NGHẼN ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI

1. Nghẽn đường ra thất phải

Nghẽn đường ra thất phải bẩm sinh có thể xảy ra ở van động mạch phổi (ĐMP), dưới van ĐMP hoặc trên van ĐMP. Các dạng bệnh khác nhau được tóm tắt trong bảng 4.

Bẩm sinh:

– Hẹp tại van ĐMP: dạng vòm; van loạn sản; van ĐMP một lá hay 2 lá

– Hẹp phễu thất phải, thường nằm trong bệnh tứ chứng Fallot

• Kết hợp với hẹp van ĐMP, bệnh cơ tim phì đại

– Hẹp phễu không do cơ

• Mô van 3 lá

• Túi phình xoang Valsalva

• Túi phình vách màng (vách liên thất)

– Hẹp dưới phễu : Thất phải hai buồng

– Hẹp trên van ĐMP

• Màng chắn ĐMP

• Hẹp nhánh ĐMP

• Hẹp nhánh xa ĐMP

– Sau phẫu thuật:

• Van: tái hẹp van tự nhiên, hẹp van nhân tạo

• Hẹp ống dẫn (thất phải- ĐMP)

• Hẹp đoạn xa ĐMP sau thủ thuật tạo dòng chảy thông

1.1. Hẹp van ĐMP

Hẹp van ĐMP thường đơn độc, tần suất 7-12% bệnh tim bẩm sinh; chiếm 80%-90% toàn bộ tổn thương nghẽn đường ra thất phải .(7)

Có 3 dạng hẹp van ĐMP

Van ĐMP hình vòm

Loạn sản van ĐMP: thường gặp ở hội chứng Noonan

Van ĐMP một lá hay hai lá: thường ở bệnh cảnh tứ chứng Fallot

1.1.1. Khuyến cáo về chẩn đoán và theo dõi hẹp van ĐMP

Loại I

a. Chẩn đoán hẹp van ĐMP cần lâm sàng, ECG, X-quang ngực và siêu âm tim; không cần thông tim (MCC:C)

b. Bệnh nhân hẹp van ĐMP không triệu chứng cơ năng có độ chênh áp lực tối đa < 30 mmHg, cần khám lâm sàng, ECG và siêu âm tim mỗi 3 hoặc 5 năm (MCC:C)

c. Bệnh nhân hẹp van ĐMP không triệu chứng cơ năng có độ chênh áp lực tối đa > 30 mmHg, cần theo dõi bằng siêu âm tim mỗi 1 hoặc 2 năm (MCC:C)

Các phương tiện lâm sàng cần thiết giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân hẹp van

ĐmP:

Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể.

ECG

X-quang ngực

Ảnh cộng hưởng từ/chụp cắt lớp điện toán: giúp xác định chẩn đoán, giải phẫu học các nhánh ĐMP

Thông tim: thường chỉ cần khi can thiệp nong van.

1.1.2. Khuyến cáo điều trị hẹp van động mạch phổi:

Loại I

a. Nong van bằng bóng được chỉ định ở bệnh nhân không triệu chứng cơ năng, có van ĐMP hình vòm và độ chênh áp tối đa 3 40 mmHg (có thể kèm hở nhẹ van ĐMP) (MCC:B)

b. Nong van bằng bóng được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng cơ năng, có van ĐMP hình vòm và độ chênh áp tối đa 3 30 mmHg (MCC:C)

c. Phẫu thuật bệnh nhân hẹp van ĐMP nặng được chỉ định khi có kèm một trong các tổn thương sau: giảm sản vòng van ĐMP, hở van ĐMP nặng, hẹp dưới van hoặc trên van ĐMP. Nên phẫu thuật hẹp van ĐMP do loạn sản hoặc có kèm hở 3 lá nặng hoặc cần làm thêm thủ thuật Maze (MCC:C)

1.1.3. Khuyến cáo về theo dõi sau nong van hoặc phẫu thuật

Loại I

Tất cả bệnh nhân sau điều trị cần được theo dõi mỗi năm, chú ý khảo sát mức độ hở van ĐMP; áp lực, đường kính và chức năng thất phải; mức độ hở 3 lá (MCC:C)

1.2. Nghẽn đường ra thất phải do hẹp trên van, nhánh gần hoặc nhánh xa động mạch phổi

Biểu hiện lâm sàng các tổn thương này tương tự hẹp van ĐMP. Chẩn đoán cần khám lâm sàng, ECG, x- quang ngực, siêu âm tim, ảnh cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp điện toán. Ảnh cộng hưởng từ/ chụp cắt lớp điện toán giúp xác định chẩn đoán.

1.2.1. Khuyến cáo điều trị hẹp nhánh động mạch phổi

Loại I

a. Hẹp > 50% nhánh ĐMP kèm áp lực thất phải > 50 mmHg và/hoặc có triệu chứng cơ năng cần được điều trị bằng thông tim can thiệp (MCC:B)

b. Tổn thương như phần trên, cần phẫu thuật khi không thông tim can thiệp được (MCC:B)

1.2.2. Khuyến cáo về can thiệp lại bệnh nhân có ống dẫn thất phải- động mạch phôi hoặc có van ĐMP sinh học:

Loại I

Cần phẫu thuật bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm về BTBS các trường hợp hẹp nặng van ĐMP sinh học (độ chênh áp tối đa > 50 mmHg) hoặc hở ống dẫn kèm một trong các điều kiện sau:

a. Giảm khả năng gắng sức (MCC:C)

b. Giảm chức năng thất phải (MCC:C)

c. Dãn đường kính thất phải (TP) cuối tâm trương hoặc hở 3 lá nặng vừa (MCC:C)

Loại Ila:

Phẫu thuật hoặc thông tim can thiệp bệnh nhân có triệu chứng cơ năng do nghẽn > 50% ống dẫn TP- ĐMP hoặc hẹp van ĐMP sinh học với độ chênh áp tối đa > 50 mmHg hoặc độ chênh áp trung bình > 30 mmHg (MCC:C)

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết NGHẼN ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

SIÊU ÂM VAN HAI LÁ CHO PHẪU THUẬT TIM

1. Các câu hỏi phải trả lời:

1.1 Hẹp van 2 lá:

1.1.1 Nhóm câu hỏi về chẩn đoán:

– cơ chế hẹp van: tại van, bộ máy dưới van, phối hợp cơ chế

– Nguyên nhân: hậu thấp, thoái hóa, bẩm sinh

– Tình trạng van và bộ máy dưới van:

✓ Mép van còn mở / dính

Van còn mềm mại /cứng. Van dày / xơ hóa / vôi hóa . Độ lớn, vị trí nốt vôi (thân van / bờ tự do / mép van). Có màng trên van (supravalvular ring)?

✓ Vòng van thiểu sản/ vôi hóa ?

✓ Số lựong, hình thái, vị trí bám của cơ trụ theo short-axis và long-axis của thất trái . cơ trụ xơ hóa / vôi hóa? Hội chứng dính cơ trụ-mép van ?

✓ Dây chằng dày/ co rút/ dính nhau ?

✓ Đối với hẹp van 2 lá hậu thấp: Wilkins’ score

– Mức độ hẹp van: planimétrie (nếu van không vôi hóa nhiều), công thức Hatle (nếu không có bệnh van động mạch chủ quan trọng hay hở van 2 lá quan trọng), phương trình liên tục (nếu không có hở van 2 lá quan trọng)

– Ảnh hưởng lên thượng nguồn: nhĩ trái, huyết khối nhĩ trái, tăng áp phổi, hở van 3 lá cơ năng, dãn nhĩ phải, thất phải, suy thất phải

– Chức năng tâm thu, tâm trương thất trái

– Thương tổn phối hợp: hở van 2 lá, hẹp/ hở van động mạch chủ, hẹp / hở van 3 lá thực thể, hẹp đường thoát th t trái, hẹp động mạch chủ lên dạng ống/ thiểu sản cung động mạch chủ / Hẹp eo động mạch chủ.

1.1.2 Nhóm câu hỏi về định hướng chiến lược mổ:

– Có thể mổ cắt mép van hoặc tạo hình van/ phải thay van ?

– Có thể nong van bằng bóng ? (Wilkins’ score)

1.2 Hở van 2 lá:

1.2.1 Nhóm câu hỏi về chẩn đoán:

– cơ chế hở van: type I, II, III, phối hợp

– Nguyên nhân:

✓ hậu thấp

✓ loạn dưỡng

✓ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

✓ bệnh mạch vành

✓ bẩm sinh

✓ bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

✓ thoái hóa

✓ thứ phát sau suy chức năng tâm thu thất trái

– Tình trạng van và bộ máy dưới van:

✓ Van còn mềm mại / cứng. Van dày / xơ hóa / vôi hóa? Độ lớn, vị trí nốt vôi (thân van / bờ tự do / mép van).Van lùng nhùng / thiếu mô van?

Chẻ trên van 2 lá? Chẻ hoàn toàn/ không hoàn toàn? Chẻ được treo / không được treo? Chẻ hướng về buồng tống thất trái/ buồng nhận thất trái ?

Có SAM?

Có hình ảnh tenting van 2 lá?

Có sùi trên van 2 lá / đường đi của dòng hở / dây chằng ?

Lổ thủng / túi phình trên van 2 lá?

Đo chiều dài lá trước van 2 lá

✓ Đo đường kính trước – sau vòng van 2 lá

Vòng van 2 lá vôi hóa ? Abces vòng van? Abces vùng tam giác 2 lá-động mạch chủ ?

✓ Số lượng, hình thái, vị trí bám của cơ trụ theo short-axis và long-axis của thất trái cơ trụ quá dài?

Đứt cơ trụ? cơ trụ xơ hóa/ vôi hóa?

Hội chứng dính cơ trụ-mép van?

✓ Dây chằng mảnh/ dày/ co rút/ dính nhau?

Dây chằng dài/ ngắn/ thiếu/ đứt ?

– Mức độ hở van: đánh giá mức độ hở van dựa trên 10 tiêu chí:

✓ D ấu hiệu tăng cung lượng thất trái

✓ Đo đường kính lổ hở trên 2D, nếu có

✓ D ấu hiệu tăng lưu lượng xuôi dòng qua van 2 lá

✓ D ấu hiệu sóng S biên độ thấp hay đảo ngược trên phổ tĩnh mạch phổi

✓ Năng lượng của phổ hở van 2 lá trên Doppler liên tục. Thời gian của phổ hở so với chu chuyển tim.

✓ Dạng của phổ hở van 2 lá trên Doppler liên tục

✓ Diện tích dòng hở trên Doppler màu

✓ Đường kính dòng hở tại gốc

✓ Vùng hội tụ

✓ Tổng hợp: xem xét sự tương hợp giữa tất cả các thông số siêu âm tim và giữa các thông số trên với lâm sàng. Lý giải được các điểm không tương hợp giữa chúng nếu có.

– Đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ và từng vùng

✓ Đánh giá sự co bóp của cơ trụ và vùng cơ tim liền kề

✓ Dạng hình học của thất trái

✓ Góc của 2 cơ trụ

– Đánh giá chức năng tâm trương thất trái

– Ảnh hưởng lên huyết động:

✓ Kích thước th ất trái, lưu ý đường kính thất trái cuối tâm trương

✓ Kích thước nhĩ trái, huyết khối nhĩ trái

✓ Tăng áp phổi

✓ Hở van 3 lá cơ năng, dãn nhĩ phải, thất phải, suy thất phải

– Thương tổn phối hợp: hẹp van 2 lá, hẹp / hở van động mạch chủ, hẹp/ hở van 3 lá thực thể, Thông liên nhĩ, Thông liên th t, còn ống động mạch, bệnh cơ tim ph đại tắc nghẽn, chuyển vị đại động mạch

1.2.2 Nhóm câu hỏi về định hướng chiến lược mổ:

– Có thể tạo hình van / phải thay van ?

2. Các mặt cắt được sử dụng:

2.1 Siêu âm tim qua thành ngực:

– Cạnh ức trục dọc

– Cạnh ức trục ngang qua van 2 lá, qua cơ trụ

– Mõm 4 buồng

– Mõm 2 buồng

– Mõm 5 buồng

– Dưới sườn parasagittal qua van 2 lá, qua cơ trụ (con nít)

– Dưới soon paracoronal 4 buồng, 5 buồng (con nít)

– Trên ức

2.2 Siêu âm tim qua thực quản:

– Thực quản giữa 4 buồng: 0-20o, và variants

– Thực quản giữa liên mép van, và variants

– Thực quản giữa 2 buồng

– Thực quản giữa trục dọc: 120-1500, và variants

– Qua dạ dày, trục ngang: qua van 2 lá, qua cơ trụ

– Qua dạ dày, 2 buồng

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết SIÊU ÂM VAN HAI LÁ CHO PHẪU THUẬT TIM đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

THIẾT LẬP HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

1. Định nghĩa:

Tuần hoàn ngoài cơ thể là 1 kỹ thuật không sinh lý, cho phép thay thế toàn bộ hay 1 phần chức năng của tim và phổi để đảm bảo tuới máu và cung cấp duỡng khí đến mô . Điều này giúp phẫu thuật viên làm việc trên 1 trái tim không đập và có 1 phẫu truờng sạch do máu đuợc đưa ra tuần hoàn nhân tạo bên ngoài để thấy rõ các sang thuơng, từ đó có những thao tác chính xác trong lúc sửa chữa các sang thuơng này.

