1.1. Lịch sử và Sự phát triển

Sự ra đời của Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL) vào đầu những năm 1980 đánh dấu một bước ngoặt lịch sử trong lĩnh vực ngoại khoa tiết niệu. Được phát triển bởi hãng Dornier MedTech (Đức) dựa trên hiện tượng ngẫu nhiên khi các vết rỗ xuất hiện trên vỏ máy bay siêu thanh khi bay qua mưa, ESWL đã chuyển hóa một hiện tượng vật lý khí động học thành công cụ y tế cứu người. Máy tán sỏi đầu tiên, Dornier HM3, sử dụng bồn nước lớn và hệ thống điện thủy lực, đã mở ra kỷ nguyên điều trị sỏi tiết niệu không xâm lấn. Trước đó, phẫu thuật mở lấy sỏi là phương pháp chủ đạo, đi kèm với tỷ lệ biến chứng cao, thời gian nằm viện kéo dài và sẹo mổ lớn. ESWL cho phép phá vỡ sỏi thành các mảnh vụn nhỏ có thể tự đào thải qua đường tiểu, giảm thiểu tối đa sang chấn cho bệnh nhân.

Trải qua hơn bốn thập kỷ, ESWL đã không ngừng được cải tiến. Từ các hệ thống thế hệ thứ nhất cồng kềnh với bồn nước, công nghệ đã chuyển sang các máy thế hệ thứ hai và thứ ba nhỏ gọn hơn, sử dụng môi trường truyền sóng khô (dry coupling) và đa dạng hóa nguồn tạo sóng (điện từ trường, áp điện). Mặc dù sự trỗi dậy mạnh mẽ của nội soi niệu quản ngược dòng (URS/RIRS) và tán sỏi qua da (PCNL) trong hai thập kỷ gần đây đã thu hẹp chỉ định của ESWL, đây vẫn là phương pháp điều trị hàng đầu cho phần lớn các sỏi thận và niệu quản kích thước nhỏ đến trung bình trên toàn thế giới.

1.2. Dịch tễ học và Tầm quan trọng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, sỏi tiết niệu là một bệnh lý phổ biến, chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu bệnh tật của khoa Ngoại Tiết niệu. Theo các báo cáo từ Hội nghị Tiết niệu – Thận học Việt Nam (VUNA), sỏi tiết niệu chiếm tới 40-60% số lượng bệnh nhân điều trị tại các khoa tiết niệu. Đặc điểm khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, thói quen ăn uống và cơ địa người Việt Nam góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tái phát.

Trong bối cảnh y tế tại Việt Nam, ESWL đóng vai trò đặc biệt quan trọng do tính chất kinh tế và khả năng tiếp cận. So với các phẫu thuật nội soi đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền (ống soi mềm, laser công suất lớn) và nhân lực trình độ cao, ESWL có thể được triển khai rộng rãi từ bệnh viện tuyến trung ương (như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy) đến các bệnh viện tuyến tỉnh và khu vực (Bệnh viện Thủ Đức, Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên). Chi phí cho một ca tán sỏi ngoài cơ thể thấp hơn đáng kể so với nội soi ngược dòng hoặc tán sỏi qua da, phù hợp với khả năng chi trả của đại đa số người dân và quỹ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, tình trạng quá tải và việc bảo trì thiết bị tại một số cơ sở y tế tuyến tỉnh vẫn là những thách thức hiện hữu, đôi khi ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.

2. Nguyên lý Vật lý

Hiểu sâu sắc về cơ chế vật lý là nền tảng để bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa hiệu quả tán sỏi và giảm thiểu tổn thương mô.

2.1. Bản chất của Sóng xung kích (Shock Waves)

Sóng xung kích dùng trong y tế là các sóng âm thanh dạng xung đơn (single acoustic pulses) có đặc điểm vật lý đặc trưng: biên độ áp suất dương cực đại rất cao (lên tới 100 MPa), thời gian tăng áp cực nhanh (vài nano giây) và theo sau là một pha áp suất âm kéo dài hơn nhưng biên độ thấp hơn. Khác với sóng siêu âm chẩn đoán hay sóng áp lực tỏa tròn (radial waves) dùng trong vật lý trị liệu, sóng xung kích trong ESWL có khả năng truyền năng lượng tập trung cao độ vào một tiêu điểm nhỏ nằm sâu trong cơ thể mà ít bị suy hao khi đi qua các mô mềm.

2.2. Các Công nghệ Tạo sóng (Generators)

Hiện nay, ba công nghệ chính được sử dụng để tạo ra sóng xung kích, mỗi loại có ưu nhược điểm riêng về đặc tính chùm tia và hiệu quả lâm sàng:

2.3. Cơ chế Phá hủy Sỏi (Mechanisms of Stone Fragmentation)

Sự phá vỡ sỏi trong ESWL là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa sóng âm và cấu trúc vật lý của sỏi. Các nghiên cứu mô phỏng và thực nghiệm đã xác định các cơ chế chính sau :

1. Hiệu ứng Spallation (Vỡ vụn do phản xạ): Khi sóng nén (compressive wave) đi qua viên sỏi và gặp mặt phân cách sỏi-dịch ở phía sau, một phần năng lượng bị phản xạ ngược lại dưới dạng sóng căng (tensile wave). Do sỏi có khả năng chịu nén tốt nhưng chịu lực căng rất kém, sóng phản xạ này gây ra các vết nứt và vỡ sỏi từ phía mặt sau.
2. Xâm thực (Cavitation): Pha áp suất âm của sóng xung kích làm giảm áp suất trong chất lỏng bao quanh sỏi xuống dưới mức áp suất hơi bão hòa, tạo ra các bong bóng khí (cavitation bubbles). Khi áp suất tăng trở lại, các bong bóng này sụp đổ dữ dội, tạo ra các tia nước siêu nhỏ (micro-jets) với vận tốc cực lớn bắn phá bề mặt sỏi, gây xói mòn và tạo các vết nứt vi thể.
3. Lực cắt (Shear Stress): Sóng xung kích không chỉ truyền thẳng mà còn tạo ra các sóng cắt (shear waves) lan truyền dọc theo bề mặt và bên trong cấu trúc phân lớp của sỏi. Lực cắt này đặc biệt hiệu quả trong việc tách các lớp sỏi đồng tâm, tương tự như bóc vỏ hành.
4. Siêu hội tụ (Superfocusing): Cấu trúc hình học và sự không đồng nhất bên trong viên sỏi có thể hoạt động như một thấu kính, làm hội tụ năng lượng sóng tại các điểm bên trong sỏi, gây nổ tung từ bên trong (internal explosion).
5. Hiệu ứng ép (Squeezing): Sự chênh lệch vận tốc truyền âm giữa sỏi và môi trường xung quanh tạo ra áp lực bao quanh chu vi viên sỏi, ép viên sỏi vỡ ra.

3. Chỉ định và Chống chỉ định

Việc tuân thủ nghiêm ngặt các chỉ định và chống chỉ định là yếu tố then chốt để đạt tỷ lệ sạch sỏi cao và tránh biến chứng. Các hướng dẫn từ EAU (Châu Âu) và AUA (Hoa Kỳ) cung cấp khung pháp lý và chuyên môn quan trọng.

3.1. Chỉ định (Indications)

• Sỏi Thận:
  • Kích thước < 20mm: Là chỉ định vàng của ESWL. Với sỏi thận < 20mm, ESWL đạt tỷ lệ sạch sỏi tương đương hoặc thấp hơn không đáng kể so với nội soi ống mềm (RIRS) nhưng ít biến chứng và xâm lấn hơn nhiều.
  • Sỏi đài dưới (Lower Pole Stones):
    • Sỏi < 10mm: ESWL là lựa chọn hàng đầu.
    • Sỏi 10-20mm: Chỉ định ESWL nếu giải phẫu đài bể thận thuận lợi. Các yếu tố thuận lợi bao gồm: Góc đài bể thận (Infundibulopelvic Angle – IPA) > 90 độ, cổ đài ngắn (< 10mm) và rộng (> 5mm). Nếu giải phẫu bất lợi (IPA hẹp, cổ đài dài hẹp), PCNL hoặc RIRS được ưu tiên hơn.
• Sỏi Niệu quản:
  • Sỏi niệu quản đoạn trên (Proximal): ESWL là lựa chọn ưu tiên cho sỏi < 10mm. Với sỏi > 10mm, ESWL vẫn là một lựa chọn tốt (cùng với URS) nếu sỏi không quá cứng và thận không ứ nước quá nhiều.
  • Sỏi niệu quản đoạn giữa và dưới: Trước đây khó thực hiện do xương chậu che khuất, nhưng các máy thế hệ mới cho phép tán qua đường mông (trans-gluteal) hoặc tư thế nằm sấp. Tuy nhiên, URS thường được ưu tiên hơn cho sỏi đoạn dưới do tỷ lệ sạch sỏi ngay lập tức cao hơn.
• Trẻ em: ESWL là lựa chọn hàng đầu cho hầu hết các sỏi thận ở trẻ em (kể cả sỏi > 20mm trong một số trường hợp) do niệu quản trẻ em có độ đàn hồi tốt, dễ dàng tống xuất mảnh sỏi lớn (Steinstrasse) mà không gây tắc nghẽn nghiêm trọng như người lớn.

3.2. Chống chỉ định (Contraindications)

• Tuyệt đối:
  • Phụ nữ mang thai: Nguy cơ tổn thương thai nhi do sóng xung kích và tia X là không thể chấp nhận được. Phải xác nhận tình trạng thai nghén ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
  • Rối loạn đông máu: Bệnh nhân có bệnh lý ưa chảy máu (Hemophilia) hoặc đang dùng thuốc chống đông (Warfarin, NOACs, Clopidogrel) không thể ngừng thuốc. Nguy cơ tụ máu quanh thận (perirenal hematoma) đe dọa tính mạng là rất cao.
  • Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) chưa kiểm soát: Tán sỏi trong môi trường nhiễm trùng có thể đẩy vi khuẩn vào máu gây sốc nhiễm khuẩn (Urosepsis). Cần cấy nước tiểu và điều trị kháng sinh âm tính trước khi tán.
  • Tắc nghẽn hạ lưu: Hẹp niệu quản, hẹp niệu đạo hoặc u xơ tuyến tiền liệt gây tắc nghẽn đường ra sẽ ngăn cản quá trình đào thải mảnh sỏi.
  • Phình động mạch chủ bụng (AAA) hoặc mạch thận: Nguy cơ vỡ mạch nếu túi phình nằm gần tiêu điểm tán.
• Tương đối và Các yếu tố tiên lượng thất bại:
  • Sỏi Cystine, Calcium Oxalate Monohydrate (COM), Brushite: Đây là các loại sỏi rất cứng, kháng lại sóng xung kích. Tỷ lệ vỡ sỏi rất thấp.
  • Béo phì: Khoảng cách da-sỏi (Skin-to-Stone Distance – SSD) > 10-12 cm làm giảm năng lượng sóng tới sỏi. Ngoài ra, giới hạn tải trọng của bàn tán cũng là một trở ngại.
  • Dị dạng xương: Gù vẹo cột sống nặng làm khó định vị sỏi.

4. Chuẩn bị Bệnh nhân

Quá trình chuẩn bị bài bản không chỉ đảm bảo an toàn mà còn là yếu tố tiên quyết để tăng tỷ lệ thành công.

