Đây là cuốn sách cần thiết với các bạn sinh viên Y khoa, đặc biệt là những bạn đang học môn nội cơ sở hay ngoại cơ sở. Sách hướng dẫn hỏi bệnh và thăm khám toàn diện, cung cấp nền tảng tốt nhất cho việc khai thác bệnh sử và khám bệnh trên lâm sàng.

Sách cũng tập trung vào những ca lâm sàng điển hình, phổ biến, giúp sinh viên hình thành cho mình những phản xạ đúng khi khám bệnh. Mỗi chương tập trung vào một chuyên khoa, cung cấp những dấu hiệu triệu chứng trên bệnh nhân gắn liền với bằng chứng chứng minh độ tin cậy của các triệu chứng đó. Đây là một điểm vô cùng phù hợp khi Y học đang đi theo hướng Y học thực chứng – mọi thứ có giá trị ứng dụng khi đã được chứng minh trên lâm sàng.

Hình thức trình bày của cuốn sách tạo điều kiện tốt cho sinh viên trong việc ghi nhớ khi sử dụng hài hòa sáng tạo màu sắc, gạch chân từ khóa, bảng thống kê, hơn 200 hình ảnh tranh vẽ và một số tips nho nhỏ được ghi bên lề.

Link tải ebook: TẢI BATES’ GUIDE TO PHYSICAL EXAMINATION AND HISTORY-TAKING TỪ GOOGLE DRIVE

Bạn cần ebook thì để lại tên sách ở phần bình luận nhé!

Bài viết BATES’ GUIDE TO PHYSICAL EXAMINATION AND HISTORY-TAKING (11TH EDITION) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đã cho ra đời nhiều loại dao mổ với các nguyên lý hoạt động khác nhau, với khả năng cầm máu, cắt mô, hàn mạch ngày càng càng được hoàn thiện, giúp hạn chế tối thiểu các tổn thương mô xung quanh. Từ đó góp phần rất lớn vào sự thành công của phẫu thuật và hiểu quả điều trị cho bệnh nhân.

Các loại dao mổ thường dùng

Dao mổ dùng năng lượng điện từ:

• Dao mổ điện đơn cực
• Dao mổ điện lưỡng cực
• Dao mổ Laser

Dao mổ dùng năng lượng cơ học:

• Dao mổ siêu âm

Trong đó dao mổ điện đơn cực và lưỡng cực đang được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay, dao mổ laser và dao mổ siêu âm ra đời muộn hơn nhưng dẫn dần chứng minh nhiều điểm vượt trôi và ngày càng được sử dụng nhiều hơn ở các cơ sở y tế.

Dao mổ đơn cực

• Sử dụng dòng điện 1 chiều (Direct Current – DC): Dòng điện chạy theo một chiều nhất định.
• Dòng điện trở về máy phát qua người bệnh nhân đến điện cực thu hồi trên người bệnh nhân hoàn tất mạch điện.

Sơ đồ mạch điện dao mổ đơn cực

Dao mổ lưỡng cực

Sơ đồ mạch điện dao mổ lưỡng cực

• Dao mổ lưỡng cực sử dụng dòng điện xoay chiều.
• Dòng điện chỉ đi giữa 2 điện cực (là 2 đầu của dao mổ: 1 đầu là điện cực dương & đầu kia là điện cực âm) và qua mô được kẹp bởi 2 đầu dao mổ.
• Không cần sử dụng tấm đệm trên người bệnh nhân, mô được kẹp hoàn tất mạch điện.

Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của các dạng dòng điện khác nhau

Nếu cho dòng điện đi qua một tổ chức nào đó trong cơ thể, sẽ xảy ra các hiện tượng cảm ứng sau đây:

1. Hiện tượng cảm ứng nhiệt: Tác dụng của dòng điện xoay chiều tần số cao.
2. Hiện tượng cảm ứng điện: Tác dụng của dòng điện xoay chiều tần số thấp và tần số trung bình.
3. Hiện tượng phân cực của các chất điện giải: Tác dụng của dòng điện một chiều.