2. Hồ sơ bệnh nhân: đánh giá tình trạng bệnh nhân truớc phẫu thuật và nhằm thiết

lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể phù hợp

– Hành chính: tên, tuổi, chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể, chẩn đoán bệnh lý, tiền căn

– Xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm

– Phuơng pháp phẫu thuật dự kiến

3. Chuẩn bị thiết bị và dụng cụ :

a. Thiết bị tim phổi nhân tạo:

– Máy tuần hoàn ngoài cơ thể

– Máy trao đổi thân nhiệt

– Nệm nuớc

– Bộ phận trộn khí

– Máy Cell saver

– Bộ lọc và c ô đặc máu (Hemoconcentrator)

b. Thiết bị theo dõi liên tục:

– Monitoring theo dõi mạch, ECG, huyết áp động mạch xâm lấn, nhiệt độ bệnh nhân

– BIS: theo dõi độ mê

– NIRS: đo độ bão ho à oxy máu tĩnh mạch não

– SvO2: đo độ bão ho à oxy máu tĩnh mạch trộn hệ thống

– Áp lực dội nguợc động mạch có báo động

– Cảm biến theo dõi mức máu trong bình chứa tĩnh mạch có báo động

c. Dụng cụ:

– Các loại ống dẫn: động mạch, tĩnh mạch, ống hút, đuờng truyền liệt tim

– Bộ phổi nhân tạo (oxygenator và reservoir)

– Hệ thống dây dẫn kết nối

d. Các loại dung dịch:

– Dung dịch mồi: Bicarbonate sodium, Voluven, Gelafunsin, Ringer, Mannitol, Hồng cầu lắng, Huyết tuơng tuơi đông lạnh, Albumin…

– Thuốc: Kháng đ ông heparin, kháng sinh dự phòng, CaCl2, dung dịch liệt tim DBL…

4. Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể:

a. Lắp hệ thống dây dẫn và bộ phổi nhân tạo lên máy tuần hoàn ngoài cơ thể: lựa chọn tuỳ theo cân nặng, luu luợng tối đa của bệnh nhân

b. Priming hệ thống tuần hoàn nhân tạo bằng các loại dung dịch mồi: số luợng và loại dung dịch cho vào tuỳ theo bệnh lý, tuổi, cân nặng, Hct của bệnh nhân.

c. Kết nối hệ thống tuần hoàn trên máy tim phổi nhân tạo với hệ thống dây dẫn từ phẫu thuật viên

– Dây dẫn động – tĩnh mạch

– Dây hút máu lại phẫu truờng

– Dây hút máu tim trái

– Dây dẫn hệ thống làm liệt tim

– Dây hút dịch không cần thiết ra ngoài qua hệ thống hút âm tuờng

d. Kết nối đầy đủ hệ thống cảnh báo và theo dõi liên tục hay hệ thống lọc máu nếu có chỉ định

e. Đuổi sạch khí hoàn toàn trong hệ thống tuần hoàn nhân tạo, kể cả hệ thống đuờng truyền liệt tim

f. Gắn kết bộ lọc và c ô đặc máu vào hệ thống sau khi đã priming bộ lọc bằng dung dịch tinh thể (thuờng l à nuớc muối sinh lý)

g. Kiểm tra các đuờng hút: phẫu truờng, tim trái, hay hút vào hệ thống của máy Cell saver (nếu có)

h. Tiêm Heparin vào bệnh nhân (PTV hoặc gây mê thực hiện) và thử ACT truớc khi đặt các loại ống dẫn vào bệnh nhân: liều 3mg/kg, mức ACT cần đạt > 300-350 giây

i. Đặt ống dẫn ( canula) động mạch và tĩnh mạch . Lúc này đuợc phép hút máu về bình chứa tĩnh mạch

– Lựa chọn ống dẫn: tuỳ theo luu luợng tối đa cho mỗi bệnh nhân, kích thuớc động v tĩnh mạch

– Kỹ thuật đặt:

✓ Đặt ống dẫn động mạch: vị trí tại quai động mạch chủ lên, hay động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay, duới đòn . . tuỳ thuộc vào bệnh lý phẫu thuật. Có thể đặt 1 hoặc 2 vị trí phối hợp.

• Đặt ống dẫn tĩnh mạch: 2 ống dẫn tại tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ duới hoặc 1 ống dẫn duy nhất 2 tầng.v . . v . .

j. Kiểm tra lại toàn bộ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể thật đầy đủ theo 1 danh sách có sẵn (check list) truớc khi bắt đầu chạy tuần hoàn ngoài cơ thể

k. Chỉ bắt đầu tuần hoàn khi AC T > 400”

l. Bắt đầu tuần hoàn: khi đạt luu luợng tối đa nhu đã tính sẵn cho bệnh nhân (full flow), ngung thở máy.

m. Thiết lập hệ thống liệt tim:

– Kết nối và làm sạch khí đường truyền liệt tim

– Kẹp động mạch chủ và bơm dung dịch liệt tim theo kỹ thuật liệt tim bằng máu theo nhiệt độ bệnh nhân với công thức đã tính sẵn

– Kiểm soát áp lực bơm dung dịch liệt tim và khả năng liệt tim

– Nhắc lại sau mỗi 15- 20 phút hoặc khi có dấu hiệu tim đập lại

n. Tiến hành phẫu thuật sửa chữa bệnh lý tim

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết THIẾT LẬP HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI

I. THEO DÕI BỆNH NHÂN TẠI HỒI SỨC:

1. Ghi nhận các chỉ số huyết động mỗi giờ : tần số tim, huyết áp (tâm thu, tâm truơng, trung bình), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), áp lực nhĩ trái (nếu bệnh nhân có catheter trong nhĩ trái), áp lực động mạch phổi (tâm thu, tâm truơng, trung bình) và áp lực động mạch phổi bít (nếu bệnh nhân có catheter Swan-Ganz).

2. Ghi nhận thân nhiệt và đuờng huyết mỗi 4 giờ.

3. Đong luợng máu m ất qua các ống dẫn lưu mỗi giờ. Ghi nhận luợng máu, huyết tuơng tuơi hoặc dung dịch cao phân tử truyền cho bệnh nhân.

4. Đo luợng nuớc tiểu mỗi giờ . Đối với trẻ nhỏ < 15 kg tính tổng cân bằng xuất nhập mỗi 6 giờ.

5. Đo khí máu động mạch mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu . Đo điện tim và chụp X-quang ngực tại giuờng mỗi ngày (thuờng qui) và khi có chỉ định.

II. XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ TIM MẠCH:

1. Hội chứng giảm cung lượng tim cấp: Xử trí dựa theo ALTMTT:

– Nếu ALTMTT < 10 mm Hg : Truyền dịch.

– Nếu ALTMTT > 10 mm Hg : Siêu âm tim để đánh giá co bóp cơ tim, áp lực động mạch phổi, hoạt động của van tim nhân tạo và phát hiện tràn dịch màng tim chèn ép. Nếu có giảm co bóp cơ tim dùng thuốc tăng co bóp (dopamine hoặc dobutamine liều khởi đầu > 5 pg/kg/phút). Nếu phát hiện tràn dịch màng tim chèn ép hoặc rối loạn hoạt động van nhân tạo báo ngay phẫu thuật viên để giải quyết ngoại khoa.

2. Rối loạn nhịp và dẫn truyền:

– Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh > 130/phút : Truyền TM amiodarone liều tấn công 5 mg/kg, duy trì 15 mg/kg/24 giờ. Nếu rung nhĩ mới xu t hiện sau mổ gây rối loạn huyết động : sốc điện chuyển nhịp (năng luợng khởi đầu 100 J).

– Rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất nhiều, nhịp đôi, cơn nhịp nhanh thất) : Sốc điện (khởi đầu 200 J) nếu cơn nhịp nhanh thất gây tụt huyết áp . Nếu rối loạn nhịp thất không ảnh huởng nhiều đến huyết động truyền TM lidocaine hoặc amiodarone nếu lidocaine khô ng hiệu quả . Song song đó bù K (nếu có hạ K máu), Mg v điều chỉnh Thông khí, rối loạn kiềm toan

– Nhịp chậm (nhịp xoang chậm, nhịp bộ nối, bloc nhĩ thất hoàn toàn) : Gắn máy tạo nhịp tạm thời để giữ tần số tim > 70 /phút.

3. Cơn tăng áp động mạch phổi:

– Bệnh nhân thở máy: Cho ngủ bằng midazolam và morphin (hoặc fentanyl). Tăng thể tích thuờng lưu để l àm tăng thông khí bệnh nhân (PaCO2 khoảng 30 mm Hg). Có thể dùng thuốc liệt cơ (pancuronium, vecuronium) để bệnh nhân thích nghi với máy thở. Nếu cơn tăng áp động mạch phổi nặng bóp bóng giúp thở bằng oxy 100%. Dùng iloprost TTM (Ilomedin) 5-10 pg/kg/phút hoặc khí dung iloprost (Ventavis).

– Bệnh nhân đang tự thở: Cho thở oxy qua sonde mũi 3-6 l/phút và dùng isuprel hoặc iloprost. Nếu không đáp ứng đặt nội khí máy cho thở máy.

III. CHĂM SÓC HÔ HẤP SAU MỔ:

1. Chăm sóc bệnh nhân thở máy:

– Cho nằm đầu cao 20°.

– Hút đàm nhớt và chất tiết miệng họng thường xuyên.

– Theo dõi áp lực đường thở thường xuyên và nghe phổi để phát hiện các biến chứng tràn khí màng phổi, xẹp phổi. Nếu nghi ngờ chụp X-quang ngực khẩn để xác định chẩn đoán .

– Nếu bệnh nhân thở máy lâu xoay trở người mỗi 4 giờ để ngừa loét.

2. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản cho bệnh nhân tự thở:

– Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, hết tác dụng của thuốc liệt cơ .

– Huyết động ổn định với liều thuốc tăng co bóp vừa phải (dopamine hoặc dobutamine < 15 pg/kg/phút), không có rối loạn nhịp nguy hiểm.

– PaO2 > 80 mm Hg với FiO2 40%.

– Thân nhiệt > 36° C.

– Chảy máu < 30 ml/giờ.

– Sau 15 phút tự thở qua ống chữ T với lưu lượng oxy 3 l/phút bệnh nhân không vã mồ hô i, không tăng huyết áp và tần số tim, thở < 30 lần/phút và độ bão hòa oxy máu động mạch > 95%.

3. Xử trí các biến chứng hô hấp:

– Tràn khí màng phổi : Đặt ống drain-trocart dẫn lưu màng phổi.

– Tràn dịch màng phổi: Dẫn lưu bằng kim luồn nếu lượng > 1/3 phế trường. Nếu tràn dịch tái phát sớm lưu kim luồn lại để dẫn lưu liên tục.

– Xẹp phổi: Nếu bệnh nhân đang thở máy dùng PEEP 4-5 cm H2O và rửa hút phế quản bằng dung dịch NaCl 0,9%. Nếu bệnh nh n đang tự thở cho thở khí dung Ventoline và Mucomyst và vật lý trị liệu hô hấp.

IV. XỬ TRÍ CHẢY MÁU:

1. Nếu bệnh nhân chảy máu nhiều (khoảng 100 ml/giờ đối với người lớn 40-50 kg)

làm xét nghiệm đông máu khẩn, bù dịch và máu để duy trì thể tích tuần hoàn và giữ dung tích hồng cầu > 30%.

2. Xử trí theo xét nghiệm đông máu:

– TP < 40% , Fg < 1,5 g/l: Truyền huyết tương tươi .

– TCK > 1,5 lần TCK chứng : Tiêm 20-40 mg protamine.

– Tiểu cầu < 60.000/mm3 : Truyền tiểu cầu hoặc máu tươi .

3. Nếu xét nghiệm đông máu bình thường hoặc nghi chảy máu ngoại khoa : Mổ lại cầm máu

V. XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ KHÁC:

1. Chống đau : Truyền TM morphine 0,5-1,5 mg/giờ hoặc tramadol 10-15 mg/giờ. Chống đau cấp : Tiêm TM morphine 0,1 mg/kg hoặc tramadol 50-100 mg.

2. Chống run : tiêm TM clonidine 1 pg/kg.

3. Điều trị suy thận cấp : Giải quyết tình trạng giảm cung lượng tim bằng cách bù dịch, dùng thuốc tăng co bóp . Dùng furosemide liều cao 40-100 mg TM, sau đó truyền TM 10-20 mg/giờ.

Nếu không đáp ứng với các biện pháp này đặt catheter thẩm phân phúc mạc (TPPM).

Dùng dung dịch đẳng trương (glucose 1,5%) 1 l/chu kỳ ở người lớn và 20 ml/kg/chu kỳ ở trẻ em. Mỗi chu kỳ kéo dài 1 giờ: cho vào 5 phút, lưu 25-30 phút và cho ra 25-30 phút . Theo dõi lượng dịch cho vào và rút ra mỗi giờ. Nếu cần rút thêm nước dùng dung dịch TPPM ưu trương (glucose 4,25%) . L àm TPPM cho đến khi lưu lượng nước tiểu phục hồi ở mức > 1 ml/kg/giờ một cách ổn định.

4. Sốt sau mổ : Nếu kể từ ng ày hậu phẫu thứ 2 bệnh nhân sốt kéo dài phải kiểm tra c ông thức bạch cầu, c ấy máu và tìm các ổ nhiễm có thể (xem phim X-quang phổi, khám vết mổ, các chỗ chích catheter) .

Nếu nghi ngờ c ấy đàm (kỹ thuật Prélèvement trachéal protégé – PTP), mủ vết mổ, catheter, điện cực m àng ngoài tim, nước tiểu . Nếu bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nặng, trong khi chờ đợi kết quả c y bệnh phẩm dùng kháng sinh phổ rộng : vancomycin + meropenem + amikacin hoặc vancomycin + meropenem + levoíloxacin . Khi có kết quả vi trùng học điều chỉnh lại kháng sinh trị liệu cho thích hợp

5. Điều trị chống huyết khối sau mổ bắc cầu động mạch vành: TTM heparin 200 đơn vị/kg/24 giờ khi bệnh nhân hết chảy máu. Qua ngày hậu phẫu 1, bắt đầu aspirin uống 250 mg . c ác ng ày sau đó dùng aspirin liều 100 mg/ngày. Nếu bệnh nhân mới bị hội chứng mạch vành cấp (< 1 năm), dùng clopidogrel 75 mg/ngày phối hợp với aspirin. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định hay không dung nạp aspirin, dùng clopidogrel đơn trị.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

TIÊU CHUẨN BỆNH NHÂN RA KHỎI HỒI SỨC

1. HỆ THẦN KINH:

– Tỉnh táo, hợp tác. Không có yếu liệt mới xuất hiện sau mổ.

2. HỆ TIM MẠCH:

– Huyết áp ổn định ở mức tâm thu > 90 mm Hg, trung bình > 65 mm Hg. Riêng đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot trẻ em có dung tích hồng cầu truớc mổ cao > 65% có thể chấp nhận huyết áp tâm thu > 80 mm Hg và trung bình > 60 mm Hg.

– Tần số tim < 130 /phút.Không có rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, cơn nhịp nhanh thất) có ảnh huởng đến huyết động.

– Nếu bệnh nhân nhịp chậm < 60 /phút (nhịp xoang chậm, nhịp thoát bộ nối, bloc nhĩ thất hoàn toàn) cho mang theo máy tạo nhịp tạm thời ra trại bệnh. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bloc nhĩ thất hoàn toàn sau mổ (hẹp van động mạch chủ vôi hóa, thông liên thất lỗ lớn) cũng cho mang theo máy tạo nhịp ra trại.

3. HỆ HÔ HẤP:

– Tự thở tốt, không có ứ đọng CO2 gây toan hô hấp.

– Không có khó thở, cơn tím sau khi ngung oxy mũi . Tần số thở < 30 /phút ở nguời lớn và < 35 /phút ở trẻ em.

– Không có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi luợng nhiều.

– Không có xẹp phổi lớn gây hypoxemia (PaCO2 < 60 mm Hg hoặc SpO2 < 92%)

4. THẬN:

– Luợng nuớc tiểu > 1 ml/kg/giờ.

5. CÁC MẶT KHÁC:

– Không chảy máu. Dung tích hồng cầu ổn định ở mức ≥ 30%.

– Không có rối loạn điện giải (Na, K) nặng.

– Không có triệu chứng nhiễm trùng nặng.

