤT MÁU.

-Thở oxy 3-5l/p khi XHTH nặng.

B. BỒI HOÀN THỂ TÍCH TUẦN HOÀN:

-Bù dịch Natriclorua 0,9% tốc độ tùy thuộc mức độ XHTH và bệnh lý kèm theo (suy thận và suy tim).

-Bù hồng cầu lắng khi:

• BN đang shock mất máu.

• Chưa đạt Hemoglobine mục tiêu :

– Mục tiệu bắt buộc : Hb > 7g/dl

– Mục tiêu lý tưởng :

+ Hb 10 d/dl : đối với BN có nguy cơ cao + Hb 8,8g/dl đối với BN có nguy cơ thấp.

• XHTH tiếp tục diễn tiến.

2) CẦM MÁU:

a.Dùng thuốc trước nội soi:

Ngay: PPI 40mg (OMEPRAZOLE, PANTOPRAZOLE, ESOMEPRAZOLE) 02A TMC Duy trì: PPI chích tĩnh mạch 1 ống x 2 lần/ ngày .

Mục đích: Nâng pH lên cao bảo đảm hệ thống đông máu trong dạ dày hoạt động tốt và cục máu đông không bị phá hủy.

b.Nội soi:

-Cấp cứu khi: XTTH nặng (Khi đã BN tương đối ổn định :HA >90/60 mmHg, SpO2>95% hoặc đặt NKQ bảo vệ đường thở)

-Trong vòng 24h đối với các TH khác.

c. Bảo đảm tình trạng đông cầm máu của BN:

-Truyền tiểu cầu khi < 50.000 -Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi:

• TQ> 20 giây (INR> 1,5)

• Khi đã truyền 04 đơn vị HC lắng.

-Chích Vitamin K khi

• BN xơ gan 1 ống TB

• Bn đang sử dụng Wafarin 1 ống vitamine K1 tiêm tĩnh mạch chậm.

-Ngưng tất cả thuốc có thể gây rối loạn đông máu: các thuốc chống đông ( Heparin, Wafarin,

nsaiD).

Ghi chủ: BN ói ra máu đỏ tươi ồ ạt , có tiền căn dãn vỡ TMTQ nên đặt Sonde Blakemore cầm máu trước khi có thể can thiệp bằng nội soi

3) CAN THIỆP NGOẠI KHOA KHI CẦN:

– XHTH do khối u /K dạ dày

– XHTH sau khi điều trị nội soi và nội khoa thất bại.

-XHTH cần truyền hơn 06 đơn vị máu/ 24h để duy trì huyết động.

A- XỬ TRÍ XHTH DO VIÊM LOÉT DDTT: nguyên tắc xử trí như trên

1. Thủ thuật qua Nội Soi:

❖ Quan trọng nhất.

❖ Chích cầm máu với Adrenaline 1/10.000, Alcọọl tuyệt đôi.

❖ Kep Hemo-Cliy

2. Dùng thuốc: PPI : Omeprazọle 40mg, Pantọprazọle 40mg, Esomeprazole 40mg :

❖ Liều đầu 80mg TM

❖ Liều duy trì : 8mg/ giờ Truyền tĩnh mạch qua bơm tiên điện trong 3 ngày

B- XỬ TRÍ XHTH DO DÃN VỠ TMTQ-TM PHÌNH VỊ: nguyên tắc xử trí như trên

1. Nội Soi: cột thắt TMTQ, chích xơ với Polidocanol 1%, chích keo Histoacryl TM phình vị.

2. Dùng thuốc:

-Sandostatin liều đầu 100ug (TMC), duy trì 50 ug/giờ (truyền bơm tiêm điện) trong 3-5 ngày -PPI 40mg / ngày IV x 7 ngày sau khi can thiệp nội soi trên tĩnh mạch thực quản hay tĩnh mạch phình vị.

-Sucralgate gel: băng niêm mạc thực quản.

-Duphalac: ngừa hôn mê gan.

-Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng dịch báng: trong 07 ngày Ưu tiên 1: Ceftriaxone 1g 02 lọ/ngày IV

Ưu tiên 2: Noriloxacin 400mg / CiproFloxacin 500mg: 01v uống/ ngày

3. Chèn Sonde Biakemore: khi tình trạng ói máu ồ ạt không thể can thiệp bằng nội soi

4. Phòng ngừa XHTH táipphát:

-Bằng thuốc: Propanolol nếu không có chống chỉ định.