4.1. Đánh giá Chẩn đoán Hình ảnh

• CT Scanner không cản quang (NCCT): Là tiêu chuẩn vàng hiện nay. Bác sĩ cần đánh giá kỹ lưỡng các thông số:
  • Độ cứng sỏi (Hounsfield Units – HU): Sỏi < 1000 HU (thường là Uric acid, Calcium Oxalate Dihydrate) dễ vỡ. Sỏi > 1000 HU (Calcium Oxalate Monohydrate, Brushite) khó vỡ hơn và có thể cần năng lượng cao hơn hoặc chuyển phương pháp.
  • Khoảng cách da – sỏi (SSD): Đo khoảng cách từ da vùng hông lưng đến tâm viên sỏi ở 3 góc độ (0, 45, 90 độ). SSD trung bình > 10-11 cm dự báo tỷ lệ thất bại cao.
  • Giải phẫu đài bể thận: Đo góc IPA, chiều dài và chiều rộng cổ đài đối với sỏi đài dưới.
• X-quang hệ niệu (KUB): Xác định xem sỏi có cản quang hay không để chọn phương pháp định vị (Fluoroscopy hay Ultrasound) trong lúc tán.

4.2. Quản lý Thuốc và Xét nghiệm

• Xét nghiệm đông máu: Bắt buộc kiểm tra PT, aPTT, INR và số lượng tiểu cầu.
• Quản lý thuốc chống đông:
  • Aspirin/Clopidogrel: Ngừng 5-7 ngày trước thủ thuật.
  • Warfarin: Ngừng 5 ngày, chuyển sang gối đầu bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) nếu nguy cơ huyết khối cao.
  • NOACs (Rivaroxaban, Dabigatran): Ngừng 2-3 ngày tùy chức năng thận.
• Kháng sinh dự phòng: Theo hướng dẫn của EAU, tất cả bệnh nhân nên được dùng kháng sinh dự phòng. Với bệnh nhân có sỏi nhiễm trùng hoặc ống thông, cần điều trị kháng sinh đủ liều dựa trên kết quả kháng sinh đồ.

5. Kỹ thuật Thực hành

Quy trình kỹ thuật chuẩn xác quyết định trực tiếp đến hiệu quả phá sỏi và an toàn cho thận.

5.1. Tư thế và Môi trường tiếp xúc (Coupling)

• Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa (supine) là tư thế chuẩn cho hầu hết các sỏi thận và niệu quản trên. Với sỏi niệu quản đoạn dưới hoặc sỏi đài dưới ở bệnh nhân béo phì, tư thế nằm sấp (prone) giúp sóng đi qua vùng bụng hoặc đường mông (trans-gluteal), rút ngắn khoảng cách SSD và tránh xương chậu.
• Kỹ thuật Coupling: Môi trường tiếp xúc giữa đầu phát sóng (therapy head) và da bệnh nhân là yếu tố thường bị xem nhẹ nhưng cực kỳ quan trọng. Bọt khí trong lớp gel có thể phản xạ và tán xạ tới 99% năng lượng sóng.
  • Quy tắc: Sử dụng nhiều gel siêu âm, bôi gel lên cả đầu phát và da bệnh nhân. Vuốt phẳng gel từ tâm ra ngoài để đẩy hết bọt khí. Thường xuyên kiểm tra và bổ sung gel trong quá trình tán nếu thấy hình ảnh mờ hoặc tiếng phát xung thay đổi.

5.2. Định vị Sỏi (Localization)

• Fluoroscopy (X-quang): Nhanh, chính xác, quen thuộc với hầu hết bác sĩ niệu khoa. Có thể dùng thuốc cản quang (IVP ngay trên bàn tán) hoặc bơm ngược dòng qua catheter niệu quản để định vị sỏi không cản quang. Nhược điểm là phơi nhiễm tia X.
• Ultrasound (Siêu âm): An toàn, không tia X, cho phép theo dõi sỏi thời gian thực (real-time). Đặc biệt hữu ích để phát hiện sỏi không cản quang (sỏi Uric acid) và sỏi ở trẻ em. Tuy nhiên, khó định vị sỏi niệu quản đoạn giữa do hơi ruột che khuất.

5.3. Chiến lược Năng lượng (Ramping) và Tần số

• Chiến lược Ramping (Tăng dần): Không bao giờ bắt đầu ngay với năng lượng tối đa.
  • Bước 1: Bắt đầu với năng lượng thấp nhất (ví dụ mức 1-2) trong 100-200 xung đầu tiên. Giai đoạn này gây co mạch thận phản xạ (vasoconstriction), giúp nhu mô thận trở nên “cứng” hơn, chịu đựng tốt hơn các sóng xung kích mạnh sau đó, giảm nguy cơ tụ máu.
  • Bước 2: Tăng dần năng lượng mỗi 200-300 xung.
  • Bước 3: Đạt năng lượng điều trị và duy trì. Nếu thấy sỏi vỡ tốt, không cần tăng thêm năng lượng.
• Tần số phát xung: Các nghiên cứu RCT và meta-analysis đã khẳng định tần số chậm 60-90 nhịp/phút hiệu quả hơn tần số nhanh 120 nhịp/phút. Tần số chậm cho phép các bong bóng xâm thực (cavitation bubbles) có thời gian tan biến, tránh hiệu ứng che chắn (shielding effect) làm cản trở sóng tiếp theo, đồng thời giảm tổn thương mô thận.

6. Tips & Tricks: Tối ưu hóa Kết quả

Những kỹ thuật nâng cao giúp xử lý các ca khó và tăng tỷ lệ sạch sỏi.

6.1. Kiểm soát hô hấp và Đai nén bụng

Thận di động theo nhịp thở (2-4 cm), làm sỏi trượt ra khỏi tiêu điểm tán (focal zone) trong phần lớn thời gian hô hấp. Sử dụng đai nén bụng (compression belt) hoặc bóng chèn bụng giúp cố định thận, tăng tỷ lệ trúng đích (hit rate) và giảm số lượng xung cần thiết. Một số hệ thống hiện đại có chế độ “Respiratory Gating” (chỉ bắn khi bệnh nhân thở ra hết), tuy nhiên làm kéo dài thời gian thủ thuật đáng kể.

6.2. Kỹ thuật “Inversion” và PDI cho sỏi đài dưới

Sỏi đài dưới sau khi vỡ thường nằm lại đáy đài do trọng lực. Liệu pháp PDI (Percussion, Diuresis, Inversion) sau tán sỏi giúp hỗ trợ đào thải:

• Diuresis: Uống nhiều nước hoặc dùng thuốc lợi tiểu.
• Inversion: Nằm dốc đầu thấp > 45 độ (tư thế Trendelenburg ngược).
• Percussion: Vỗ rung vùng hông lưng. Nghiên cứu cho thấy PDI giúp tăng tỷ lệ sạch sỏi đài dưới từ ~35% lên >60%.

6.3. Xử lý sỏi niệu quản bị kẹt (Impacted Stones)

Với sỏi niệu quản bị kẹt lâu ngày, có thể đẩy sỏi ngược vào bể thận (Push-back) bằng ống thông niệu quản để tán sỏi dễ hơn trong môi trường bể thận rộng rãi (nơi sóng xung kích phát huy hiệu quả xâm thực tốt hơn nhờ có lớp nước bao quanh). Nếu không đẩy được, có thể tán tại chỗ (in-situ) nhưng cần kiên nhẫn và năng lượng cao hơn.

7. Theo dõi sau Tán

7.1. Lịch trình tái khám

• Ngay sau tán: Theo dõi tình trạng tiểu máu (thường gặp), đau (cơn đau quặn thận do sỏi di chuyển).
• 2 tuần: Chụp KUB hoặc Siêu âm để đánh giá vị trí các mảnh sỏi và tình trạng ứ nước của thận. Nếu có dấu hiệu tắc nghẽn (Steinstrasse), cần can thiệp sớm.
• 1 tháng: Đánh giá sạch sỏi lần cuối. Nếu còn sỏi > 4mm, cân nhắc tán lại (Re-SWL) hoặc nội soi.
• Khoảng cách giữa 2 lần tán: Tối thiểu 10-14 ngày để nhu mô thận hồi phục các tổn thương vi thể và tụ máu (nếu có).

7.2. Điều trị nội khoa hỗ trợ (MET)

Sử dụng thuốc chẹn Alpha (Tamsulosin 0.4mg/ngày) sau tán sỏi được chứng minh là giúp giãn cơ trơn niệu quản, tăng biên độ nhu động, hỗ trợ tống xuất mảnh vụn sỏi nhanh hơn và giảm cường độ cơn đau quặn thận.

8. Biến chứng và Xử trí

8.1. Tụ máu quanh thận (Renal Hematoma)

• Tỷ lệ: Dưới 1% có triệu chứng lâm sàng, nhưng lên tới 25-30% trên CT scan.
• Phân loại:
  • Loại I: Tụ máu dưới bao hoặc nhu mô nhỏ, không triệu chứng.
  • Loại II: Tụ máu lớn, có triệu chứng đau, giảm Hct nhưng huyết động ổn.
  • Loại III: Huyết động không ổn định, cần can thiệp.
• Xử trí: Đa số điều trị bảo tồn (nghỉ ngơi tuyệt đối, bù dịch, kháng sinh, theo dõi sát sinh hiệu và Hct). Can thiệp nút mạch (Angioembolization) hoặc phẫu thuật chỉ khi điều trị bảo tồn thất bại hoặc sốc mất máu.

8.2. Chuỗi sỏi (Steinstrasse)

• Cơ chế: Các mảnh sỏi vỡ ra xếp hàng dọc theo niệu quản gây tắc nghẽn, thường gặp với sỏi > 2cm.
• Phân loại và Xử trí:
  • Type 1 (Các mảnh nhỏ < 2mm): Thường tự đào thải. Dùng Tamsulosin, uống nhiều nước.
  • Type 2 (Mảnh dẫn đầu lớn > 5mm): Gây tắc nghẽn. Cần tán sỏi nội soi (URS) hoặc tán sỏi ngoài cơ thể tập trung vào viên dẫn đầu.
  • Type 3 (Toàn bộ là mảnh lớn): Cần đặt JJ hoặc URS giải quyết sớm để tránh suy thận và nhiễm khuẩn.

8.3. Nhiễm khuẩn huyết (Urosepsis)

• Là biến chứng nguy hiểm nhất, do vi khuẩn giải phóng từ sỏi vào máu. Cần cấy máu, dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch và dẫn lưu thận (JJ hoặc PCN) nếu có tắc nghẽn.

9. Kết quả Điều trị

Hiệu quả của ESWL phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Dữ liệu tổng hợp từ các nghiên cứu lớn cho thấy:

Tỷ lệ tái phát: Tái phát sau ESWL có thể cao hơn so với lấy sỏi qua da hoặc nội soi do các mảnh vụn nhỏ (micro-dust) còn sót lại đóng vai trò là nhân sỏi (nidus) cho quá trình tinh thể hóa mới.

10. So sánh Phương pháp: ESWL, RIRS, PCNL

Bảng so sánh đa chiều giúp bác sĩ và bệnh nhân lựa chọn phương pháp tối ưu:

Góc nhìn Kinh tế Y tế: Các nghiên cứu tại Đài Loan và Anh (UK) chỉ ra rằng mặc dù chi phí một lần thủ thuật RIRS cao hơn ESWL, nhưng tổng chi phí điều trị (tính cả chi phí điều trị lại, điều trị biến chứng, ngày nghỉ làm việc) của RIRS có thể thấp hơn ESWL đối với sỏi > 10mm hoặc sỏi đài dưới, do tỷ lệ sạch sỏi ngay lần đầu cao hơn hẳn.

