Histotripsy là một công nghệ cắt bỏ mô không xâm lấn, không nhiệt, dựa trên cơ chế tạo hang (cavitation) bằng sóng siêu âm tập trung. Bài viết dưới đây được biên soạn dưới góc nhìn của một chuyên gia đa chuyên ngành bao gồm Niệu khoa, Chẩn đoán hình ảnh, Kỹ thuật y sinh và Ung thư học, tài liệu này nhằm mục đích làm sáng tỏ cơ chế vật lý phức tạp, đánh giá hiệu quả lâm sàng, và định vị vai trò của Histotripsy trong bối cảnh điều trị hiện đại đối với Ung thư biểu mô tế bào thận (Renal Cell Carcinoma – RCC) và Ung thư tuyến tiền liệt (Prostate Cancer – PCa).

Trong kỷ nguyên mà y học chính xác và bảo tồn chức năng cơ quan đang lên ngôi, các phương pháp cắt bỏ nhiệt truyền thống như Sóng cao tần (RFA), Vi sóng (MWA), và Siêu âm tập trung cường độ cao (HIFU) đã bộc lộ những hạn chế cố hữu liên quan đến hiệu ứng tản nhiệt (heat-sink effect) và tổn thương nhiệt lan tỏa. Histotripsy nổi lên như một giải pháp đột phá, sử dụng năng lượng cơ học thuần túy để phân tách mô đích thành dạng lỏng vô bào (acellular homogenate) với độ chính xác dưới milimet, đồng thời bảo tồn các cấu trúc collagen quan trọng như mạch máu và hệ thống thu thập nước tiểu.

Phân tích này tổng hợp dữ liệu từ hơn 600 đoạn trích nghiên cứu, bao gồm các thử nghiệm lâm sàng the chốt như #HOPE4LIVER, #HOPE4KIDNEY, CAIN, và các nghiên cứu tiền lâm sàng trên mô hình động vật lớn. Báo cáo đi sâu vào việc so sánh đối đầu giữa Histotripsy và các phương pháp hiện hành về mặt an toàn, hiệu quả ung thư học, đáp ứng miễn dịch (hiệu ứng Abscopal), và hiệu quả kinh tế y tế. Kết luận của báo cáo khẳng định Histotripsy không chỉ là một công cụ phẫu thuật mới mà còn là một liệu pháp sinh học cơ học (mechano-biological therapy) có khả năng thay đổi mô hình điều trị ung thư niệu khoa trong thập kỷ tới.

1. Cơ sở vật lý và Kỹ thuật y sinh của Histotripsy

Sự hiểu biết sâu sắc về Histotripsy bắt đầu từ việc phân biệt nó với các liệu pháp siêu âm khác. Trong khi HIFU truyền thống dựa vào sự hấp thụ năng lượng âm thanh để sinh nhiệt (>60°C) gây hoại tử đông, Histotripsy hoạt động dựa trên nguyên lý cơ học của sự tạo hang âm thanh (acoustic cavitation).

1.1. Nguyên lý tạo hang (Acoustic Cavitation) và Đám mây bong Bóng

Cơ chế cốt lõi của Histotripsy là khả năng tạo ra, kiểm soát và duy trì các đám mây vi bọt khí (bubble clouds) tại tiêu điểm của chùm tia siêu âm.¹ Quá trình này diễn ra thông qua việc phát các xung siêu âm cực ngắn (độ dài micro giây) với áp suất âm cực lớn (peak negative pressure).

Khi áp suất âm tại tiêu điểm vượt quá ngưỡng chịu đựng của môi trường lỏng trong mô (intrinsic threshold), lực căng (tensile strength) của chất lỏng bị phá vỡ. Các hạt nhân khí kích thước nanomet (nanometer-scale gas pockets) vốn tồn tại tự nhiên hoặc được tạo ra trong mô sẽ giãn nở bùng nổ, tăng kích thước gấp hàng nghìn lần để tạo thành các bong bóng hơi nước và khí kích thước micromet đến milimet. Sự sụp đổ sau đó của các bong bóng này dưới tác động của áp suất dương hoặc lực quán tính của môi trường xung quanh tạo ra các sóng xung kích (shockwaves) cục bộ và các dòng chảy vi mô (micro-jets) với vận tốc cực cao.

Lực căng (strain) và ứng suất trượt (shear stress) sinh ra từ hoạt động dữ dội này vượt quá giới hạn đàn hồi của màng tế bào và cấu trúc mô mềm, dẫn đến việc xé nhỏ tế bào thành các mảnh vụn vô bào. Kết quả là mô đặc bị hóa lỏng thành một dung dịch sệt (slurry) mà hệ thống miễn dịch của cơ thể có thể hấp thụ dễ dàng sau đó.³

1.2. Phân loại các chế độ Histotripsy: Intrinsic Threshold vs. Shock-Scattering vs. Boiling

Việc lựa chọn chế độ Histotripsy phù hợp là yếu tố quyết định đến thiết kế đầu dò và chiến lược lâm sàng cho từng loại tạng (thận hay tuyến tiền liệt).

Bảng 1: So sánh chi tiết các chế độ Histotripsy

Trong bối cảnh lâm sàng, Hệ thống Edison của HistoSonics (hiện đã được FDA phê duyệt cho gan và đang thử nghiệm cho thận) chủ yếu sử dụng cơ chế liên quan đến cavitation dựa trên áp suất âm cao (gần với Shock-Scattering hoặc Intrinsic Threshold tùy thuộc vào cài đặt cụ thể), cho phép điều trị xuyên qua thành bụng mà không cần đưa dụng cụ vào cơ thể.⁸ Ngược lại, các nghiên cứu về ung thư tuyến tiền liệt đang có xu hướng khám phá Boiling Histotripsy vì khả năng tích hợp vào các đầu dò qua trực tràng (transrectal probes) vốn bị giới hạn về kích thước và công suất đỉnh.⁷

1.3. Tính chọn lọc mô (Tissue Selectivity): Chìa khóa an toàn

Một đặc điểm phân biệt quan trọng của Histotripsy so với phẫu thuật dao kéo hay nhiệt trị liệu là khả năng “chọn lọc mô” dựa trên đặc tính cơ học. Các mô giàu collagen và elastin như thành mạch máu, hệ thống ống thu thập (bể thận, niệu quản), và màng bao thần kinh có độ bền cơ học (mechanical strength) và mô đun đàn hồi (Young’s modulus) cao hơn đáng kể so với tế bào nhu mô (gan, thận, tuyến tiền liệt) hoặc tế bào khối u.¹

Kết quả là, với cùng một thông số năng lượng siêu âm đủ để hóa lỏng khối u, các cấu trúc giàu collagen này vẫn giữ được tính toàn vẹn. Các nghiên cứu mô bệnh học đã chứng minh rằng Histotripsy có thể loại bỏ hoàn toàn các tế bào khối u bao quanh một mạch máu lớn mà không gây thủng mạch hay huyết khối tắc mạch vĩnh viễn.¹ Điều này giải quyết vấn đề “heat-sink” (tản nhiệt) trong nhiệt trị liệu, nơi dòng máu mang nhiệt đi làm giảm hiệu quả điều trị quanh mạch máu, dẫn đến sót tế bào u và tái phát.

2. Ứng dụng trong ung thư thận (Renal Cell Carcinoma – RCC)

Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) chiếm khoảng 2-3% các loại ung thư ở người lớn, với xu hướng gia tăng phát hiện tình cờ các khối u nhỏ (cT1a, < 4cm) nhờ sự phổ biến của chẩn đoán hình ảnh.

2.1. Thách Thức Của Các Phương Pháp Hiện Hành

• Phẫu thuật cắt thận một phần (Partial Nephrectomy – PN): Hiện là tiêu chuẩn vàng, đặc biệt là phẫu thuật robot (RAPN). Tuy nhiên, đây là phẫu thuật xâm lấn, đòi hỏi kẹp cuống thận (gây thiếu máu cục bộ ấm), có nguy cơ chảy máu, rò nước tiểu, và suy giảm chức năng thận, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh thận mạn (CKD) hoặc chỉ còn một thận.¹⁰
• Nhiệt trị liệu (RFA, MWA, Cryoablation): Là các lựa chọn xâm lấn tối thiểu (qua da). Tuy nhiên, chúng gặp hạn chế lớn đối với các khối u nằm ở trung tâm (central tumors) gần rốn thận hoặc hệ thống thu thập. Hiệu ứng tản nhiệt (heat-sink) từ mạch máu lớn làm giảm hiệu quả đốt, trong khi nhiệt độ cực đoan có thể gây tổn thương niệu quản hoặc bể thận, dẫn đến hẹp hoặc rò nước tiểu.¹⁰

2.2. Histotripsy Trong Thận: Dữ Liệu Tiền Lâm Sàng và Lâm Sàng

Histotripsy hứa hẹn khắc phục các hạn chế trên bằng cách cung cấp một giải pháp hoàn toàn không xâm lấn (non-invasive), không bị ảnh hưởng bởi heat-sink, và an toàn cho các cấu trúc thu thập.

2.2.1. Thử Nghiệm CAIN (NCT05432232)

Đây là thử nghiệm khả thi (feasibility study) đầu tiên trên người tại Châu Âu/Vương quốc Anh.

• Thiết kế: Đơn nhánh, tiến cứu, đánh giá an toàn và thành công kỹ thuật trên bệnh nhân có khối u thận đặc nguyên phát ≤ 3cm.
• Quy trình: Bệnh nhân được gây mê toàn thân để kiểm soát di động hô hấp. Histotripsy được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm thời gian thực tích hợp trên hệ thống robot.¹³
• Kết quả báo cáo ca đầu tiên: Một bệnh nhân nữ 80 tuổi với khối u 2.81 cm ở cực dưới thận phải đã được điều trị thành công trong 83 phút.
  • Hiệu quả: CT scan ngay sau thủ thuật cho thấy vùng điều trị bao phủ hoàn toàn khối u. Theo dõi 12 tháng cho thấy vùng hóa lỏng co nhỏ nhanh chóng (từ 4.27 cm xuống 2 cm), không có dấu hiệu u tồn dư hay tái phát.
  • An toàn: Không có biến chứng nghiêm trọng (Clavien-Dindo Grade ≥ 3). Biến chứng nhẹ bao gồm tiểu máu thoáng qua (1 ngày) và đau nhẹ, tự khỏi.¹⁵
• Ý nghĩa: Ca bệnh này chứng minh khả năng của Histotripsy trong việc xuyên qua thành bụng, xương sườn và mỡ quanh thận để tiêu diệt chính xác khối u mà không cần kim chọc hay dao mổ.

2.2.2. Thử Nghiệm HOPE4KIDNEY (NCT05820087)

Đây là thử nghiệm the chốt (pivotal trial) tại Hoa Kỳ nhằm hỗ trợ việc nộp hồ sơ lên FDA (PMA/De Novo) cho chỉ định thận.