-Bằng thắt TMTQ định kỳ.

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ XHTH TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP

I/ ĐINH NGHĨA TIÊU CHẢY CẤP:

• Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay toe nước > 3 lần trong 24 giờ. Trong phân co thể có máu.

• Tiêu chảy cấp: tiêu chảy < 14 ngày

• Tiêu chảy nguy hiểm vì gây mết nước, vâ suy dinh dưỡng. Tử vong là do mất nước.

II/ CHẨN ĐOÁN

A) ĐÁNH GIÁ MẤT NƯỚC

B) ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG

a. Rối loạn điện giải, và thăng bằng kiềm toan

b. Hạ đường huyết

c. Suy thận cấp

C) BỆNH LÝ ĐI KÈM

Viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết…

D) CẬN LÂM SÀNG

– XN máu: khi có sốt, phân có máu, có dấu hiệu mất nước

– Phân:

+ Soi phân; lỵ, tả + Cấu phân: khi điều trị thất bại

– XN khác: ion đồ, khí máu, đường huyết, chức năng thận, XQ phổi, siêu âm bụng,

ECG khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ biến chứng, hay có bịnh lý đi kèm.

III/ĐIỀU TRỊ

III.1. Nguyên tắc:

1. Phòng ngừa mất nước

2. Điều trị mất nước và các biến chứng

3. Thuốc

4. Dinh dưỡng: tiếp tục cho ăn

III.2. Phòng ngừa và điều trị mất nước

A) Mất nước nặng: (Phác đồ C)

– Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và truyền dịch ngay lập tức

– Loại dịch truyền: Ringers Lactate, Normal saline 0.9% (khi không có Lactate ringer.

– Số lượng: 100 ml/Kg với tốc độ:

– Đánh giá lại mỗi 30 phút – 1 giờ. Nếu tình trạng mất nước không cải thiện lập lại lần nữa.

– Trong khi truyền tĩnh mạch, nếu trẻ có thể uống được, bắt đầu cho uống ORS 5 ml/Kg/ giờ

– Sau thời gian bù hết số lượng trên, đánh giá lại dấu hiệu mất nước:

• Nếu vẫn còn mất nước nặng: truyền lần 2 như trên

• Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu có mất nước: xử trí theo phác đồ có mất nước ( Phác đồ B )

• Nếu không còn dấu hiệu mất nước: điều trị theo phác đồ không có mất nước ( Phác đồ A ). Theo dõi trẻ ít nhất 6 giờ sau khi bù nước

– Nếu trẻ có các bệnh kèm theo như suy tim, viêm phổi… khi truyền tĩnh mạch nên theo dõi nhịp thở, nhịp tim và giảm tốc độ truyền nếu cần để tránh quá tải

– Nếu vì lý do gì không truyền tĩnh mạch được ( mạch nhỏ, xẹp, trẻ phù do suy dinh dưỡng..) có thể thay bằng ORS uống hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày 20 ml/Kg/giờ trong 6 giờ ( 120 ml/Kg)

B) Có mất nước: (Phác đồ B)

– Bù dịch bằng đường uống với ORS trong 4 – 6 giờ, theo bảng:

– Chỉ sử dụng tuổi khi không biết cân nặng của trẻ.

– Hoặc lượng ORS cho theo cân nặng: 75 ml/Kg

– Trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ, cho uống thêm 100 – 200ml nước sạch trong khi bù nước

– Cho uống bằng muỗng. Nếu trẻ ói, chờ 10 phút, sau đó cho uống lại nhưng chậm hơn.

– Nếu có bụng chướng hoặc nôn ói liên tục > 4 lần trong 2 – 4 giờ hoặc tiêu chảy nhiều > 10 lần, truyền tĩnh mạch Ringers Lactate 75 ml/Kg trong 4 giờ.

– Sau 4 giờ, đánh giá lại các dấu hiệu mất nước để lựa chọn phác đồ thích hợp tiếp theo.

C) Không mất nước: (Phác đồ A)

– Cho uống nhiều nước hơn bình thường: nước chín, nước trái cây, dung dịch ORS…

– Tránh không dùng các loại nước uống như nước đường, nước ngọt công nghiệp.