11. Vai trò Hiện nay của ESWL (2026)

Trong bối cảnh y học năm 2026, ESWL vẫn giữ vị thế quan trọng nhưng đã được định vị lại rõ ràng hơn:

• Phương pháp đầu tay (“First-line”): Cho sỏi thận < 20mm (trừ đài dưới khó) và sỏi niệu quản đoạn trên < 10mm. Đây là lựa chọn lý tưởng cho bệnh nhân mong muốn tránh phẫu thuật, ngại gây mê, và chấp nhận thời gian đào thải sỏi kéo dài.
• Tại Việt Nam: ESWL vẫn là “xương sống” trong điều trị sỏi tiết niệu tại các bệnh viện tuyến tỉnh và khu vực nhờ chi phí thấp và kỹ thuật dễ chuyển giao. Các bệnh viện như BV Thủ Đức, BV Đa khoa Cần Thơ báo cáo số lượng ca ESWL hàng năm rất lớn với kết quả khả quan.
• Vai trò bổ trợ: ESWL được dùng để xử lý các mảnh sỏi sót lại sau PCNL (phương pháp Sandwich) hoặc sau RIRS.

12. Xu hướng Mới và Tương lai

Công nghệ ESWL đang trải qua một cuộc “phục hưng” với những đột phá mới.

12.1. Burst Wave Lithotripsy (BWL) – Kỷ nguyên Sóng nổ

• Khác biệt: Thay vì dùng sóng xung kích biên độ cao đơn lẻ, BWL sử dụng chùm sóng siêu âm đa chu kỳ (ultrasound bursts) với áp lực đỉnh thấp hơn (khoảng 7-10 MPa so với 50-100 MPa của ESWL truyền thống) nhưng tần số lặp lại cao hơn.
• Ưu điểm vượt trội:
  • Kích thước nhỏ gọn: Thiết bị BWL cầm tay (handheld), giống đầu dò siêu âm, có thể thực hiện tại phòng khám.
  • Không đau: Thử nghiệm lâm sàng cho thấy bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, chỉ cảm thấy rung nhẹ, không cần giảm đau.
  • Hiệu quả: Tạo ra các mảnh vụn cực mịn (dusting) thay vì mảnh vỡ lớn, giảm nguy cơ Steinstrasse.
  • Tình trạng: Các thử nghiệm lâm sàng trên người (NCT03873259) đang cho kết quả rất hứa hẹn về độ an toàn và hiệu quả.

12.2. Trí tuệ Nhân tạo (AI) trong ESWL

• Dự đoán kết quả: Các mô hình AI sử dụng dữ liệu Radiomics từ phim CT (kết cấu sỏi, độ đồng nhất) để dự đoán chính xác khả năng vỡ sỏi của từng bệnh nhân, giúp bác sĩ tránh chỉ định ESWL cho các ca sỏi “kháng trị”.
• Hỗ trợ kỹ thuật: AI tích hợp trong máy tán sỏi giúp tự động nhận diện vị trí sỏi và điều chỉnh tiêu điểm theo thời gian thực (Real-time tracking), đảm bảo tỷ lệ trúng đích tối đa ngay cả khi bệnh nhân thở.

13. Kết luận

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) không phải là một kỹ thuật “cổ điển” hay “lỗi thời”, mà là một phương pháp điều trị đã trưởng thành và đang được tinh chỉnh để đạt hiệu quả tối ưu. Chìa khóa thành công của ESWL hiện đại nằm ở sự lựa chọn bệnh nhân chính xác và kỹ thuật thực hành tinh tế (ramping, tần số chậm, coupling tốt).

Với sự xuất hiện của các công nghệ mới như Burst Wave Lithotripsy và sự hỗ trợ của AI, tương lai của tán sỏi ngoài cơ thể hứa hẹn sẽ dịch chuyển từ phòng mổ ra phòng khám, trở thành một thủ thuật thực sự không đau, nhanh chóng và hiệu quả cao, tiếp tục là vũ khí quan trọng trong cuộc chiến chống lại bệnh lý sỏi tiết niệu.

14. Tổng hợp Cơ sở Dữ liệu và Y học Chứng cứ

Báo cáo này được xây dựng dựa trên sự tổng hợp và phân tích từ các nguồn dữ liệu y học uy tín nhất tính đến năm 2026, bao gồm:

• Hướng dẫn Lâm sàng (Guidelines): Tham chiếu chính từ EAU Guidelines on Urolithiasis 2024-2025 và AUA Guidelines on Surgical Management of Stones 2025-2026. Đây là các văn bản định hướng thực hành chuẩn mực toàn cầu.
• Nghiên cứu Tổng quan & Phân tích gộp (Systematic Reviews & Meta-analyses): Các dữ liệu về so sánh hiệu quả (SFR), biến chứng và chi phí giữa ESWL, RIRS và PCNL được trích xuất từ các phân tích gộp trên PubMed và Cochrane Library.
• Thử nghiệm Lâm sàng Ngẫu nhiên (RCTs): Các bằng chứng về kỹ thuật (tần số chậm, ramping) và điều trị hỗ trợ (Tamsulosin) dựa trên các RCT chất lượng cao.
• Báo cáo Hội nghị & Dữ liệu Việt Nam: Thông tin về tình hình thực tế, dịch tễ học và triển khai kỹ thuật tại Việt Nam được thu thập từ các báo cáo của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA) và các bệnh viện lớn trong nước.
• Nghiên cứu Công nghệ mới: Dữ liệu về Burst Wave Lithotripsy và AI được cập nhật từ các công bố mới nhất trên các tạp chí niệu khoa hàng đầu và cơ sở dữ liệu ClinicalTrials.gov.

Bài viết Tán sỏi Ngoài cơ thể (ESWL) – Từ nguyên lý cơ bản đến ứng dụng lâm sàng đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Are you seeking advice from a Urologist or Andrologist? Contact us to schedule a consultation.

What is Ultrasound-Guided Mini-PCNL?

Mini-PCNL (Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy) is an advanced, minimally invasive procedure for treating kidney stones. This article explores the definition, benefits, risks, and recovery process associated with ultrasound-guided Mini-PCNL laser lithotripsy.

Understanding Urinary Stones

Urinary stones (urolithiasis) are a common condition globally, affecting between 1% and 15% of the population, with kidney stones being the most prevalent form. Most urinary stones originate in the kidneys. While some stones remain asymptomatic, untreated stones can grow over time, potentially causing significant kidney damage.

Anatomy of the Urinary Tract:

• Kidneys: Filter blood to produce urine.
• Ureters: Two small tubes that carry urine from the kidneys to the bladder.
• Bladder: Stores urine.
• Urethra: The tube through which urine is expelled from the body.

When a stone obstructs the urinary tract and causes pain or complications, medical intervention is strongly recommended.

What is Ultrasound-Guided Mini-PCNL?

Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) is an endoscopic surgery used to remove stones directly from the kidney.

In Mini-PCNL, the surgeon creates a miniaturized access tract (tunnel) sized 18Fr (approximately 0.6 cm) through the skin of the flank (back/side) directly into the kidney. Crucially, this access is established under ultrasound guidance (unlike older methods that used X-rays/Fluoroscopy). Once access is gained, a nephroscope is inserted, and a high-power laser is used to fragment the stone into dust or small pieces, which are then extracted.

Benefits of Ultrasound-Guided Mini-PCNL

How does this procedure benefit the patient compared to traditional open surgery or standard PCNL?

1. Radiation-Free: Because ultrasound is used for guidance instead of X-rays, there is no radiation exposure for the patient or the medical team.
2. Reduced Blood Loss: The miniaturized tract causes less trauma to the kidney tissue compared to standard PCNL or open surgery, significantly reducing the need for blood transfusions.
3. Minimal Post-Operative Pain: Without a large incision in the abdominal wall or muscle cutting, patients require less pain medication and can return to daily activities much faster.
4. Shorter Hospital Stay: Most patients are discharged within 2 to 3 days (compared to 5–7 days for open surgery).
5. Cosmetic Benefits: The incision is tiny, resulting in minimal scarring (only a small mark where the scope entered).
6. High Success Rate: Clearance rates range from 90% to 100%, depending on stone characteristics.

Potential Risks and Complications

While Mini-PCNL is proven to be safe, like any surgical procedure, it carries potential risks:

• Bleeding: The most common risk. Severe bleeding requiring transfusion is rare. (Statistical incidence: Mild 16.4%, Moderate 3.6%, Severe 0.5%). Very rarely (<1/1000 cases), angio-embolization or further surgery may be required to stop bleeding.
• Infection: As stones often harbor bacteria, antibiotics are administered to prevent infection. Post-operative fever occurs in about 25% of cases (usually transient). Severe infection (sepsis) occurs in only approx. 0.5% of cases.
• Residual Stone Fragments: Occasionally, not all stone fragments can be removed. Supplementary treatments like Shock Wave Lithotripsy (ESWL) or Ureteroscopy may be needed.
• Fluid Collection (Urinoma): Rare leakage of urine around the kidney. If significant, drainage may be required.
• Injury to Adjacent Organs: Injury to the lungs, bowel, spleen, or liver is extremely rare but may require surgical intervention.
• Hematuria: Blood in the urine is common immediately after surgery but typically resolves over time.

Alternative Treatments

While Mini-PCNL is highly effective, your urologist may discuss alternatives depending on your specific case:

• Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL): Uses sound waves from outside the body to break stones. Non-invasive but less effective for large or hard stones.
• Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS/Ureteroscopy): A flexible scope is passed up the urethra and ureter to laser the stone. No skin incision is made.
• Open Nephrolithotomy: Traditional open surgery through a flank incision. Rarely used today unless minimally invasive options fail.

Note: Mini-PCNL generally offers better stone clearance than ESWL and faster recovery than open surgery.

Pre-Operative Preparation

• Anesthesia Consultation: You will meet an anesthesiologist to assess your heart, lung, and kidney function.
• Infection Control: Urine tests will ensure sterility. If a urinary tract infection (UTI) is present, antibiotics will be treated prior to surgery.
• Smoking Cessation: You must stop smoking to reduce the risk of chest infections and deep vein thrombosis (DVT), and to improve healing.
• Medication Management:
  • Stop Aspirin or aspirin-containing drugs 7 days before surgery.
  • Avoid NSAIDs (Advil, Ibuprofen) 24 hours before surgery.
  • Stop Vitamin E and herbal supplements 1–2 weeks prior (they may affect blood clotting).
  • Inform your doctor of all routine medications (diabetes, hypertension, etc.).
• Fasting: Do not eat or drink solid foods (including milk/juice with pulp) for 6 hours before surgery. Clear liquids (water, black coffee/tea) may be stopped 2 hours before surgery. Alcohol is prohibited 24 hours prior.

The Procedure: What to Expect

1. Anesthesia: Performed under spinal anesthesia (you remain awake but numb below the waist) or general anesthesia (you are asleep).
2. Catheterization: A small tube is passed through the bladder up to the kidney to deliver saline, expanding the renal collecting system for better visualization.
3. Positioning: You will be positioned on your side.
4. Access: Under ultrasound guidance, the urologist inserts a needle into the kidney. A guide wire is placed, and the tract is dilated to 0.5–1cm.
5. Lithotripsy: The nephroscope is inserted, and a laser is used to pulverize the stone. Fragments are removed. The surgery lasts 2–4 hours.
6. Drainage: A nephrostomy tube (draining urine from the kidney) and a urethral catheter are typically placed to ensure proper drainage.