– Đã đuợc điều trị giảm đau đầy đủ.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết TIÊU CHUẨN BỆNH NHÂN RA KHỎI HỒI SỨC đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Khuyến cáo này được thực hiện dựa trên nguyên tắc chung về phân độ chỉ định và mức chứng cứ sau:

Chỉ định:

Mức chứng cứ:

• A: Dữ kiện từ nhiều nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hay nghiên cứu phân tích gộp

• B: Dữ kiện từ một nghiên cứu ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

• C: Đồng thuận/chuyên gia, trường hợp lâm sàng, điều trị chuẩn

Danh mục chữ viết tắt: BN (bệnh nhân), CET (chèn ép tim), CT (chụp cắt lớp điện toán), CĐPB (chẩn đoán phân biệt), ĐMV (động mạch vành), ĐTĐ (điện tâm đồ), MNT (màng ngoài tim ), MRI (chụp cộng hưởng từ), NP (nhĩ phải), NSAID (Thuốc kháng viêm Nonsteroid), TDMT (tràn dịch màng tim), TP (thất phải), VMNT (viêm màng ngoài tim).

1. Mở đầu

1.1 Giải phẫu học

Màng ngoài tim (MNT) che phủ tim và phần gần của đại động mạch, tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim. MNT bao gồm lá thành và lá tạng : lá tạng là màng trong nằm sát thượng mạc cơ tim ; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bình thường MNT chứa từ 35 – 50 ml dịch ít albumin (chất siêu lọc của huyết tương- được tiết bởi tế bào trung mô ở màng trong của MNT).

1.2 Chức năng

MNT có 2 chức năng : cơ học và sinh học.

• Lá thành MNT giúp thực hiện chức năng cơ học :

Ngăn chặn sự dãn nở buồng tim quá mức trong tình trạng tăng cao khối lượng tuần hoàn (không thể hiện khi thể tích tuần hoàn bình thường hay giảm).

Giúp đổ đầy nhĩ thì tâm thu thất do hình thành áp lực âm trong khoang MNT

Giữ tim ở một giới hạn nhất định, ngăn sự di lệch của tim và xoắn vặn của các mạch máu lớn.

Giảm sự cọ xát giữa tim và các tổ chức lân cận.

Làm chậm sự lan rộng của nhiễm trùng từ phổi, màng phổi đến tim

• Chức năng sinh học: Các tế bào trung mô của lớp màng trong tiết ra liên tục prostaglandin E1, eicosanoids, prostacyclin (PGI2), các bổ thể (C3, C4, CH5) để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tình trạng MNT bị căng ra, hoặc tăng công cơ tim, tăng tải cơ tim. Các chất này giúp thay đổi trương lực ĐMV, tăng công của tim và chống kết dính tiểu cầu, chống tạo huyết khối trong lòng ĐMV.

2. Phân loại

Khiếm khuyết bẩm sinh

Viêm màng ngoài tim (VMNT) (khô, tràn dịch, tràn dịch – co thắt, co thắt) U tân sinh

Nang màng ngoài tim

3. Những hội chứng màng ngoài tim

3.1. Bẩm sinh

3.1.1 Không có màng ngoài tim bấm sinh:

Chiếm 1/10.000 trường hợp tử thiết – bao gồm không có một phần MNT trái (70%), MNT phải (17%) hay không có MNT toàn bộ hai bên (cực kỳ hiếm).

Khoảng 30% BN có những bất thường bấm sinh phối hợp.

Phần lớn BN với thiếu hoàn toàn MNT không có triệu chứng.

Khiếm khuyết một phần MNT trái có thể sinh biến chứng nghẹt tim do thoát vị của tiểu nhĩ trái, nhĩ trái hay thất trái qua chỗ khuyết (đau ngực, khó thở, ngất hay đột tử).

X quang ngực thì điển hình, nhưng chấn đoán được xác định bằng siêu âm tim và CT/MRI.

Cắt tiểu nhĩ và tạo hình MNT bằng phẫu thuật (Dacron, Gore-tex, hay MNT bò) được chỉ định cho nguy cơ nghẹt sắp xảy ra.

3.1.2 Nang màng ngoài tim:

Không thường gặp, có thể có cả hai dạng: một vách ngăn hay nhiều vách ngăn, với đường kính từ 1 – 5cm.

Phần lớn BN không triệu chứng và nang được phát hiện tình cờ trên XQ ngực dưới dạng 1 sang thương cản quang đậm, đồng nhất, hình trái xoan, thường ở tại góc tâm hoành phải. Tuy nhiên, BN cũng có thể biểu hiện khó chịu vùng ngực, khó thở, ho, hay hồi hộp do tim bị ép.

Siêu âm tim thì ích lợi, ± CT hay MRI đôi khi cần thiết.

Điều trị nang bẩm sinh và nang viêm: hút qua da và xơ hóa bằng ethanol. Nếu không thể thực hiện, mở lồng ngực dưới sự hỗ trợ bằng video hay cắt bỏ bằng phẫu thuật có thể cần thiết.

3.2. Viêm màng ngoài tim cấp

Đa số các trường hợp là vô căn

3.2.1. Giải phẫu bệnh (tùy thuộc bệnh căn)

VMNT khô: màng ngoài tim sung huyết, bạch cầu đa nhân tụ lại, tiết fibrin.

Bảng 1: Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài tim

a : % liên quan đến dân số của 260 BN được chọc dò, soi màng ngoài tim và sinh thiết thượng tâm mạc (Marburg pericarditis registry 1988 – 2001)

b : % liên quan đến tần suất của VMNT trong dân số BN đặc biệt (thí dụ: trong Lupus ban đỏ hệ thống)

c : % liên quan đến dân số BN viêm màng ngoài tim do u tân sinh

– VMNT tràn dịch: màng ngoài tim viêm, tiết dịch nhiều.

– VMNT co thắt: màng ngoài tim viêm, dày dính, co thắt, hạn chế khả năng tâm trương của tim.

3.2.2. Triệu chứng

Đau ngực, tiếng cọ màng tim, thay đổi điện tâm đồ, tràn dịch màng tim với chèn ép tim và mạch nghịch là những biểu hiện chính.

Tiền triệu: sốt (thường < 39oC), mệt mỏi và đau cơ thường gặp, nhưng người già có thể không sốt.

• Đau ngực:

Triệu chứng quan trọng nhưng không hằng định trong nhiều thể khác nhau của viêm màng ngoài tim cấp.

– Thường xuất hiện trong viêm màng ngoài tim nhiễm trùng cấp và các thể liên hệ phản ứng quá mẫn hay tự miễn.

– Thường không xuất hiện trong viêm màng ngoài tim do lao, sau tia xạ, u tân sinh hay viêm màng ngoài tim do tăng ure máu.

– Vị trí: sau xương ức hay vùng trước tim bên trái, lan tỏa đến bờ cơ thang, cổ, cánh tay, xương hàm trái.

– Tính chất: có thể có tính chất màng phổi (đau tăng, nặng hơn, khi hít vào, khi ho) hay tương tự đau do thiếu máu cơ tim.

Đau thay đổi theo tư thế: giảm khi ngồi cúi người ra trước.

• Khó thở: Ho không đàm.

Tiếng co màng tim: dấu hiệu thực thể quan trọng nhất, có thể tạm thời, xuất hiện ở 1, 2, hay 3 pha, nghe rõ khi ngồi dậy cúi người ra trước, cuối thì thở ra, bờ trái xương ức vùng thấp.

Tràn dịch màng phổi: có thể xuất hiện

VMNT thường được kết hợp với viêm cơ tim ở mức độ nào đó [được chứng tỏ bằng rối loạn chức năng cơ tim khu trú hay toàn vùng, đau cơ hay ly giải cơ vân, tăng Troponin I và Troponin T, CK-MB, myoglobin và TNF (yếu tố hoại tử mô)].

3.2.3. Cận lâm sàng

• ĐTĐ: không có tràn dịch lượng lớn là biểu hiện của những thay đổi thứ phát của viêm cấp lớp dưới thượng tâm mạc.

Nhịp tim thường đều và nhanh. ST chênh lên lan tỏa và cong lõm

QRS thường không thay đổi có ý nghĩa ngoại trừ QRS giảm điện thế khi có tràn dịch lượng lớn.

Điện thế thấp và so le điện thế có thể hồi phục sau dẫn lưu dịch.

Phân biệt với ST chênh lên của nhồi máu cơ tim và tái cực sớm trên người bình thường.

• Siêu âm tim: là chủ yếu, nhằm phát hiện TDMT, chèn ép tim (CET) và để kiểm tra bệnh tim kết hợp hoặc bệnh lý lân cận tim.

– Đạo trình liên quan điển hình: I, II, aVL, aVF, và V3 – V6. Đoạn ST luôn chênh xuống ở aVR, thường xuyên ở V1, và thỉnh thoảng ở V2.

– Thỉnh thoảng giai đoạn IV không xuất hiện, và sóng T đảo ngược và dẹt vĩnh viễn.

– Nếu ĐTĐ được ghi đầu tiên ở giai đoạn III, không thể chẩn đoán phân biệt VMNT với tổn thương cơ tim lan tỏa, tăng gánh 2 thất, hay viêm cơ tim bằng ĐTĐ.

ĐTĐ trong tái cực sớm cũng rất giống VMNT ở giai đoạn I. VMNT có khả năng xảy ra nếu ở V6: điểm J > 25% của chiều cao đỉnh sóng T (sử dụng đoạn PR là đường đẳng điện).

3.2.4. Điều trị

• Điều trị triệu chứng:

– Nằm viện thì cần thiết cho phần lớn bệnh nhân (BN) để xác định căn nguyên, theo dõi tình trạng CET, và bắt đầu điều trị kháng viêm và điều trị triệu chứng.

– Hạn chế gắng sức.

o Giảm đau:

✓ Thuốc kháng viêm Nonsteroid (NSAID) (nhóm I, chứng cứ B): là thuốc chính.

§ Ibuprofen: thích hợp hơn vì tác dụng phụ hiếm gặp, hiệu quả thuận lợi trên dòng máu mạch vành, và khoảng giới hạn liều lớn. Tùy theo độ nặng và sự đáp ứng, có thể bắt đầu với liều 300 – 800 mg/6 -8 giờ và có thể tiếp tục trong nhiều ngày hay nhiều tuần, tốt nhất đến khi dịch biến mất

§ Aspirin: 300 – 600 mg/4 -6 giờ (là thuốc thay thế)

§ Indomethacin: nên tránh ở BN già do giảm dòng máu trong mạch vành

§ Phải bảo vệ đường tiêu hóa trong tất cả BN.

• Điều trị và phòng ngừa tái phát

– Colchicine (nhóm IIa, chứng cứ B) (0,5 mg x 2 lần/ng) thêm vào với một thuốc NSAID hoặc như là một đơn trị liệu cũng biểu hiện hiệu quả đối với đợt tấn công đầu tiên và phòng ngừa tái phát. Thuốc được dung nạp tốt và ít tác dụng phụ hơn so với thuốc NSAID.

– Điều trị Corticoid toàn thân: nên giới hạn cho những bệnh mô liên kết, VMNT do ure huyết cao hay tự phản ứng. Sử dụng thuốc trong màng ngoài tim tránh được tác dụng toàn thân và có hiệu quả cao (nhóm IIa, chứng cứ B). Để giảm liều Prednisone, Ibuprofen hay Colchicine nên được dùng sớm (nhóm IIa, chứng cứ B).

– Theo khuyến cáo năm 2004 của ESC, Corticosteroid chỉ nên dùng cho BN tình trạng chung kém, hoặc có những cơn thường xuyên (nhóm IIa, chứng cứ C).

– Liều Prednisone: 1- 1,5 mg /kg trong ít nhất 1 tháng. Nếu BN không đáp ứng đầy đủ, Azathioprine (75- 100 mg / ngày) hay Cyclophosphamide có thể thêm vào. Corticoid nên giảm liều trong thời gian 3 tháng.

– Mở màng ngoài tim bằng bóng qua da: (nhóm IIb, chứng cứ B) có thể được xem xét trong trường hợp kháng với điều trị nội khoa.

– Cắt màng ngoài tim: (nhóm IIa, chứng cứ B) được chỉ định chỉ trong những trường hợp tái phát, có triệu chứng nhiều và thường xuyên, trơ với điều trị nội khoa.

– Trước khi cắt MNT, BN nên được cho chế độ không có Steroid trong vài tuần.

– Nếu BN cần thuốc kháng đông, heparine được khuyến cáo dưới sự theo dõi chặt chẽ.

– Nên theo dõi sự tái phát hay co thắt trên BN hồi phục.

3.2.5. Tiên lượng

Nói chung, VMNT cấp lành tính và tự giới hạn. Thỉnh thoảng, có thể bị biến chứng bởi chèn ép tim, co thắt và tái phát.

Khoảng 24% BN có tái phát, phần lớn những BN này có một lần tái phát duy nhất trong vòng nhiều tuần đầu tiên sau cơn đầu tiên, và một số nhỏ có thể có những cơn tái phát trong nhiều tháng hay nhiều năm.

Bảng 2: Đường lối chẩn đoán và trình tự thực hiện trong viêm màng ngoài tim cấp (chứng cứ B cho tất cả các phương thức).

Bảng 3: Những thay đổi của màng ngoài tim: Hình ảnh và cách đọc trên X quang ngực, CT và MRI.

+: thấy đươc; ++: tốt; +++: nhìn rõ nhất

3.3. Viêm màng ngoài tim mạn

– Viêm màng ngoài tim mạn bao gồm thể tràn dịch, dày dính và co thắt.

– Phân biệt tràn dịch do viêm mạn với dịch màng tim không do viêm (suy tim ứ huyết) thì quan trọng.

– Triệu chứng thường nhẹ (đau ngực, hồi hộp, mệt), liên quan đến mức độ của CET mạn và VMNT còn sót lại.

– Phương thức chẩn đoán tương tự như trong VMNT cấp.

– Sự phát hiện những nguyên nhân có thể điều trị được (ví dụ: lao, toxoplasmosis, phù niêm, tự miễn, và bệnh hệ thống) cho phép điều trị đặc hiệu với tỉ lệ thành công cao.

– Điều trị triệu chứng thì như trong viêm màng ngoài tim cấp.

– Truyền nhỏ giọt vào khoang màng ngoài tim corticosteroid tinh thể, không hấp thu được có hiệu quả cao trong các thể tự phản ứng.

– Chọc dò màng ngoài tim (nhóm IIb, chứng cứ B) được chỉ định như là phương thức chẩn đoán và điều trị. Nếu tái phát thường xảy ra, mở cửa sổ màng phổi màng tim và mở màng ngoài tim bằng bóng qua da có thể thích hợp.

– Đối với tràn dịch mạn, dai dẳng, tái phát, lượng lớn mặc dù đã điều trị trong màng ngoài tim hoặc mở MNT bằng bóng, nên xem xét việc cắt MNT.

3.4. Viêm màng ngoài tim tái phát

Viêm màng ngoài tim tái phát bao gồm:

1. Loại gián đoạn: khoảng thời gian không triệu chứng và không điều trị thay đổi rộng.

2. Loại liên tục: sự gián đoạn điều trị kháng viêm luôn luôn bảo đảm một sự tái phát

• Cơ chế được đề nghị để giải thích sự tái phát bao gồm:

1. Liều không đầy đủ hoặc/và thời gian điều trị thuốc kháng viêm hay corticoid không đầy đủ trong một bệnh màng ngoài tim tự miễn.