• Trạng thái: Đã hoàn thành tuyển bệnh nhân vào tháng 6/2025 với 67 bệnh nhân tại 15 trung tâm.⁹
• Tiêu chí: Khối u thận đặc, không di căn, kích thước ≤ 3cm.
• Điểm kết thúc chính (Endpoints):
  • Hiệu quả: Tỷ lệ loại bỏ hoàn toàn khối u (thành công kỹ thuật) tại thời điểm 90 ngày.
  • An toàn: Tỷ lệ không có biến chứng nghiêm trọng liên quan đến thủ thuật (Grade 3 trở lên) trong 30 ngày.⁹
• Kỳ vọng: Dữ liệu từ thử nghiệm này sẽ xác định liệu Histotripsy có thể trở thành một phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho các khối u thận nhỏ hay không.

2.3. An Toàn Đối Với Hệ Thống Thu Thập và Mạch Máu (Vessel & Collecting System Sparing)

Một mối quan tâm lớn khi điều trị u thận là tổn thương niệu quản và bể thận. Các nghiên cứu trên mô hình lợn (porcine model) đã cung cấp bằng chứng thuyết phục về tính an toàn của Histotripsy:

• Nghiên cứu trên lợn sống: Histotripsy được nhắm trực tiếp vào niệu quản đoạn gần và bể thận. Kết quả chụp CT niệu đồ (CT urography) và mô bệnh học cho thấy chỉ có sự dày lên thoáng qua của thành niệu quản và ứ nước nhẹ (hydronephrosis), tất cả đều tự giải quyết trong vòng 7 ngày. Không có trường hợp nào bị rò rỉ nước tiểu (urine leak) hay hẹp niệu quản (stricture) mạn tính.¹⁷
• Cơ chế bảo vệ: Sự bảo tồn này được cho là do thành niệu quản giàu collagen và cơ trơn, có khả năng chịu đựng lực cơ học từ cavitation tốt hơn nhu mô thận mềm.¹⁷ Điều này cho phép các bác sĩ tự tin mở rộng biên điều trị (safety margin) vào sát hệ thống thu thập để đảm bảo không sót tế bào u, điều mà RFA/Cryo rất e ngại.

2.4. An Toàn Trên Bệnh Nhân Dùng Thuốc Chống Đông

Một lợi thế độc đáo khác được phát hiện trong các nghiên cứu tiền lâm sàng là tính an toàn trên bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông (anticoagulation).

• Nghiên cứu: Trên mô hình lợn được dùng Warfarin liều cao (INR > 3.0), Histotripsy gan và thận không gây ra bất kỳ biến cố xuất huyết nghiêm trọng nào (tụ máu trong nhu mô, chảy máu sau phúc mạc). Mặc dù có tiểu máu thoáng qua (do tổn thương vi mạch trong vùng điều trị), nhưng không có chảy máu không kiểm soát từ các mạch máu lớn.¹⁸
• Ứng dụng: Kết quả này gợi ý rằng Histotripsy có thể được thực hiện mà không cần ngừng thuốc chống đông, một lợi ích to lớn cho nhóm bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh tim mạch, rung nhĩ – những người có nguy cơ cao khi ngừng thuốc để phẫu thuật.

3. Ứng Dụng Trong Ung Thư Tuyến Tiền Liệt và Phì Đại Lành Tính (BPH)

Ung thư tuyến tiền liệt (PCa) đặt ra một thách thức khác: nhu cầu cân bằng giữa kiểm soát ung thư và bảo tồn chức năng (tiểu tiện, cương dương). Vị trí giải phẫu sâu trong tiểu khung, nằm sát trực tràng và các bó mạch thần kinh (neurovascular bundle – NVB), đòi hỏi độ chính xác cực cao.

3.1. Bài Học Từ Quá Khứ: Histotripsy trong BPH

Histotripsy ban đầu được thử nghiệm lâm sàng cho BPH với thiết bị thế hệ đầu (Vortx Rx).

• Kết quả: Mặc dù an toàn, nhưng thử nghiệm giai đoạn đầu không đạt được hiệu quả lâm sàng mong muốn (cải thiện dòng tiểu) do khó khăn trong việc tạo ra vùng hóa lỏng đủ lớn và giải phóng mô vụn qua niệu đạo. Thiết bị này sau đó đã bị ngừng phát triển.⁷
• Sự trở lại (Thử nghiệm WOLVERINE): HistoSonics đã khởi động lại chương trình BPH với hệ thống Edison tiên tiến hơn thông qua thử nghiệm WOLVERINE (NCT07214675), dự kiến bắt đầu tuyển bệnh nhân vào năm 2026. Mục tiêu là đánh giá độ an toàn và khả năng “debulking” (loại bỏ thể tích mô) hiệu quả hơn nhờ các thông số xung tối ưu hóa.²⁰

3.2. Histotripsy Trong Ung Thư Tuyến Tiền Liệt (Focal Therapy)

Xu hướng điều trị ung thư tuyến tiền liệt hiện nay chuyển dịch mạnh mẽ sang Liệu pháp Tiêu điểm (Focal Therapy) – chỉ điều trị vùng chứa khối u (index lesion) để bảo tồn phần còn lại của tuyến và các cấu trúc thần kinh. Histotripsy cạnh tranh trực tiếp với HIFU nhiệt, Cryo, và IRE (Nanoknife).

3.2.1. Boiling Histotripsy (BH) – Hướng Đi Mới

Khác với thận (nơi dùng Shock-Scattering/Intrinsic Threshold qua thành bụng), ung thư tuyến tiền liệt đang được nghiên cứu mạnh mẽ với Boiling Histotripsy (BH).

• Lý do kỹ thuật: BH sử dụng các xung dài hơn (mili-giây), cho phép sử dụng các đầu dò gốm áp điện (piezoelectric) có kích thước nhỏ hơn, phù hợp để tích hợp vào các đầu dò qua trực tràng (transrectal) hoặc qua tầng sinh môn (transperineal) giống như các hệ thống HIFU hiện có.⁷
• Nghiên cứu Ex-vivo: Các nghiên cứu trên mô tuyến tiền liệt người vừa cắt bỏ (prostatectomy specimens) cho thấy BH có khả năng hóa lỏng hoàn toàn mô ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) và phá hủy nhân tế bào, trong khi vẫn giữ được sự phân biệt rõ ràng tại biên giới điều trị. Các cấu trúc mô đệm xơ (fibromuscular stroma) cứng hơn có thể kháng lại BH tốt hơn nhu mô tuyến, tạo ra một rào cản tự nhiên bảo vệ niệu đạo.⁷

3.2.2. So Sánh Histotripsy vs. HIFU Nhiệt và IRE

Nhận định chuyên gia: Lợi thế lớn nhất của Histotripsy trong tuyến tiền liệt là khả năng quan sát trực tiếp “đám mây bong bóng” trên siêu âm. Điều này cho phép bác sĩ phẫu thuật biết chính xác nơi năng lượng đang được giải phóng và dừng lại ngay lập tức nếu đám mây tiến quá gần bó mạch thần kinh, một mức độ kiểm soát an toàn mà HIFU nhiệt khó đạt được.¹²

4. Cơ Chế Điều Biến Miễn Dịch (Immunomodulation) và Hiệu Ứng Abscopal

Histotripsy không chỉ là một phương pháp cắt bỏ vật lý; nó đang được xem xét như một phương pháp “Vắc-xin ung thư tại chỗ” (In Situ Vaccination).

4.1. Giải Phóng Kháng Nguyên Nguyên Vẹn

Nhiệt trị liệu (RFA, HIFU) làm biến tính protein (denature), phá hủy cấu trúc không gian 3 chiều của các kháng nguyên khối u. Ngược lại, Histotripsy phá vỡ tế bào bằng lực cơ học, giải phóng các kháng nguyên liên quan đến khối u (Tumor Associated Antigens – TAAs) và các phân tử tín hiệu nguy hiểm (DAMPs) như HMGB1, calreticulin, và ATP vào môi trường ngoại bào ở trạng thái nguyên vẹn về mặt kháng nguyên.²⁵

4.2. Kích Hoạt Tế Bào T và Hiệu Ứng Abscopal

Sự hiện diện của các kháng nguyên nguyên vẹn và DAMPs kích thích mạnh mẽ các tế bào trình diện kháng nguyên (Dendritic Cells – DCs). Các DC này sau đó di chuyển đến hạch bạch huyết và kích hoạt các tế bào T CD8+ độc tế bào đặc hiệu với khối u.

• Bằng chứng lâm sàng: Trong thử nghiệm đầu tiên trên người (u gan), người ta đã quan sát thấy hiện tượng Abscopal: khi điều trị một khối u bằng histotripsy, các khối u di căn khác không được điều trị cũng co nhỏ lại hoặc ổn định, đi kèm với sự giảm nồng độ các chất chỉ điểm khối u.²⁸
• Tiềm năng kết hợp: Các nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy Histotripsy có thể phối hợp hiệp đồng với các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Checkpoint Inhibitors như anti-PD1/PD-L1). Histotripsy phá vỡ “bức tường” mô đệm của khối u và biến khối u “lạnh” (ít thâm nhập miễn dịch) thành “nóng” (viêm), làm tăng nhạy cảm của khối u với thuốc miễn dịch.²⁹ Thử nghiệm iFOCUS (NCT06524570) tại Hà Lan đang bắt đầu tuyển bệnh nhân để kiểm chứng giả thuyết này trên lâm sàng.³⁰

5. Phân Tích Kinh Tế Y Tế và Triển Khai Thực Tế

5.1. So Sánh Chi Phí Điều Trị

Để được áp dụng rộng rãi, Histotripsy phải chứng minh được tính hiệu quả về chi phí so với các phương pháp hiện hành, đặc biệt là phẫu thuật robot (Robotic Assisted Partial Nephrectomy – RAPN).