Post-Operative Care

• Recovery Room: You will be monitored until anesthesia wears off (2–6 hours).
• Mobilization: Bed rest is initially required. You will be encouraged to move your feet/ankles and breathe deeply to prevent clots and pneumonia.
• Tubes and Drains:
  • Nephrostomy Tube: Connected to a bag to drain urine (which may be bloody). This is usually removed the day after surgery or after an X-ray check.
  • Urethral Catheter: Usually removed within 24 hours.
• Hospital Stay: Typically 2–3 days.

Discharge and Home Care

• Hydration: Drink 2–3 liters of water daily to flush the urinary tract. Limit coffee/tea to 2 cups and avoid alcohol.
• Urine Color: Mild blood in the urine may persist for up to 2 weeks (this is normal).
• Pain Management: Take prescribed painkillers as directed.
• Diet: Eat a fiber-rich diet to prevent constipation (straining can increase bleeding risk).
• Wound Care: Change dressings daily. Once the wound is dry (3–5 days), dressings can be removed.
• Activity:
  • Avoid heavy lifting for 4 weeks.
  • Return to work after 2–4 weeks (depending on job physical demands).
  • Driving is permitted once you can perform an emergency stop without pain.
  • Sexual activity can resume after 2 weeks if you feel comfortable.

Follow-up

A follow-up appointment is scheduled for 4–6 weeks post-surgery. Ultrasound or X-rays will be performed to check for residual stones and ensure proper kidney drainage. Metabolic evaluation may be done to prevent future stone formation.

When to Contact Your Doctor

Seek immediate medical attention if you experience:

• Persistent bleeding or heavy urine leakage from the incision site.
• Bright red blood in the urine that does not improve with hydration.
• Severe pain not relieved by medication.
• Fever over 38ºC (100.4ºF).
• Difficulty urinating.

Bài viết Ultrasound-Guided Mini-PCNL with Laser Lithotripsy: Minimally Invasive Kidney Stone Treatment in Da Nang đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Bệnh lý sỏi tiết niệu (Urolithiasis) không chỉ đơn thuần là một hiện tượng cơ học gây tắc nghẽn đường tiểu cần can thiệp ngoại khoa cấp tính, mà thực chất là biểu hiện cục bộ tại đường tiết niệu của một rối loạn chuyển hóa toàn thân phức tạp và mạn tính. Trong bối cảnh y học hiện đại, việc quản lý bệnh sỏi đang chứng kiến một sự chuyển dịch mô hình (paradigm shift) mạnh mẽ và toàn diện: từ chiến lược tập trung vào “loại bỏ sỏi” (stone removal) sang chiến lược “quản lý bệnh sỏi” (stone disease management) với trọng tâm là dự phòng tái phát. Tại trung tâm của sự chuyển dịch này là vai trò không thể thay thế của việc phân tích chính xác thành phần hóa lý và cấu trúc tinh thể của sỏi, được cộng đồng niệu khoa quốc tế công nhận là “tiêu chuẩn vàng” để xác định nguyên nhân sinh bệnh, định hướng điều trị nội khoa và tối ưu hóa phác đồ phẫu thuật.¹

Báo cáo này được biên soạn dưới góc độ chuyên sâu của một chuyên gia Tiết niệu kết hợp Hóa sinh lâm sàng, nhằm cung cấp một khảo sát toàn diện về các công nghệ phân tích sỏi hiện đại, đặc biệt là Quang phổ hồng ngoại biến đổi Fourier (FTIR). Chúng ta sẽ đi sâu giải mã các nguyên lý vật lý quang học, so sánh hiệu năng với các phương pháp truyền thống, phân tích cấu hình kỹ thuật của các hệ thống máy móc tiên tiến nhất hiện nay, và quan trọng nhất là biện giải ý nghĩa lâm sàng của từng loại phổ sỏi trong bối cảnh sinh lý bệnh học cụ thể. Báo cáo cũng sẽ đề cập đến các xu hướng tương lai như trí tuệ nhân tạo (AI) trong định danh sỏi và thực trạng ứng dụng tại Việt Nam.

1.1. Dịch tễ học và Gánh nặng bệnh tật toàn cầu

Tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu đang gia tăng đáng báo động trên phạm vi toàn cầu, trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn. Các dữ liệu dịch tễ học mới nhất cho thấy tỷ lệ lưu hành dao động đáng kể tùy thuộc vào yếu tố địa lý, khí hậu, chủng tộc và chế độ ăn uống, nằm trong khoảng từ 1% đến 13% dân số.³ Tại Bắc Mỹ, tỷ lệ này ước tính từ 7-13%, Châu Âu từ 5-9%, và Châu Á từ 1-5%.³ Đáng chú ý, sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh không chỉ giới hạn ở nam giới mà đang có xu hướng tăng nhanh ở nữ giới và trẻ em, thu hẹp khoảng cách giới tính trong bệnh lý này.⁵

Việt Nam, với vị trí địa lý nằm trong “vành đai sỏi” (stone belt) của thế giới, chịu ảnh hưởng nặng nề của khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm, dẫn đến nguy cơ mất nước và cô đặc nước tiểu cao – một yếu tố nguy cơ hàng đầu của sự kết tinh sỏi.³ Các ước tính cho thấy tỷ lệ lưu hành sỏi tiết niệu tại Việt Nam dao động từ 2% đến 12%, trong đó sỏi thận chiếm tỷ trọng lớn nhất (khoảng 40%).³ Đặc điểm dịch tễ tại Việt Nam còn phức tạp bởi thói quen ăn uống, tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu cao và việc tiếp cận y tế chưa đồng đều giữa các vùng miền, dẫn đến tỷ lệ sỏi san hô và sỏi biến chứng còn cao.⁶

Gánh nặng kinh tế do bệnh sỏi gây ra là khổng lồ và đa chiều. Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí hàng năm cho việc điều trị sỏi thận đã vượt quá 5 tỷ USD vào năm 2000 và dự kiến sẽ tăng thêm 1,24 tỷ USD mỗi năm đến năm 2030 do sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ như béo phì và đái tháo đường.⁷ Chi phí này bao gồm chi phí trực tiếp cho các can thiệp phẫu thuật (như tán sỏi ngoài cơ thể – SWL, nội soi tán sỏi ngược dòng – URS, tán sỏi qua da – PCNL) và chi phí gián tiếp do mất ngày công lao động, giảm năng suất làm việc.⁷ Một bệnh nhân bị sỏi thận tái phát có thể phải trải qua nhiều lần can thiệp trong đời, tạo ra gánh nặng tài chính tích lũy. Do đó, các chiến lược dự phòng dựa trên phân tích thành phần sỏi và đánh giá chuyển hóa đã được chứng minh là mang lại hiệu quả kinh tế (cost-effective) rõ rệt so với việc chỉ điều trị triệu chứng hoặc can thiệp ngoại khoa lặp lại.⁹

1.2. Sự cần thiết của Phân tích sỏi trong Kỷ nguyên Y học cá thể hóa

Quan điểm coi sỏi thận là một khối vật chất vô tri cần được loại bỏ đã trở nên lỗi thời. Mỗi viên sỏi là một “bản ghi chép địa chất” sinh học, lưu giữ lịch sử môi trường hóa lý của nước tiểu nơi nó hình thành. Việc phân tích sỏi không chỉ đơn thuần là gọi tên một hợp chất hóa học, mà là chìa khóa để giải mã các rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn.

Theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA), phân tích sỏi là chỉ định bắt buộc đối với tất cả các bệnh nhân lần đầu tiên mắc sỏi (để xác định nguy cơ cơ bản) và đặc biệt quan trọng đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao.¹ Các nhóm nguy cơ cao bao gồm: khởi phát bệnh sớm (trẻ em, thanh thiếu niên), tiền sử gia đình tích cực, sỏi nhiễm trùng (struvite), sỏi do di truyền (cystinuria, primary hyperoxaluria), sỏi do thuốc, và sỏi trên bệnh nhân có dị hình đường tiết niệu hoặc chỉ còn một thận chức năng.¹ Nếu không có các biện pháp dự phòng dựa trên chẩn đoán nguyên nhân, tỷ lệ tái phát của sỏi thận là rất cao, lên tới 50% trong vòng 5-10 năm và 75% trong vòng 20 năm.²

2. Cơ sở Hóa sinh và Sinh lý bệnh học của Sỏi tiết niệu

Để hiểu sâu về nguyên lý phân tích, chúng ta cần nắm vững bản chất hóa học và quá trình hình thành của các loại sỏi. Quá trình sinh sỏi (lithogenesis) là một chuỗi các sự kiện lý hóa phức tạp xảy ra trong môi trường nước tiểu.

2.1. Quá trình kết tinh và Các yếu tố thúc đẩy

Sự hình thành sỏi bắt đầu bằng trạng thái quá bão hòa (supersaturation) của nước tiểu đối với các muối tạo sỏi như canxi oxalat, canxi phosphat, axit uric, cystine, v.v..¹³ Khi nồng độ các chất hòa tan vượt quá ngưỡng hòa tan (solubility product), nước tiểu chuyển sang trạng thái siêu bão hòa không ổn định (metastable), tạo điều kiện cho sự hình thành nhân (nucleation). Các nhân tinh thể siêu vi này sau đó sẽ tăng trưởng (crystal growth) thông qua việc bồi tụ thêm các ion từ nước tiểu, và kết tập (aggregation) lại với nhau để tạo thành các vi sỏi (microliths).

Tuy nhiên, sự hiện diện của tinh thể niệu (crystalluria) là phổ biến ngay cả ở người bình thường và không nhất thiết dẫn đến bệnh sỏi. Yếu tố quyết định sự chuyển biến từ tinh thể thành sỏi lâm sàng là sự mất cân bằng giữa các yếu tố thúc đẩy (promoters) và các chất ức chế kết tinh (inhibitors). Các chất ức chế tự nhiên quan trọng bao gồm citrate, magiê, pyrophosphate, và các đại phân tử protein niệu như nephrocalcin, uropontin, Tamm-Horsfall protein.¹⁴ Ví dụ, Citrate phát huy tác dụng bằng cách tạo phức với Canxi, làm giảm nồng độ Canxi ion hóa tự do, đồng thời ức chế trực tiếp sự kết tập tinh thể canxi oxalat.¹¹

2.2. Phân loại sỏi theo Thành phần khoáng vật và Ý nghĩa lâm sàng

Hệ thống phân loại hiện đại không chỉ dựa trên thành phần hóa học mà còn dựa trên cấu trúc tinh thể học (morpho-constitutional analysis), vì các dạng thù hình khác nhau của cùng một hợp chất hóa học có thể mang ý nghĩa bệnh học hoàn toàn khác nhau.

Bảng 2.1: Phân loại chi tiết các loại sỏi niệu chính và Đặc điểm khoáng vật học tương ứng

3. Các phương pháp Phân tích thành phần sỏi: Từ Lịch sử đến Hiện đại

Lịch sử phát triển của kỹ thuật phân tích sỏi phản ánh sự tiến bộ chung của hóa học phân tích. Sự lựa chọn phương pháp phân tích quyết định trực tiếp đến độ chính xác của chẩn đoán nguyên nhân.