2. Điều trị corticoid sớm làm gia tăng sự sao chép DNA/RNA của siêu vi trong mô MNT, dẫn đến sự tiếp xúc với kháng nguyên siêu vi tăng.

3. Sự tái nhiễm.

4. Sự nặng thêm của bệnh mô liên kết

• Bằng chứng cho quá trình bệnh lý miễn dịch bao gồm:

1. Thời kỳ ủ bệnh kéo dài nhiều tháng

2. Sự xuất hiện của những kháng thể kháng tim

3. Sự đáp ứng nhanh chóng với điều trị steroid và tính tương tự và đồng xuất hiện của VMNT tái phát với các bệnh lý tự miễn khác (lupus, bệnh huyết thanh, viêm đa màng, hội chứng sau nhồi máu cơ tim/sau mở màng ngoài tim, bệnh đại tràng, viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis), đau khớp thường xuyên, tăng bạch cầu ái toan, dị ứng thuốc, và bệnh sử dị ứng).

• Đặc điểm

– Đau vùng trước tim là đặc trưng.

– Sốt, cọ màng tim, khó thở, tốc độ lắng máu tăng, thay đổi điện tâm đồ cũng có thể xuất hiện

– TDMT lượng lớn, chèn ép tim, và co thắt MNT thì hiếm.

• Điều trị

Điều trị triệu chứng dựa trên sự hạn chế khi gắng sức và chế độ điều trị như đã được sử dụng trong viêm màng ngoài tim cấp.

Colchicine (nhóm I, chứng cứ B): có hiệu quả trong VMNT tái phát khi thuốc NSAID và corticosteroid thất bại trong việc phòng ngừa tái phát.

Liều khuyến cáo là 2mg/ng trong 1 hay 2 ngày, sau đó 1 mg/ ngày.

Corticosteroid (nhóm II a, chứng cứ C): chỉ nên sử dụng cho những BN tình trạng chung kém hay có những cơn xảy ra thường xuyên

Sai lầm thường gặp là sử dụng một liều quá thấp nên không thể có hiệu quả hay giảm liều quá nhanh.

Liều khuyến cáo: Prednisone 1- 1,5 mg/kg, trong ít nhất 1 tháng. Nếu BN không đáp ứng đầy đủ, Azathioprine (75- 100 mg/ngày) hay Cyclophosphamide có thể thêm vào. Giảm liều Corticoid nên kéo dài trong khoảng thời gian 3 tháng.

Nếu triệu chứng tái phát trong lúc giảm liều, trở lại liều cuối cùng đã ức chế sự biểu hiện bệnh, duy trì liều đó trong 2 – 3 tuần và kế tiếp bắt đầu lại việc giảm liều. Đến cuối của việc giảm liều, điều trị thêm thuốc kháng viêm với Colchicine hay NSAID. Việc điều trị mới lại nên tiếp tục trong ít nhất 3 tháng.

Cắt màng ngoài tim (nhóm Ila, chứng cứ B): được chỉ định chỉ trong những trường hợp tái phát thường xuyên và có triệu chứng nhiều, trơ với điều trị nội khoa. Trước khi cắt MNT, BN nên ở trong chế độ không có steroid trong vài tuần. Sự tái phát cũng đã được chứng minh, có lẽ do cắt không hoàn toàn.

3.5. Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

3.5.1. Tràn dịch màng ngoài tim

– Có thể xảy ra như dịch thấm (nước màng ngoài tim), dịch tiết, mủ màng ngoài tim hay tràn máu màng ngoài tim.

– Tràn dịch lượng lớn thường gặp với VMNT do u tân sinh, lao, cholesterol, ure máu cao, phù niêm và bệnh ký sinh trùng.

– Tràn dịch phát triển chậm có thể không có triệu chứng, trong khi tràn dịch ít hơn nhưng thành lập nhanh có thể gây ra CET.

– Tràn dịch có vách ngăn thường gặp hơn khi quá trình lành sẹo xảy ra (ví dụ: VMNT sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau viêm mủ).

TDMT mạn, lượng rất lớn thì hiếm (2- 3,5% trong tất cả tràn dịch lượng lớn).

• Triệu chứng cơ năng:

Cảm giác nặng, tức ngực khó thở (chèn ép phổi), ho (chèn ép khí quản, phế quản), khàn tiếng (chèn ép thần kinh hồi thanh quản), nuốt nghẹn (chèn ép thực quản), nấc cụt(chèn ép thần kinh hoành), buồn nôn, đầy bụng (chèn ép nội tạng ở bụng)

Cảm giác khó chịu ở vùng ngực, thở nhanh và khó thở khi gắng sức, tiến triển đến khó thở khi nằm, ho và khó nuốt, thỉnh thoảng cũng có những cơn mất ý thức.

Khám:

Mỏm tim không sờ được (thỉnh thoảng có thể sờ được bên trong bờ trái của vùng đục của tim)

Tiếng tim mờ.

Cọ màng tim có thể biến mất (đôi khi hãy còn nghe rõ).

Khi TDMT lượng lớn: đôi khi có vùng đục và tiếng thổi ống ở góc xương vai trái (dấu Bamberger – Pins – Ewart), có lẽ do chèn ép đáy phổi trái.

Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

3.5.2. Chèn ép tim

Dịch tập trung trong khoang màng ngoài tim đủ để gây tắc nghẽn nghiêm trọng dòng máu đổ về thất sẽ sinh ra chèn ép tim.

Là giai đoạn mất bù của sự ép tim được gây ra bởi sự tích tụ dịch và áp lực trong MNT gia tăng. Trong chèn ép tim “ngoại khoa”, áp lực MNT gia tăng nhanh chóng, vấn đề của từng phút đến giờ (ví dụ: xuất huyết), trong khi đó, một quá trình viêm cường độ thấp phát triển trong nhiều ngày đến tuần trước khi sự ép tim có thể xảy ra (chèn ép tim “nội khoa”).

Thể tích dịch gây CET thay đổi ngược với cả hai yếu tố độ cứng và độ dày của màng ngoài tim lá thành và cùng chiều với bề dày cơ tâm thất.

Lượng dịch này có thể ít # 200ml (khi dịch phát triển nhanh) hoặc nhiều > 2.000ml khi phát triển chậm (MNT có cơ hội dãn và thích nghi với sự gia tăng dịch)

Biến chứng này có thể gây tử vong nếu nó không được nhận biết và điều trị tức thời.

Đến 1/3 BN TDMT mạn, lượng lớn, không triệu chứng đã phát triển thành CET.

Những yếu tố thúc đẩy cho chèn ép tim gồm: giảm thể tích máu, loạn nhịp tim nhanh kịch phát, và viêm màng ngoài tim cấp tái đi tái lại (đôi khi không xác định được yếu tố thúc đẩy nào).

• Nguyên nhân:

– Ba nguyên nhân chèn ép tim thường gặp nhất là:

+ Bệnh tân sinh.

+ Viêm màng ngoài tim vô căn.

+ Tăng ure máu.

– Ngoài ra CET có thể do chảy máu vào khoang MNT sau phẫu thuật tim, chấn thuơng tim (bao gồm thủng tim trong khi làm thủ thuật chẩn đoán), hoặc do lao và tràn máu MNT.

– Ba đặc điểm chính của chèn ép tim:

+ Tăng áp lực trong tim.

+ Hạn chế sự đổ đầy thất.

+ Giảm cung lượng tim

• Triêu chứng lâm sàng:

– Triệu chứng cơ năng: Khó thở, ho, đau ngực, lo âu.

– Triệu chứng thực thể:

Chèn ép tim nặng, cấp (như xảy ra trong chấn thương tim hay vỡ tim):

§ Giảm áp suất động mạch.

§ Tăng áp suất tĩnh mạch.

§ Tiếng tim mờ.

Chèn ép tim phát triển dần dần: gặp thường xuyên hơn.

§ Triệu chứng lâm sàng giống suy tim: Khó thở, khó thở khi nằm, sung huyết gan, tăng áp lực tĩnh mạch cổ.

§ Vùng đục trước tim rộng. Mạch nghịch (+). Giảm huyết áp. Nhịp tim nhanh.

Mạch nghịch:

– Hiện tượng giảm huyết áp tâm thu động mạch thì hít vào hơn mức bình thường (> 10 mm Hg).

– Dấu hiệu quan trọng của chèn ép tim.

– Ngoài ra có thể gặp trong các trường hợp khác: VMNT co thắt, choáng giảm thể tích, bệnh đường hô hấp tắc nghẽn cấp và mạn, thuyên tắc phổi, bệnh cơ tim hạn chế.

• Cân lâm sàng:

X quang:

– X quang ngực: tràn dịch lượng lớn có hình ảnh tim to hình trái bầu với các bờ rõ ràng (hình bầu nước (> = 250 ml)), nhưng cũng có thể bình thường hay gần như bình thường.

– Trên những hình nghiêng độ xuyên thấu tốt, hay tốt hơn trên những hình chuyển động, dịch MNT được gợi ý bằng những đường sáng bên trong bóng tim -MNT (dấu hiệu quầng sáng ở thượng tâm mạc). Gần đây, dấu hiệu này được gợi ý là có thể ích lợi cho việc hướng dẫn việc chọc dò MNT qua soi.

– Soi X quang: biên độ đập của tim yếu ĐTĐ:

– Điện thế QRS và sóng T giảm, đoạn PR chênh xuống, thay đổi ST-T, block nhánh.

– So le điện thế của P, QRS, và T hay chỉ của QRS (hiếm khi thấy trong trường hợp không có chèn ép tim)

Siêu âm tim:

– Phương pháp cận lâm sàng có hiệu quả nhất vì nhạy cảm, đặc hiệu, đơn giản, không xâm nhập, có thể thực hiện tại giường, và có thể xác định CET.

– Cho phép định vị và ước lượng lượng dịch.

• Tràn dịch lượng nhỏ: có khoảng echo trống tương đối giữa màng ngoài tim phía sau và thượng tâm mạc thất trái.

• Tràn dịch lượng lớn:

o Khoảng echo trống giữa thành trước thất phải và màng ngoài tim lá thành, ngay bên dưới thành ngực phía trước.

o Trái tim có thể đu đưa tự do bên trong khoang màng ngoài tim.

– Khi nặng mức độ chuyển động này thay đổi, và có thể kết hợp với so le điện thế. Chuyển động quá mức này của tim sinh ra những chuyển động giả như giả sa van 2 lá, giả chuyển động ra trước của van 2 lá thì tâm thu, chuyển động nghịch thường của vách liên thất, đóng van động mạch chủ giữa tâm thu.

– Điều quan trọng là lượng tràn dịch là yếu tố tiên đoán chung của tiên lượng bệnh: tràn dịch lượng lớn chỉ định bệnh nặng hơn.

– Sự phân cách những lớp MNT có thể phát hiện được trên siêu âm tim, khi dịch MNT vượt quá 15- 35 ml. Mức độ TDMT được phân loại như sau:

1. Lượng nhỏ: khoảng trống siêu âm thì tâm trương < 10 mm

2. Lượng vừa: ít nhất ≥ 10mm ở thành sau

3. Lượng lớn: ≥ 20 mm

4. Lượng rất lớn: ≥ 20 mm và chèn ép tim

– Khi có chèn ép tim: xẹp nhĩ phải, thất phải thì tâm trương, tăng kích thước thất phải và giảm kích thước thất trái bất thường vào thì hít vào, sự thay đổi theo hô hấp của dòng máu qua van nhĩ thất, tăng dòng máu qua van 3 lá và giảm dòng máu qua van 2 lá vào thì hít vào.

– Siêu âm tim 2 D cũng cung cấp thông tin về đặc điểm của dịch, gợi ý một sự xuất hiện của fibrin, cục máu đông, bướu, khí và calcium. Những dải bên trong MNT, đôi khi được phát hiện sau khi xạ vùng ngực, gợi ý dày lá tạng hay lá thành của MNT.

Trong mặt cắt dọc cạnh ức: dịch màng ngoài tim phản ảnh ở rãnh nhĩ thất phía sau, trong khi dịch màng phổi tiếp tục ở phía dưới nhĩ trái, phía sau động mạch chủ xuống.

Những khiếm khuyết trong chẩn đoán là: tràn dịch lượng nhỏ có vách ngăn, bướu máu, nang, bướu, lỗ thoát vị Morgagni, thoát vị hoành, loạn sản mỡ với lớp mỡ cạnh tim, tĩnh mạch phổi trái ở phía dưới, tràn dịch màng phổi trái, vôi hóa vòng van 2 lá, nhĩ trái khổng lồ, lớp mỡ thượng tâm mạc (được phân biệt rõ nhất với CT), và giả phình thất trái. Thâm nhiễm màng ngoài tim do di căn có thể giả dạng chèn ép tim trên siêu âm ở những BN không có tràn dịch màng ngoài tim.

Sau phẫu thuật tim hở, tràn dịch khu trú ở thành sau có thể được phát hiện với chèn ép hoàn toàn nhĩ phải dẫn đến chèn ép tim. Điều này có thể được giải thích nhầm như là u nhầy nhĩ hay bướu tim khác.

Khi chảy máu vào trong MNT và phát triển cục máu đông, những vùng sáng của siêu âm có thể biến mất, do đó sự phát triển của CET có thể bị bỏ qua.

Siêu âm tim qua thực quản: đặc biệt hữu ích trong TDMT hậu phẫu có vách ngăn hay cục máu đông trong MNT cũng như trong việc xác định những di căn hay dày MNT.

CT – MRI:

CT, MRI (cine và spin echo) cũng có thể được sử dụng để đánh giá lượng và mức độ của TDMT đơn giản và phức tạp. Tràn dịch được đo bằng CT hay bằng MRI có thể có khuynh hướng lớn hơn khi đo bằng siêu âm.

Phân loại tràn dịch màng tim theo Horowitz

A: không tràn dịch; B: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim (3 – 16 ml = 1 – 3mm); C1: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim thì tâm thu và tâm trương (tràn dịch lượng nhỏ > 15 ml > 1mm thì tâm trương); C 2: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim thì tâm thu và tâm trương với chuyển động màng ngoài tim giảm; D: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim rõ rệt với khoảng trống echo lớn; E: dầy màng ngoài tim (> 4 mm) [2]

Bảng 4: Chẩn đoán chèn ép tim

a. Tĩnh mạch cổ nổi ít được chú ý hơn trong bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn hay trong “chèn ép tim do phẫu thuật”. Sự tăng vào thì hít vào hay không giảm áp lực ở tĩnh mạch cổ (dấu Kussmaul), khi được kiểm tra dấu chèn ép tim; hay sau khi dẫn lưu MNT, chỉ định bệnh tràn dịch – co thắt.

b. Nhịp tim thường > 100 nhịp/ phút, nhưng có thể thấp

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỊP TIM CHẬM

A. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY NÚT XOANG

1. Nguyên nhân

– Thoái hóa hệ dẫn truyền

– Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

– Bệnh cơ tim thâm nhiễm (Amyloidosis, nhiễm sắt, bướu)

– Bệnh collagen

– Viêm cơ tim

– Do thuốc (các loại thuốc chống loạn nhịp, ức chế beta, digoxin)

– Sau phẫu thuật tim.