Dao đốt điện dùng trong phẫu thuật hoạt động dự trên hiện tượng cảm ứng nhiệt là chủ yếu để thực hiện các chức năng cần thiết trên mô cơ quan của bệnh nhân đó là:

• Cắt (Section).
• Làm đông (Coagulation).
• Đốt cháy (Carbonisation).

Dưới tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau của dao đốt điện mà dao đốt có các chức năng khác nhau như trên:

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ 100oC

• Ở những nhiệt độ lớn hơn hoặc xấp xỉ bằng 1000C, dịch tế bào sẽ tự bốc hơi.
• Quá trình tự bốc hơi này diễn ra rất nhanh tạo nên một áp lực đủ lớn để phá vỡ mối liên kết giữa các tế bào, làm cho tổ chức bị tách ra.
• Có nghĩa là ta đã thực hiện một vết cắt, rạch (Coupe or section) tổ chức đó.

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ dưới 100oC

• Ở mức nhiệt độ dưới 1000C, quá trình tự bốc hơi của dịch tế bào diễn ra từ từ.
• Hơi nước của dịch tế bào thoát ra sẽ làm bề mặt các tế bào sát lại gần nhau hơn, kết dính hơn
• Có nghĩa là ta đã thực hiện làm đông (Coagulation or hemostat) tổ chức hay mạch máu đó lại.

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ trên 100oC

• Ở mức nhiệt độ rất lớn (khoảng từ vài trăm độ trở lên) sẽ xuất hiện các tia lửa điện trong vùng tiếp xúc giữa tổ chức với đầu điện cực hoạt động, các tia lửa này sẽ đốt cháy thành than bề mặt tiếp xúc đó.
• Độ nông, sâu, kích thước của vết cháy đó tuỳ thuộc vào diện tích tiếp xúc giữa điện cực hoạt động và tổ chức, tuỳ thuộc vào khoảng cách (gần, xa) giữa đầu điện cực hoạt động và tổ chức.

Dao mổ điện sử dụng dòng điện xoay chiều có tần số cao (high frequency – HF)

Lợi dụng những đặc tính quý báu của dòng điện xoay chiều tần số cao, ứng dụng những tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau lên cơ thể dẫn đến sự ra đời của thiết bị điện phẫu thuật cao tần (hay còn gọi là dao mổ điện cao tần HF).

Dao mổ điện cao tần là một thiết bị phát ra dao động điện cao tần (có tần số f # 300KHz trở lên) nhằm để tạo ra các mức nhiệt độ khác nhau tác động lên một tổ chức mô cơ thể bệnh nhân nhằm để thực hiện nhiệm vụ:

1. Cắt (Section).
2. Làm đông (Coagulation).
3. Đốt cháy (Carbonisation).

Chế độ làm việc của dao mổ điện cao tần

Dao mổ điện cao tần có ba chế độ làm việc như sau:

Chế độ cắt đơn thuần (Section)

Chế độ đơn cực (Monopolaire)

• Dùng để cắt, cầm máu các tổ chức trong cơ thể, sử dụng trong hầu hết các loại phẫu thuật khác nhau.
• Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là dễ sử dụng, phổ cập, được các phẫu thuật viên ưa dùng.
• Nhược điểm: Tại bờ vết cắt, diện tích đóng vẩy rộng, không đẹp.

Chế độ lưỡng cực (Bipolaire)

• Phương pháp này cho phép đạt được một độ nóng mong muốn trong một phạm vi rất hẹp.
• Khi sử dụng phương pháp này dòng điện không đi qua tổ chức, do vậy tổ chức sẽ không bị làm nóng
• Chế độ lưỡng cực được sử dụng trong các phẫu thuật thần kinh, vi phẫu thuật kẹp mạch máu.

Chế độ cắt hỗn hợp (Coupe mixte)

• Để thực hiện một vết cắt hỗn hợp: cắt, cầm máu, cắt…nhờ dao động cao tần được điều chế thành những chùm xung đan xen giữa các tín hiệu dùng để cắt và cầm máu.
• Để thực hiện cắt hỗn hợp, ta dùng điện cực hoạt động hình lưỡi dao. Chế độ cắt hỗn hợp được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều lĩnh vực khác nhau của phẫu thuật.