– Nếu dùng dung dịch ORS, sử dụng liều như sau:

D) Điều trị biến chứng: Rối loạn điện giải, toan chuyển hoá, nhiễm trùng huyết, suy dinh dưỡng nặng

111.3. Thuốc

• Kẽm: – Trẻ < 6 tháng: 10 mg trong 10 – 14 ngày

– Tre > 6 tháng: 20 mg trong 10 – 14 ngày

111.4. Dinh dưỡng: Tiếp tục cho trẻ ăn

– Tiếp tục bú mẹ

– Trong 4 giờ đầu tiên bù nước, không cho trẻ ăn gì ngoài sữa mẹ

– Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trị

– Cho trẻ ăn thức ăn nhuyễn, dễ tiêu, ăn nhiều bữa trong ngày

– Sau khi ngưng tiêu chảy, trẻ thèm ăn lại: cho trẻ ăn thêm 1 bữa mỗi ngày trong 2 tuần .

– Không cần thiết sử dụng thường qui sữa không có Lactose.

111.5. Điều trị khác

1) Kháng sinh:

– không cho thường qui trong tiêu chảy

– Chỉ định:

• Phân có máu

• Tả: Tetracycline

– Nếu nghi Lỵ trực trùng: Bactrim, Azithromycine, Quinolone (Negram, Ciprofloxacine), Ceftriaxone

– Nếu là Lỵ Amibe: Metronidazole

2) Thuốc chống nhu động ruột ( Loperamide ): không sử dụng

3) Thuốc hấp phu ( Kaolin-pectin), men tiêu hoá: Diosmectite, Lactobacillus Acidophilus. Khi sử dụng không được quên vấn đề bù nước

4) Thuốc chống tiết : Racecadotril (acetorphan, tiorfan)

– Ức chế men enkephalinase

– Liều: 1.5 mg/kg/8 giờ, tối đa 5 ngày

IV/ THEODÕI – TÁI KHÁM

– Tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

• Ăn uống kém

• Sốt cao

• Nôn ói nhiều

• Tiêu chảy xối xả

• Có máu trong phân

• Khát nước nhiều

• Trẻ không khá lên trong 3 ngày

– Chỉ định nhập viện

• Tiêu chảy mất nước nặng

• Trẻ < 6 tháng tuổi , hoặc < hoặc < 8 kg

• Có bịnh kèm theo như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm tai giữa…

• Sốt > 380 ở trẻ < 3 tháng tuổi, hoặc ≥ 390 cho trẻ 3 – 36 tháng tuổi

• Có máu trong phân

• Rối lọan tri giác

• Tiêu chảy xối xả

• Ói kéo dài , sốt kéo dài

• Không đáp ứng với ORT, hoặc người chăm sóc trẻ không thể thực hiện ORT

• Lâm sàng không cải thiện trong 48 giờ: tình trạng xấu đi, tiêu chảy tăng lên, có biến chứng.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP

1. Giới thiệu

Vàng da tăng bilirubine gián tiếp là do tình trạng tăng phá hủy hồng cầu, giảm chức năng của men chuyển hóa Bb, hoặc tăng tái hấp thu của Bb từ ruột. Hậu qủa có thể gây tổn thương não và để lại di chứng nặng nề sau này.

2. Đánh giá

– Thời gian xuất hiện vàng da.

+ Sớm ( < 48 giờ )

+ Từ 3 – 10 ngày : thường gặp + Muộn ( > 14 ngày )

– Yếu tố nguy cơ.

+ Vàng da trong 24 giờ đầu + Tuổi thai càng nhỏ + Máu tụ, bướu huyết thanh + Đa hồng cầu

+ Bất đồng nhóm máu, thiếu men G6PD + Chướng bụng do chậm tiêu phân su + Có vàng da trước khi xuất viên, và mức độ vàng da + Bú mẹ qúa nhiều, hay bú không đủ, và mức độ sụt cân + Mẹ bị đái tháo đường

– Mức độ vàng da: nguyên tắc Kramer

Triệu chứng vàng da nhân: li bì, mất phản xạ bú, gồng ưỡn người, vàng da sậm. Co 3 giai doan:

* Giai doan 1. (1 ngay dau) bu kem, bob u, lu du, giam truong luc

* Giai doan 2: thoi gian thay doi 3 – 7 ngay: uon co, tang truong luc co, duoi, khoc thet, co giat, con

132

ngung tho, hon me, co the tu vong. Neu song co di chung ve sau * Giai doan 3: sau 1 tuan. Co cung giam dan, giam truong luc la dau hieu chinh.