• Dữ liệu tham chiếu: Các nghiên cứu so sánh Cryoablation (tương đồng về tính chất thủ thuật ngoại trú/qua da) với RAPN cho thấy chi phí của Cryo thấp hơn đáng kể (ví dụ: $12,435 so với $19,399) do giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí phòng mổ và dụng cụ robot đắt tiền.¹¹
• Vị thế của Histotripsy: Mặc dù chi phí đầu tư hệ thống Edison ban đầu cao (phản ánh qua việc HistoSonics được định giá 2.25 tỷ USD), nhưng Histotripsy có tiềm năng giảm chi phí tổng thể nhờ:
  1. Thực hiện ngoại trú (Outpatient), loại bỏ chi phí nằm viện.
  2. Không cần dụng cụ tiêu hao đắt tiền cho mỗi ca (như kim cryo dùng một lần hay dụng cụ robot).
  3. Giảm tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng cần can thiệp lại.
• Reimbursement (Chi trả bảo hiểm): Tại Mỹ, CMS đã cấp mã CPT Category III (0686T) cho Histotripsy gan với mức chi trả ngoại trú khoảng $17,500.⁸ Một mã mới (0888T) cũng đã được thiết lập cho Histotripsy thận, mặc dù mức giá chưa được xác định chính xác nhưng dự kiến sẽ tương đương hoặc cao hơn do tính phức tạp.⁸

5.2. Yêu Cầu Hạ Tầng và Đào Tạo

Việc triển khai Histotripsy tại các nước đang phát triển hoặc các trung tâm mới đòi hỏi:

• Hệ thống gây mê: Mặc dù là thủ thuật không xâm lấn, Histotripsy thận và gan hiện vẫn yêu cầu gây mê toàn thân (general anesthesia) để kiểm soát hô hấp (tránh di lệch khối u do thở) và đảm bảo bệnh nhân nằm yên tuyệt đối.³
• Máy siêu âm cao cấp: Quy trình phụ thuộc hoàn toàn vào hướng dẫn hình ảnh. Các bác sĩ cần được đào tạo chuyên sâu để nhận biết các dấu hiệu đặc trưng của Histotripsy (đám mây bong bóng, vùng giảm âm sau điều trị) trên siêu âm, vốn khác biệt so với các thay đổi nhiệt trong RFA/HIFU.³⁷
• Thách thức “Cửa sổ âm thanh”: Đối với thận và gan, xương sườn và khí ruột là kẻ thù của siêu âm. Hệ thống cần các thuật toán phức tạp để điều chỉnh chùm tia (aberration correction) nhằm xuyên qua kẽ sườn mà không gây bỏng da hay xương, đòi hỏi bác sĩ phải có kỹ năng lập kế hoạch tỉ mỉ.²⁸

6. Kết Luận và Khuyến Nghị

6.1. Kết Luận

Histotripsy đại diện cho một bước tiến hóa quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật ngoại khoa: chuyển từ “cắt bỏ vật lý” và “đốt nhiệt” sang “hóa lỏng cơ học chính xác”.

• Đối với Ung thư Thận: Nó cung cấp giải pháp duy nhất để điều trị các khối u trung tâm (central tumors) một cách không xâm lấn mà vẫn bảo tồn hệ thống thu thập, hứa hẹn thay thế phẫu thuật cắt thận bán phần phức tạp ở nhóm bệnh nhân cao tuổi/nhiều bệnh nền.
• Đối với Ung thư Tuyến Tiền Liệt: Nó mang lại hy vọng về một liệu pháp tiêu điểm thực sự (true focal therapy) với khả năng bảo tồn chức năng cương dương và kiểm soát tiểu tiện vượt trội nhờ độ chính xác của biên giới cơ học và khả năng quan sát trực tiếp.
• Tiềm năng Miễn dịch học: Khả năng kích hoạt hiệu ứng Abscopal biến Histotripsy từ một công cụ điều trị tại chỗ thành một liệu pháp toàn thân tiềm năng, đặc biệt khi kết hợp với thuốc miễn dịch.

6.2. Khuyến Nghị Cho Bác Sĩ Lâm Sàng

1. Lựa chọn bệnh nhân: Hiện tại, ưu tiên các bệnh nhân có khối u thận T1a (<3cm) không phù hợp phẫu thuật, hoặc bệnh nhân có rối loạn đông máu/đang dùng thuốc chống đông mà không thể ngừng.
2. Thận trọng: Cần lưu ý các chống chỉ định như khối u bị che khuất bởi ruột/phổi, hoặc bệnh nhân không thể gây mê toàn thân.
3. Theo dõi: Tham gia các thử nghiệm lâm sàng hoặc hệ thống đăng ký (registry) để đóng góp dữ liệu dài hạn, đặc biệt là về tỷ lệ tái phát ung thư sau 5 năm, vốn là “khoảng trống” dữ liệu hiện tại so với RFA/Cryo.

Bài viết Kỹ thuật Histotripsy trong điều trị Ung thư thận và Ung thư tuyến tiền tiệt đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Chủ đề: Sàng lọc Ung thư Đa mô thức dựa trên Sinh thiết lỏng (Liquid Biopsy)

1. TỔNG QUAN

Tại Việt Nam, ung thư đang là gánh nặng y tế nghiêm trọng với mô hình bệnh tật đặc thù. Theo GLOBOCAN, chúng ta ghi nhận hàng trăm ngàn ca mắc mới mỗi năm, nhưng con số đáng báo động nhất là tỷ lệ tử vong/mắc mới (Mortality-to-Incidence Ratio) rất cao (xấp xỉ 70%). Nguyên nhân cốt lõi nằm ở việc đa số bệnh nhân (70-80%) được chẩn đoán ở giai đoạn muộn (III, IV) khi các can thiệp điều trị chỉ còn mang tính chất bảo tồn.

Trong thực hành lâm sàng, chúng ta thường gặp tình trạng “bỏ sót cửa sổ vàng”. Các phương pháp sàng lọc kinh điển (như chụp nhũ ảnh, Pap smear, nội soi tiêu hóa) thường chỉ tập trung vào từng cơ quan đơn lẻ và tỷ lệ tuân thủ của người dân thấp do rào cản tâm lý (sợ đau, xâm lấn).

SPOT-MAS 10 (Screening for the Presence of Tumor by Methylation And Size) là xét nghiệm MCED (Multi-Cancer Early Detection) dựa trên công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS), cho phép phát hiện tín hiệu của 10 loại ung thư phổ biến từ một mẫu máu. Đây là công cụ bổ trợ đắc lực, giúp chuyển dịch mô hình từ “chờ có bệnh mới chữa” sang “tầm soát chủ động hệ thống”.

2. DỊCH TỄ HỌC & ĐỐI TƯỢNG MỤC TIÊU

2.1. Phạm vi tầm soát

SPOT-MAS 10 được thiết kế để phát hiện 10 loại ung thư chiếm tỷ trọng lớn nhất trong gánh nặng bệnh tật tại Việt Nam và Châu Á:

1. Gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC)
2. Phổi (Lung)
3. Đại trực tràng (Colorectal – CRC)
4. Dạ dày (Gastric)
5. Vú (Breast)
6. Tụy (Pancreatic)
7. Thực quản (Esophageal)
8. Buồng trứng (Ovarian)
9. Nội mạc tử cung (Endometrial)
10. Đầu – Mặt – Cổ (Head & Neck)

2.2. Đối tượng nguy cơ cao (Target Population)

• Nhóm tuổi: Người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên.
• Tiền sử: Có tiền sử gia đình mắc ung thư, nhiễm viêm gan B/C mạn tính, hút thuốc lá, uống rượu bia, hoặc lối sống ít vận động/béo phì.
• Chưa có triệu chứng: Xét nghiệm này dành cho người asymptomatic (không triệu chứng). Nếu bệnh nhân đã có triệu chứng sụt cân, ho ra máu, đau khu trú… cần chỉ định ngay các xét nghiệm chẩn đoán (Diagnostic tests) thay vì sàng lọc.

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH (SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA ctDNA)

Hiểu rõ cơ chế giúp bác sĩ giải thích cho bệnh nhân tại sao máu có thể “thấy” khối u.

3.1. Sự phóng thích ctDNA (Shedding)

Tế bào ung thư, ngay cả ở giai đoạn sớm, có tốc độ chu chuyển (turnover) cao. Khi tế bào chết đi (apoptosis hoặc necrosis), chúng giải phóng các đoạn DNA vào dòng máu, gọi là DNA khối u lưu hành (circulating tumor DNA – ctDNA).

3.2. Công nghệ Đa mô thức (Multimodal Analysis)

SPOT-MAS không chỉ tìm đột biến (mutation) đơn thuần, mà phân tích 4 đặc điểm chính để tăng độ nhạy và định vị khối u:

1. Methyl hóa DNA (DNA Methylation): Đây là cơ chế quan trọng nhất. Các nhóm methyl gắn vào DNA tạo nên “chữ ký” đặc hiệu cho từng loại mô (Tissue-specific), giúp xác định khối u nằm ở đâu (Tissue of Origin – TOO).
2. Phân mảnh học (Fragmentomics): ctDNA thường đứt gãy thành các đoạn ngắn hơn so với DNA của tế bào lành.
3. Mô típ đầu tận (End-motifs): Vết cắt enzyme tại đầu mút phân tử DNA ung thư khác biệt so với tế bào thường.
4. Biến thiên số lượng bản sao (Copy Number Alterations – CNA): Phát hiện sự mất hoặc lặp đoạn nhiễm sắc thể đặc trưng của tính chất ác tính.

Lưu ý lâm sàng: Ở giai đoạn rất sớm (Stage I), lượng ctDNA trong máu cực thấp. Do đó, việc kết hợp nhiều tín hiệu (AI algorithms) là bắt buộc để tránh âm tính giả.

4. CHỈ ĐỊNH VÀ Ý NGHĨA KẾT QUẢ

Xét nghiệm này không dùng để chẩn đoán xác định (confirmation), mà dùng để sàng lọc (screening) và phân tầng nguy cơ (triage).

4.1. Phân loại kết quả

Kết quả thường được trả về dưới dạng điểm số nguy cơ (Z-score) hoặc phân loại định tính:

• Âm tính (Not Detected): Không tìm thấy tín hiệu ctDNA.
  • Ý nghĩa: Nguy cơ ung thư thấp tại thời điểm lấy máu.
• Dương tính (Detected): Phát hiện tín hiệu ctDNA bất thường.
  • Ý nghĩa: Nguy cơ cao đang hiện diện khối u. Báo cáo sẽ chỉ điểm 1-2 cơ quan nghi ngờ nhất (Vd: Dự đoán 80% là Gan, 20% là Đại trực tràng).

4.2. Triệu chứng gợi ý (Khi bệnh nhân hỏi)

Bệnh nhân làm SPOT-MAS thường khỏe mạnh. Tuy nhiên, cần lưu ý các dấu hiệu báo động (Red flags) có thể đã bị bỏ qua:

• Sụt cân không rõ nguyên nhân (>5% trọng lượng/6 tháng).
• Thay đổi thói quen đại tiện, phân có máu.
• Ho dai dẳng, khàn tiếng.
• Chướng bụng, ăn mau no (dấu hiệu thầm lặng của ung thư buồng trứng/dạ dày).

5. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ (WORKFLOW)

Đây là phần quan trọng nhất đối với bác sĩ lâm sàng để quản lý bệnh nhân.

5.1. Khám lâm sàng & Tư vấn trước xét nghiệm (Pre-test)

• Hỏi bệnh: Khai thác kỹ tiền sử ung thư gia đình (F1, F2).
• Loại trừ: Không chỉ định cho phụ nữ mang thai, người vừa truyền máu/ghép tạng (gây nhiễu DNA), hoặc người đang điều trị ung thư.
• Tư vấn: Giải thích rõ: “Đây là xét nghiệm tìm nguy cơ, nếu dương tính cần làm thêm chẩn đoán hình ảnh để xác nhận”.