 Chế độ làm đông – cầm máu (Coagulation Hemostat)

Dao động được tạo ra dưới một điện áp cao mang một nhiệt năng thấp hơn đủ để dịch tế bào bốc hơi làm cho tổ chức đông khô lại.

Hình (a) cho thấy phương pháp làm đông khô tổ chức dùng tia lửa điện (plasma)

Điện cực không tiếp xúc trực tiếp với tổ chức. Dưới tác dụng của tia lửa điện, tế bào bị bốc hơi và làm đông khô tổ  chức trên một diện tích bề mặt rộng. Điện cực có dạng hình  lam, chữ U.

Ứng dụng của phương pháp này:

• Dùng trong phẫu thuật gan.
• Phẫu thuật xương.
• Phẫu thuật thẩm mỹ.
• Phẫu thuật tiết niệu, mổ u xơ tiền liệt tuyến.

Hình (b) cho thấy phương pháp làm khô se tổ chức bằng cách cho tiếp xúc trực tiếp điện cực với tổ chức.

• Điện cực có dạng truỳ.
• Nhiệt năng từ điện cực tới tổ chức là yếu, chỉ đủ để làm bốc hơi nước trong dịch tế bào, do vậy không gây ra hiện tượng rạch, cắt mà chỉ làm đông khô tổ chức một cách từ từ.
• Điện cực này cũng sử dụng trong phẫu thuật thuật tiết niệu, mổ u xơ tiền liệt tuyến.

Plasma và ứng dụng plasma trong y học

Plasma là trạng thái thứ 4 của vật chất (ngoài 3 thể thường gặp là rắn, lỏng và khí), trong đó các chất bị ion hóa mạnh.¹

Ví dụ: với nước, một viên nước đá (thể rắn) đun nóng đến nhiệt độ nhất định thì thành thể lỏng (nước), tăng nhiệt lên nữa nước sẽ bốc thành hơi (thể khí). Nếu tiếp tục tăng nhiệt độ lên cao nữa, các electron mang điện âm bắt đầu bứt khỏi nguyên tử và chuyển động tự do, nguyên tử trở thành các ion mang điện dương. Nhiệt độ càng cao thì số electron bứt ra khỏi nguyên tử chất khí càng nhiều, hiện tượng này gọi là sự ion hóa của chất khí. Các nhà khoa học gọi thể khí ion hóa là “trạng thái plasma”.

Do vậy, Plasma có thể được tạo bằng cách đốt nóng một chất khí trơ hoặc đặt nó vào một trường điện từ mạnh đến mức mà một chất khí bị ion hóa ngày càng trở nên dẫn điện.

Theo tính chất nhiệt động lực học, công nghệ plasma hiện có:

1. Plasma nóng (thermal plasma): được tạo thành ở nhiệt độ, áp suất và năng lượng cao.
2. Plasma lạnh (cold plasma): được tạo thành ở áp suất thường hoặc chân không, cần ít năng lượng hơn.

Ứng dụng của plasma trong y học:

Plasma nóng (thermal plasma):

Khử khuẩn, tiệt trùng dụng cụ và thiết bị tế, sử dụng rộng rãi trong vệ sinh dịch tễ và và y tế.

Plasma lạnh (cold plasma):

• Dao đốt điện plasma nhiệt độ thấp được ứng dụng trong bốc hơi tuyến tiền liệt điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt², cắt amidan trong tai mũi hong.
• Dao plasma được tạo ra từ sóng điện từ có tần số cao, cho phép cắt và phá hủy mô tế bào ở nhiệt độ khá thấp chỉ từ 60 đến 70 độ C.
• Plasma lạnh điều trị các vết thương chậm liền, nhiễm khuẩn, plasma tiêu diệt được vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh do plasma là tác nhân vật lý.
• Plasma cũng giúp cơ thể giải phóng các yếu tố hỗ trợ liền vết thương nhanh hơn (như tăng lưu thông máu, tăng sinh tân mạch, tiêu diệt nội độc tố, giảm viêm, giảm đau, tăng sinh tế bào, tăng sinh collagen, kích thích tái tạo biểu bì).