3. Xét nghiêm

– Vàng da nhẹ ( vùng 1 – 2 ) xuất hiên từ ngày 3 – 10, không có biểu hiên thần kinh: không cần XN

– Vàng da sớm vào ngày 1 – 2 hoặc vàng da nặng (vùng 4-5): cần làm XN:

+ Bilirubin máu + Phết máu ngọai biên + Nhóm máu mẹ – con + Test Coombs

+ XN giúp chẩn đóan nguyên nhân vàng da

4. Điều tri

4.1. Nguyên tắc ĐT

– ĐT đặc hiệu: Ánh sáng liêu pháp, Thay máu

– ĐT hỗ trợ

4.2. Ánh sáng liêuppháp

> Chỉ đinh:

• Đối với trẻ đủ tháng, đủ cân: theo bảng

• Đối với trẻ nhẹ cân hay sanh non có cân nặng 1.500 – < 2.500: bắt đầu chiếu đèn khi

TSB <

1/100 trọng lượng.

• Đối với trẻ > 1000 gr chiếu đèn ngay khi có biểu hiên vàng da

> Ngưng chiếu đèn: không có tiêu chuẩn chính xác cho ngưng chiếu đèn. Tuy nhiên ngưng chiếu đèn

khi TSB < 13 – 14 mg/dl ở trẻ đủ tháng đủ cân sau 7 – 10 ngày tuổi.

> Nguyên tắc chiếu đèn:

+ Chiếu đèn liên tục, chỉ ngưng khi cho bú + Tăng lượng dịch nhập 10 – 20% nhu cầu

+ truyền dịch nếu trẻ bú không đủ, trẻ có dấu hiêu thiếu nước, hay cân nặng giảm > 12 % cân

nặng lúc sanh.

133

> Theo dõi trong lúc chiếu đèn

+ Theo dõi nhiệt độ, cân nặng, dấu thiếu nước, đi tiêu tiểu + Thời gian chiếu đèn, mức độ vàng da

+ TSB: kiểm tra sau chiếu đèn tùy vào từng trường hợp. Trường hợpvàng da nặng cần

kiểm tra

lại sau 4 – 6 giờ. Chiếu đèn có hiệu qủa khi TSB giảm tối thiểu 2 – 3 mg/dl sau 6 giờ.

4.3. Thay máu

> chỉ đinh:

+ LS vàng da sậm và bắt đầu có biểu hiện thần kinh

+ Hoặc mức Bb gián tiếp máu cao > 20 mg/dl và bắt đầu có biểu hiện thần kinh (li bì, bú

kém)

Total Serum Bilirubin (mg/dL)

513

428

342

257

171

Birth 24 h 48 h 72 h 96 h 5 Days 6 Days 7 Days

Age

“l/|owrỉ

> Nếu không thể thay máu vì :

+ Qúa chỉ định: đang suy hô hấp nặng, sốc + Không đặt được catheter tĩnh mạch rốn + Không có máu thích hợp và máu tươi → Chiếu đèn 2 mặt liên tục , truyền IVIG liều 0.5 – 1 g/kg, truyền Albumine

4.4. Thuốc

* Albumine 20% : 1g/kg

* IVIG: 0,5 – 1 g/kg cho trên 2 – 4 giờ

4.5. ĐThỗ trơ

– Cung cấp đủ dịch

– Chống co giật bằng Phenobarbital

– Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

– Vật lý trị liệu nếu trẻ bị vàng da nhân qua giai đọan nguy hiểm. Tái khám mỗi tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động và cò kế họach phục hồi chức năng kịp thời.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT RUỘT (INFLAMMATORY BOWEL DISEASE)

I- ĐẠI CƯƠNG:

1- ĐỊNH NGHĨA: Viêm loét ruột là bệnh lý chưa rõ căn nguyên bao gồm 2 dạng chính là bệnh Crohn’s và viêm loét đại tràng – ulcerative colitis (VLĐT).