5.2. Cận lâm sàng (Thực hiện test)

• Thu 10ml máu tĩnh mạch vào ống chuyên dụng (Streck tube) để bảo quản DNA không bị phân hủy.
• Vận chuyển mẫu về phòng Lab đạt chuẩn ISO 15189/CAP trong vòng 3-7 ngày.

5.3. Xử trí kết quả (Post-test Management)

A. Nếu kết quả ÂM TÍNH:

• Tư vấn: Tiếp tục theo dõi sức khỏe định kỳ. Không chủ quan.
• Kế hoạch: Lặp lại xét nghiệm sau 1 năm (Annual screening) hoặc tuân thủ các sàng lọc thường quy (như soi cổ tử cung, nhũ ảnh).

B. Nếu kết quả DƯƠNG TÍNH (High Risk):

Bác sĩ cần kích hoạt quy trình Chẩn đoán xác định (Diagnostic Resolution) dựa trên dự báo vị trí u (TOO):

• Nghi ngờ Gan: Siêu âm ổ bụng, MRI gan (với chất tương phản Primovist), xét nghiệm AFP, PIVKA-II.
• Nghi ngờ Phổi: Chụp CT ngực liều thấp (LDCT) hoặc CT có cản quang.
• Nghi ngờ Tiêu hóa (Dạ dày/Đại tràng): Nội soi ống mềm là tiêu chuẩn vàng (Gold standard).
• Nghi ngờ Vú: Nhũ ảnh 3D (Tomosynthesis) và Siêu âm vú.
• Nghi ngờ Tụy: CT scan đa lát cắt hoặc MRI vùng bụng.

5.4. Chẩn đoán phân biệt (Dương tính giả)

Cần loại trừ các nguyên nhân gây tăng ctDNA không do ung thư:

• Tình trạng viêm cấp tính nặng.
• Hội chứng tạo máu vô định dòng (CHIP – Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential) ở người cao tuổi.

6. ĐIỀU TRỊ VÀ CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP

Trong bối cảnh MCED, “điều trị” bắt đầu ngay từ khi nhận diện nguy cơ. Chiến lược phải là Cá thể hóa (Personalized) và Đa mô thức (Multimodal).

6.1. Can thiệp sớm (Giai đoạn I-II)

Nếu phát hiện u ở giai đoạn này nhờ SPOT-MAS:

• Phẫu thuật: Là phương pháp triệt căn ưu tiên hàng đầu (Cắt thùy phổi, cắt đoạn dạ dày/đại tràng…). Tỷ lệ sống còn 5 năm thường >90%.
• Chi phí: Thấp (vài chục triệu đồng), thời gian hồi phục nhanh.

6.2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Với những ca âm tính nhưng có yếu tố nguy cơ cao (Hút thuốc, Viêm gan B):

• Tư vấn cai thuốc lá.
• Điều trị kháng virus (HBV/HCV).
• Thay đổi lối sống (Dinh dưỡng, vận động).

6.3. Điều trị toàn thân (Giai đoạn muộn)

Nếu phát hiện ở giai đoạn muộn (dù đã sàng lọc):

• Cần chuyển sang hóa trị, liệu pháp nhắm trúng đích (Targeted therapy) hoặc miễn dịch (Immunotherapy).
• Lưu ý: SPOT-MAS cũng có thể dùng biến thể khác (K-TRACK) để theo dõi tồn dư tối thiểu (MRD) sau điều trị.

7. TIÊN LƯỢNG & CHẤT LƯỢNG SỐNG (QoL)

7.1. Lợi ích kinh tế y tế (Health Economics)

• Chi phí hiệu quả: Một lần xét nghiệm ~6 triệu VNĐ giúp tầm soát 10 bệnh. So với chi phí điều trị ung thư phổi/gan giai đoạn muộn (có thể lên tới 1-2 tỷ đồng/năm với thuốc miễn dịch), đây là khoản đầu tư thông minh.
• Gánh nặng tâm lý: Kết quả âm tính (NPV >99%) mang lại sự an tâm rất lớn (Peace of mind) cho người bệnh, giảm lo âu quá mức (Scanxiety).

7.2. Tác động xã hội

Phát hiện sớm giúp bảo tồn sức lao động, giữ vững cấu trúc tài chính gia đình, tránh cảnh “khánh kiệt vì ung thư”.

8. KẾT LUẬN

Thông điệp chính (Take-home message):

1. SPOT-MAS 10 không thay thế hoàn toàn các phương pháp sàng lọc kinh điển (như nội soi, nhũ ảnh), nhưng là một công cụ bổ sung mạnh mẽ (Complementary tool) giúp lấp đầy khoảng trống tầm soát, đặc biệt cho các tạng khó tiếp cận (gan, tụy, buồng trứng).
2. Độ đặc hiệu cao (>99%) là ưu điểm lớn nhất, giúp giảm thiểu báo động giả và các can thiệp y tế không cần thiết.
3. Hành động: Bác sĩ lâm sàng nên tư vấn xét nghiệm này cho nhóm người trên 40 tuổi có điều kiện kinh tế và quan tâm đến sức khỏe chủ động, đặc biệt là nhóm có yếu tố nguy cơ cao.

Khuyến nghị: Hãy coi MCED là “tấm lưới lọc” đầu tiên. Dương tính là tín hiệu để bắt đầu quy trình chẩn đoán sâu, Âm tính là động lực để duy trì lối sống lành mạnh.

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gene Solutions. (2025). K-DETEK: A Prospective Multi-Center Study on Multi-Cancer Early Detection in Vietnam..
2. Nguyen, T. H., et al. (2023). “Multimodal analysis of methylomics and fragmentomics in plasma cell-free DNA for multi-cancer early detection and localization.” eLife, 12:e89083. doi:10.7554/eLife.89083.
3. Sung, H., et al. (2021). “Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 71(3), 209-249.
4. Klein, E. A., et al. (2021). “Clinical validation of a targeted methylation-based multi-cancer early detection test using an independent validation set.” Annals of Oncology, 32(9), 1167-1177. (Comparison with Galleri).
5. Putcha, G., et al. (2024). “Management of Positive Results in Multi-Cancer Early Detection Assays: A Clinical Guide.” Frontiers in Oncology, 14.
6. Tran, L. S., et al. (2024). “Evaluation of a multimodal ctDNA-based assay for detection of aggressive cancers lacking standard screening tests.” BMC Medicine (Pending/Preprint linked to K-DETEK).

Bài viết ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM ĐA UNG THƯ (MCED) SPOT-MAS 10 TRONG THỰC HÀNH Y KHOA đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Hầu hết dạng ung thư bàng quang thường gặp là carcinoma niệu mạc, trước đây còn được gọi là carcinoma tế bào chuyển tiếp (transitional cell carcinoma – TCC).

Phân loại

Phân loại theo TNM 2017 (T: khối u, N: hạch, M: di căn)

*Phân loại ung thư bàng quang đã xâm lấn cơ hay chưa:

Phân loại loại theo WHO năm 1973 và năm 2004/2016

Hình 1. Phân tầng của khối u dựa theo phân loại của WHO 1973 và 2004/2016

Chẩn đoán

• Chú ý hói quen hút thuốc lá và bệnh lý nghề nghiệp.
• Tập trung vào các triệu chứng đường tiểu và tình trạng tiểu máu.
• Sử dụng siêu âm thận và bàng quang +/- chụp CT scan để chẩn đoán với bệnh nhân có tiểu máu.
• Khi u bàng quang được phát hiện, tiến hành chụp CT niệu trong môt số trường hợp chọn lọc (ví dụ: khối u ở vùng tam giác bàng quang, nhiều khối u hoặc khối u có nguy cơ cao)
• Nội soi bàng quang cần được thực hiện trong các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ u bàng quang. Tuy nhiên nó không thể thay thế tế bào học hoặc các phương tiện chẩn đoán không xâm nhập khác.

Hình 2. Sơ đồ các vị trí cần ghi nhận khi soi bàng quang.

Trong quá trình soi bàng quang phải mô tả tất cả các tổn thường thấy được. Nếu có u đại thể, cần ghi nhận vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng. Nên vẽ lại sơ đồ (Hình 2): chú ý đến các vị trí như đỉnh, các mặt thành trước, thành sau, 2 thành bên, vùng tam giác, 2 lỗ niệu quản. cổ bàng quang, niệu đạo sau, tuyến tiền liệt.

Xét nghiệm tế bào học nước tiểu kèm thêm với soi bàng quang để chẩn đoán những khối u có độ ác tính cao, lấy ít nhất 25 ml, không lấy nước tiểu buổi sáng sớm.

Điều trị ung thư bàng quang

Nội soi cắt đốt u bàng quang qua niệu đạo (TURBT)

TURBT được thực hiện khi bệnh nhân có nghi có ung thư bàng quang, cùng với việc đánh giá mô bệnh học thì TURB được coi là quy trình chẩn đoán và điều trị ban đầu cho ung thư bàng quang.

Tiến hành TURB một cách hệ thống theo các bước sau:

Trước khi đặt máy: khi bệnh nhân đã được gây tê-mê, phải thăm khám kỹ bằng ấn chẩn 2 tay sau khi đã lấy hết nước tiểu ra khỏi bàng quang.

Trước khi cắt đốt: quan sát từ niệu đạo vào đến trong bàng quang, tất cả các vị trí nghi ngở, ghi nhận lại sơ đồ. Sinh thiết bằng dao lạnh những vị trí nghi ngờ, sinh thiết từ niệu đạo tuyến tiền liệt.

Cắt toàn bộ khối u, có thể cắt toàn bộ khối u hoặc đốt từng phần u, cắt tận đến lớp cơ và cắt rộng ra xung quanh khối u, lấy mẫu khối u làm giải phẫu bênh, cần có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm. Tránh đốt quá lâu gây hoại tử mô. Ghi lại toàn bộ thông tin vào tường trình phẫu thuật và mô tả mẫu bệnh phẩm gửi cho giải phẫu bệnh.

Cần sinh thiết những vùng thấy niệu mạc bất thường, hoặc cần sinh thiết các vùng niệu mạc bình thường (đánh dấu mẫu ở vùng nào: vùng tam giác bàng quang, đỉnh bàng quang, thành trái, phải, trước, sau) khi tế bào học nước tiểu có tế bào ung thư bàng quang, nếu có máy soi huỳnh quang (fluorescence-guided-PDD) sinh thiết vùng có thấy hoặc nghi ngờ có hiện diện của CIS. Sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt trong trường hợp khối u ở cổ bàng quang.

Các mẫu bệnh phẩm phải để riêng biệt, đánh dấu các vị trí trên sơ đồ trước khi gửi phòng xét nghiệm làm giải phẫu bệnh.