– Do ảnh hưởng hệ thần kinh thực vật: cường phó giao cảm, ngất qua trung gian thần kinh)

– Rối loạn điện giải

– Nhiễm trùng nặng.

2. Biểu hiện ECG

– Nhịp chậm xoang không thích hợp: nhịp chậm < 60 l/phút, không tăng lên tương ứng khi gắng sức.

– Ngưng xoang: khoảng ngưng do không có hoạt động khử cực của nút xoang, cần lưu ý các khoảng ngưng xoang < 3 giây có thể gặp ở 11% người khỏe mạnh khi theo dõi bằng Holter và thường không cần điều trị đặc hiệu, các khoảng ngưng > 3 giây được xem là bất thường và có nguyên nhân.

– Blốc đường ra xoang nhĩ có đặc điểm giống ngưng xoang, ngoài ra thời gian ngưng xoang là bội số của khoảng P-P cơ bản.

– Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm còn gọi là hội chứng suy nút xoang: có những cơn nhịp chậm xoang hoặc nhịp chậm bộ nối xen kẽ nhịp nhanh nhĩ hoặc rung nhĩ.

3. Các phương tiện chẩn đoán

– ECG

– Holter ECG 24-48 giờ: giúp phát hiện nhịp chậm và khảo sát mối liên hệ với triệu chứng.

– Xoa xoang cảnh: có thể tạo ra ngưng xoangb > 3 giây có thể kèm giảm huyết áp > 50 mmHg trong hội chứng tăng cảm Xoang-Cảnh.

– Nghiệm pháp bàn nghiêng: giúp phân biệt ngất suy nút xoang với ngất do rối loạn hệ giao cảm.

– Tìm nhịp nội tại bằng test thuốc:

Nhịp nội tại ước đoán = 118 – (0,57 x tuổi)

Nhịp nội tại sau dùng Atropin 0,04 mg/kg và Propanolol 0,2 mg/kg tiêm TM nếu thấp hơn mức ước đoán là có suy nút xoang.

– Thời gian hồi phục nút xoang: qua điện cực thực quản hoặc qua thăm dò điện sinh lý tim: thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh > 550 ms là có bệnh lý nút xoang

4. Điều trị

– Điều trị theo nguyên nhân.

– Điều trị suy nút xoang cấp:

Atropin 0,04 mg/kg

Isoproterenol truyền TM khởi đầu 1 |ig/phút.

Tạo nhịp tạm thời

– Đặt máy tạo nhịp (xem chỉ định đặt máy tạo nhịp)

B. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BLÓC NHĨ THẤT

1. Nguyên nhân

– Xơ hóa hệ dẫn truyền

– Bệnh mạch vành

– Bẩm sinh

– Bệnh van ĐMC vôi hóa

– Viêm cơ tim

– Bệnh thâm nhiễm cơ tim

– Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

– Rối loạn nội tiết

– Rối loạn điện giải

– Do thuốc

2. ECG

– Blốc nhĩ thất độ I: đoạn PR kéo dài trên 0,2 giây.

– Blốc nhĩ thất độ II, bao gồm: Mobitz I hay chu kỳ Wenckebach, biểu hiện bởi đoạn PR kéo dài dần cho đến khi một sóng P bị blốc; Mobitz II biểu hiện bởi những sóng P bị blốc nhưng khoảng PR sau blốc không thay đổi

– Blốc nhĩ thất 2:1 và không phân biệt được là Mobitz I hay Mobitz II.

– Blốc nhĩ thất độ cao: nhiều sóng P liên tiếp bị blốc nhưng dẫn truyền qua nút nhĩ thất vẫn còn.

– Blốc nhĩ thất độ III hay blốc nhĩ thất hoàn toàn: không còn dẫn truyền nhĩ thất gây phân ly P và QRS hoàn toàn

3. Chỉ định khảo sát điện sinh lý trong blốc nhĩ thất Chỉ định loại I

– Trường hợp có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ do blốc xảy ra ở vùng His-Purkinje nhưng chưa khẳng định được bằng các thăm dò trước đó.

– Trường hợp blốc nhĩ thất độ II hoặc III đã được cấy máy tạo nhịp nhưng vẫn còn triệu chứng lâm sàng nghi ngờ do rối loạn nhịp tim khác gây ra.

Chỉ định loại II

– Trường hợp blốc nhĩ thất độ II hoặc III mà việc xác định vị trí, cơ chế gây blốc cũng như đáp ứng của blốc với thuốc hay biện pháp can thiệp tạm thời có thể giúp chỉ định điều trị hoặc đánh giá tiên lượng.

– Trường hợp nghi ngờ ngoại tâm thu bộ nối hoặc nhịp bộ nối ẩn gây khử cực vùng bộ nối ngăn cản dẫn truyền qua nút nhĩ thất tạo nên hình ảnh blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III (hiện tượng “giả blốc nhĩ thất”).

Chỉ định loại III

– Trường hợp blốc nhĩ thất gây nhịp chậm có triệu chứng đã được khẳng định bằng điện tâm đồ thường quy.

– Trường hợp blốc nhĩ thất thoáng qua không có triệu chứng (blốc nhĩ thất cấp II, Mobitz I xuất hiện về đêm cùng với nhịp chậm xoang).

4. Điều trị

Tạm thời chờ xác định nguyên nhân: có thể dùng Atropin TM hoặc Isoproterenol truyền TM, nếu không đáp ứng cần tạo nhịp tạm thời.

Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

C. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT

1. Định nghĩa

– Ngất là sự mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu toàn não bộ với các biểu hiện khởi phát nhanh, kéo dài ngắn và hồi phục hoàn toàn.

2. Phân loại

– Ngất do trung gian thần kinh (ngất phản xạ)

Vận mạch phế vị:

✓ Qua trung gian xúc cảm: sợ hãi, đau, sợ dụng cụ, sợ máu.

✓ Qua trung gian tư thế Tình huống xảy ra:

✓ Ho, hắt xì.

✓ Kích thích dạ dày (nuốt, rặn, đau nội tạng)

✓ Tiểu tiện (sau tiểu)

✓ Sau gắng sức

✓ Sau bữa ăn

✓ Khác (ví dụ: cười, cử tạ,…)

Ngất xoang cảnh

Ngất không điển hình (không rõ yếu tố khởi phát)

– Ngất do hạ huyết áp tư thế

Suy hệ thần kinh tự chủ nguyên phát:

✓ Suy hệ tự động đơn thuần, thoái hóa nhiều hệ thống, bệnh Parkinson với suy hệ tự động, giảm trí nhớ thể Lewy

Suy hệ thần kinh tự chủ thứ phát:

✓ Đái tháo đường, nhiễm bột, tăng ure máu, tổn thương tủy sống Hạ huyết áp tư thế do thuốc

✓ Rượu, thuốc dãn mạch, lợi tiểu, phenothiazines, chống trầm cảm.

Giảm thể tích: xuất huyết, tiêu chảy, nôn mửa.

– Ngất do nguyên nhân tim: chủ yếu do rối loạn nhịp

✓ Rối loạn nhịp chậm: suy nút xoang, blốc nhĩ thất,..

✓ Rối loạn nhịp nhanh: nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất..

✓ Rối looạn nhịp do dùng thuốc

✓ Bệnh tim thực thể: bệnh van tim, nhồi máu/thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, khối u tim (u nhày nhĩ, ung thư.), bệnh màng ngoài tim/chèn ép tim, bất thường bẩm sinh mạch vành, rối loạn chức năng van nhân tạo.

✓ Nguyên nhân khác: bệnh phổi tắc nghẽn mạn, bóc tách động mạch chủ cấp, tăng áp động mạch phổi, thuyên tắc phổi,.

3. Phương tiện chẩn đoán

– Khai thác bệnh sử, tìm các yếu tố khởi phát, khám thực thể, theo dõi huyết áp rất quan trong trong chẩn đoán. Ngoài ra có thể cần:

– Xoa xoang cảnh nếu bệnh nhân > 40 tuổi

– Siêu âm tim khi có bệnh tim đã biết trước đó hoặc có dữ kiện gợi ý bệnh tim cấu trúc hoặc ngất thứ phát do nguyên nhân tim mạch

– Điện tâm đồ 24-48 giờ ngay khi nghi ngờ ngất do loạn nhịp tim.

– Điện tâm đồ gắng sức khi ngất xảy ra lúc gắng sức.

– Nghiệm pháp bàn nghiêng khi ngất liên quan đến tư thế đứng hoặc khi nghi ngờ ngất do cơ chế phản xạ.

– Điện tâm đồ ghi bằng thiết bị cấy dưới da (Iternal Loop Recorde): có thể giúp ghi điện tâm đồ liên tục trong 6 tháng- 3 năm:

✓ Bệnh nhân nghi ngờ bị động kinh nhưng điều trị cho thấy không có hiệu quả.

✓ Bệnh nhân nghi ngờ ngất tái phát do thần kinh khi sự hiểu biết về cơ chế ngất tự phát có thể làm thay đổi cách tiếp cận điều trị.

✓ Bệnh nhân với blốc nhánh mà có blốc nhĩ thất kích phát là thích hợp mặc dù đánh giá về điện sinh lý hoàn toàn âm tính.

✓ Bệnh nhân với bệnh tim thực thể được xác định và/hoặc nhịp nhanh thất không trường diễn mà trong đó loạn nhịp nhanh thất là thích hợp mặc dù nghiên cứu điện sinh lý hoàn toàn âm tính.

✓ Bệnh nhân ngã quỵ không giải thích được.

– Thăm dò điện sinh lý tim có thể cần trong 1 số trường hợp rối loạn nhịp.

4. Khuyến cáo về các phương tiện chẩn đoán

Chỉ định loại I

– Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định trong trường hợp ngất đơn thuần không giải thích có nguy cơ cao hoặc ngất tái diễn mà không có bệnh tim thực thể hoặc có bệnh tim thực thể gây ngất đã loại trừ (mức B)

– Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định khi có giá trị lâm sàng để xác định sự nhạy cảm phản xạ ngất của bệnh nhân.

– Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất phản xạ và do tư thế.

– Theo dõi ĐTĐ liên tục được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng hoặc ĐTĐ gợi ý ngất do loạn nhịp (mức B)

– Theo dõi Holter liên tục được chỉ định ở những bệnh nhân có cơn ngất hoặc tiền ngất thường xảy ra (>1 /tuần) (mức B)

– Theo dõi ECG bằng thiết bị cấy dưới da chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ cao mà một phương pháp đánh giá thông thường không phát hiện nguyên nhân gây ngất hoặc cần để điều trị đặc hiệu (mức B).

– Nghiệm pháp gắng sức có giá trị chẩn đoán khi ngất xảy ra trong hoặc ngay sau gắng sức kèm bất thường ĐTĐ hoặc tụt huyết áp nặng (mức C)

– Nghiệm pháp gắng sức có giá trị chẩn đoán nếu blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz-II hoặc blốc nhĩ thất độ 3 xuất hiện khi gắng sức ngay cả khi không có ngất (mức C)

– Bệnh nhân có bệnh tim Thiếu máu cục bộ được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim nếu các xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân ngất là do rối loạn nhịp trừ khi đã có chỉ định đặt máy khử rung (mức B)

– Bệnh nhân bị ngất có cảm giác hồi hộp xuất hiện đột ngột trong thời gian ngắn trước đó thì có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được mức (mức B)

Chỉ định loại II:

– Nghiệm pháp bàn nghiêng để phân biệt ngất với co giật trong động kinh (mức C)

– Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất phản xạ và do tư thế (mức C)

– Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể chỉ định để đánh giá bệnh nhân bị ngã tái diễn không giải thích được.

– Bệnh nhân có hội chứng Brugada, bệnh cơ tim loạn nhịp sinh ra từ thất phải và bệnh cơ tim phì đại, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

Chỉ định loại III

– Nên tránh xoa xoang cảnh ở bệnh nhân với cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua và ở bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh (trừ khi Doppler đã loại trừ hẹp có ý nghĩa)

– Nghiệm pháp bàn nghiêng không khuyến cáo để đánh giá điều trị.

– Isoproterenol trong nghiệm pháp bàn nghiêng chống chỉ định khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

– Không có chỉ định Điện não đồ, siêu âm các động mạch cổ, và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não trừ phi nghi ngờ nguyên nhân mất ý thức thoáng qua không phải do ngất

5. Điều trị

5.1. Ngất do phản xạ

– Hai thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy rằng: nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trương của cẳng chân (bắt chéo chân) hoặc của cẳng tay (nắm chặt bàn tay và căng cẳng tay), có thể làm tăng huyết áp đáng kể trong suốt giai đoạn sắp xảy ra ngất phản xạ cho phép bệnh nhân tránh được ngất hoặc làm chậm trễ lại quá trình mất ý thức trong hầu hết các trường hợp

– Ở những bệnh nhân trẻ có khả năng cao tái phát những triệu chứng thần kinh phế vị do kích hoạt bởi stress thế đứng, chỉ định luyện tập tư thế đứng nghiêng kéo dài dần (còn gọi là Luyện tập đứng nghiêng) có thể làm giảm ngất tái phát.

– Điều trị bằng thuốc: chẹn beta

– Tạo nhịp tim nên được xem xét ở những bệnh nhân có hội chứng xoang cảnh thể ức chế tim ưu thế (chỉ định loại IIa)

– Tạo nhịp tim được xem xét ở những bệnh nhân có ngất phản xạ tái phát thường xuyên, tuổi > 40, và ghi nhận thể ức chế tim tự phát bằng monitor (chỉ định loại IIa)

– Tạo nhịp tim có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có đáp ứng thể ức chế tim liên quan đến nghiệm pháp bàn nghiêng, có ngất tái phát thường xuyên không dự đoán được và tuổi >40 sau khi điều trị thay thế đã thất bại (chỉ định loại IIb)

5.2. Ngất do tim

– Loạn nhịp chậm: xem chỉ định đặt máy tạo nhịp

– Loạn nhịp nhanh:

– Cắt đốt qua catheter được chỉ định ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ loạn nhịp với triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhanh thất mà không có bệnh về cấu trúc tim (ngoại trừ: rung nhĩ) (chỉ định loại I, mức C)

– Cắt đốt qua catheter có thể được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh (chỉ định loại IIb, mức C)

– Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, bao gồm những thuốc kiểm soát tần số tim, được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh (chỉ định loại I, mức C)

– Điều trị bằng thuốc nên được xem xét ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ loạn nhịp và triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất khi cắt đốt qua catheter không thể thực hiện hoặc bị thất bại (chỉ định loại IIa, mức C)

– Điều trị bằng máy phá rung (ICD): xem chỉ định ICD

5.3. Ngất do bệnh tim thực thể:

– Điều trị bệnh nguyên nhân.

D. CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

Các chỉ định thường gặp:

– Bloc nhĩ thất.

– Nhồi máu cơ tim cấp.

– Bloc 2 bó hoặc 3 bó mạn.

– Rối loạn chức năng nút xoang.

– Ngất qua trung gian thần kinh.

– Nhịp tim nhanh.

– Bệnh cơ tim phì đại.

– Suy tim.

– Ghép tim.