+ VLĐT là tình trạng viêm nhiễm mạn tính giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc của đại tràng với những giai đoạn lui bệnh hay tái phát. Bệnh hầu như luôn ảnh hưởng đến trực tràng, có thể lan lên những đoạn khác của đại tràng với tổn thương viêm loét liên tục.

+ Bệnh Crohn’s được đặc trưng bởi hiện tượng viêm ảnh hưởng tới tất cả các lớp của

thành ống tiêu hóa ( ảnh hưởng xuyên thành) có thể dẫn tới xơ hóa và tắc ruột – vốn không điển hình trong VLĐT.

Cả bệnh Crohn’s và VLĐT đền có những tổn thường ngoài đường tiêu hóa, tổn thương tại mắt, miệng, da, khớp.

2- VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG (UlCERATIVE COLITIS):

Bảng phân biệt giữa bệnh Crohn’s và bệnh VLĐT

2.1- SINH BỆNH HỌC:

Trong bệnh viêm loét đại tràng, hiện tượng viêm bắt đầu từ trực tràng lan lên đoạn đại tràng phía trên với tổn thương gián đoạn và có thể ảnh hưởng đến toàn bộ đại tràng. Đối với VLĐT, trực tràng luôn bị ảnh hưởng.

2.2- NGUYÊN NHÂN: Tuy sinh bệnh học của bệnh viêm loét ruột vẫn chưa được rõ, nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh đã được xác định:

– Tuổi và giới tính:

Đỉnh tuổi có tần suất bệnh cao nhất là người trong độ tuổi 15-40 Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ là 1:1

– Chủng tộc

Tần suất cao nhất của bệnh viêm loét ruột ở các nước phát triển.Tần suất của VLĐT xấp xỉ 0.5-24.5/100.000 dân mỗi năm.

– Yếu tố gen:

10-25% bệnh nhân mắc bệnh viêm loét ruột có người thân (thế hệ 1) mắc bệnh.

– Hút thuốc lá:

Với viêm loét đại tràng, nguy cơ tăng ở người không hút thuốc lá cũng như ở người hút thuốc lá cũ

– Ăn uống

Thói quen nhiều dầu mỡ, khô, nhiều đường.. .tăng nguy cơ phát triển bệnh.

– Nhiễm trùng đường ruột

– Chăm sóc trong giai đoạn sơ sinh kém

– NSAIDS, thuốc ngừa thai uống, liệu pháp hormone thay thế

– Stress

II- CHẨN ĐOÁN :

1- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VLĐT Những triệu chứng thường găp nhất của VLĐT

Tiêu chảy

Đau quặn bụng

Sốt

Buồn nôn Tiêu máu

Triệu chứng khác bao gồm:

Mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, đau khớp, mất nước và dưỡng chất, thiếu máu, mắt viêm đỏ và sưng.

~ 50% bệnh nhân VLĐT biểu hiện triệu chứng nhẹ.

2- THĂM KHÁM: có thể phát hiện:

– Sốt, mạch nhanh, mất nước, nhiễm độc.

– Da xanh, niêm nhạt do thiếu máu.

– Phình đại tràng nhiễm độc: sốt cao, lạnh run, lừ đừ, mạch nhanh, bụng đau nhiều, chướng, có dấu cảm ứng phúc mạc.

– Tổn thương ngoài đường tiêu hóa: viêm mống mắt, viêm quanh củng mạc, viêm miêm mạc má, viêm khớp, tổn thương da.

3- CHẨN ĐOÁN VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG: Dựa trên khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận và cận lâm sàng cần thiết – công thức máu, nội soi trực tràng -đại tràng và sinh thiết sang thương.

– Nội soi đại tràng:

Nội soi đại tràng là phương tiện giá trị nhất giúp chẩn đoán và điều trị bệnh viêm loét ruột: ở bệnh viêm loét đại tràng, trực tràng luôn bị ảnh hưởng. Hơn nữa, nội soi đại tràng còn giúp can thiệp như nong hẹp trong bệnh Crohn’s, chích Steroid vào tổn thương khi nội soi, tầm soát ung thư đại – trực tràng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm ruột thừa Viêm túi thừa

Viêm đại tràng giả mạc do Clostridium, Diffecile

Viêm đại tràng do Cytomegalo virus

Viêm dạ dày-ruột tăng bạch cầu ái toan

Viêm dạ dày-ruột do vi trùng hay do siêu vi

Viêm ruột do xạ trị

Nhiễm Salmonellosis

III- ĐIỀU TRỊ

– Điều trị nội khoa trên bệnh nhân viêm loét ruột bao gồm điều trị triệu chứng và làm lành niêm mạc.