Trên đây là những thông tin cơ bản về các loại dao đốt đang được sử dụng trong phẫu thuật, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cho ra đời nhiều loại dao đốt ngày càng hoàn thiện kỹ thuật cầm máu, cắt mô, hàn mạch, hạn chế tổn thương mô xung quanh. Từ đó góp phần rất lớn vào sự thành công của phẫu thuật và hiểu quả điều trị cho bệnh nhân.

1. Plasma – Wikipedia tiếng Việt
2. PlasmaButton™ vaporization

Bài viết DAO MỔ ĐIỆN TRONG PHẪU THUẬT 2021 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Các dấu hiệu lâm sàng của vỡ bàng quang tương đối ít nổi bật nên thường được chẩn đoán tương đối muộn, dưới bệnh cảnh là một tình trạng vỡ tạng rỗng.

Tuy bàng quang là một tạng rỗng nhưng không giống như ống tiêu hóa. Vỡ bàng quang có những đặc điểm bệnh học và lâm sàng riêng biệt. Việc điều trị cần phải tôn trọng các nguyên tắc của bệnh lý này.

Tổn thương bàng quang xảy ra thường nhất là do lực từ bên ngoài tác động vào và thường kết hợp với gãy xương chậu, rất phức tạp.

Nguyên nhân vỡ bàng quang

Do vị trí giải phẫu của bàng quang được bảo vệ bởi xương chậu nên hiếm khi bị tổn thương. Tuy nhiên, bàng quang và niệu đạo thường hay bị tổ thương khi xương chậu bị vỡ hoặc chấn thương nặng vùng bụng dưới có thể gây vỡ bàng quang lúc bàng quang đang căng đầy nước tiểu.

Có 4 trường hợp chấn thương kín gây vỡ bàng quang:

Chấn thương lúc bàng quang căng đầy

Đây là trường hợp thông thường nhất, thường gặp ở những bệnh nhân uống nhiều rượu bia rồi bị té ngã hay tai nạn lúc bàng quang căng đầy.

Ngoài ra còn có những trường hợp do trâu bò húc hay tai nạn giao thông. Khi bàng quang căng đầy, thành bàng quang rất mỏng và sức ép bên trong bị tăng cao đột ngột khi có chấn thương, lúc này mặt sau bàng quang là điểm yếu nhất, các thương tổn thường tập trung ở đây.

Bàng quang phải chịu một sức căng quá độ do mất cảm giác

Sự mất cảm giác có thể xảy ra do tê, gây mê. Trường hợp này hay xảy ra trong soi bàng quang, soi niệu quản hoặc những phẫu thuật lớn, kéo dài mà không được đặt thông tiểu.

Sự mất cảm giác có thể do thương tổn thần kinh như đứt tuỷ sống, bệnh nhân hôn mê.

Bàng quang bị xé rách hay đâm thủng

Trường hợp này xảy ra trong chấn thương gây gãy xương chậu hay toác rộng khớp mu. Mãnh xương nhọn có thể đâm thủng bàng quang hoặc sự di lệch của vách mặt trước bàng quang qua các dây chằng chậu mu.

Thương tổn ở xương chậu: Có 2 hệ thống phân loại gãy khung chậu của Young-Bugess và Tile. Cả 2 hệ thong đều phân loại dựa trên hướng của lực gây chấn thương. Tuy nhiên phân loại của Young-Bugess quan tâm đến mức độ tổn thương còn Tile quan tâm đến sự bền vững của khung chậu.

Bàng quang có điểm yếu từ trước

Bàng quang có túi ngách hay các cột hõm xảy ra trong trường hợp bàng quang chống đối lâu ngày, hoặc bàng quang có vết loét do viêm nhiễm hay ung thư.

Trong trường hợp này, một chấn thương nhẹ cũng có thể gây vỡ bàng quang mà người ta không tìm thấy được nguyên nhân nên được gọi là vỡ bàng quang tự nhiên.