3.1. Phân tích Hóa học ướt (Chemical Wet Analysis): Phương pháp lỗi thời cần loại bỏ

Trong nhiều thập kỷ, các phòng xét nghiệm bệnh viện thường sử dụng các bộ kit hóa học (chemical spot tests) để phân tích sỏi. Phương pháp này dựa trên việc hòa tan bột sỏi trong axit hoặc kiềm, sau đó cho phản ứng với các thuốc thử tạo màu đặc hiệu để phát hiện sự hiện diện của các ion (Canxi, Oxalat, Phosphat, Magie, Urat, Amoni…).²⁴ Ưu điểm duy nhất của phương pháp này là chi phí rẻ và không đòi hỏi thiết bị phức tạp.

Tuy nhiên, các nghiên cứu đối chiếu hiện đại đã chỉ ra những sai số không thể chấp nhận được của phương pháp hóa học ướt. Một nghiên cứu so sánh trực tiếp với FTIR cho thấy kết quả hóa học sai lệch trong 56% trường hợp.²⁴ Đặc biệt, phương pháp này bỏ sót thành phần chính trong 16% và thành phần phụ trong 40% các mẫu sỏi. Các hạn chế cốt tử bao gồm:

• Không phân biệt được dạng tinh thể: Hóa học ướt chỉ cho biết có ion $Ca^{2+}$ và $Oxalate^{2-}$, nhưng không thể phân biệt giữa Whewellite (COM) và Weddellite (COD).²⁶ Như đã phân tích ở trên, sự phân biệt này có ý nghĩa sống còn trong việc chọn phương pháp phẫu thuật (SWL hay nội soi).
• Không phát hiện được các chất trơ: Các loại sỏi hiếm như Xanthine, 2,8-Dihydroxyadenine (2,8-DHA) hay sỏi do thuốc thường cho kết quả âm tính giả hoặc dương tính giả với các phản ứng màu thông thường, dẫn đến bỏ sót các bệnh lý di truyền nguy hiểm.²⁶
• Sai số định lượng: Phương pháp này chỉ mang tính định tính hoặc bán định lượng thô sơ, không thể xác định chính xác tỷ lệ phần trăm các thành phần trong sỏi hỗn hợp.²⁴

Do đó, các hướng dẫn lâm sàng hiện hành của EAU và AUA đều khuyến cáo mạnh mẽ loại bỏ hoàn toàn phương pháp hóa học ướt và thay thế bằng các phương pháp vật lý quang phổ.¹ Tại Việt Nam, việc chuyển đổi này là cấp thiết để nâng cao chất lượng chẩn đoán.

3.2. Nhiễu xạ tia X (X-Ray Diffraction – XRD)

Nhiễu xạ tia X (XRD) là một phương pháp vật lý chuẩn mực khác, dựa trên sự tán xạ của tia X khi đi qua mạng tinh thể của mẫu sỏi. Mỗi loại tinh thể sẽ tạo ra một giản đồ nhiễu xạ (diffraction pattern) đặc trưng phụ thuộc vào cấu trúc không gian của mạng tinh thể đó.²⁸

• Ưu điểm: XRD có khả năng định danh cực kỳ chính xác cấu trúc tinh thể, phân biệt tuyệt đối giữa các dạng hydrat hóa (COM vs COD) và các dạng đa hình (polymorphs).
• Nhược điểm: Điểm yếu lớn nhất của XRD là không thể phát hiện hoặc phát hiện rất kém các chất ở trạng thái vô định hình (amorphous) hoặc bán kết tinh (như carbapatite sinh học, struvite non, hay protein nền matrix).²⁷ Ngoài ra, chi phí đầu tư máy XRD rất cao, quy trình chuẩn bị mẫu phức tạp, thời gian phân tích lâu (30 phút/mẫu) và đòi hỏi lượng mẫu lớn, làm cho nó ít khả thi trong môi trường lâm sàng thường quy so với FTIR.²⁰

3.3. Quang phổ Raman (Raman Spectroscopy)

Quang phổ Raman là một kỹ thuật quang phổ dao động khác, bổ sung cho FTIR. Nó dựa trên sự tán xạ không đàn hồi (inelastic scattering) của ánh sáng laser đơn sắc.²⁹

• Ưu điểm: Quang phổ Raman rất nhạy với các liên kết không phân cực và đặc biệt là ít bị nhiễu bởi nước (khác với hồng ngoại bị nước hấp thụ mạnh). Điều này cho phép phân tích mẫu sỏi tươi mà không cần sấy khô triệt để, hoặc thậm chí phân tích in-vivo qua sợi quang nội soi.²⁹ Độ phân giải không gian cao của Raman cũng cho phép lập bản đồ vi cấu trúc (micro-mapping) bề mặt sỏi.
• Hạn chế: Tín hiệu Raman thường yếu và dễ bị che lấp bởi sự phát huỳnh quang (fluorescence) của các hợp chất hữu cơ hoặc tạp chất trong sỏi, gây khó khăn cho việc phân tích các sỏi sẫm màu hoặc sỏi hữu cơ.³² Hiện tại, Raman chủ yếu được dùng trong nghiên cứu hơn là xét nghiệm thường quy.

3.4. Quang phổ hồng ngoại biến đổi Fourier (FTIR): Tiêu chuẩn vàng hiện tại

Tổng hợp các bằng chứng, Quang phổ hồng ngoại biến đổi Fourier (Fourier Transform Infrared Spectroscopy – FTIR) hiện được công nhận toàn cầu là phương pháp tối ưu và “tiêu chuẩn vàng” cho phân tích sỏi thận trong thực hành lâm sàng.¹²

• Nguyên lý: FTIR dựa trên sự hấp thụ chọn lọc bức xạ hồng ngoại của các liên kết hóa học trong phân tử khi chúng dao động (vibration). Mỗi hợp chất hóa học có một bộ các tần số dao động đặc trưng, tạo ra một phổ đồ (spectrum) độc nhất vô nhị như “dấu vân tay” (fingerprint). Bằng thuật toán biến đổi Fourier, tín hiệu giao thoa được chuyển đổi thành phổ hấp thụ theo số sóng (wavenumber, $cm^{-1}$).
• Ưu thế vượt trội:
  • Phân tích được cả chất kết tinh và vô định hình (khắc phục nhược điểm của XRD).
  • Phát hiện được các thành phần hữu cơ (protein, lipid) và sỏi do thuốc.
  • Phân biệt rõ ràng các dạng hydrat hóa (COM vs COD) thông qua sự dịch chuyển của các đỉnh hấp thụ nhóm $O-H$ và $C=O$.²⁶
  • Thời gian phân tích cực nhanh (vài phút), quy trình đơn giản, lượng mẫu cần thiết rất nhỏ (< 1-2 mg), chi phí vận hành thấp hơn XRD.

4. Phân tích sâu về Công nghệ và Hệ thống máy FTIR hiện đại

Để ứng dụng hiệu quả, các nhà lâm sàng cần hiểu rõ cấu trúc kỹ thuật của các hệ thống FTIR hiện đại, sự chuyển dịch từ kỹ thuật truyền qua sang phản xạ toàn phần, và các thông số kỹ thuật quyết định chất lượng máy.

4.1. Sự chuyển dịch kỹ thuật: Từ Truyền qua (Transmission) sang ATR (Attenuated Total Reflection)

Trong quá khứ, phân tích FTIR sỏi thận sử dụng kỹ thuật truyền qua, đòi hỏi mẫu sỏi phải được nghiền mịn, trộn với bột Kali Bromua (KBr) tinh khiết và ép dưới áp lực cao thành viên nén trong suốt (KBr pellet). Quy trình này tồn tại nhiều nhược điểm: tốn thời gian (15-20 phút/mẫu), đòi hỏi kỹ năng thao tác cao (viên nén phải trong suốt), và dễ bị sai số do tính hút ẩm mạnh của KBr (nước trong KBr gây nhiễu vùng phổ 3400 $cm^{-1}$, ảnh hưởng đến việc xác định mức độ hydrat hóa của sỏi).³⁴

Các hệ thống máy phân tích sỏi thế hệ mới (như Bruker ALPHA II, Shimadzu IRSpirit, PerkinElmer Spectrum Two) đã chuyển sang sử dụng kỹ thuật ATR (Suy giảm phản xạ toàn phần), tạo ra cuộc cách mạng trong quy trình xét nghiệm.

• Cơ chế ATR: Mẫu bột sỏi được đặt trực tiếp lên một tinh thể có chiết suất cao (thường là Kim cương hoặc Kẽm Selenide – ZnSe). Tia hồng ngoại chiếu qua tinh thể, phản xạ nội toàn phần tại bề mặt tiếp xúc với mẫu. Tại điểm phản xạ, một trường sóng tắt dần (evanescent wave) xâm nhập vào mẫu khoảng vài micromet và bị hấp thụ bởi các liên kết hóa học trong sỏi. Chùm tia phản xạ mang thông tin hấp thụ này đi tới đầu dò.²⁸
• Lợi ích lâm sàng của ATR:
  • Tốc độ: Không cần ép viên KBr, thời gian chuẩn bị mẫu giảm xuống dưới 1 phút.³⁵
  • Độ bền: Tinh thể kim cương (Diamond ATR) cực kỳ cứng, chịu được áp lực nén cao và không bị trầy xước bởi các loại sỏi cứng như Brushite hay Cystine, đảm bảo độ bền cho thiết bị.³⁶
  • Chống nhiễm chéo: Bề mặt tinh thể phẳng, dễ dàng lau sạch bằng dung môi sau mỗi lần đo, loại bỏ nguy cơ nhiễm mẫu từ bệnh nhân trước.³⁷

4.2. So sánh Kỹ thuật các Hệ thống Phân tích sỏi hàng đầu

Dựa trên dữ liệu kỹ thuật từ các nhà sản xuất và các nghiên cứu so sánh, bảng dưới đây tổng hợp đặc tính của ba dòng máy phổ biến nhất hiện nay trong các phòng lab phân tích sỏi:

Bảng 4.1: So sánh thông số kỹ thuật các hệ thống FTIR chuyên dụng cho phân tích sỏi

Phân tích chuyên sâu:

• Bruker ALPHA II: Nổi bật với độ bền cơ học nhờ thiết kế giao thoa kế RockSolid™ sử dụng gương khối góc thay vì gương phẳng. Gương khối góc có đặc tính quang học là luôn phản xạ chùm tia song song với tia tới bất kể góc nghiêng, do đó hệ thống miễn nhiễm với các rung động hoặc biến dạng nhiệt, rất phù hợp cho môi trường bệnh viện bận rộn.⁴⁴
• Shimadzu: Điểm mạnh nằm ở phần mềm LabSolutions IR kết hợp với thư viện NICODOM khổng lồ (chứa phổ của sỏi hỗn hợp, sỏi thuốc, và các chất chuyển hóa). Khả năng tìm kiếm và so khớp phổ hỗn hợp (mixture analysis) của Shimadzu được đánh giá cao trong việc định lượng các thành phần phụ.³⁴
• PerkinElmer: Công nghệ OpticsGuard™ là một lợi thế lớn tại môi trường khí hậu nóng ẩm như Việt Nam, giúp bảo vệ các linh kiện quang học hút ẩm (như bộ tách chùm tia KBr) khỏi bị hỏng hóc, giảm chi phí bảo trì dài hạn.⁴³