– Mục tiêu: thuyên giảm bệnh và ngừa đợt bùng phát bệnh.

– Điều trị triệu chứng:

+ Thuốc bảo vệ niêm mạc: Đất sét (smecta, Actapulgite) 1 – 2 gói x 2-4 lần/ngày.

+ KHÔNG NÊN DÙNG CÁC THUỐC GIẢM Co THẮT NHƯ BUSCOPAN.

– Điều trị đặc hiệu: Xem sơ đồ ở trang sau.

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT:

Điều trị nội khoa thất bại Phình đại tràng nhiễm độc Thủng

Xuất huyết….

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM LOÉT RUỘT đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY

I- ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY:

1- Định nghĩa: Viêm dạ dày mãn tính (VDDMT) được xác định qua mô bệnh học với sự xâm nhập tế bào lymphocyte, tương bào và các tế bào đa nhân trung tính.thông thường các triệu chưng lâm sang, hình ảnh đại thể của niêm mạc dạ dày không tương quan với nhau.

2- Phân loại: Có nhiều nguyên nhân gây VDDMT và diễn tiến của VDDMT đi từ viêm nông , viêm teo dạ dày và viêm dạ dày teo. Về hình thái tổn thương phân thành 3 type

– Type I: viêm dạ dày mãn không triệu chứng, chiếm 80- 85%.

– Type II: viêm hang vị , loét hành tá tràng, chiếm 10-15%.

– Type III: viêm teo dạ dày ==> nguy cơ K dạ dày. Khoảng 1%.

3- Nguyên nhân:

– Nhiễm helicobacter pylori giữ vai trò chủ yếu trong hầu hết các nguyên nhân gây viêm loét dạ dày ( gây tổn thương chủ yếu hang vị , hành tá tràng)

– VDD tự miễn(tổn thương chủ yếu ở type I)

– VDD thấm nhập lymphocyte (lymphocytic Gastric)

– VDD thấm nhập Eosinophil( Eosinophilic Gastric)

– VDD dạng hạt(Granulomatous Gastritis)

II- CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY:

1- Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu,thường gặp đau âm ỉ vùng thượng vị , buồn nôn , ăn chậm tiêu.

2- Nội soi chẩn đoán và sinh thiết là tiêu chuẩn vàng.

3- chẩn đoán nhiễm H.Pylori:

* TEST cần lấy mẫu qua nội soi :

– CLO TEST : Thường dùng nhất .

– Sinh thiết đọc giãi phẫu bệnh niêm mạc dạ dày, đồng thời tìm sự hiện diện của vi khuẩn H.Pylori trên niêm mạc dạ dày

– Nuôi cấy, làm kháng sinh đồ, làm PCR và định độc lực Cag-A, Vac-A.

* TEST KHÔNG XÂM LẤN (KHÔNG CẦN NỘI SOI)

– Test hơi thở .

– Tìm kháng nguyên H.P (H.P-Ag) trong phân.

– Huyết thanh chẩn đoán tìm IgG: Chỉ có ý nghĩa tầm soát, không có ý nghĩa theo dõi điều trị thành công hay thất bại vì kháng thể vẫn tồn tại trong huyết thanh rất lâu dù đã tiệt trừ thành công H.Pylori.

* CẦN LƯU Ý: “NGƯNG KHÔNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG UÓNG, THUỐC NHÓM PPI ĐƯỜNG UỐNG, HOĂC NHÓM BISMUTH TRONG TÓI THIỂU 2-4 TUẦN” thì các test chẩn đoán H.Pylori mới chính xác

4- Chẩn đoán phân biệt:

Hội chứng khó tiêu chức năng, loét DDTT, bệnh lý đường mật, viêm tụy cấp ==> dựa vào nội soi, siêu âm bụng, men tụy, phosphatase kiềm, Bilirubine.

III- ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY:

A. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG:

– Thuốc Antacids (Varogel, Simelox, Phosphalugel): 1 gói x 3-4 lần/ngày

– Thuốc giảm đau , giảm co thắt cơ trơn:

+ Atropine, Hyoscin (buscopan) : Lưu ý tác dụng phụ và chống chỉ định (tim nhanh, khô miệng, glaucome, bí tiểu, u xơ TLT).

+ Spasmaverine, Drotaverine (Nospa), Alverine (Meteospasmyl)

– Thuốc chống nôn: Primperan 1v x 2-3 lần/ngày

– Thuốc chống đầy hơi, đầy bụng : Simethicon (Pepsane), Domperidone (Motilium-M)

B- ĐIỀU TRỊ LÀNH LOÉT :

– Thời gian điều trị :

+ Viêm loét dạ dày : 8 – 12 tuần + Viêm loét hành tá tràng: 4- 8 tuần.

+ Trường hợp loét dạ dày và tá tràng phức tạp nên kéo dài thêm PPI sau tiệt trừ

+ Những trường hợp loét tá tràng không phức tạp, không cần kéo dài PPI sau tiệt trừ

– Các nhóm thuốc :

+ Thuốc ức chế bơm proton (PPI) CÓ HIỆU QUẢ TỐT HƠN thuốc đối kháng thụ thể S2

–> Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) uống liều chuẩn là 1 viên ngày trước ăn sáng 30 pphút

–> Có thể tăng lên 2 lần/ngày trước ăn sáng và trước ăn chiều 30 phút.

+ Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

–> Sucralfate : 1 gói x 3 lần (trước ăn).

—> Rebamipide (Mucosta): 1v x 3 lần (trước ăn)

C. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TÙY THEO NGUYÊN NHÂN:

==> Điều trị giải lo âu an thần :

+ Thường dùng : SULPIRIDE 50mg : 1 viên x 2-3 lần/ ngày.

+ Có thể dùng : — Diazepame 5mg : 1 viên/ tối

— Librax: 1v x 2 lần/ ngày.

===> Điều trị nguyên nhân khác: như VDD thấm nhập lymphocyte(lymphocytic Gastritis), VDD thấm nhập Eosinophil (Eosinophilic Gastritis). Chẩn đoán bằng nội soi , mô bệnh học và một số triệu chứng gợi ý lien quan đến dí ứng toàn thân. Điều trí bằng corticoides.

==> Điều trị tiệt khuẩn H. pylori: 1 số phác đồ đươc khuyến cáo và áp dụng hiện nay.

• Phác đồ đầu tay: PPI+ CLARI + AMOX/ Metro dùng trong 7-10 ngày

Áp dung cho những nơi có tỷ lệ kháng clarithromycin < 15-20% và tỷ lệ kháng Metronidazole <40%

• PPI liều chuẩn x 2 lần/ngày

• Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ ngày } x 7- 10 ngày

• Amoxicillin 1g x2 lần / ngày hoặc Metronidazole 500mg x2 lần /ngày

* Phác đồ 4 thuốc không có bismuth (phác đồ đồng thời hoăc nối tiếp)

—> Phác đồ đồng thời: PPI+ Amox +Clari + Metr PPI liều chuẩn + Amox 1g + Clarithromycin 0,5g Metronidazole 0,5g tất cả dùng 2 lần/ngày trong 10 -14 ngày —> Phác đồ nối tiếp: (sequential therapy)

+ 5 ngày đầu : (PPI liều chuẩn + Amoxicillin 1g) x 2 lần /ngày

+ 5 ngày tiếp theo: (PPI liều chuẩn + Clarithro 0,5g + Metro0,5g) x 2 lần /ngày.

* Phác đồ 4 thuốc có bismuth: PPI+Tetra +Metro/Tinidazole +Bismuth

PPI liều chuẩn x2 lần + tetracycline 500mg x 4 lần + metronidazole/ tinidazole 500mg x 3 lần + bismuth 120mg x 4 lần. tất cả dùng trong 14 ngày

* Phác đồ cứu vãn (salvage ttherapy):

PPI liều chuẩn + Amoxicillin 1g + Levofloxaxin 250-500mg / hoặc Rifabutin150mg/ hoặc Furazolidone.

Tất cả dùng 2 lần/ ngày trong 14 ngày.