Vỡ bàng quang cũng có thể xảy ra trong phẫu thuật can thiệp. Trong phẫu thuật nội soi phụ khoa. Ngoài ra còn có thể xảy ra ở những phẫu thuật vùng chậu bẹn, sa sinh dục, phẫu thuật qua ngã niệu đạo.

Chẩn đoán vỡ bàng quang

Lâm sàng vỡ bàng quang

a) Triệu chứng chung

• Choáng: Là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, nhất là trong vòng nửa giờ đầu sau chấn thương khi kèm đa chấn thương, đặc biệt là khi có gãy xương chậu.
• Đau vùng hạ vị: Bệnh nhân thấy đau nhói vùng hạ vị và lan đến hai hố chậu. Thăm khám sẽ có dấu hiệu phản ứng thành bụng.
• Buồn tiểu nhưng không tiểu được, có trường hợp bệnh nhân tiểu được 20-40ml nước tiểu có lẫn máu.
• Đặt thông tiểu: Chỉ ra khoảng 20-40ml nước tiểu có lẫn máu. Bơm rửa bàng quang sẽ thấy nước tháo ra ít hơn nước bơm vào, trừ trường hợp ống thông chui qua lỗ thủng vào ở máu tụ hoặc vào phúc mạc.

b) Triệu chứng đặc hiệu

• Vỡ bàng quang trong phúc mạc: Tiếng kêu Douglas. Gõ đục hai bên hông. Đặt thông tiểu chỉ ra ít nước tiểu lẫn máu. Bơm nước vào bàng quang thấy nước tháo ra ít hơn nước bơm vào. Sau 24 giờ sẽ có dấu hiệu chướng bụng và phản ứng thành bụng lan khắp bụng.
• Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Các dấu hiệu của gẫy cung trước xương chậu. Phản ứng thành bụng ở vùng hạ vị nhưng không lan đến thượng vị. Thông tiểu thấy ít nước tiểu lẫn máu đỏ hoặc toàn máu đỏ nếu đầu thông vào ở máu tụ. Sốt cao sau 24 giờ. Sau 72 giờ sẽ có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân sốt cao mach nhanh, lơ mơ, bạch cầu tăng cao trên 20.000, vùng hạ vị sẽ có hiện tượng phù nề lan đến lớp tế bào dưới da và có thể xuống bìu.
• Sau một vết thương, bệnh nhân có tiểu máu dù bất kỳ mức độ nào cũng phải đánh giá cẩn thận: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Tổn thương bàng quang được gợi ý bởi quỹ đạo của dao hoặc đạn. Tất cả những bệnh nhân tiểu máu nghi từ bàng quang phải được chụp X quang bàng quang hoặc thám sát trong mổ.
• Sau một chấn thương, đau lan bụng vùng hạ vị, phản ứng thành bụng, bầm tím, phải nghĩ đến tổn thương bàng quang. Tuy nhiên những dấu hiệu trên khó phân biệt với nhưng triệu chứng của gãy xương chậu.

Cận lân sàng:

a) Siêu âm:

Có thể thấy dịch ổ bụng, lòng bàng quang ít dịch. Ngoài ra có thể thấy những tổn thương đi kèm.

b) X quang bàng quang

Bụng không chuẩn bị (KUB): Có thể thấy gãy xương chậu, bón mờ giữa các quai ruột

Cystography: Chụp X quang bàng quang

• Vỡ bàng quang trong phúc mạc: Thấy thuốc cản quang lan toả vào giữa các quai ruột. Tháo hết thuốc cản quang chụp sẽ thấy:Thuốc ứ đọng ở hai hốc chậu. Hoặc thuốc đọng ở túi cùng Douglas.
• Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Bàng quang có hình giọt nước. Thuốc cản quang đọng lại ở hai hốc chậu ngoài bàng quang. Thuốc đọng lại ở khớp mu sau khi tháo thuốc ra.
• Bơm hơi vào bàng quang sẽ thấy liềm hơi dưới hoành ở những bệnh nhân vỡ bàng quang trong phúc mạc.

c) CT Scanner hệ niệu có thuốc

CT Scan cũng có vai trò nhất định đối với những trường hợp cần khảo sát những thương tổn kèm theo trong ổ bụng bằng CT Scan.