I. Tạo nhịp vĩnh viễn do Blốc nhĩ thất Chỉ định loại I

1. Blốc nhĩ thất độ 3 hoặc độ II ở bất kỳ mốc giải phẫu nào có kèm một trong các triệu chứng sau đây:

a. Triệu chứng do blốc nhĩ thất (bao gồm triệu chứng suy tim).

b. Loạn nhịp tim hoặc bệnh lý tim cần dùng các thuốc có thể gây nhịp chậm có triệu chứng.

c. Có bằng chứng có khoảng vô tâm thu > 3 giây hoặc nhịp thoát < 40 l/ph hoặc nhịp thoát xuất phát từ dưới nút nhĩ thất (nghĩa là phức bộ QRS rộng), kèm theo bệnh nhân không có triệu chứng lúc nhịp xoang.

d. Bệnh nhân có vô tâm thu > 5 giây lúc thức, không triệu chứng trên nền rung nhĩ.

e. Sau cắt đốt nút nhĩ thất.

f. Sau phẫu thuật tim mà không có khả năng hồi phục.

g. Bệnh loạn dưỡng cơ, Kearns-Sayre, Eab’s, xơ cứng cột bên teo cơ có hay không có triệu chứng nhịp chậm.

2. Blốc nhĩ thất độ 3 ở bất kỳ mức giải phẫu nào, có nhịp thất trung bình lúc nghỉ > 40 l/ph kèm rối loạn chức năng thất trái hoặc dãn nỡ buồng tim.

3. Blốc nhĩ thất độ 3 hoặc độ 2 xảy ra khi gắng sức không do thiếu máu cục bộ.

4. Blốc nhĩ thất độ II có triệu chứng bất kể type hoặc vị trí bị blốc.

5. Blốc nhĩ thất độ 3 bẩm sinh với QRS rộng, nhịp thoát từ các nhiều ổ hay có rối loạn chức năng thất trái.

6. Blốc nhĩ thất độ 3 bấm sinh ở trẻ nhũ nhi với nhịp thoát thất < 50-55 l/ph hoặc < 70 l/ph kèm với bệnh tim bẩm sinh.

Chỉ định loại IIa

1. Blốc nhĩ thất độ 3 hoặc cao độ ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào với nhịp thất tring bình > 40 l/ph không kèm dãn buồng tim.

2. Blốc nhĩ thất độ 2 type 1 không triệu chứng mà vị trí bị blốc ở bó His xác định qua thăm dò điện sinh lý.

3. Blốc nhĩ thất độ 1 hoặc độ 2 kèm triệu chứng giống hội chứng máy tạo nhịp.

4. Blốc nhĩ thất độ 3 bẩm sinh sau 1 tuổi có nhịp thất < 50 l/ph, kèm theo có những khoảng mất nhịp dài 2-3 lần chu kỳ cơ bản.

5. Hội chứng QT dài kèm bloc nhĩ thất độ 3 hoặc độ 2 tiến triển.

6. Bệnh tim bẩm sinh có mất đồng bộ nhĩ thất kèm rối loạn huyết động.

Chỉ định loại IIb

1. Bloc nhĩ thất độ 1 nặng (> 300 ms) kèm rối loạn chức năng thất trái và triệu chứng suy tim, mà AV ngắn hơn giúp cải thiện về mặt huyết động.

2. Blốc nhĩ thất do độc chất có khả năng tái phát dù đã ngưng thuốc.

3. Bệnh loạn dưỡng cơ, Kearns-Sayre, Eab’s, xơ cứng cột bên teo cơ ở bất kỳ độ blốc nào có thể có hay không có triệu chứng của nhịp chậm.

4. Bệnh nhi bị blốc nhĩ thất tạm thời sau mổ, đã chuyển thành nhịp xoang nhưng còn blốc bó nhánh.

5. Trẻ nhũ nhi, trẻ em, thiếu niên hoặc người trẻ blốc nhĩ thất độ 3 bẩm sinh, nhịp thất chấp nhận được, phức bộ QRS hẹp và chức năng thất trái bình thường.

Chỉ định loại III

1. Blốc nhĩ thất độ 1 không triệu chứng.

2. Blốc nhĩ thất độ 2 type 1 không triệu chứng với vị trí bị blốc trên bó His hoặc không có bằng chứng trong bó His khi thăm dò điện sinh lý.

3. Blốc nhĩ thất độ 3 có khả năng phục hồi và ít khả năng tái phát (ngộ độc thuốc, bệnh Lyme, hội chứng ngưng thở khi ngủ, xảy ra sớm sau phẫu thuật, cường phó giao cảm thoáng qua…)

II. Tạo nhịp sau nhồi máu cơ tim cấp

Chỉ định loại I:

1. Blốc nhĩ thất độ 3 tại bó His hoặc dưới bó His sau NMCT ST chênh hoặc blốc nhĩ thất độ 2 không hồi phục, vị trí blốc tại bó His hoặc có blốc bó nhánh luân chuyển.

2. Blốc nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3 tạm thời mà vị trí blốc dưới nút nhĩ thất và kèm theo có blốc bó nhánh. Nếu vị trí blốc không rõ, cần khảo sát điện sinh lý.

3. Blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3 vĩnh viễn có triệu chứng Chỉ định loại Ilb

1. Blốc nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3 vĩnh viễn hoặc thoáng qua, vị trí blốc tại nút, có hoặc không có triệu chứng

Chỉ định loại III

1. Blốc nhĩ thất thoáng qua không kèm rối loạn dẫn truyền trong thất.

2. Blốc nhĩ thất thoáng qua với blốc phân nhánh trái trước đơn thuần.

3. Blốc phân nhánh trái trước mắc phải không kèm blốc nhĩ thất.

4. Blốc nhĩ thất độ 1 không triệu chứng kèm blốc bó nhánh.

III. Tạo nhịp vĩnh viễn trong suy nút xoang

Chỉ định loại I

1. Hội chứng suy nút xoang với biểu hiện nhịp chậm xoang kèm theo nhiều đoạn ngưng xoang có triệu chứng (mức chứng cứ: C).

2. Không có khả năng tăng nhịp tim thích hợp khi gắng sức (mức chứng cứ: C)

3. Nhịp chậm xoang có triệu chứng gây ra bởi thuốc điều trị thiết yếu cho một bệnh lý khác (mức chứng cứ: C).

Chỉ định loại IIa

1. Nhịp chậm xoang dưới 40 lần/ph và có mối liên quan rõ giữa nhịp chậm và triệu chứng lâm sàng và không kèm theo các tình trạng nhịp chậm trầm trọng khác (mức chứng cứ: C)

2. Ngất không rõ nguyên nhân nhưng có bằng chứng của hội chứng suy nút xoang trên lâm sàng và khi thăm dò điện sinh lý học tim (mức chứng cứ: C).

3. Bệnh nhân không triệu chứng nhưng có khoảng ngưng xoang hay vô tâm thu > 6 giây.

Chỉ định loại IIb

1. Nhịp chậm xoang mạn tính (dưới 40 ck/ph lúc thức) gây triệu chứng ở mức độ nhẹ (mức chứng cứ: C).

Chỉ định loại III

1. Nhịp chậm không gây triệu chứng (mức chứng cứ: C).

2. Triệu chứng được cho là do nhịp chậm gây ra xuất hiện ngay cả khi không có nhịp chậm (mức chứng cứ: C).

3. Nhịp chậm có triệu chứng gây ra bởi thuốc không phải thiết yếu (mức chứng cứ: C).

IV. Tạo nhịp vĩnh viễn trong ngất qua trung gian thần kinh

Chỉ định loại I

1. Ngất tái phát do tăng cảm xoang cảnh, xác định bằng vô tâm thu > 3giây sau nghiệm pháp xoa xoang cảnh.

Chỉ định loại IIa

1. Ngất mà không có yếu tố thúc đẩy, có ngưng xoang với nghiệm pháp xoa xoang cảnh

Chỉ định loại IIb

1. Ngất do nguyên nhân thần kinh -tim tái phát, có ức chế tim khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng.

Chỉ định loại III

1. Đáp ứng kích thích tim khi kích thích xoang cảnh mà không kèm triệu chứng

2. Ngất do tư thế mà có thể tránh được.

E. Chỉ định cấy máy phá rung (ICD = implantable cardioverter deíĩbrillator)

Chỉ định loại I

1. ICD diều trị phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân ngưng tim hoặc rung thất cứu sống, hoặc nhịp nhanh thất rối loạn huyết động do các nguyên nhân không phục hồi với điều trị (mức A).

2. Bệnh nhân bị nhịp nhanh thất tự phát kéo dài do bệnh tim cấu trúc, có rối loạn uyết động hay không (mức B).

3. ICD được chỉ định ở bệnh nhân ngất không xác định căn nguyên nhưng có lâm sàng tương ứng với, và thăm dò điện sinh lý kết luận do nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc rung thất (mức B).

4. Bệnh nhân có EF < 35 % do nhồi máu cơ tim cũ trước đó tối thiểu 40 ngày và đang ở NYHA 2-3 (mức A).

5. Bệnh nhân có EF < 35% do bệnh cơ tim dãn nỡ không do thiếu máu cục bộ, đang ở mức NYHA 2-3 (mức B).

6. ICD được chỉ định ở bệnh nhân rối loạn thất trái do nhồi máu cơ tim cũ ít nhất 40 ngày trước, có EF < 30% và đang ở NYHA 1 (mức A).

7. ICD được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất không kéo dài do nhồi máu cơ tim cũ, EF < 40% và có nhịp nhanh thất kéo dài hoặc rung thất khi thăm dò điện sinh lý (mức B).

Chỉ định loại Ila

1. Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có ngất không rõ căn nguyên kèm rối loạn chức năng thất trái nặng và bệnh cơ tim dãn nỡ không do thiếu máu cục bộ (mức C).

2. Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất kéo dài với chức năng thất trái bình thường hoặc gần bình thường (mức C)

3. Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại có 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ đột tử (mức C).

4. Chỉ định ICD để phòng ngừa đột tử là hợp lý ở bệnh nhân bị bệnh loạn sản thất phải gây loạn nhịp khi có 1 hay nhiều yêu tố nguy cơ đột tử (mức C).

5. Chỉ định ICD là hợp lý để ngừa đột tử ở bệnh nhân bị hội chứng QT dài, có ngất hoặc nhịp nhanh thất trong lúc đang điều trị bằng ức chế beta (mức B).

6. Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân điều trị ngoại trú trong lúc chờ ghép tim (mức C).

7. Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có hội chứng Brugada có tiền sử ngất (mức C).

8. Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có hội chứng Brugada có bằng chứng nhịp nhanh thất dù không gây ra ngừng tim (mức C).

9. Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có Nhịp nhanh thất đa dạng do Catecholamin có tiền sử ngất hoặc bằng chứng nhịp nhanh thất kéo dài trong lúc đang điều trị bằng ức chế beta (mức C).

10. Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim Sarcoidosis, viêm cơ tim tế bào khổng lồ, bệnh Chagas (mức C).

Chỉ định loại Ilb

1. Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, có EF< 35% và đang ở độ NYHA 1 (mức C).

2. Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị QT dài và có nguy cơ đột tử (mức B).

3. Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân có ngất kèm có bệnh tim cấu trúc, dù các biện pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn vẫn không xác định được nguyên nhân (mức C)

4. Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân có bệnh cơ tim mang tính gia đình gây đột tử (mức C).

5. Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất trái không kết hợp (mức C).

Chỉ định loại III

1. ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có tiên lượng sống với chứng năng chấp nhận được < 1 năm dù bệnh nhân có đủ chỉ định đặt ICD (mức C).

2. ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc rung thất xảy ra liên tục (mức C).

3. ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có bệnh lý tâm thần nặng mà việc đặt máy có thể lam bệnh trở nặng hoặc không thể theo dõi máy định kỳ (mức C).

4. ICD không được chỉ định ở bệnh nhân suy tim NYHA 4 kháng trị, các bệnh này không còn chỉ định ghép tim hoặc điều trị bằng thiết bị CRT-D (kếp hợp tái đồng bộ và phá rung) (mức C).

5. ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có ngất không tìm được nguyên nhân, không có tổn thương cấu trúc tim, không tạo được loạn nhịp thất qua thăm dò điện sinh lý (mức C).

6. ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc ung thất có thể điều tị bằng cắt đốt (nhịp nhanh nhĩ/hội chứng WPW, nhịp nhanh thất từ buồng tống thất trái, nhịp nhanh thất phải, nhịp nhanh thất vô căn, nhịp nhanh thất bó nhánh không kèm bệnh cấu trúc) (mức C)

7. ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất do căn nguyên có thể phục hồi (rối loạn điện giải, do thuốc, chấn thương) (mức B).

F. Chỉ định điều trị tái đồng bộ thất trái

Chỉ định loại I

1. Bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu < 35%, NYHA II-III-IV đã điều trị nội khoa tích cực, QRS có dạng blốc nhánh trái và rộng > 150 ms, nhịp xoang (mức A)

2. Bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu < 35%, NYHA II-III-IV đã điều trị nội khoa tích cực, QRS dạng blốc nhánh trái và rộng từ 120- 150 ms, nhịp xoang (mức B).

3. Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp hoặc máy phá rung nên được nâng cấp thành máy tái đồng bộ khi có biểu hiện suy tim mạn với phân xuất tống máu < 35%, NYHA II-III đã điều trị nội khoa tích cực (mức B)

Chỉ định loại Ila

1. Tái đồng bộ thất trái nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu < 35%, NYHA II-III-IV đã điều trị nội khoa tích cực, QRS không có dạng blốc nhánh trái và rộng > 150 ms, nhịp xoang (mức B)

2. Tái đồng bộ thất trái nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mạn kèm rung nhĩ, có phân xuất tống máu < 35%, NYHA III-IV dù đã điều trị nội khoa tích cực, QRS rộng > 120 ms, với khả năng tạo nhịp 2 buồng thất đạt tương đương 100% (phối hợp cắt đốt nút nhĩ thất hoặc dùng thuốc) (mức B)

3. Tái đồng bộ thất trái nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mạn, phân xuất tống máu giảm, có chỉ định đặt máy tạo nhịp để làm giảm nguy cơ suy tim tiến triển (mức B)

Chỉ định loại Ilb

1. Tái đồng bộ thất trái nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu < 35%, NYHA II-III đã điều trị nội khoa tích cực, QRS không có dạng blốc nhánh trái và rộng từ 120-150 ms, nhịp xoang (mức B)

Chỉ định loại III

1. Tái đồng bộ thất trái không được chỉ định ở bệnh nhân suy tim mạn với độ rộng QRS < 120ms.

G. Lựa chọn máy tái đồng bộ có kèm phá rung hay không (crt-p hay crt-d)

Tài liệu tham khảo

1. Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. NXB Y học TP HCM 2011.