4.3. Quy trình Chuẩn hóa (SOP) cho Phân tích sỏi tại Phòng Lab

Để đảm bảo kết quả FTIR chính xác và có giá trị lâm sàng, việc tuân thủ một Quy trình Thao tác Chuẩn (SOP) là bắt buộc. Dựa trên quy trình của Mayo Clinic và các labo tham chiếu quốc tế ²⁵, SOP bao gồm các bước:

1. Tiếp nhận và Kiểm tra mẫu: Mẫu sỏi sau phẫu thuật hoặc tiểu ra phải được rửa sạch bằng nước khử ion để loại bỏ máu, mô hoại tử và chất nhầy bám dính. Tuyệt đối không gửi sỏi trong formalin hay chất bảo quản vì chúng gây biến tính protein nền và tạo các đỉnh phổ tạp nhiễm.⁴⁵
2. Sấy khô: Đây là bước quan trọng nhất và dễ sai sót nhất. Sỏi phải được thấm khô và để khô tự nhiên ở nhiệt độ phòng hoặc trong tủ sấy nhiệt độ thấp (< 40°C) trong ít nhất 24 giờ.⁴⁶
   • Cảnh báo: Sấy ở nhiệt độ cao (>60-100°C) sẽ làm mất nước kết tinh, dẫn đến biến đổi cấu trúc khoáng vật: Struvite ($MgNH_4PO_4 \cdot 6H_2O$) bị phân hủy, Brushite mất nước, và quan trọng nhất là Weddellite ($CaC_2O_4 \cdot 2H_2O$) sẽ chuyển thành Whewellite ($CaC_2O_4 \cdot H_2O$) hoặc Canxi Oxalat khan, dẫn đến chẩn đoán sai lệch về nguyên nhân sinh sỏi.⁴⁶
3. Quan sát đại thể (Morphological Examination): Trước khi nghiền, cần quan sát kỹ hình thái, màu sắc, độ cứng và đặc biệt là mặt cắt ngang của sỏi. Sỏi thường có cấu trúc phân lớp không đồng nhất (nhân và vỏ khác nhau). Cần cạo lấy mẫu riêng biệt từ nhân (nidus) và vỏ (shell) để phân tích, vì nhân sỏi phản ánh nguyên nhân khởi phát, còn vỏ sỏi phản ánh môi trường nước tiểu hiện tại.²⁵
4. Nghiền mẫu: Nghiền mịn mẫu sỏi bằng cối mã não để đạt độ mịn đồng nhất, đảm bảo tiếp xúc tốt với tinh thể ATR.
5. Đo phổ: Đặt lượng bột sỏi nhỏ (vài mg) lên tinh thể ATR, nén chặt bằng tháp nén để loại bỏ không khí. Thực hiện quét phổ (thường từ 4000 đến 400 $cm^{-1}$) với độ phân giải 4 $cm^{-1}$.³⁴
6. Xử lý dữ liệu và Đối chiếu thư viện: Phần mềm sẽ tự động xử lý đường nền (baseline correction), loại bỏ nhiễu $CO_2/H_2O$ khí quyển, và so sánh phổ thu được với thư viện chuẩn. Đối với sỏi hỗn hợp, thuật toán sẽ thực hiện phân tích trừ phổ (spectral subtraction) hoặc khớp đa thành phần để định lượng tỷ lệ %.
7. Kiểm soát chất lượng (QC): Định kỳ kiểm chuẩn máy bằng mẫu chuẩn Polystyrene hoặc các mẫu sỏi đã biết thành phần. Mayo Clinic áp dụng quy trình kiểm tra kép (double-check) hoặc sử dụng AI để rà soát các kết quả phức tạp.⁴⁸

5. Giá trị Lâm sàng Chuyên sâu: Từ Phổ đồ đến Phác đồ Điều trị

Kết quả phân tích sỏi từ máy FTIR không chỉ là những cái tên hóa học vô hồn, mà là cơ sở dữ liệu quan trọng để bác sĩ lâm sàng xây dựng chiến lược điều trị cá thể hóa. Dưới đây là phân tích chi tiết ý nghĩa lâm sàng của từng loại sỏi chính.

5.1. Canxi Oxalat: Sự khác biệt sinh tử giữa Monohydrate (COM) và Dihydrate (COD)

Trong các báo cáo hóa học cũ, cả hai loại này đều được gộp chung là “Canxi Oxalat”. Tuy nhiên, với FTIR, sự phân biệt giữa COM và COD là bắt buộc vì chúng có đặc tính vật lý và nguyên nhân bệnh sinh khác biệt hoàn toàn.¹⁵

• Canxi Oxalat Monohydrate (COM – Whewellite):
  • Đặc tính vật lý: Cấu trúc tinh thể cực kỳ đặc khít và cứng chắc.
  • Ý nghĩa can thiệp: COM là loại sỏi kháng tán sỏi ngoài cơ thể (SWL) nhất. Sóng xung kích thường không đủ để phá vỡ cấu trúc COM hoặc chỉ làm vỡ thành các mảnh lớn khó đào thải. Do đó, nếu kết quả phân tích sỏi trước đó (hoặc dự đoán qua hình ảnh CT đậm độ cao >1000 HU) gợi ý COM, bác sĩ nên ưu tiên chỉ định Tán sỏi nội soi ngược dòng (URS) hoặc Tán sỏi qua da (PCNL) để đảm bảo sạch sỏi, tránh lãng phí thời gian và chi phí cho SWL thất bại.¹⁵
  • Nguyên nhân chuyển hóa: COM thường liên quan đến tình trạng Tăng Oxalate niệu (hyperoxaluria). Đây có thể là tăng oxalate niệu tiên phát (di truyền) hoặc thứ phát do chế độ ăn (nhiều rau bina, chocolate, trà…) hoặc bệnh lý đường ruột (viêm ruột, cắt đoạn ruột gây tăng hấp thu oxalate). COM thường phản ánh một quá trình hình thành sỏi kéo dài và mạn tính.¹⁷
• Canxi Oxalat Dihydrate (COD – Weddellite):
  • Đặc tính vật lý: Cấu trúc tinh thể lỏng lẻo hơn, dễ vỡ.
  • Ý nghĩa can thiệp: COD đáp ứng rất tốt với SWL, dễ dàng vỡ vụn thành cát sỏi.
  • Nguyên nhân chuyển hóa: COD là chỉ dấu đặc hiệu của tình trạng Tăng Canxi niệu (hypercalciuria) mức độ cao. Tinh thể COD không bền và dễ chuyển thành COM theo thời gian, do đó sự hiện diện của COD cho thấy sỏi đang trong giai đoạn hình thành tích cực và môi trường nước tiểu đang bão hòa canxi cao.¹⁵
  • Dự phòng: Đối với bệnh nhân có sỏi COD, chiến lược dự phòng trọng tâm là kiểm soát canxi niệu: sử dụng lợi tiểu nhóm Thiazide, chế độ ăn giảm Natri (vì Natri kéo theo bài tiết Canxi) và uống nhiều nước.¹¹

5.2. Carbonate Apatite: Chỉ dấu tinh tế của Nhiễm trùng và Toan hóa

Sỏi Canxi Phosphat thường gặp dưới dạng Carbonate Apatite (Carbapatite).

• Ý nghĩa thông thường: Carbapatite hình thành trong môi trường nước tiểu kiềm (pH > 6.5). Nó thường gặp trong các trường hợp Toan ống thận (RTA type 1) hoặc Cường cận giáp (Hyperparathyroidism).¹⁸
• Insight chuyên sâu – Chỉ dấu nhiễm trùng: Một phát hiện quan trọng từ các nghiên cứu FTIR là hàm lượng Carbonate trong mạng tinh thể Apatite có giá trị chẩn đoán. Nếu phổ FTIR cho thấy tỷ lệ Carbonate thay thế trong cấu trúc Apatite cao (> 15%), đây là một chỉ dấu sinh học mạnh mẽ của sỏi nhiễm trùng, ngay cả khi không tìm thấy Struvite.¹⁹ Vi khuẩn tạo ra môi trường giàu $CO_2/Bicarbonate$ và kiềm, thúc đẩy sự thay thế ion $PO_4^{3-}$ bằng $CO_3^{2-}$ trong tinh thể Apatite. Phát hiện này giúp bác sĩ không bỏ sót việc điều trị kháng sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn triệt để cho bệnh nhân, ngăn ngừa tái phát nhanh chóng.

5.3. Sỏi Axit Uric: Hội chứng chuyển hóa và Khả năng tan sỏi

Sỏi Axit Uric (UA) chiếm khoảng 10% nhưng đang gia tăng ở các nước công nghiệp và đô thị hóa (như Việt Nam).

• Chẩn đoán: Sỏi UA không cản quang trên phim X-quang thường quy (KUB) nhưng thấy được trên CT. FTIR phân biệt chính xác UA khan và UA dihydrate.⁵³
• Cơ chế: Nguyên nhân chủ yếu không phải do tăng axit uric niệu (hyperuricosuria) mà do pH nước tiểu thấp dai dẳng (acidic arrest, pH < 5.5). Ở pH này, axit uric tồn tại dạng không phân ly khó tan. Tình trạng này liên quan mật thiết đến sự kháng insulin, Đái tháo đường type 2 và Hội chứng chuyển hóa (Metabolic Syndrome). Bệnh nhân sỏi UA thường béo phì và có rối loạn lipid máu.⁵³
• Điều trị đặc hiệu: Đây là loại sỏi duy nhất có thể điều trị tan sỏi nội khoa (chemolysis) hiệu quả mà không cần mổ. Bằng cách kiềm hóa nước tiểu (dùng Kali Citrate hoặc Sodium Bicarbonate) để nâng pH lên 6.5-7.0, sỏi UA sẽ tan dần. Kết quả phân tích FTIR xác nhận sỏi UA là “giấy thông hành” cho phác đồ điều trị bảo tồn này.¹¹

5.4. Sỏi Ammonium Urate (AAU): Cảnh báo xã hội học

Sỏi Ammonium Urate hiếm gặp ở các nước phương Tây nhưng vẫn tồn tại ở các nước đang phát triển như Việt Nam.

• Cơ chế: Hình thành trong môi trường thiếu hụt Phosphat và Kali nghiêm trọng, kèm theo tăng bài tiết Amoniac ($NH_4^+$).
• Cảnh báo lâm sàng: Sự xuất hiện của sỏi AAU, đặc biệt ở phụ nữ trẻ có nước tiểu vô khuẩn, là một dấu hiệu báo động đỏ (red flag) của tình trạng lạm dụng thuốc nhuận tràng (laxative abuse) kéo dài (để giảm cân) hoặc chứng chán ăn tâm thần (anorexia nervosa). Mất nước và kiềm qua đường tiêu hóa mạn tính gây toan hóa nội bào, kích thích thận tăng sinh $NH_4^+$, kết hợp với nước tiểu cô đặc tạo thành sỏi AAU.²²
• Hành động: Khi nhận kết quả FTIR là Ammonium Urate, bác sĩ niệu khoa cần khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc, thói quen ăn uống và chuyển gửi bệnh nhân đến chuyên gia tâm lý hoặc dinh dưỡng nếu nghi ngờ rối loạn hành vi, thay vì chỉ tập trung mổ lấy sỏi.