Xem thêm: Nội Soi Bàng Quang (Cystoscopy)

Tiến hành TURB lặp lại sau  2 – 6 tuần trong các trường hợp sau:

• TURB lần đầu cắt u không hết hoặc nghi ngờ chưa cắt hết khối u.
• Không có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm sau cắt bỏ ban đầu, ngoại trừ khối u TaLG/G1 hoặc CIS
• Khối u giai đoạn T1

Điều trị hỗ trợ sau TURB

Điều trị hỗ trợ phải dựa trên kết quả phân loại nhóm nguy cơ.

Không có so sánh ngẫu nhiên về hiệu quả của từng loại thuốc hoá trị.

Nhóm nguy cơ thấp: chỉ cần 1 lần duy nhất.

• Bơm vào bàng quang trong vòng 24h đầu sau TURBT, tốt nhất là ngày sau khi TURBT.
• Giữ trong lòng bàng quang từ 1-2 giờ.

Nhóm nguy cơ trung bình:

Liều khởi đầu

• Hoá trị tại chổ bơm bàng quang mỗi tuần trong 6 tuần tiếp theo
• Tối đa 2 chu ki liều khởi đầu liên tiếp

Liều duy trì

Sau đó, có thể tiếp tục liều duy trì mỗi tháng 1 lần cho đến tối đa 12 tháng.

Các loại thuốc hoá trị

• Mitomycin C 40 mg trong 20-40 mL, nước cất
• Epirubicin 50mg trong 50 mL nước cất hoặc 80 mg trong 40 mL nước cất
• Thiotepa 30 mg trong 30 mL nước cất.
• Doxorubicin (Adriamycin) 50 mg trong 50 mL nước cất.

Chống chỉ định:

• Nghi ngờ thủng bàng quang
• Chảy máu cần phải tưới rửa liên tục
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
• Bất kỳ dị ứng hoặc phản ứng bất lợi trước đây với thuốc hoá trị.
• Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú.

Nếu sử dụng BCG thì phải thực hiện tối thiểu 2 tuần sau cắt đốt và khi chắc chắn tổn thương tại bàng quang đã lành hẳn.

Nhóm nguy cơ cao: cần tiếp tục điều trị miễn nhiễm tại chỗ trong 1-3 năm bằng BCG.

Chống chỉ định BCG: đang bị, đang điều trị lao hệ tiết niệu hay lao tại các cơ quan khác. Đang nhiễm trùng hệ tiết niệu. Tiểu máu đại thể. Thể trạng kém.

Nhóm nguy cơ rất cao: cắt bàng quang tận gốc.

Ung thư bàng quang đã xâm lấn lớp cơ

• Cắt bàng quang tận gốc: là phương pháp điều trị cơ bản
• Tùy thể trạng bệnh nhân, tuổi, tình trạng chức năng thận, đã từng mổ hay có bệnh lý trên hệ tiêu hóa không, và ý muốn chủ quan của bệnh nhân, thì sau cắt bàng quang có thể chọn lựa một trong các phương thức chuyển lưu nước tiểu thích hợp.
• Chuyển lưu không kiểm soát:

– Đem 2 niệu quản ra da

– Ống hồi tràng hay ống đại tràng

• Chuyển lưu có kiểm soát:

– Túi hồi tràng, hồi-manh tràng, đại tràng

– Bàng quang trực vị

Tài liệu tham khảo:

1. Giáo trình Bệnh học Tiết niệu, 2004. Hội tiết niệu thận học Việt Nam.

3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư bàng quang nông của Hiệp Hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) 2021.

Bài viết ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI

I . Xếp Giai đoạn:

1.1 Bảng tóm tắt TNM (2009):

I.2 Xếp giai đoạn theo IMIG:(the International Mesothelioma Interest Group) nhóm nghiên cứu u trung mạc quốc tế

II Phác đồ điều trị:

Giai đoạn I:

– Phẫu thuật cắt bướu Giai đoạn n-III:

– Có thể phẫu thuật:

+ Hoặc hóa trị gây đáp ứng bằng pemetrexed/cisplatin → phẫu thuật thám sát:

* Phẫu thuật được :

• Cắt màng phổi/ bóc vỏ (P/D: Pleurectomy/Decortication )

• Hay cắt phổi và lá thành (EPP: Extrapleural Pneumonectomy) → Xạ trị nửa ngực sau cắt phổi lá thành

* Không thể phẫu thuật: hóa trị

+ Hoặc phẫu thuật trước → hóa trị hỗ trợ → xạ trị.

– Không thể phẫu thuật: hóa trị Hóa trị bước 1:

Pemetrexed + Cisplatine Chu kỳ 21 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 1

Cisplatine 75 mg/ m2 TTM (60 phút) N 1

Pemetrexed + Carboplatine Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều tri: 4 – 6 chu kỳ.

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 1

Carboplatine AUC =5 TTM (30-60 phút) N 1

Gemcitabine + Cisplatine: Chu kỳ 28 ngày. Thời gian điều trị: 6 chu kỳ.

Gemcitanine 1000mg/ m2 TTM (60 phút) N: 1,8,15

Cisplatine 80-100mg/ m2 TTM (60 phút) N 1

Pemetrexed 500 mg / m2 mỗi 3 tuần

Vinorelbine 30 mg / m2( tối đa 60mg)_TTM (10 phút)_tuần Một chu kỳ gồm 6 tuần liên tiếp.

Hóa trị bước 2: dùng một trong các chất nếu chưa dùng ở bước một.

Pemetrexed , Vinorelbine, Gemcitabine

Phác đồ khác:

Epirubicin 110 mg/m2 TM (10 phút) N 1

Chu kỳ 21 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.

Pemetrexed + gemcitabine

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 8

Gemcitanine 1250mg/ m2 TTM (60 phút) N: 1,8

Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị: 6 chu kỳ.

Chú ý:

– Dùng 350pg – 1000 pg acid folic uống mỗi ngày 3 tuần trước sử dụng Pemetrexed cho đến suốt thời gian điều trị

– Dùng Vitamin B12: 1000 pg tiêm bắp trước 3 tuần sử dụng Pemetrexed và lập lại mỗi 9 tuần trong suốt thời gian điều trị

– Uống dexamethasone 4mg x 2 một ngày,trong 3 ngày ( trước , trong và sau khi dùng Pemetrexed).

Tài liệu tham khảo

1. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger, (2010) “Malignant Mesothelioma”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 307-311.

2. Sobin L.H, Gospodarowicz, Witekind Ch. (2009)- International Union Against Cancer, “Pleural Mesothelioma”, TNM Classification of Malignant Tumours, 7th , Wiley- blakwell, pp 145-150.

3. Verna Vanderpuye, Nicholas j (2007), “Mesothelioma”, Hematology oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp354-357

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ UNG THƯ HẠCH DẠNG KHÔNG HOGDKIN I. TỔNG QUAN

Tên gọi còn xa lạ với nhiều người, song bệnh này lại khá phổ biến. Tại Mỹ, năm 2006 có 58.870 trường hợp mới và 18.840 ca tử vong. Tại TP.HCM năm 2003, tỷ lệ bệnh ở nam giới là 4,6/100.000 dân và ở nữ giới là 3,2/100.000 dân. Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM mỗi năm tiếp nhận khoảng 500 trường hợp bệnh mới.

NHL cũng giống HL là bệnh lý xuất phát từ hệ thống bạch huyết, nhưng tiên lượng thì kém hơn HL nhiều và tỉ lệ di căn xa cao hơn.

NHL chia thành 2 nhóm:

– NHL diễn tiến chậm (Indolent lymphomas): Thể này thì tiên lượng tốt, với thời gian sống trung bình kéo dài trên 10 năm. nhưng thể này khi đã đến giai đoạn tiến triển thì thường sẽ không điều trị khỏi được.Neu đến trong giai đoạn sớm (gđ 1,2) thì thể này đáp ứng rất tốt với điều trị mà chỉ càn xạ trị là đủ.

– NHL diễn tiến nhanh (aggressive lymphomas): Thể này diễn tiến tự nhiên sẽ nhanh hơn, tuy nhiên một số lượng đáng kể trong nhóm BN được chữa khỏi với phác đồ phối hợp hóa trị, tỉ lệ này là từ 30% – 60%, nhưng tỉ lệ tái phát trong 2 năm đầu thì cũng rất cao.

II. CHẦN ĐOÁN

1. LÂM SÀNG

Có nhiều triệu chứng lâm sàng do bệnh lý NHL gây ra như:

– Nổi hạch: một hoặc nhiều hạch tại cổ, nách hoặc bẹn phình to lên nhưng không đau. Hạch Lymphô to lên có thể là dấu hiệu của bệnh lý ác tính nhưng lại thường gặp khi có tình trạng viêm nhiễm hoặc có các rối loạn lành tính khác. 2/3 các trường hợp hạch to không có nguyên nhân rõ ràng hoặc chỉ do bệnh lý đường hô hấp trên.

– Sụt cân không giải thích được.

-Sot

– Ho, khó thở hoặc đau ngực.

– Mệt mỏi, suy kiệt kéo dài

– Vùng bụng đau, phình ra hoặc cảm giác đầy bụng.

2. CẬN LÂM SÀNG

Bệnh Lymphôm không Hodgkin được chẩn đoán bằng cách:

– Xét nghiệm máu: cần chú ý kết quả Lactate Dehydrogenase vì đây là một chất sẽ tăng cao nếu bệnh diễn tiến nặng.

– Chụp X quang ngực

– Siêu âm

– Sinh thiết hạch: bác sĩ sẽ mổ lấy trọn hạch hoặc một phần hạch và gửi thử giải phẫu bệnh.

III. DIỄN TIẾN CỦA BỆNH

– Giai đoạn I: Một nhóm các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng nhưng u lympho chỉ ở một phía của cơ hoành.

– Giai đoạn H: Hai hoặc nhiều hơn các nhóm hạch bạch huyết bị ảnh hưởng và u lympho chỉ bị ở một phía của cơ hoành.

– Giai đoạn III: Có các tế bào u lympho trong các hạch bạch huyết ở trên và dưới cơ hoành. Lách cũng có thể bị tổn thương.

– Giai đoạn IV: u lympho đã lan tràn ra ngoài các hạch bạch huyết, ví dụ như đến gan, phổi hoặc tuỷ xương.

Trong mỗi gđ thì nên phân chia thành 2 nhóm A và B dựa vào triệu chứng lâm sàng hay không.

Triệu chứng: nếu có là nhóm B

• Giảm hơn 10% cân nặng trong 6 tháng mà không giải thích được

• Sốt không rõ nguyên nhân >3 8oC

• Đổ mồ hôi về đêm

IV. ĐIỀU TRỊ

– Lymphô không Hodgkin là một trong những loại ung thư có khả năng trị khỏi, cả trong giai đoạn muộn; ngay cả khi ung thư đã di căn thì vẫn còn đến 40% khả năng đáp ứng điều trị lâu dài.

– Khi đã xác định bị ung thư, việc xác định giai đoạn lâm sàng giúp cho việc tiên lượng bệnh. Các xét nghiệm cần làm là CT scan, MRI, siêu âm, làm tủy đồ.