• Kết quả cấy và KS đồ hoặc các test đánh giá độ nhạy với KS
• Kết quả phân tích tính đa dạng gen của CYP2C19 ở gan và đột biến 23S rRNA.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT)

I- ĐỊNH NGHĨA :

– Là rối loạn chức năng của đại tràng.

– Trước đây, nhiều tên gọi : viêm đại tràng co thắt, bệnh đại tràng thần kinh, co thắt đại tràng.

II- CHẨN ĐOÁN:

1- TRƯỜNG HỢP NGỒI Ở PHÒNG KHÁM, CHƯA CÓ CÁC CẬN LÂM SÀNG:

Phải thỏa mãn đủ cả 02 điều kiện sau:

– Không có dấu hiệu báo động.

– Phù hợp tiêu chuẩn ROMEIII.

* TIÊU CHUẨN ROME III:

– Trong 3 tháng qua có ít nhất 3 ngày/ tháng bn có đau hoặc khó chịu ở bụng kèm theo ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau :

+ Cải thiện sau đi cầu .

+ Khởi phát kèm thay đổi số lần đi cầu .

+ Khởi phát kèm thay đổi hình dạng, tính chấtcủa phân

– Triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng.

* DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG:

2- NẾU KHÔNG THỎA MÃN 2 ĐIỀU KIỆN NÊU TRÊN : Ta phải dựa vào Lâm sàng và kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng

* BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: Có thể có các biểu hiện sau đây – Đau bụng / khó chịu ở bụng

– Tiêu chảy : thường gặp

– Táo bón : đi cầu < 3 lần/ tuần

– Táo bón / xen kẽ tiêu chảy.

– Chướng bụng

– Cảm giác đi cầu không hết

* CẬN LÂM SÀNG : Phải có đầy đủ các xét nghiệm sau đây

– XN MÁU :

+ CTM, VS, ĐƯỜNG, TSH , ION ĐỒ : Bình thường

– XN PHÂN : Máu ẩn/phân (-), KSTĐR (-)

– XQ ĐẠI TRÀNG / sOi đẠi tràng : Bình thường.

III- ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT:

1- ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:

– Giải thích trấn an bệnh nhân .

– Tâm lý liệu pháp, thư giãn.

– Chế độ ăn uống :

+ Cần kiêng : Đồ béo, Đồ sống, rau tươi, RƯỢU + Hiệu quả : 10 – 60% số trường hợp.

2- ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC:

* THUỐC TÁC ĐỘNG NHU ĐỘNG RUỘT → Giảm triệu chứng đau bụng → Có thể dùng 01 trong 2 nhóm thuốc sau

– Ức chế phó giao cảm :

+ ATROPINE : Chỉ có dạng chích

+ Dẫn xuất Atropine : Hyoscin (Buscopan 10mg) 1v x 3 (u)

+ Tác dụng phụ : # Atropine + CCĐ : Bí tiểu, Glaucoma.

– GIÃN CƠ TRƠN :

+ Ít tác dụng phụ , không có chống chỉ định

+ Spasmaverin, Alverin (Meteospasmyl), drotaverin (Nospa),……

+ Trimebutine (Debridat) : Điều hòa nhu động ruột + liều dùng : 1-2 viên x 2-3 lần / ngày (u)

* THUỐC GIẢM TIÊU CHẢY :

– Loperamide (Imodium): 1v x 2-3 lần/ngày

– Bảo vệ niêm mạc ruột

+ Than họat ( CARBOGAST, CARBOTRIM) 2 viên x 2-3 lần/ngày + Đất sét (Smecta, Actapulgite): 1 gói x 2-3 lần/ngày

* THUỐC NHUẬN TRƯỜNG THẨM THẤU → giảm triệu chứng táo bón.

□ Đường : Sorbitol, Lactulose (Duphalac) 1 gói x 2-3 lần/ngày

□ Cao phân tử : Macrogol (FORLAX) 1 gói x 1-3 lần/ngày

* THUỐC GIẢI LO ÂU – AN THẦN.

+ Hiệu quả khi bệnh nhân quá lo âu, stress, căng thẳng.

+ Thường dùng Diazepam 5mg: 1 v (u) tối.

+ Hoặc Sulpiride 50mg : 1v x 2-3 lần/ngày.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.