5.5. Sỏi Nhiễm trùng (Struvite) và Sỏi Di truyền (Cystine)

• Struvite: Chỉ hình thành khi có vi khuẩn tiết men Urease (Proteus, Klebsiella…). Chiến lược điều trị là phải sạch sỏi tuyệt đối (stone-free), vì bất kỳ mảnh sỏi sót nào cũng chứa vi khuẩn và sẽ gây tái phát thần tốc. FTIR giúp khẳng định chẩn đoán để có kế hoạch mổ tích cực và dùng kháng sinh/ức chế urease dài ngày.²
• Cystine: Sỏi di truyền, rất cứng, tái phát liên tục. Bệnh nhân cần chế độ uống nước cực nhiều (>3-4 lít/ngày), kiềm hóa nước tiểu cao (pH > 7.5) và dùng thuốc tạo phức (như Tiopronin). FTIR là phương pháp chẩn đoán xác định nhanh nhất.¹

6. Ứng dụng AI và Xu hướng Tương lai trong Phân tích sỏi

Kỷ nguyên số hóa đang mở ra những hướng đi mới, tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI) vào quy trình phân tích và chẩn đoán sỏi.

6.1. AI trong Kiểm soát chất lượng (QA) tại Phòng Lab

Mặc dù FTIR là tiêu chuẩn vàng, việc đọc phổ vẫn phụ thuộc vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên. Các sai sót có thể xảy ra khi gặp các mẫu sỏi hỗn hợp phức tạp (ví dụ: hỗn hợp COM + COD + Carbapatite có các đỉnh phổ chồng lấp).

Một nghiên cứu đột phá tại Mayo Clinic đã triển khai các thuật toán Học máy (Machine Learning) để tự động “đọc lại” (overread) hàng chục nghìn phổ FTIR đã được kỹ thuật viên phân tích. Kết quả cho thấy AI đã phát hiện và đính chính sai sót trong phân tích sỏi với tỷ lệ cao gấp 8 lần so với quy trình kiểm tra con người thông thường.48 Việc tích hợp AI vào phần mềm máy FTIR (như LabSolutions của Shimadzu hay OPUS của Bruker) đang trở thành xu hướng để hỗ trợ ra quyết định và đảm bảo độ chính xác tuyệt đối.

6.2. Nhận diện sỏi thời gian thực qua Nội soi (Endoscopic Stone Recognition)

Một hướng đi tiên phong khác là ứng dụng Thị giác máy tính (Computer Vision) để nhận diện loại sỏi ngay trong lúc phẫu thuật nội soi (AiFURS). Các mô hình Học sâu (Deep Learning) như Mạng nơ-ron tích chập (CNN) hoặc Vision Transformers (ViT) được huấn luyện trên hàng nghìn hình ảnh bề mặt và mặt cắt sỏi nội soi.⁵⁶

• Ứng dụng: Hệ thống AI có thể phân tích video nội soi thời gian thực và báo cho phẫu thuật viên biết: “Đây là sỏi COM” hay “Đây là sỏi Cystine”. Điều này cho phép bác sĩ điều chỉnh thông số Laser (năng lượng, tần số, độ rộng xung) ngay lập tức để tối ưu hóa hiệu quả tán sỏi (ví dụ: dùng năng lượng cao, tần số thấp cho sỏi COM cứng; dùng năng lượng thấp, tần số cao cho sỏi COD mềm để tạo bụi – dusting) mà không cần chờ kết quả phân tích sau mổ.⁵⁷

7. Bối cảnh Việt Nam: Thách thức, Giải pháp và Khuyến nghị

7.1. Thực trạng và Thách thức

Tại Việt Nam, các bệnh viện đầu ngành như Bệnh viện Bình Dân, Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Vinmec, và Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội đã bắt đầu triển khai mạnh mẽ các kỹ thuật tán sỏi hiện đại và quan tâm đến phân tích thành phần sỏi.⁵⁸ Một số trung tâm đã trang bị hệ thống CT năng lượng kép (Dual Energy CT) để dự đoán thành phần sỏi trước mổ.⁶¹

Tuy nhiên, thách thức vẫn còn rất lớn:

• Phân bố không đồng đều: Máy FTIR chủ yếu tập trung ở các thành phố lớn. Tuyến tỉnh vẫn còn sử dụng phương pháp hóa học ướt hoặc bỏ qua phân tích sỏi, dẫn đến tỷ lệ tái phát cao không được kiểm soát.
• Chi phí và Bảo hiểm: Chi phí cho xét nghiệm phân tích sỏi và bộ bilan chuyển hóa (nước tiểu 24 giờ) chưa được BHYT chi trả rộng rãi, tạo rào cản cho bệnh nhân nghèo.⁹
• Nhân lực: Thiếu hụt đội ngũ chuyên gia Hóa sinh lâm sàng am hiểu sâu về quang phổ và bệnh học sỏi để biện luận kết quả cho bác sĩ lâm sàng.

7.2. Giải pháp Chiến lược và Khuyến nghị

Dựa trên các hướng dẫn quốc tế và thực tế Việt Nam, báo cáo đề xuất các giải pháp sau:

1. Chuẩn hóa Quy trình Kỹ thuật: Bộ Y tế và các Hội Tiết niệu/Hóa sinh cần ban hành quy trình chuẩn (SOP) về phân tích sỏi, trong đó chính thức loại bỏ phương pháp hóa học ướt và công nhận FTIR là phương pháp tham chiếu.
2. Mô hình Hub-and-Spoke (Mạng lưới): Không nhất thiết mỗi bệnh viện tuyến tỉnh phải mua máy FTIR. Nên xây dựng các Trung tâm phân tích sỏi khu vực (Hub) tại các thành phố lớn. Các bệnh viện vệ tinh (Spoke) thu thập mẫu sỏi, xử lý sơ bộ (rửa, sấy) và gửi mẫu về trung tâm phân tích. Kết quả và tư vấn điều trị sẽ được trả về qua hệ thống y tế từ xa (Telemedicine).
3. Tích hợp Đánh giá Chuyển hóa: Phân tích sỏi chỉ là một nửa của bức tranh. Cần thúc đẩy việc thực hiện xét nghiệm nước tiểu 24 giờ (định lượng Canxi, Oxalat, Citrate, Uric acid…) song song với phân tích sỏi để tìm nguyên nhân gốc rễ.⁹
4. Giáo dục và Tư vấn: Kết quả phân tích sỏi cần được chuyển hóa thành các lời khuyên dinh dưỡng và lối sống cụ thể, dễ hiểu cho bệnh nhân Việt Nam (ví dụ: hạn chế ăn rau dền, khế chua đối với sỏi Oxalate; hạn chế lòng, hải sản đối với sỏi Uric acid; uống đủ nước chanh để bổ sung Citrate).

8. Kết luận

Máy phân tích thành phần sỏi thận sử dụng công nghệ FTIR không chỉ là một thiết bị xét nghiệm vật lý, mà là “la bàn” định hướng cho chiến lược quản lý bệnh sỏi toàn diện trong kỷ nguyên y học chính xác. Từ việc cung cấp thông tin về độ cứng sỏi để tối ưu hóa phẫu thuật, đến việc vạch trần các rối loạn chuyển hóa thầm lặng và các nguyên nhân xã hội học (lạm dụng thuốc), giá trị lâm sàng mà công nghệ này mang lại là to lớn và không thể thay thế.

Đối với hệ thống y tế Việt Nam, việc đầu tư và phổ cập kỹ thuật FTIR, kết hợp với sự hỗ trợ của AI và các phác đồ điều trị dự phòng (metaphylaxis), là bước đi chiến lược để giảm gánh nặng bệnh tật do sỏi thận, chuyển đổi mô hình từ “chữa cháy” (mổ lấy sỏi) sang “phòng cháy” (ngăn ngừa tái phát), mang lại lợi ích bền vững cho người bệnh và xã hội.

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm: Báo cáo này được tổng hợp dựa trên các dữ liệu nghiên cứu khoa học, hướng dẫn y khoa quốc tế (EAU, AUA) và thông tin kỹ thuật từ nhà sản xuất cập nhật đến thời điểm viết báo cáo. Các quyết định lâm sàng cụ thể cần được cá thể hóa dựa trên tình trạng thực tế của từng người bệnh và phán đoán của bác sĩ điều trị.

Bài viết MÁY PHÂN TÍCH THÀNH PHẦN SỎI THẬN – SỎI TIẾT NIỆU: NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT, GIÁ TRỊ LÂM SÀNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG QUẢN LÝ BỆNH SỎI HIỆN ĐẠI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Phần I: Tóm tắt Quản lý và Các Điểm Chính

1.1. Tóm tắt (Summary)

Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL) sử dụng định vị bằng màn tăng sáng C-arm (fluoroscopy) vẫn là một phương pháp điều trị quan trọng, không xâm lấn cho sỏi đường tiết niệu, đặc biệt là sỏi thận và niệu quản trên có kích thước nhỏ đến trung bình. Báo cáo này tổng hợp các bằng chứng cập nhật nhất từ các hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hoa Kỳ (AUA), các phân tích gộp, và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) để cung cấp một cái nhìn toàn diện về kỹ thuật này.

Thành công của ESWL phụ thuộc rất lớn vào việc lựa chọn bệnh nhân một cách cẩn trọng, dựa trên các yếu-tố tiên lượng xác định qua chụp cắt lớp vi tính (CT) không cản quang. Các yếu tố thuận lợi chính bao gồm kích thước sỏi dưới 15-20 mm, mật độ sỏi dưới 1000 Hounsfield Units (HU), và khoảng cách từ da đến sỏi (SSD) dưới 10 cm. Việc tối ưu hóa các thông số kỹ thuật trong quá trình thực hiện, như sử dụng tần số sốc chậm (60–90 sốc/phút) và tăng năng lượng từ từ (“ramping”), đã được chứng minh là cải thiện đáng kể hiệu quả phá vỡ sỏi và giảm thiểu tổn thương nhu mô thận.

Về mặt an toàn, ESWL có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với các phương pháp xâm lấn như nội soi niệu quản (URS) và lấy sỏi qua da (PCNL). Tuy nhiên, tỷ lệ sạch sỏi (stone-free rate – SFR) trong một lần điều trị của ESWL thường thấp hơn, dẫn đến khả năng phải điều trị lại cao hơn. An toàn bức xạ là một vấn đề cần được quan tâm hàng đầu. Mặc dù liều bức xạ hiệu dụng trung bình trong một ca ESWL hiện đại đã giảm đáng kể (khoảng 1.2–1.6 mSv), việc tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable) là bắt buộc để bảo vệ cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

Các khoảng trống nghiên cứu hiện nay tập trung vào việc so sánh trực tiếp hiệu quả và chi phí dài hạn giữa ESWL định vị bằng C-arm và siêu âm, phát triển các phác đồ liều bức xạ siêu thấp, và xây dựng các mô hình tiên lượng dựa trên trí tuệ nhân tạo (AI) để cá nhân hóa lựa chọn điều trị.