– Lymphô không Hodgkin gồm tới 35 thể bệnh khác nhau, phương pháp điều trị cũng khác nhau. Một số trường hợp chỉ bắt đầu điều trị khi có triệu chứng. Phác đồ điều trị tùy thuộc vào diễn tiến và giai đoạn bệnh.

Các phươngpháp điều trị

* Xạ trị: có vai trò trong một số ca bệnh ở giai đoạn 1.

* Hóa trị: là liệu pháp chủ yếu (truyền hóa chất qua đường tĩnh mạch hay uống hóa chất viên).

Phương pháp điều trị đứng đích: là liệu pháp tiên tiến với các dược phẩm mới hữu hiệu, lại ít gây tác dụng phụ như rituximab (Mab-Thera). Tuy nhiên giá thuốc rất cao (khoảng 30 triệu đồng/lần điều trị).

Ghép tế bào gốc (ghép tủy): được dùng trong các trường hợp có tiên lượng rất xấu, hoặc tái phát, hoặc không đáp ứng với điều trị.

Tại sao cần phân biệt Hodgkin và non-Hodgkin mặc dù các bệnh cảnh lâm sàng và phương thức điều trị gần như giống nhau? vấn đề là ở chỗ tỷ lệ điều trị thành công cao hay thấp. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán là Hodgkin & được điều trị triệt để, tỷ lệ điều trị dứt bệnh là trên 70%. Tỷ lệ này tăng lên đến trên 90% trong một số trường hcrp ung thư hạch, đặc biệt trong nhóm non-Hodgkin.

u lympho tế bào B hay T diễn tiến chậm ( indolent): Gồm có: u lympho thể nang, u lympho tế bào lympho nhỏ/ Bạch cầu mãn dòng lympho B, u lympho tế bào B vùng rìa, Mycosis íungoides.

Thường không cần điều trị ngay nếu không có triệu chứng nào kèm theo vì không cải thiện thời gian sống nếu có điều trị.

a. u lympho tế bào B hay T diễn tiến chậm:

– Giai đoạn I: Xạ trị có thể chữa lành và sống không bệnh 10 năm (50%).

– Giai đoạn II- IV: có những cách điều trị, như sau:

– Không điều trị, theo dõi bệnh.

– Hoá trị kèm với Rituximab.

– Tự ghép khi tái phát.

– Hướng điều trị mới đang nghiên cứu: vaccine immunotheraphy, dị ghép.

b. u lympho tế bào lympho nhô/ Bạch cầu mãn dòng lympho:

– Fludarabine, Rituximab, có thể đơn trị hay kết hợp.

– Alemtuzumab khi bệnh kháng với Fludarabine

– Cladribine

c. Lymphoplasmacytoid lymphoma/Waldenstrom macroglobulỉnemia:

– Rituximab: tỉ lệ đáp ứng 30-60%

– CHOP

– Fludarabine:tỉlệđápứng38-85%.

d. u lymphom vùng rìa:

– Do Helicobacter pylori: điều trị kháng sinh.

– Do bệnh tự miễn (viêm tuyến giáp Hashimoto): hóa trị ± Rituximab.

– Điều trị tại chỗ như phẩu thuật hay xạ trị vùng có thể kiểm soát tương đối

bệnh.

Cắt lách có thể được chỉ định trong u lympho vùng rìa cuả lách

e. Mycosis Pungoides: Là u lympho tế bào T với tổn thương da dạng nốt, mảng.

– Thời gian sống trung bình 10 năm, nhưng bệnh nhân > 65 tuổi và giai đoạn IV thì tiên lượng xấu và sống < 1 năm.

– Điều trị thuốc thoa tại chỗ là chủ yếu: gel kết hợp methotrexate và laurocapram, gel nitrogel mustard, gel bexarotene.

– Có thể uống methotrexate liều thấp, Interferon α kết hợp uống isotretinoin, Alemtuzumab.

f. u lympho tế bào B tiến triển:

– Gồm: Mantle Cell Lymphoma, u lympho tế bào B lớn lan tỏa, u lympho tràn dịch màng phổi nguyên phát.

– Nguyên tắc điều trị: Rituximab kết hợp vói Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine và Prednisone (R- CHOP) là phác đồ chuẩn.

• C = Cyclophosphamide

• H= Doxorubicin Hvdrochloride (Hydroxydaunomycin, also called Adriamycin)

• O=Vincristine (also called Qncovin)

• P=Prednisolone (a steroid)

Giai đoạn I-II:

• CHOP X 4 chu kỳ, sau đó xạ trị, phương thức này tốt hơn CHOP X 8 chu

kỳ.

• Hiện nay, thường hoá R-CHOP mà không cần xạ trị.

Giai đoạn III- IV:

• R-CHOP X 8 chu kỳ.

Một số phác đồ khác có thể sử dụng:

• EPOCH-R: Etoposide, Doxorubicin, Vincristine, Prednisone, Cyclophosphamide, và Filgrastim.

• CHOP: Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine và Prednisone.

• CHOEP: Etoposide kèm CHOP.

• CHOP-Bleo.

Trường hợp tái phát hay kháng trị với các phác đồ trên, có thể lựa chọn các phác đồ sau:

• ESHAP: Etoposide, Methylprednisolone, Cytarabine, Cisplatin.

• DHAP: Cisplatin, Cytarabine, Dexamethasone

• R- ICE: Rituximab, Etoposide, Carboplatin, Ifosfamide.

g. U lympho tiến trỉễn rất nhanh: Gồm các dạng sau

– Precursor B- lymphoblastic lymphoma/ leukemia,

– Burkitt lymphoma/ B- cell ALL.

– Điều trị dự phòng hội chứng ly giải u: kiềm hoá nước tiểu bằng Glucose 5% kết hợp l00 mEq sodium acetate truyền tĩnh mạch 100- 150 ml/ giờ và Allopurinol 600mg uống/ ngày X 2 ngày, sau đó 300 mg/ ngày cho đến khi acid uric trở về bình thường.

Hoátrị:

• Hyper-CVAD: Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin, Dexamethasone, Methotrexate, Leucovorin, G- CSF.

• CODOX-M/IVAC.

h. Điều trị u lympho tái phát hay kháng trị:

• Trường hợp tái phát hay kháng các phác đồ trên, có thể lựa chọn các phác đồ sau:

• ESHAP: Etoposide, Methylprednisolone, Cytarabine, Cisplatin.

• DHAP: Cisplatin, Cytarabine, Dexamethasone

• R- ICE: Rituximab, Etoposide, Carboplatin, Ifosfamide.

Tự ghép tế bào gốc: có thể kéo daì thời gian sống một số trường hợp Dị ghép tế bào gốc: đang nghiên cứu

V. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ CỤ THỂ

1. R+CHOP:

Rituximab 375 mg/m2 vào ngày 1

Cyclophosphamide750mg/m2 vào ngày l

Doxorubicin50mg/m2 vào ngày l

Vincristine 1,4 mg / m 2 (liều tối đa, 2 mg) vào ngày 1

Prednisone 40 mg /m 2 vào ngày 1-5 hoặc 3-8;

• PET scan nên được thực hiện trước khi bắt đầu IFRT và / hoặc vào cuối đợt điều trị

• Luôn luôn khảo sát bất thường còn tồn tại dựa vô PET scan với kết quả sinh thiết trước khi thay đổi trị liệu trình điều trị

2. ESHAP:

• Etoposide 40 mg / m 2 / ngày, ngày 1 -4

• Methylprednisolone 250-500 mg / ngày, ngày 1 -5

• Cisplatin 25 mg / m 2 / ngày, ngày 1 -4

• Cytarabine (Ara-C) 2 g / m 2. ngày 5

3. CEOP:

• Cyclophosphamide750mg/m2/ngày,ngày 1

• Epirubicin 65 mg / m 2 / ngày, ngày 1

• Vincristin 1.4 mg / m 2 / ngày, ngày 1

• Prednisone 60 mg/m2/ngày, ngày 1-5

4. EPOCH:

• Doxorubicinl0mg/m2,ngày 1

• Etoposide 50 mg / m 2, ngày 1

• Vincristine0,4mg/m2,ngày2-4

• Cyclophosphamide750mg/m2,ngày6

• Prednisone 60 mg / m 2, ngày 1 -6

5. R-EPOCH:

• Rituximab 375 mg /m2 IVvàongày 1

• Doxorubicin l5mg /m2

• Etoposide 65mg/m2

• Vincristine 0,5 mg/ ngày, ngày 2-4

• Cyclophosphamide 750 mg /m 2, ngày thứ 5

• Prednisone60mg/m2, ngày 1-14

Hóa trị dự phòng ( những trường hợp cần thiết)

– Hóa trị dự phòng với liều thấp methotrexate (ví dụ: 12 mg) nên thường dừng cho bệnh nhân DLBCL với các đặc điểm sau:

• Có từ 2 tổn thương ngoài hạch

• Liên quan đến tổn thương tại tinh hoàn hay vú, bất kể giai đoạn

• Biến thể của ung thư dạng lympho bào

• Các thương tổn liên quan vùng hầu họng hoặc cạnh cột sống

• Có liên quan của tủy xương

• Trên người nhiễm HIV

VL TIÊN LƯỢNG

Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI: International Prognostic Index) dùng đánh giá NHL tiến triển trước hoá trị cho bệnh nhân hoá trị phác đồ có Doxorubicin.

• Tuổi >60

• LDH cao hơn bình thường.

• Tổng trạng ECOG >2

• Giai đoạn III- IV

• Vị trí ngoài hạch > 1

1 yếu tố trên được tính 1 điểm. Thang điểm từ 0- 5.

• Nguy cơ thấp: IPI = 0hoặc 1 điểm => 73% sống trên 5 năm (91% nếu có Rituximab)

• Nguy cơ trung bình thấp: IPI = 2 điểm =>51% sống trên 5 năm (81 % nếu có Rituximab)

• Nguy cơ trung bình cao: IPI = 3 điểm =>43% sống trên 5 năm (65% nếu có Rituximab)

• Nguy cơ cao: IPI = 4 hay 5 điểm => 26% sống trên 5 năm. (59% nếu có Rituximab)

IPI ở bệnh nhân LKH < 60 tuổi: cũng tính điểm như trên, nhưng loại trừ vị trí ngoài hạch, điêm tính từ 1 -3.

• Nguy cơ thấp: IPI=0 =>83% sống trên 5 năm

• Nguy cơ trung bình thấp: IPI = 1 điểm => 69% sống trên 5 năm

• Nguycơtrungbìnhcao: IPI = 2 điểm =>46% sống trên 5 năm

• Nguy cơ cao: IPI=3 điểm => 32% sống trên 5 năm

IPI ở bệnh nhân LKH giai đoạn I-II:

• Tuổi >60

• LDH cao hơn bình thường.