Điều trị vỡ bàng quang

Phác đồ xử trí những bệnh nhân gãy xương châu nghi vỡ bàng quang hoặc niệu đạo

Điều trị bao gồm: Hồi sức chống choáng, kháng sinh và phẫu thuật.

Tuỳ theo tổn thương của bàng quang và của các cơ quan khác đi kèm mà có cách giải quyết cụ thể riêng cho từng trường hợp.

Tổn thương đụng dập

Những tổn thương này không đòi hỏi điều trị đặc hiệu.

Vỡ bàng quang trong phúc mạc

Cần phải mổ cấp cứu, thám sát ổ bụng tìm những tổn thương phối hợp. Mổ theo đường giữa dưới rốn vào khoang phúc mạc thấy nước tiểu có lẫn máu, khâu lỗ thủng bằng chỉ Chromic bằng các mũi rời. Mở bàng quang ra da, đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas. Ngày nay còn có thể phẫu thuật nội soi khâu lỗ vỡ bàng quang.

Một số tác giả không mở bàng quang ra da mà đặt thông tiểu. Tuy nhiên một phân tích của Volpe và cộng sự (1999) kết luận rằng mở bàng quang ra da và đặt thông tiểu kết quả tốt như nhau.

Vỡ bàng quang dưới phúc mạc

Rạch da đường giữa dưới rốn vào khoang Retzius, hút sạch máu và nước tiểu. Khâu lại vết rách bằng chromic mở bàng quang ra da. Nếu khoang mô liên kết quanh bàng quang đã bị viêm tấy nặng cần phải dẫn lưu thật tốt theo phương pháp Fullerton hay Buyansky.

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc có thể được điều trị bảo tồn bằng đặt thông tiểu. Tuy nhiên chống chỉ định điều trị bảo tồn trong trường hợp mảnh xương gãy đâm vào bàng quang. Xương chậu gãy hở và rách trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng cao nếu điều trị bảo tồn.

Mặc dù hầu hết các tác giả tán thành điều trị không phẫu thuật của vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, tuy nhiên cũng có nhiều quan điểm bất đồng.

Vỡ bàng quang phối hợp phức tạp

• Khẩn trương hồi sức và chẩn đoán đầy đũ các thương tổn
• Tiến hành mổ sớm khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
• Chỉ thực hiện các phẫu thuật cần thiết nhưng hữu hiệu với mục tiêu là cứu sống bệnh nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật tạo hình về sau, chủ yếu là tránh tình trạng nhiễm trùng trong chậu hông bé.
• Dẫn lưu máu tụ ở vị trí thấp nhất
• Làm hậu môn nhân tạo để chuyển lưu phân trong trường hợp có vết thương trực tràng.
• Khâu vết rách bàng quang và mỡ bàng quang ra da. Cố định xương chậu gãy và giải quyết các vết thương phần mềm.

Group: bacsidanang.com

Bài viết VỠ BÀNG QUANG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Nguyên nhân, cơ chế chèn ép khoang

Cơ chế

• Tăng thể tích vật chứa trong khoang: máu, dịch, xương di lệch, bầm dập mô mềm
  • Giảm thể tích khoang: bó bột chặt or khâu kín cân cơ quá

Khoang ít thay đổi kích thước và có độ chun giãn thấp dễ chèn ép khoang.

Nguyên nhân chèn ép khoang:

• Bên ngoài:bó bột, kéo liên tục
• Bên trong: Máu, dịch,xương di lệch, bầm dập mô mềm

Nguy cơ cao:

• Gãy kín.
• Bệnh lý mạch máu, rối loạn huyết động.
• Rối loạn chảy máu đông máu
• Khâu kín cân cơ.

Vì sao huyết áp tụt kẹt lại gây chèn ép khoang?