2. David L.Hayes and Paul A.Friedman. Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization 2010.

3. Mark E.Josephson. Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretation. 2008

4. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization. Europace 2013;15:1070-1118.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết ĐIỀU TRỊ NHỊP TIM CHẬM đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. chẩn đoán

1.1. Lâm sàng

Nên nghĩ đến chẩn đoán hẹp van động mạch chủ (ĐMC) trước bất kỳ bệnh nhân nào có tiếng thổi tâm thu tống máu ở phần cao bờ phải xương ức, lan lên động mạch cảnh. Phần lớn bệnh nhân khi đi khám chưa có triệu chứng cơ năng tuy nhiên buộc phải hỏi kỹ để phát hiện tiền sử đau ngực, choáng váng, ngất hoặc các dấu hiệu khác của suy tim.

1.1.1. Triệu chứng cơ năng:

Thường chỉ gặp khi hẹp van ĐMC mức độ nặng.

Đau ngực do tăng tiêu thụ ôxy cơ tim trong khi cung cấp ôxy cho cơ tim bị giảm hoặc do xơ vữa mạch vành.

Choáng váng, ngất: do tắc nghẽn cố định đường tống máu thất trái và giảm khả năng tăng cung lượng tim, bệnh nhân hẹp van ĐMC có thể tụt huyết áp nặng trong các tình huống giảm sức cản ngoại vi dẫn đến choáng váng hoặc ngất.

Biểu hiện của suy tim: do rối loạn chức năng tâm thu hoặc chức năng tâm trương. Theo tiến triển của bệnh, xơ hóa cơ tim sẽ dẫn tới giảm co bóp. Các cơ chế bù trừ nhằm làm tăng thể tích trong lòng mạch sẽ làm tăng áp lực thất trái cuối tâm trương, tăng áp lực mao mạch phổi bít gây ứ huyết phổi. Các tình trạng gây rối loạn đổ đầy thất trái như rung nhĩ hoặc tim nhanh đơn thuần có thể gây biểu hiện suy tim.

1.1.2. Triệu chứng thực thể

Bắt mạch: triệu chứng nổi bật của hẹp van ĐMC là mạch cảnh nẩy yếu và đến chậm

Có thể sờ thấy rung miu tâm thu ở khoang liên sườn II bên phải ở bệnh nhân hẹp van ĐMC. Sờ thấy mõm tim đập rộng, lan tỏa nếu thất trái phì đại.

Nghe tim: các tiếng bệnh lý chính bao gồm:

– Âm thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường độ cao nhất vào đầu-giữa tâm thu

– Tiếng T3 là dấu hiệu chức năng tâm thu thất trái kém. Tiếng T4 xuất hiện do nhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trái có độ dãn kém khi hẹp van ĐMC khít.

– Ngoài ra, có thể gặp các tiếng thổi của hở van ĐMC do hẹp thường đi kèm hở van.

– Nhịp tim nhanh lúc nghỉ ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng là một trong những dấu hiệu đầu tiên của tình trạng cung lượng tim giảm thấp.

1.2 Cận lâm sàng.

1.2.1. Điện tâm đồ.

Điện tâm đồ thường có lớn nhĩ trái (80%) và phì đại thất trái (85%). Rối loạn nhịp ít khi xảy ra, chủ yếu ở giai đoạn cuối và đa số là rung nhĩ, nhất là khi có kèm bệnh van 2 lá. Bloc nhĩ thất có thể gặp khi có áp – xe vòng van biến chứng của viêm nội tâm mạc.

1.2.2. Chụp Xquang ngực

Phim chụp Xquang ngực ít có giá trị chẩn đoán do hình ảnh có thể hoàn toàn bình thường. Bóng tim giống hình chiếc ủng nếu phì đại thất trái đồng tâm. Hình tim thường to nếu đã có rối loạn chức năng thất trái hoặc có hở van ĐMC phối hợp. Một vài hình ảnh khác có thể bắt gặp là hình ảnh vôi hóa van ĐMC ở người lớn tuổi (phim nghiêng) hoặc dãn đoạn ĐMC lên sau hẹp.

1.2.3. Siêu âm Doppler tim

Siêu âm tim 2D giúp đánh giá hình thái giải phẫu và chức năng của van ĐMC, đánh giá đáp ứng của thất trái đối với tình trạng tăng tải áp lực.

Siêu âm Doppler cho phép đánh giá mức độ hẹp van ĐMC ở hầu hết bệnh nhân thông qua việc đo vận tốc tối đa dòng chảy qua van ĐMC, chênh áp trung bình qua van, diện tích lỗ van

Siêu âm tim qua thực quản: có thể đo trực tiếp diện tích lỗ van (2D), nhưng khó lấy được phổ Doppler của dòng chảy qua van bị hẹp hơn. Công cụ này rất có ích để đánh giá hình thái van ĐMC trong bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh.

Siêu âm gắng sức:

Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít nhưng cung lượng tim thấp thường chỉ có chênh áp qua van ĐMC tương đối thấp (chênh áp trung bình qua van < 30 mmHg). Những bệnh này sẽ rất khó để phân biệt với những bệnh nhân chỉ hẹp van ĐMC từ nhẹ-vừa có cung lượng tim thấp. Ở nhóm bệnh nhân hẹp van ĐMC nhẹ-vừa kèm cung lượng tim thấp, rối loạn chức năng co bóp thất trái từ trước là nguyên nhân gây giảm phân suất tống máu và thể tích tống máu, tình trạng này càng nặng hơn do giảm lực mở van ĐMC do các lá van hẹp rõ và hạn chế vận động. Đối với cả hai nhóm này, tình trạng lưu lượng thấp và chênh áp thấp qua van ĐMC đều ảnh hưởng đến việc tính diện tích lỗ van hiệu dụng khiến cả hai trường hợp đều chỉ có diện tích lỗ van rất nhỏ, tương đương với hẹp van ĐMC khít.

Những bệnh nhân hẹp van ĐMC có chênh áp thấp-lưu lượng thấp qua van ĐMC có rối loạn chức năng thất trái rất cần xác định chênh áp qua van rồi tính diện tích qua van trong lúc nghỉ ngơi, so với lúc gắng sức thể lực hoặc gắng sức bằng thuốc (ví dụ truyền dobutamine liều thấp…) với mục đích xác định xem mức độ hẹp là khít hay chỉ ở mức từ nhẹ-vừa. Nếu truyền dobutamine làm tăng thể tích tống máu và tăng diện tích lỗ van thêm 0,2 cm2 mà thay đổi rất ít chênh áp qua van thì mức độ hẹp van là không nhiều và những kết quả lúc nghỉ đã đánh giá quá mức độ hẹp van ĐMC. Ngược lại, những bệnh nhân hẹp van ĐMC khít sẽ biểu hiện diện tích lỗ van cố định trong khi có tăng thể tích tống máu và tăng chênh áp qua van: biểu hiện sẽ đáp ứng với tốt với phẫu thuật thay van. Bệnh nhân nào không tăng đáng kể thể tích tống máu (< 20%) sẽ có tiên lượng rất xấu dù phẫu thuật hay điều trị nội khoa.

Thực hiện: truyền tĩnh mạch Dobutamine truyền với liều tăng dần từ 5 đến 20 microgram/kg/phút để tăng dần cung lượng tim, sau đó dùng siêu âm tim kiểm tra từng bước diện tích lỗ van và chênh áp qua van ĐMC. Cần ngừng ngay nghiệm pháp khi bệnh nhân tụt áp, đau ngực hoặc xuất hiện rối loạn nhịp tim.

1.2.4. Thông tim thăm dò huyết động

Trước khi mo thay van ĐMC, chụp chọn lọc ĐMV được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Nếu các thông số thu được trên siêu âm đủ rõ ràng và tương xứng với bệnh cảnh lâm sàng của một trường hợp hẹp van ĐMC khít, thì chỉ cần chụp ĐMV mà không cần thông tim trước khi mổ thay van ĐMC.

Nói chung bệnh nhân nam tuổi > 40 và nữ tuổi > 50 cần được chụp chọn lọc ĐMV trước khi mổ thay van ĐMC.

1.3. Phân loại

Phân loại mức độ hẹp van động mạch chủ dựa trên cơ sở các thông số huyết động như vận tốc dòng máu qua van ĐMC (m/sec), chênh áp trung bình qua van ĐMC (mmHg) và diện tích lỗ van (cm2).

Đối với các trường hợp hẹp van ĐMC nặng mà cung lượng tim còn trong giới hạn bình thường thì chênh áp trung bình qua van ĐMC nói chung sẽ lớn hơn 40 mmHg. Tuy nhiên khi tim đã suy, cung lượng tim đã giảm thì dù hẹp van ĐMC nặng, chênh áp trung bình qua van ĐMC và vận tốc dòng máu qua van lại không cao. Các thông số huyết động này chỉ mang tính chất tương đối và không phải là yếu tố chủ yếu quyết định phương hướng điều trị phù hợp.

2. Điều trị

2.1. Điều trị nội khoa

– Bắt buộc phải điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho mọi bệnh nhân hẹp van ĐMC khi làm các thủ thuật có nguy cơ.

– Cần điều trị phòng thấp thứ phát ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC do thấp.

– Bệnh nhân hẹp van ĐMC có tăng huyết áp, điều trị thuốc hạ huyết áp phải điều chỉnh liều và phối hợp thuốc hết sức thận trọng.

Ngoài những lưu ý này, không hề có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể nào đối với những bệnh nhân hẹp van ĐMC không có triệu chứng lâm sàng. Những bệnh nhân đã có triệu chứng cơ năng thì phải phẫu thuật thay van chứ không phải là điều trị nội khoa.

Không có hạn chế hoạt động thể lực ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nhẹ không có triệu chứng, kể cả thi đấu thể thao. Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít nên tránh các hoạt động thể thao mang tính đối kháng có liên quan đến yêu cầu vận cơ tĩnh hoặc động lớn. Các dạng hoạt động thể lực khác vẫn có thể thực hiện bình thường, nhưng cần làm nghiệm pháp gắng sức trước để đánh giá.

Với bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng (diện tích lỗ van ĐMC > 1,0 cm2) thì điều trị có mục đích thay đổi các yếu tố nguy cơ, phòng tiên phát bệnh lý động mạch vành, duy trì nhịp xoang và khống chế huyết áp. Tất cả bệnh nhân phải được hướng dẫn về các dấu hiệu và triệu chứng của đau thắt ngực, ngất hoặc suy tim để đi khám lại ngay và xét mổ nếu xuất hiện các triệu chứng cơ năng này, vì khi đó nguy cơ phẫu thuật thấp hơn các nguy cơ của việc tiếp tục điều trị nội khoa.

Điều trị suy tim nhằm vào việc kiểm soát cân bằng dịch để giảm ứ huyết phối, thường bằng thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, cung lượng tim ở bệnh nhân HC nặng phụ thuộc nhiều vào tiền tải, nên cần rất thận trọng khi dùng lợi tiểu để tránh dùng liều quá cao, gây tụt huyết áp (do giảm cung lượng tim) và giảm tưới máu ngoại vi. Tránh dùng các thuốc nhóm Nitrates ở bệnh nhân suy tim do HC nặng vì thuốc làm giảm tiền tải đáng kể, có thể gây giảm tưới máu não và ngất. Digoxin thường chỉ được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van ĐMC có suy tim nhất là khi rung nhĩ. Điều trị hẹp van ĐMC có suy tim bằng thuốc không hề cải thiện tiên lượng sống lâu dài của bệnh nhân. Hơn nữa, điều trị nội khoa bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng và rối loạn chức năng thất trái quá tích cực không hề có lợi mà còn nguy hiểm.

Tránh dùng các thuốc dãn mạch cho bệnh nhân hẹp van ĐMC đơn thuần.

Trong một số bệnh cảnh hẹp hở van ĐMC, hẹp van ĐMC phối hợp hở van 2 lá, hẹp van ĐMC phối hợp bệnh mạch vành thì có thể cân nhắc việc dùng các thuốc dãn mạch song nên hết sức thận trọng, đôi khi phải theo dõi huyết động cho bệnh nhân tại phòng hồi sức. Trên lý thuyết, bệnh nhân hở van nhiều sẽ có lợi khi dùng thuốc dãn mạch; bệnh nhân có bệnh mạch vành cũng có lợi vì giảm hậu tải sẽ làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim. Dù vậy, thuốc dãn mạch chỉ là biện pháp điều trị tạm thời trước khi mổ làm cầu nối chủ vành.

Liều khởi đầu nên dùng rất thấp tại phòng hồi sức (tốt nhất là nitroprusside để dễ chỉnh liều), sau khi đã ổn định liều dãn mạch sẽ chuyển dần sang thuốc uống (ức chế men chuyển, Hydralazine).

Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng chịu đựng rất kém tình trạng rung nhĩ (vì tiền tải thất trái phụ thuộc rất nhiều vào co bóp nhĩ), nhanh chóng-dễ dàng gây giảm cung lượng tim và ứ huyết phổi, đồng thời tăng nhu cầu ôxy (do nhịp nhanh). Bởi vậy, cần điều trị tích cực rung nhĩ ngay từ lúc mới khởi phát ở bệnh nhân HC nặng nhằm chuyển về nhịp xoang.

Chỉ định đặt bóng trong động mạch chủ (IABP): nhằm ổn định tạm thời tình trạng huyết động ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, suy tim mất bù để chuẩn bị mổ.

2.2. Nong van ĐMC bằng bóng

Nong van ĐMC bằng bóng qua da có vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân hẹp van ĐMC bẩm sinh ở tuổi thanh thiếu niên, song lại có vai trò rất hạn chế ở những bệnh nhân tuổi trưởng thành. Kết quả tức thời về huyết động sau nong van ĐMC bằng bóng có thể làm giảm trung bình chênh áp qua van ĐMC, nhưng diện tích lỗ van sau nong ít khi vượt qua 1,0cm2. Bên cạnh đó, mặc dù nong van ĐMC có thể cải thiện được phần nào triệu chứng cơ năng, song tỷ lệ gặp các biến chứng cấp tính nặng cũng khá cao lên tới >10% đồng thời tái hẹp và triệu chứng lâm sàng nặng lên chỉ trong vòng 6-12 tháng ở đa số bệnh nhân. Do đó, ở bệnh nhân hẹp van ĐMC, nong van ĐMC bằng bóng không thể thay thế được phẫu thuật thay van ĐMC

Nong van ĐMC bằng bóng chỉ được chỉ định trong một số trường hợp nhất định như: hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em, bệnh nhân không thể mổ do tuổi cao hay có bệnh phối hợp, điều trị tạm thời trước khi mổ có chuẩn bị, điều trị thử ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nặng (xem liệu bệnh nhân có cải thiện sau mổ hay không). Tỷ lệ tử vong của thủ thuật này khoảng 2-5%.

Chỉ định điều trị tạm thời bằng nong van ĐMC bằng bóng ở bệnh nhân hẹp van ĐMC cũng cần cân nhắc kỹ. Đa số bệnh nhân hẹp van ĐMC khít chưa có triệu chứng cơ năng nếu có một bệnh lý ngoại khoa khác (không phải tim mạch) đều có thể phẫu thuật cấp cứu với nguy cơ tương đối thấp nếu theo dõi sát và đảm bảo cân bằng dịch trong lúc gây mê và sau mổ.Như vậy đối với nhóm bệnh nhân này không có chỉ định nong van ĐMC tạm thời bằng bóng. Nếu thực sự cần phải giải quyết hẹp van ĐMC thì bệnh nhân nên được mổ thay van ĐMC trước.