• Tổng trạng ECOG > 2

• Giai đoạn II hay IIE

• Thang điểm từ 0-4,

• IPI = 0 =>90% sống trên 10 năm

• IPI = 1 hay 2 điểm =>56% sống trên 10 năm

• IPI = 3 hay 4 điểm =>48% sống trên 10 năm

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Salles G, de Jong D, Xie w, et al. Prognostic signiíicance of immunohistochemical biomarkers in diíìuse large B-cell lymphoma: a study from the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium. Blood. Jun 30 2011;117(26):7070-8.

2. Jaffe ES. The 2008 WHO classiíĩcation of lymphomas: implications for clinical practice and ừanslational research. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009;523-31.

3. Rosemvald A, Wright G, Chan wc, et al. The use ofmolecular proíiling to predict survival after chemotherapy for diíĩuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. Jun 20 2002;346(25): 1937-47.

4. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. Sep301993;329(14):987-94.

5. Persky DO, Unger JM, Spier CM, et al. Phase II study of rituximab plus three cycles of CHOP and involved-fíeld radiotherapy for patients with limited-stage aggressive B-cell lymphoma: Southwest Oncology Group study 0014. J Clin Oncol. May 10 2008;26(14):2258-63.

6. p&eundschuh M, Triũnper L, Osterborg A, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis difíuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MlnT) Group. Lancet Oncol. May 2006;7(5):379-91.

7. Coifíier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. Jan 24 2002;346(4):235-42.

8. van Besien K, Ha cs, Murphy s, et al. Risk factors, treatment, and outcome of Central nervous System recurrence in adults with intermediate-grade and immunoblastic lymphoma. Blood. Feb 15 1998;91(4):1178-84.

9. Boehme V, Zeynalova s, Kloess M, et al. Incidence and risk íactors of Central nervous System recurrence in aggressive lymphoma—a survey of 1693 patients treated in protocols of the German High-Grade Non-Hodgkin’s Lymphoma Study Group (DSHNHL). Ann Oncol. Jan 2007; 18(1): 149-57.

10. Philip T, Guglielmi c, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. Dec 7 1995;333(23): 1540-5.

11. Kewahamani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al. Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell ừansplantation for relapsed or primary reữactory diffuse large B-cell lymphoma.Blood. May 15 2004;103(10):3684-8.

12. Moskowitz CH, Bertino JR, Glassman JR, et al. Ifosfamide, carboplatin, and etoposide: a highly effective cytoreduction and peripheral-blood progenitor-cell mobilization regimen for transplant-eligible patients witíi non-Hodgkin’s lymphoma. J ClinOncol. Dec 1999;17(12):3776-85.

13. Crump M, Baetz T, Couban s, et al. Gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin in patients wiứi recurrent or re&actory aggressive histology B-cell non-Hodgkin lymphoma: a Phase II study by ứie National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC-CTG). Cancer. Oct 15 2004; 101 (8): 1835-42.

14. Chau I, Harries M, Cunningham D, et al. Gemcitabine, cisplatin and methylprednisolone chemotherapy (GEM-P) is an effective regimen inpatients with poor prognostic primary Progressive or multiply relapsed Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. Br JHaematol. Mar2003;120(6):970-7..

15. Ng M, Waters J, Cunningham D, et al. Gemcitabine, cisplatin and methylprednisolone (GEM-P) is an effective salvage regimen m patients with relapsedandrefractorylymphoma. Br JCancer. Apr25 2005;92(8):1352-7.

16. López A, Gutiérrez A, Palacios A, et al. GEMOX-R regimen is a highly effective salvage regimen in patients with reíractory/relapsing diffuse large-cell lymphoma: a phase II study. Eur J Haematol. Feb 2008;80(2): 127-32..

17. Soussain c, Souleau B, Gabarre J, et al. Intensive chemotherapy with hematopoietic cell transplantation after ESHAP therapy for relapsed or reíractory non-Hodgkin’s lymphoma. Results of a single-centre study of 65 patients. LeukLymphoma. May 1999;33(5-6):543-50.

18. Olivieri A, Brunori M, Capelli D, et al. Salvage therapy with an outpatient DHAP schedule followed by PBSC transplantation in 79 lymphoma patients: an intention to mobilize and ừansplant analysis. Eur J Haematol. Jan 2004;72(l):10-7.

19. Witzig TE, Geyer SM, Kurtin PJ, et al. Salvage chemotherapy with rituximab DHAP for relapsed non-Hodgkin lymphoma: a phase II trial in the North Central Cancer Treatment Group. Leuk Lymphoma. Jun 2008;49(6): 1074-80..

20. Vellenga E, van Putten WL, van ‘t Veer MB, et al. Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized HOVON trial.Blood. Jan 152008;lll(2):537-43.

21. Papageorgiou ES, Tsirigotis p, Dimopoulos M, et al. Combination chemotherapy with gemcitabine and vinorelbine in the treatment of relapsed or refractory diííuse large B-cell lymphoma: a phase-II trial by the Hellenic Cooperative Oncology Group. Eur J Haematol. Aug 2005 ;75(2): 124-9.

22. Mủller-Beissenhirtz H, Kasper c, et al. Gemcitabine, vinorelbine and prednisone for reữactory or relapsed aggressive lymphoma, results of a phase II single center study. Ann Hematol. Nov 2005;84(12):796-801.

23. Di Renzo N, Brugiatelli M, Montanini A, et al. Vinorelbine, gemcitabine, procarbazine and prednisone (ViGePP) as salvage tíierapy in relapsed or reíractory aggressive non-Hodgkin’s lymphoma (NHL): results of a phase II study conducted by the Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi. Leuk Lymphoma. 2006;47:473-9.

24. Pocali B, De Simone M, Annunziata M, et al. Ifosfamide, epirubicin and etoposide (IEV) regữnen as salvage and mobilization therapy for reữactory or early relapsing patients with aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Leuk Lymphoma. 2004;45:1605-9.

25. van Besien K, Rodriguez A, Tomany s, et al. Phase II study ofa high-dose ifosfamide-based chemotherapy regimen with growth factor rescue in recurrent aggressive NHL. High response rates and limited toxicity, but limited impact on long-termsurvival. BoneMarrowTransplant. 2001;27:397-404.

26. Schũtt p, Passon J, Ebeling p, et al. Ifosfamide, etoposide, cytarabine, and dexamethasone as salvage treatment followed by high-dose cyclophosphamide, melphalan, and etoposide with autologous peripheral blood stem cell transplantation for relapsed or reíiractory lymphomas. Eur J Haematol. Feb 2007;78(2):93-101.

27. Girouard c, Duữesne J, Imrie K, et al. Salvage chemotherapy with mini-BEAM for relapsed or reíractory non-Hodgkin’s lymphoma prior to autologous bonemarrowtransplantation. AnnOncol. Jul 1997;8(7):675-80.

28. Wilson WH, Bryant G, Bates s, et al. EPOCH chemotherapy: toxicity and eíĩícacy in relapsed and reíractory non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. Aug 1993; 11 (8). 1573-82.

29. Jermann M, Jost LM, Tavema Ch, et al. Rituximab-EPOCH, an eíĩective salvage therapy for relapsed, re&actory or transíbrmed B-cell lymphomas: results of aphase II study. Ann Oncol. Mar 2004; 15(3):511-6.

30. Witzig TE, Vose JM, Luigi Zinzani p, et al. An intemational phase II trial of single-agent lenalidomide for relapsed or re&actory aggressive B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. Ann Oncol. Jan 12 2011

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ UNG THƯ HẠCH DẠNG KHÔNG HOGDKIN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

UNG THƯ KHÔNG RÕ NGUỒN GỐC (CARCINOMA OF UNKNOW PRIMARY)

1. ĐẠI CƯƠNG:

1.1. Định nghĩa:

Ung thư không rõ nguồn gốc (CUP) được định nghĩa khi bệnh nhân có một hay nhiều khối u di căn được thăm khám – tầm soát bằng lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng (xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, XQ phổi, hình CT Scan, ….) vẫn không tìm thấy ổ nguyên phát.

1.2. Dịch tễ :

• CUP chiếm từ 2% -7% trên tổng số các ca ung thư tại Mỹ, xếp thứ 7 trong các loại ung thư thường gặp.

• Giới: tỷ lệ nam – nữ : 1-1.

• Tuổi: tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là khoảng 60 tuổi.

1.3. Tiên lượng:

• Nhìn chung, thời gian sống trung bình của CUP là từ 5 – 12 tháng . Tỷ lệ sống 1 năm <20% và tỷ lệ sống 5 năm < 10%. .

• Các yếu tố tiên lượng dựa trên : số lượng các cơ quan di căn, có hạch trên đòn, yếu tố mô học độ biệt hóa, mức phosphatase kiềm, tuổi và chỉ số KPS.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

2.1. Khám lâm sàng:

• Hầu hết (97%) các bệnh nhân đều than phiền triệu chứng của cơ quan bị di căn :

• Các triệu chứng thường gặp: Đau (60%), khối u gan hay u ở bụng (40%), hạch lympho (20%), đau xương hoặc gãy xương bệnh lý (15%), hệ hô hấp (15%), bất thường hệ thần kinh trung ương (5%), sụt cân (5%), nốt ở da (2%).

• Một số triệu chứng không đặc hiệu cũng thường gặp: chán ăn, sụt cân nặng, mệt mỏi,….

• Khi được chẩn đoán, có trên 50% số bệnh nhân có từ 2 vị trí ung thư di căn trở lên.

2.2. Cận lâm sàng

• Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa thường qui (xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, .) và chẩn đoán hình ảnh (Xq phổi, siêu âm bụng, CT Scan ngực – bụng, PET Scan,.) giúp đánh giá vị trí tổn thương, số lượng tổn thương và độ nặng của bệnh.

• Miễn dịch: các xét nghiệm tumor marker giúp thêm định hướng về mặt điều trị.

3. CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ

3.1. Tiêu chuẩn xác định:

Kết quả sinh thiết sang thương di căn giải phẫu bệnh kết luận là ung thư (không rõ ổ nguyên phát).

3.2. Phân loại và điều trị :

Nhìn chung, sau khi sinh thiết sang thương di căn có bằng chứng chắc chắn là ung thư (tuy không rõ ổ nguyên phát), phân độ mô học của CUP thường chia làm 4 nhóm chính:

A. Adenocarcinomas biệt hóa trung bình và tốt

• Chiếm 60% các trường hợp CUP.

• Thường di căn đa cơ quan, thường gặp: hạch lympho, gan, phổi và xương

• Chỉ số KPS thấp.

• Tiên lượng kém: thời gian sống trung bình 3-4 tháng do thường có tỷ lệ đáp ứng điều trị thấp.

• Các phác đồ hóa trị thường áp dụng : Paclitaxel + Carboplatin mỗi 21 ngày; Paclitaxel + Carboplatin + Etoposide mỗi 21 ngày; Docetaxel + Carboplatin mỗi 21 ngày; Gemcitabine + Cisplatin mỗi 21 ngày; Gemcitabine +

Docetaxel mỗi 21 ngày.