Vì khi đó co mạch ngoại vi để nâng huyết áp lên làm giảm tưới máu ngọai vi

(mà chèn ép khoang lại là 1 biến chứng của giảm tưới máu ngoại vi)

Chẩn đoán: 6P trong chèn ép khoa

1. Pain(đau): bệnh nhân kêu la do đau,da căng bóng, đau tự nhiên, dữ dội
2. Pallor: màu sắc chi nhợt nhạt
3.  Pulse: Mạch yếu, ko rõ (ít có giá trị vì CEK là thiếu máu cục bộ, tắc các mao mạch nhỏ vào cơ nên đôi khi các mạch máu lớn vẫn có)
4. Parelysis: Liệt
5. Paresthesia: Dị cảm đầu chi
6. Pressure: Áp lực khoang

“Bệnh nhân thườngđau trên mức độ chấn thương, kêu la mặc dù đã được bất động chi gãy khám càng đau hơn, làm động tác gấp duỗi cơ thụ động bệnh nhân đau không chịu nổi”

Đau khi đã dùng thuốc giảm đau

• Đo áp lực khoang:
• Khoang tăng áp lực: ảnh hưởng vi mạch và các mạch máu gây thiếu máu cục bộ
• Áp lực khoang bình thường: 8-10mmHg
• Cách đo:
  • Kim nhỏ.
  • Áp kế.
  • Hoặc bơm liên tục >=30mmH chèn ép khoang
• Máy đo áp lực khoang:
  • Gồm 3 phần:
    • Phần vô trùng.
      • Phần gắn với áp kế.
    • Phần gắn với bơm
  • Đầu tiên phần vô trùng phải được lấp đầy nước
•    Bơm khí vàoà ban đầu khí đi vào phần gắn áp kếà chờ đến lúc áp lực 2 bên cân bằngàđọc trị số trên áp kế.
  • Công thức White-site:
    • P_khoang  –  HATTr = <30mmHg

• Sỡ dĩ có huyết áp tâm trương trong công thức để tránh các trường hợp CEK

mà huyết áp tụt kẹt:

• P – HATTr=30-50=            = 20<30àchèn ép khoang
• Điều trị:
  • Dự phòng:
    • Theo dõi 30 phút, 1 giờ…(thường CEK 24-72h: 2-3 ngày đầu)
    • Kê cao chân và dùng thuốc giảm đau
  • Nếu có dấu hiệu nếp nhăn da:Wrinkleà hết phù nềà cho phép mổ
  • Nếu P = 20-30:giải phóng chèn ép khoang:
  • Fasciotomy:
    • Đường gần xương mác bên ngoài có thể giả phóng cả 4 khoang
    • Thường rạch đường trong và đường ngoài
  • Khả năng nhiễm trùng à khâu và kéo từ từ khi 2 mép da liền sát thì khâu lại

Bài viết CHÈN ÉP KHOANG – CẤP CỨU NGOẠI KHOA (Compartment syndrome) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

1. Hành chính:

Chú ý giới, tuổi bệnh nhân.

2. Bệnh sử:

1. Lý do vào viện:

Triệu chứng, biến chứng (triệu chứng chủ quan của bệnh nhân) Ví dụ:

Gãy cánh tay: bệnh nhân đau, không dạng được.

Tổn thương thần kinh quay: không duỗi được cổ bàn tay.

Gãy 2 xương cẳng tay: không sấp ngửa tay được.

2. Quá trình bệnh lí:

Thời gian chấn thương

Cơ chế chấn thương: bị té như thế bào? đập vào vị trí nào trên cơ thể?… à liên quan vấn đề chẩn đoán và xử lí

Tình trạng bệnh nhân sau chấn thương?

Sơ cứu như thế nào?

Vào viện sau chấn thương bao lâu ?(mấy giờ?) Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện?

Bệnh nhân đã được chẩn đoán và hướng xử trí, xét nghiệm hỗ trợ?

Diến biến sau xử trí? (toàn thân? tại vị trí tổn thương? nhiễm trùng?…).