2.3. Phẫu thuật

Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, van vôi hóa,đã có triệu chứng lâm sàng, ở độ tuổi trưởng thành, phẫu thuật thay van ĐMC là biện pháp điều trị duy trì có hiệu quả. Thay van động mạch chủ được ưa chuộng hơn mổ sửa van vì nếu chỉ sửa, sau khi gọt mỏng và lấy vôi ở lá van, các lá van hay bị co rút, gây hở van ngay sau phẫu thuật và dần dần mức độ hở sẽ tăng lên. Tuy nhiên, những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, bị hẹp van ĐMC bẩm sinh hoặc do di chứng thấp tim, van chưa vôi thì vẫn có thể mổ sửa van ĐMC. Mổ thay van ĐMC đơn thuần không kèm bệnh mạch vành hoặc các bệnh nặng khác thì tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật khoảng 2-3%. Tỷ lệ sống còn sau mổ thay van ĐMC vào khoảng 85% sau 10 năm.

Thông thường, chỉ định mố thay van ĐMC khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng (mức A) như đau ngực, ngất, suy tim hoặc ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng có kèm theo các yếu tố như:

1. Cần làm thủ thuật/phẫu thuật lớn, có nguy cơ cao hoặc có chỉ định bắc cầu nối chủ vành (nhóm I)

2. Có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (nhóm I); hoặc bệnh nhân tuổi trẻ và chênh áp qua van ĐMC > 100 mmHg.

2.4. Hẹp van ĐMC cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hoặc phẫu thuật tim khác.

Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, dù có hay không có triệu chứng, nếu cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (do bệnh ĐMV) cũng nên thay van ĐMC cùng thời điểm khi phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Tương tự như vậy, bệnh nhân hẹp van ĐMC khít nếu cần phẫu thuật trên một van tim khác (ví dụ: sửa van 2 lá) hoặc tạo hình gốc ĐMC cũng cần thay van ĐMC luôn khi phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa cần mổ bắc cầu nối chủ vành, thường vẫn có chỉ định mổ thay van ĐMC đồng thời . Tuy nhiên đối với hẹp van ĐMC nhẹ không có chỉ định thay van ĐMC đồng thời với các phẫu thuật tim khác

2.5. Theo dõi

Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ chưa có triệu chứng cơ năng nên được giải thích về tiến trình của bệnh, được theo dõi sát và hướng dẫn để tới khám ngay khi có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào như giảm dung nạp gắng sức, đau ngực khi gắng sức, khó thở choáng, ngất… Mỗi lần tái khám, bệnh nhân cần được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng chi tiết kết hợp với siêu âm tim hay nghiệm pháp gắng sức ở một số bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, nên làm siêu âm tim mỗi năm/lần hoặc khi có sự thay đổi/tiến triển của các triệu chứng cơ năng. Nên làm siêu âm tim 1-2 năm/lần với hẹp van ĐMC vừa và 3-5 năm/lần với hẹp van ĐMC nhẹ.

Siêu âm Doppler tim 1-6 tuần sau mổ thay van ĐMC đánh giá hoạt động của van và chênh áp qua van nhân tạo để làm mốc theo dõi. Sau đó bệnh nhân được kiểm tra siêu âm định kỳ 6 tháng-1năm/lần.

Kiểm tra hiệu quả chống đông máu (tỷ lệ prothrombin, INR) định kỳ để điều chỉnh liều phù hợp ở bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Hẹp động mạch thận là bệnh cảnh chung trong quá trình xơ vữa động mạch và là một trong những nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp. Chiếm tỉ lệ 6,8% dân số trên 65 tuổi 22% đến 59% trường hợp hẹp động mạch chi dưới có kèm hẹp khít động mạch thận (hẹp > 50%). Phẫu nghiệm tử thi bệnh nhân chết do nhồi máu cơ tim có 12% trường hợp có kèm theo hẹp động mạch thận >75%.

BỆNH CẢNH NGHĨ ĐẾN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Class 1:

1. Cao huyết áp người trẻ, xuất hiện trước 30 tuổi (Level B)

2. Bệnh tăng huyết áp nặng theo định nghĩa của JNC 7 sau 55 tuổi (Level B)

3. Cao huyết áp diễn tiến nhanh dù đang điều trị, cao huyết áp kháng trị (không đạt được mức huyết áp mong muốn dù đã dùng trên 3 thuốc liều tối đa, trong đó có lợi tiểu). Cao huyết áp ác tính (cao huyết áp đi kèm biểu hiện tổn thương cơ quan đích như: Suy thận cấp, suy tim mất bù cấp, rối loạn thần kinh mới xuất hiện hoặc tổn thương đáy mắt độ III, IV) (Level C)

4. Cơn tăng urê máu mới hoặc suy thận nặng hơn sau khi điều trị thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin (Level C).

5. Thận teo nhỏ, không tìm được nguyên nhân hoặc kích thước 2 thận chênh lệch nhau 1,5 cm. (Level B).

6. Phù phổi không tìm được nguyên nhân (đặc biệt kèm theo tăng urê máu ) (Level B)

Class II a:

Suy thận không rõ nguyên nhân, kể cả những người vừa ghép thận.(Level B).

Class II b

1. Bệnh nhân hẹp năng nhiều nhánh mạch vành hoặc hẹp động mạch chi dưới khi chụp mạch máu. (Level B)

2. Suy tim không rõ nguyên nhân hoặc cơn thắt ngực kháng trị (Level C)

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Class I:

1. Siêu âm

2. Chụp cắt lớp điện toán ( CT) khi chức năng thận bình thường

3. Chụp cộng hưởng từ.

4. Chụp mạch máu có cản quang.

Class III:

1. Test: Xạ hình thận bằng captopril. (Level C)

2. Test: Đo nồng độ Renin trong tĩnh mạch thận chọn lọc, (Level B)

3. Test đo hoạt tính Renin trong huyết tương.(Level B).

4. Test captopril ( Đo hoạt tính Renin trong huyết tương sau khi dùng captopril. (Level B).

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH

I. Điều trị nội khoa

Class I

1. Ức chế men chuyển có hiêu quả trong điều trị cao huyết áp có kèm hẹp động mạch thận 1 bên. (Level A)

2. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin có hiêu quả trong điều trị cao huyết áp có kèm hẹp động mạch thận 1 bên ( Level B)

3. Thuốc chẹn kênh calci có hiêu quả trong điều trị cao huyết áp có kèm hẹp động mạch thận 1 bên ( Level A).

4. Thuốc ức chê thục thể beta có hiêu quả trong điều trị cao huyết áp có kèm hẹp động mạch thận 1 bên (Level A)

II. Chỉ định tái lưu thông

A. Trong trường hợp hẹp động mạch thận không triệu chứng Class II b

1. Nong động mạch thận qua da được chỉ định khi hẹp có ý nghĩa động mạch thận cả 2 bên, không có triệu chứng hoặc hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động trên thận còn sống độc nhất. (Level C)

2. Hẹp nặng về mặt huyết động động mạch thận 1 bên, không phải là thận còn sống độc nhất và triệu chứng lâm sàng không cải thiện. (Level C)

B. Trong trường hợp tăng huyết áp

Class II a:

Hẹp động mạch thận có ý nghĩa và tăng huyết áp diễn tiến nhanh, tăng huyết áp kháng trị, tăng huyết áp ác tính, tăng huyêt áp kèm theo thận teo nhỏ 1 bên không rõ nguyên nhân, tăng huyết áp không dung nạp với điều trị nội khoa (level B).

C. Trong trường hợp bảo vệ chức năng thận Class II a:

Hẹp động mạch thận kèm theo bệnh thận mạn tiền triển: hẹp động mạch thận 2 bên hoặc hẹp động mạch thận còn chức năng độc nhất. (Level B)

Class II b

Hẹp động mạch thận 1 bên và kèm suy thận mạn. (Level C)

D. Trong trường hợp hẹp động mạch thận có ảnh hưởng đến suy tim sung huyết và cơn đau thắt ngực không ổn định

Class I

Tái lưu thông mạch thận được chỉ định trên bệnh nhân có hẹp khít động mạch thận kèm suy tim sung huyết, tái phát nhiều lần không rõ nguyên nhân hoặc phù phổi không không giải thích được (Level B).

Class II a:

Hẹp có ý nghĩa động mạch thận và đau thắt ngực không ổn định ( level B)

III. Chỉ định cách can thiệp Class I:

1. Stent động mạch thận được chỉ định cho tổn thương xơ vữa ở lỗ xuất phát.(Level B)

2. Nong bằng bong đối với tổn thương thoái hóa sợi-cơ (fibromuscular dysplasia lesion) và chỉ đặt stent khi nong bằng bóng không hiệu quả (level B)

IV. Chỉ định phẫu thuật

Class I:

1. Chỉ định phẫu thuật cho các tổn thương thoái hóa sợ-cơ phức tạp, lan tỏa, nhiều đoạn hoặc có chỗ phình mạch lớn (Level B).

2. Chỉ định phẩu thuật đối với tổn thương xơ vữa trên nhiều nhánh động mạch thận nhỏ hoặc trên nhánh xuất phát sớm của động mạch thận chính.

3. Chỉ định phẫu thuật đối với tổn thương xơ vữa kết hợp với phẫu thuật tái tạo động mạch chủ bụng ngang thận (Phình động mạch chủ bụng hoặc tắc động mạch chủ-chậu nặng) (level C)

Tài liệu tham khảo

1. Libertino J.A., Bosco P.J., Ying C.Y.; Renal revascularization to preserve and restore renal function. J Urol. 147 1992:1485-1487.

2. Holley K.E., Hunt J.C., Brown A.L. Jr., Kincaid O.W., Sheps S.G.; Renal artery stenosis. a dinical-pathologic study in normotensive and hypertensive patients. Am JMed. 37 1964:14-22.

3. Hansen K.J., Edwards M.S., Craven T.E.; Prevalence of renovascular disease in the elderly. a population-based study. J Vasc Surg. 36 2002:443-451.

4. Swartbol P., Thorvinger B.O., Parsson H., Norgren L.; Renal artery stenosis in patients with peripheral vascular disease and its correlation to hypertension. a retrospective study. Int Angiol. 11 1992:195-199.

5. Metcalfe W., Reid A.W., Geddes C.C.; Prevalence of angiographic atherosclerotic renal artery disease and its relationship to the anatomical extent of peripheral vascular atherosclerosis. Nephrol Dial Transplant. 14 1999:105- 108.

6. Radermacher J., Chavan A., Bleck J.; Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. NEngl JMed. 344 2001:410-417.

7. Rocha-Singh K.J., Mishkel G.J., Katholi R.E.; Clinical predictors of improved long-term blood pressure control after successful stenting of hypertensive patients with obstructive renal artery atherosclerosis. Catheter Cardiovasc Interv. 47 1999:167-172.

8. Plouin P.F.; Stable patients with atherosclerotic renal artery stenosis should be treated first with medical management. Am JKidney Dis. 42 2003:851-857.

9. Nordmann A.J., Woo K., Parkes R., Logan A.G.; Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 114 2003:44-50.

Webster J., Marshall F., Abdalla M.;Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens. 12 1998:329-335.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM VÀ CHÈN ÉP TIM CẤP

1. Định nghĩa

1.1 Tràn dịch m àng ngo ài tim: khi lượng dịch tồn tại trong màng ngoài tim nhiều hơn mức sinh lý bình thường ( 10-50ml). Dịch có thể là máu, mủ, dịch thấm hoặc dịch tiết.

1.2 Chèn ép tim c ấp: khi lượng dịch trong màng tim chèn ép vào tim phải gây ảnh hưởng nặng huyết động học hoặc suy tuần hoàn c ấp dẫn đến tử vong nhánh chóng nếu không dẫn lưu kịp thời.

2. Chẩn đoán- Nguyên nhân

2.1 Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim:

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng :

– TDMT: mệt, nặng ngực, khó thở, buồn nôn, nôn, tiếng tim mờ, da xanh tái

– Chèn ép tim c ấp : kinh điển tam chứng Beck + mạch chậm/ shock

2.1.2 Cận lâm sàng

– ECG

– Siêu âm tim: phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất, nhanh nhất. Siêu âm cần chẩn đoán: (1) TDMT to àn thể hay khu trú; (2) mức độ ( lượng ít, trung bình hay nhiều); (3) TDMT có chèn ép tim phải, TM c … hay không; (4) tính chất của dịch; (5) có tràn dịch màng phổi kèm theo hay không; (6) flash LVEF. Ngoài ra dùng siêu âm tim để theo dõi sự tăng hay giảm dịch màng tim sau khi điều trị cũng như siêu âm có vai trò hường dẫn trong việc chọc dò hút dịch màng tim.

– MSC T được chỉ định cho các trường hợp TDMT mạn tính, TDMT khu trú có chèn ép hoặc TDMT do dò từ buồng tim

2.1.3 Phương tiện khác

2.2 Nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim

– Sau phẫu thuật tim

– Sau nong mạch vành can thiệp

– Sau đặt máy tạo nhịp, sau rút điện cực

– Sau chấn thương ngực kín hoặc vết thương thấu ngực

– Bệnh lý nội khoa : nhiễm trùng, suy thận, ung thư

2.3 Chẩn đoán phân biệt

– Suy tim phải

– Tràn dịch màng phổi

3. ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

3.1 Nội khoa :

– Điều trị nguyên nhân ( suy tim, rối loạn đ ông máu…)

– Kháng viêm : Colchicin, NSAIDs, Steroid

3.2 Ngoại khoa: dẫn lưu màng tim

– Qua đường mổ cũ phần duới xuơng ức

– Qua đường mở ngực bên: TDMT khu trú mặt thất trái, TDMT sau mổ> 1-2 tháng.

– Qua đường mở mỏm mũi kiếm : truớc đó chua mở ngực

– Qua đường mở ngực toàn bộ: khi cần dẫn luu và khâu cầm máu sau chấn thuơng

3.3 Chọc dò và hút -dẫn luu duới huớng dẫn của siêu âm : vị trí chọc dò tùy thuộc vào loại TDMT toàn thể hay khu trú, độ dày của lồng ngực BN. Có 2 vị trí: duới mũi ức và cạnh xuơng ức.

4. CHỈ ĐỊNH VÀ BIẾN CHỨNG

– Tất cả các truờng hợp TDMT có triệu chứng chèn ép đều phải dẫn luu

– các truờng hợp TDMT tái phát nhiều lần: cần chần đoán nguyên nhân và kết hợp điều trị nội-ngoại khoa

✓ Hội chứng mở màng tim sau phẫu thuật : hay gặp ở BN thông liên nhĩ

✓ TDMT tái lập nhanh: do suy tim kéo dài sau mổ, do tràn dịch duỡng trấp, do rối loạn đ ng máu

– Thủng buồng tim và rách mạch vành: ít gặp

– Nhiễm trùng trung thất nguợc dòng

Hình 1: các vị trí chọc dò màng ngoài tim

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM VÀ CHÈN ÉP TIM CẤP đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.