B. Carcinomas biệt hóa kém (bao gồm adenocarcinomas biệt hóa kém)

• Chiếm 30% các trường hợp CUP .

• Tuổi trung bình 40 tuổi.

• Các triệu chứng thường phát triển nhanh.

• 50% các trường hợp carcinoma biệt hóa kém di căn đến các cơ quan : hạch lympho, trung thất, khoang sau phúc mạc.

• Đáp ứng điều trị kém với phác đồ có 5FU, tuy nhiên một số nghiên cứu ghi nhận có một số trường hợp đáp ứng tốt với các phác đồ có platin.

• Các phác đồ hóa trị thường áp dụng: Cisplatin + Etoposide, Paclitaxel + Carboplatin.

C. Carcinomas tế bào vẩy

• Chiếm 5% các trường hợp CUP.

• Thời gian sống còn cao hơn.

• Hóa xạ đồng thời là lựa chọn tố cho bệnh nhân có di căn hạch.

• Các phác đồ hóa trị thường áp dụng: Paclitaxel + Cisplatin + 5FU,

Docetaxel + Cisplatin + 5FU.

D. U tân sinh kém biệt hóa

• Khi đặc điểm mô học ác tính không thuộc phân nhóm nào (carcinoma, lymphoma, sarcoma, melanoma,..).

• Chiếm 5% các trường hợp CUP.

• Điều trị tương tự nhóm Adenocarcinoma.

3.3. Các phác đồ thường gặp :

• PACLITAXEL + CARBOPLATIN

Lặp lại mỗi 3 tuần x 8 chu kỳ

• DOCETAXEL + CARBOPLATIN

Lặp lại mỗi 3 tuần x 8 chu kỳ

• PACLITAXEL + CARBOPLATIN + ETOPOSIDE

Lặp lại mỗi 3 tuần

• GEMCITABINE + CARBOPLATIN + PACLITAXEL

Lặp lại mỗi 3 tuần x 4 chu kỳ. Sau đó, duy trì bằng Paclitaxel hằng tuần

Lặp lại mỗi 4 tuần

4. THEO DÕI TÁI KHÁM :

4.1. Tiêu chuẩn nhập viện :

Bệnh nhân có sang thương di căn và có kết quả giai phẫu bệnh là ung thư không rõ nguồn gốc

4.2. Theo dõi :

Sau khi kết thúc hóa trị, bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi 2-3 tháng/lần trong 18 tháng đầu. Sau đó 3-4 tháng/lần trong 18 tháng kế tiếp. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tùy theo vị trí bệnh và triệu chứng khi khám lại.

4.3. Tiêu chuẩn xuât viện :

• Bệnh ổn định

• Kết thúc điều trị an toàn

• Không xuất hiện tác dụng phụ, biến chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Amel M. Pallera, Alan P. Lyss (2012). “Carcinoma of unknown primary site”. Washington Manual of Oncology. pp. 404 – 415.

2. Anthony Greco, John D. Hainsworth (2008). “Cancer of unknown primary site”. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. pp. 2364 – 2385.

3. Hung T. Khong (2010). “Carcinoma of Unknown Primary”. Bethesda handbook of clinical oncology, 3rd edition. pp. 386 – 393

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết UNG THƯ KHÔNG RÕ NGUỒN GỐC (CARCINOMA OF UNKNOW PRIMARY) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

1.1. Định nghĩa :

Ung thư di căn xương là sự xâm nhập của các tế bào ung thư vào hệ thống xương

1.2. Nguyên nhân :

– K di căn xương là 1 trong những nguyên nhân thường gặp của đau và các triệu chứng làm giảm chất lượng cuộc sống

• Tỉ lệ K di căn xương mới được ước lượng khoảng 100.000 cas/năm tại Mỹ

• Tỉ lệ di căn xương phụ thuộc đáng kể vào K nguyên phát :

◦ K vú, K TLT, K phổi : 85%

◦ K đường tiêu hóa : 3-15%

◦ K tuyến giáp, Melanoma, K thận : tỉ lệ cao

1.3. Phân loại :

bộ xương trục là vị trí dễ tổn thương nhất trong K di căn xương :

Cột sống

Khung chậu Xương sườn.

1.4. Tiên lượng :

Tiên lượng sống còn trong K di căn xương rất khó và phụ thuộc vào K nguyên phát :

Từ K phổi : 6 tháng

Từ K vú, K TLT : 2-4 năm

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

2.1 Bệnh sử :

hỏi bệnh : ăn K nguyên phát

Triệu chứng lâm sàng

2.2. Triệu chứng lâm sàng :

• Đau âm ỉ & tiến triển, đau nhiều hơn về đêm, đau phụ thuộc vào tư thế, vận động

• Khó khăn trong việc vận động và bất động

• Tăng canxi máu

• Gãy xương bệnh lý

• Giảm cảm giác & vận động

• Lo lắng, bất an

• Suy nhược

• Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh → Giảm chất lượng cuộc sống…

Cơ chế gây các triệu chứng lâm sàng : cơ chế gây đau của K di căn xương đến nay vẫn chưa được biết rõ ràng, có thể gồm :

Tính không ổn định của bệnh lý

Sự kích ứng của các thụ thể ở màng xương

Cơ chế hủy xương trực tiếp ( của U ) + gián tiếp ( tb hủy xương )

Bản thân tế bào u hoặc tế bào u kích thích vào TK

Sự phát triển của yếu tố kích thích thần kinh hoặc các thụ thể Cytokine

2.3. Triệu chứng cận lâm sàng :

Ung thư di căn xương có thể được chẩn đoán dựa trên :

• Sinh thiết xương

• Xạ hình xương

• CT

• MRI

• PET , PET/CT

Hình ảnh di căn xương / Xạ hình xương

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

3.1 Chẩn đoán xác định :

Tiền căn ung thư & Có hình ảnh di căn trên CLS

Giải phẫu bệnh lý di căn xương

3.2 Chẩn đoán phân biệt :

Lao xương, viêm xương, sau chấn thương

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

4.1. Nguyên tắc điều trị :

Giảm đau.

Ngăn ngừa gãy xương bệnh lý.

Ngăn ngừa tiến triển xương khác.

Kiểm soát K nguyên phát.

4.2. Các phương pháp điều trị cụ thể :

• Giảm đau nội khoa ( CSGN )

• Phẫu thuật

• Xạ trị

• Điều trị hệ thống

• Thuốc phóng xạ

4.2.1. Giảm đau nội khoa :

Giảm đau theo bậc của WHO :

BẬC III: Đau tột bậc, dùng Morphin, Pethidine, Oxycodone.

BẬC II: Đau dữ dội do Codeine, Tramadol, NSAID’S.

BẬC I: Đau vừa phải dùng Paracetamol, Apirine, NSAID’S.

Cách dùng thuốc giảm đau

Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau

Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng nhất.

Theo bậc thang: Bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin).

Theo giờ: Không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.

Theo từng cá thể: Không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.

Nguyên tắc chung: Ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.

4.2.2. Phẫu thuật (PT) :

• PT là 1 phương pháp dùng để kiểm soát và điều trị các gãy xương bệnh lý

• Mục tiêu :

◦ Ngăn ngừa & giảm đau

◦ Cải thiện các chức năng vận động

◦ Cải thiện sống còn toàn bộ

4.2.3. Điều trị hệ thống:

• Liệu pháp hệ thống trong kiểm soát K di căn xương đang được ủng hộ dựa trên quan điểm bệnh học di căn xương lan tràn qua đường máu

• Phác đồ thường dùng : Bisphosphonate kết hợp Corticoids

• Cơ chế : liên kết với Calcium Phosphate với ái lực cao trở thành 1 tác nhân có ảnh hưởng lớn đến quá trình hấp thu trở lại của xương

• Các thế hệ Biphosphante:

• Không có Nitơ :

• Etidronate (Didronel)

• Clodronate (Bonefos, Loron)

• Tiludronate (Skelid)

• Có Nito :

• Pamidronate (APD, Aredia) –

• Neridronate

• Olpadronate

• Alendronate (Fosamax)

• Ibandronate (Boniva)

• Risedronate (Actonel)

• Zoledronate (Zometa)

Trong đó Zometa có hiệu quả hơn các loại khác do có 1 phần ức chế sự bám dính của tế bào u vào màng ngoại bào

4.2.4. Xạ trị Mục tiêu :

◦ Giảm đau

◦ Dự phòng gãy xương bệnh lý

◦ Tránh được các điều trị không cần thiết trong tương lai

◦ Kiểm soát bệnh tại chỗ

Liều xạ trị : 30Gy/10 liều ( chuẩn ) hoặc 8Gy/1 liều

4.2.5. Đồng vị phóng xạ : được khuyến khích trong các trường hợp di căn xương đa ổ

• Thuốc được dùng đầu tiên : P32

• Hiện tại : Strontium-89 ( Sr- 89 : 150Mbq-200MBq) & Samarium-153 ( Sm-153 : 1mCi/kg )

5. THEO DÕI TÁI KHÁM :

5.1 Tiêu chuẩn nhập viện :

Bệnh nhân được chẩn đoán di căn xương Đau nhiều các vị trí di căn

5.2. Theo dõi tái khám :

Bệnh nhân phải được tái khám định kỳ & theo dõi cả về ung thư nguyên phát và tình trạng di căn xương

Về di căn xương : Kiểm tra nồng độ Ca2+ trong máu

Xạ hình xương định kỳ mỗi 3 tháng

Đánh giá lại mức độ đau và sử dụng thuốc giảm đau mỗi lần khám Hướng dẫn chăm sóc và điều trị tại nhà

5.3. Tiêu chuẩn xuất viện :

Kiểm soát đau tốt cho BN tại BV và tại nhà Cải thiện chỉ số toàn trạng cơ thể (PS )

6. Phục hồi chức năng :

Hồi phục chức năng là một phần quan trong trong toàn bộ quá trình điều trị ung thư di căn xương. Mục đích của quá trình hồi phục chức năng là cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Đội ngũ nhân viên y tế, có thể bao gồm bác sỹ, điều dưỡng, chuyên gia vật lý trị liệu, chuyên gia điều trị phục hồi chức năng để đáp ứng nhu cầu về thể chất và tinh thần của bệnh nhân, giúp bệnh nhân trở lại những hoạt động thường ngày một cách sớm nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Nguyễn Chấn Hùng ( 2004), Ung bướu học nội khoa, Nhà xuất bản Y học

2. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9th Edition. DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A. . Lippincott Williams & Wilkins. 2011.

3. Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative care: the World Health Organization’s global perspective. J Pain Symptom Manage 2002;24(2):91.

4. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: WHO, 1996.

5. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996;335(15):1124.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, PHẪU THUẬT, XẠ TRỊ, HÓA TRỊ UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.