3. Tiền sử:

1. Toàn thân:

+ Liên quan chuyển hoá canxi (cường cận giáp, suy thận, bệnh lý tuyến

giáp…)

+ Nằm lâu: loãng xương.

2. Tại chỗ:

+ Gãy xương do chấn thương trên 1 xương đã có bệnh lí trước đó (viêm

xương, u, nang xương…).

4. Thăm khám hiện tại:

1. Toàn thân

2. Vùng gãy xương

+ Cơ năng

+ Thực thể: nhìn, sờ, gõ (gõ dồn từ xa), đo vận động (chủ động).

–     Chi chấn thương

5. Cận lâm sàng

Chủ yếu là XQ:

+ Phải thấy rõ 2 khớp trên và dưới ổ gãy

+ Chụp ít nhất 2 tư thế: thẳng, nghiêng.

Đọc phim XQ:

• Thẳng:
  • Vị trí ổ gãy.
  • Di lệch trong _ ngoài
  • Nếu là gãy 2 xương cẳng tay thì 2 xương gãy về cùng 1 phía hay khác phía để đánh

giá tình trạng màng liên xương.

• Nghiêng:
  • Vị trí ổ gãy.
  • Di lệch trước _ sau…

Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:

6. Tóm tắt:

+ Các triệu chứng chính (cơ năng, thực thể, cận lâm sàng)

+ Hội chứng

• Lưu ý:    Không có hội chứng gãy xương. Không có chẩn đoán sơ bộ.
  • Chẩn đoán: à rõ ràng.
  • Biện luận:
• Triệu chứng: à giải thích triệu chứng dựa vào cơ chế

Ví dụ:

• Cơ chế trực tiếp thường gây gãy xương phức tạp ( tuy nhiên ở tuổi trưởng thành, do xương rắn chắc nên có thể gãy đơn giản )
  • Cơ chế gián tiếp thường gây gãy xương đơn giản.
• Biến chứng có thể xảy ra:
• Lúc vào viện:
  • Choáng chấn thương ( do gãy hở phức tạp ).
  • Chèn ép khoang (CEK):
    • Là biến chứng vô cùng nguy hiểm
    • Thường xảy ra khi gãy xương cẳng chân, xương cẳng tay trong trường hợp gãy cả 2 xương, gãy phức tạp, có di lệch (càng di lệch thì càng CEK do bó mạch TK càng bị khúc khuỷ nhiều).
• Hậu phẫu:
  • Nhiễm trùng
• Thái độ xử trí:
• Sơ cứu: phải hỏi kĩ bệnh nhân để phát hiện sơ cứu đúng hay sai, nếu sai thì có thể gây di lệch thứ phát, choáng…

Ví dụ: gãy 2 xương cẳng tay, sơ cứu ban đầu phải dùng nẹp (tốt nhất là nẹp Cramer), hoặc dùng tay lành đỡ lấy tay bị gãy, tuyệt đối không treo tay bệnh nhân mà không cố định trước để tránh làm di lệch thứ phát.

• Xử lý thực thụ:

Tuỳ vào vị trí mức độ tổn thương và tình trạng bệnh nhân mà áp dụng 1 trong 2 phương pháp: điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.

Ví dụ: Gãy 2 xương cẳng tay thì Phẫu thuật được ưu tiên hàng đầu do mục đích điều trị là phải bảo toàn cơ năng (sấp, ngửa), muốn vậy phải:

+ Đảm bảo độ cong của xương quay.

+ Khớp cổ tay và khuỷ tay phải cùng 1 bình diện (cùng sấp hoặc cùng ngửa).

+ Màng liên cốt phải tốt.

Chỉ có PT mới đáp ứng được các yêu cầu trên.

** Lưu ý: trong gãy 2 xương cẳng tay, bó bột theo nguyên tắc:

+ Gãy càng cao càng bó ngửa, gãy càng thấp càng bó sấp (tuân theo tác dụng của các cơ cẳng tay).

+ Đoạn gãy xa phải theo đoạn gãy gần.

Bài viết CÁCH LÀM BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỎNG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.