1.2. Những Điểm Chính trong Thực hành Lâm sàng (Key Clinical Insights)

• Lựa chọn bệnh nhân là chìa khóa thành công: Hiệu quả của ESWL được quyết định phần lớn trước khi thủ thuật bắt đầu. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố trên CT không cản quang là tối quan trọng. Bệnh nhân lý tưởng có sỏi thận < 20 mm (không ở đài dưới), sỏi niệu quản trên < 10 mm, mật độ sỏi < 1000 HU, và khoảng cách da-sỏi (SSD) < 10 cm.¹
• Kỹ thuật quan trọng hơn sức mạnh: Tần số sốc chậm (60–90 sốc/phút) và chiến lược tăng năng lượng từ từ (“ramping”) là tiêu chuẩn vàng. Các thực hành này giúp tối đa hóa hiệu quả phá vỡ sỏi bằng cách giảm thiểu hiệu ứng “lá chắn bong bóng khí” và giảm nguy cơ tụ máu thận do gây co mạch phản xạ.³
• Cân bằng giữa hiệu quả và tính xâm lấn: ESWL ít biến chứng hơn nhưng có tỷ lệ sạch sỏi (SFR) thấp hơn trong một lần điều trị so với PCNL và URS, đặc biệt đối với sỏi lớn (> 1.5 cm) hoặc sỏi ở vị trí khó như đài dưới.⁵ Quyết định điều trị cần được thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân (shared decision-making).
• An toàn bức xạ là ưu tiên hàng đầu: Liều bức xạ trong ESWL hiện đại tương đương với một vài phim X-quang bụng thông thường và thấp hơn đáng kể so với một lần chụp CT. Tuy nhiên, việc áp dụng nghiêm ngặt các nguyên tắc ALARA (sử dụng chế độ xung, chuẩn trực chùm tia, giảm thời gian chiếu) là bắt buộc, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và những người có khả năng tái phát sỏi cao.⁸
• Định vị bằng siêu âm là một lựa chọn thay thế mạnh mẽ: Các bằng chứng mới nổi từ các phân tích gộp cho thấy định vị bằng siêu âm không chỉ loại bỏ hoàn toàn nguy cơ phơi nhiễm bức xạ mà còn có thể mang lại SFR tương đương hoặc thậm chí cao hơn so với C-arm ở người lớn, mặc dù đòi hỏi kinh nghiệm và kỹ năng cao hơn từ người vận hành.¹¹

Phần II: Nền tảng Lý thuyết và Kỹ thuật

2.1. Nguyên lý Cơ bản của Tán sỏi Ngoài Cơ thể (ESWL)

ESWL là một kỹ thuật không xâm lấn, sử dụng sóng xung kích năng lượng cao được tạo ra từ bên ngoài cơ thể, hội tụ chính xác vào viên sỏi để phá vỡ nó thành những mảnh nhỏ có thể tự đào thải ra ngoài qua đường tiểu.¹⁴

• Cơ chế tạo và hội tụ sóng xung kích: Có ba công nghệ chính để tạo ra sóng xung kích:
  1. Điện thủy lực (Electrohydraulic): Phóng điện giữa hai điện cực trong nước, tạo ra một bong bóng hơi nước giãn nở đột ngột và tạo ra sóng xung kích. Đây là công nghệ thế hệ đầu tiên (ví dụ: Dornier HM3).
  2. Điện từ (Electromagnetic): Dòng điện chạy qua một cuộn dây tạo ra từ trường mạnh, đẩy một màng kim loại dao động và tạo ra sóng xung kích trong nước.
  3. Áp điện (Piezoelectric): Dòng điện tác động lên các tinh thể gốm áp điện, khiến chúng biến dạng và tạo ra sóng áp suất hội tụ thành sóng xung kích.
  Các sóng này sau đó được hội tụ bởi một gương phản xạ hình elip hoặc một thấu kính âm học, tập trung năng lượng vào một vùng tiêu điểm nhỏ (gọi là F2), nơi viên sỏi được định vị.¹⁴
• Cơ chế phá vỡ sỏi: Sự phá vỡ sỏi xảy ra thông qua hai cơ chế chính:
  1. Tác động trực tiếp: Sóng xung kích tạo ra các lực nén và kéo xen kẽ, gây ra các vết nứt vi thể trên bề mặt sỏi. Sự lặp lại của hàng ngàn cú sốc làm các vết nứt này lan rộng và phá vỡ cấu trúc sỏi.¹⁶
  2. Hiện tượng tạo bong bóng khí (Cavitation): Pha áp suất âm của sóng xung kích gây ra sự hình thành các bong bóng khí nhỏ trong môi trường lỏng xung quanh sỏi. Khi các bong bóng này vỡ tung trong pha áp suất dương tiếp theo, chúng tạo ra các tia vi lỏng (microjets) tốc độ cao và sóng xung kích thứ cấp, tác động mạnh lên bề mặt sỏi và góp phần làm sỏi vỡ vụn.⁴

2.2. Vai trò của Định vị bằng C-arm (Fluoroscopy)

Định vị chính xác là yếu tố sống còn để đảm bảo năng lượng sóng xung kích được truyền tối đa vào viên sỏi. C-arm là công cụ định vị truyền thống và phổ biến nhất trong ESWL.¹⁴

• Mô tả kỹ thuật: C-arm là một hệ thống X-quang di động, cho phép chiếu tia X từ nhiều góc độ khác nhau để tạo ra hình ảnh hai chiều (2D) của vùng điều trị. Bằng cách chụp ở hai góc khác nhau (thường là 0 độ và 30 độ), hệ thống có thể xác định vị trí không gian ba chiều (3D) của sỏi cản quang và hướng dẫn người vận hành điều chỉnh bàn bệnh nhân để đưa viên sỏi vào đúng tiêu điểm F2 của máy tán sỏi.¹⁴
• Ưu điểm:
  • Quen thuộc và nhanh chóng: Hầu hết các bác sĩ tiết niệu đều quen thuộc với việc sử dụng C-arm, giúp quá trình định vị sỏi cản quang diễn ra nhanh chóng.
  • Độ chính xác cao với sỏi cản quang: Cung cấp hình ảnh rõ nét của sỏi cản quang và các mốc xương giải phẫu.
  • Ít bị ảnh hưởng bởi khí ruột: So với siêu âm, hình ảnh C-arm ít bị nhiễu bởi khí trong đường tiêu hóa.¹⁷
• Nhược điểm:
  • Phơi nhiễm bức xạ ion hóa: Đây là nhược điểm lớn nhất, gây nguy cơ phơi nhiễm bức xạ cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.¹⁷
  • Không định vị được sỏi không cản quang: Các loại sỏi như sỏi acid uric tinh khiết không thể nhìn thấy trên C-arm nếu không sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch hoặc đường ngược dòng, làm tăng tính phức tạp và nguy cơ của thủ thuật.¹⁴
  • Khó khăn với sỏi niệu quản bị che khuất: Sỏi ở niệu quản đoạn giữa và dưới có thể bị che bởi xương cùng hoặc xương chậu, gây khó khăn cho việc định vị.¹⁷
• So sánh với định vị bằng Siêu âm (Ultrasound – US):Siêu âm đang nổi lên như một phương pháp thay thế hấp dẫn cho C-arm. Mặc dù đòi hỏi kỹ năng cao hơn, siêu âm mang lại nhiều lợi ích đáng kể. Các phân tích gộp gần đây đã thách thức quan niệm truyền thống rằng C-arm là tiêu chuẩn vàng về mặt hiệu quả. Một phân tích gộp năm 2025 trên 12 nghiên cứu (2673 bệnh nhân) cho thấy siêu âm mang lại tỷ lệ sạch sỏi (SFR) cao hơn đáng kể so với C-arm ở người lớn (Odds Ratio 1.43).12 Một phân tích gộp khác cũng tìm thấy kết quả tương tự.13Sự vượt trội tiềm năng này có thể được giải thích bởi khả năng theo dõi liên tục của siêu âm. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân luôn có những di chuyển nhỏ do nhịp thở, có thể làm sỏi lệch khỏi tiêu điểm F2. Siêu âm cho phép người vận hành phát hiện và điều chỉnh sự sai lệch này theo thời gian thực. Ngược lại, C-arm thường chỉ được sử dụng để kiểm tra định vị một cách ngắt quãng (ví dụ, sau mỗi 300-500 cú sốc).⁴ Khoảng thời gian giữa các lần kiểm tra này là cơ hội để sỏi di chuyển ra ngoài tiêu điểm, làm cho một phần năng lượng của các cú sốc bị lãng phí và giảm hiệu quả chung của quá trình tán sỏi. Do đó, việc đầu tư vào đào tạo và công nghệ ESWL-US có thể là một hướng đi chiến lược để cải thiện kết quả lâm sàng và tăng cường an toàn cho bệnh nhân.

Phần III: Tối ưu hóa Quy trình Thực hiện ESWL dưới C-arm

3.1. Lựa chọn Bệnh nhân và Các Yếu tố Tiên lượng

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố quyết định hàng đầu đến sự thành công của ESWL. Các hướng dẫn của EAU và AUA đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện trước thủ thuật.¹

• Chỉ định theo Hướng dẫn (EAU/AUA):
  • Lựa chọn hàng đầu: ESWL được khuyến nghị là lựa chọn đầu tay cho sỏi thận có kích thước < 20 mm (không nằm ở đài dưới) và sỏi niệu quản đoạn trên có kích thước < 10 mm.¹ Đây là nhóm bệnh nhân có khả năng thành công cao nhất với rủi ro thấp nhất.
  • Lựa chọn thay thế: Đối với sỏi đài dưới có kích thước ≤ 10 mm, cả ESWL và URS đều là những lựa chọn hợp lý và cần được thảo luận với bệnh nhân.¹
  • Không khuyến nghị là lựa chọn đầu tay: ESWL không nên là lựa chọn đầu tiên cho sỏi có kích thước > 20 mm, sỏi đài dưới > 10 mm, sỏi cứng (cystine, brushite), hoặc ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố tiên lượng xấu (ví dụ: béo phì, SSD dài). Trong những trường hợp này, PCNL hoặc URS thường mang lại hiệu quả cao hơn.¹
• Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối:
  • Tuyệt đối: Mang thai, rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh, nhiễm trùng đường tiết niệu cấp tính chưa được điều trị.³
  • Tương đối: Phình động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận gần viên sỏi, béo phì quá mức (vượt quá giới hạn chịu tải của bàn hoặc SSD quá dài), dị dạng cột sống hoặc xương chậu cản trở đường đi của sóng xung kích.³
• Các yếu tố tiên lượng trên CT không cản quang (NCCT):NCCT là công cụ không thể thiếu để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ESWL.

*Bảng 1: Các yếu tố tiên lượng thành công của ESWL dựa trên bằng chứng.*

3.2. Kỹ thuật Đặt Bệnh nhân và Bố trí C-arm

Tư thế bệnh nhân và kỹ thuật sử dụng C-arm đúng cách giúp tối ưu hóa việc định vị và giảm thiểu liều bức xạ.

• Tư thế bệnh nhân:
  • Nằm ngửa (Supine): Là tư thế phổ biến nhất, được sử dụng cho hầu hết các trường hợp sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn trên và giữa. Tư thế này thoải mái cho bệnh nhân và dễ dàng cho việc gây mê/an thần.²²
  • Nằm sấp (Prone): Được sử dụng cho các trường hợp đặc biệt như sỏi niệu quản đoạn dưới (để tránh tia X đi qua xương chậu) hoặc sỏi ở thận lạc chỗ, thận móng ngựa. Tư thế này có thể gây khó chịu hơn và cần sự chuẩn bị kỹ lưỡng hơn.²²
• Kỹ thuật C-arm và Giảm liều:
  1. Định vị ban đầu: Sử dụng C-arm ở hai góc vuông góc (ví dụ: 0 độ và 30 độ) để xác định chính xác vị trí 3D của sỏi và đưa nó vào tiêu điểm F2.¹⁴
  2. Chuẩn trực (Collimation): Luôn thu hẹp trường chiếu của chùm tia X sao cho chỉ bao phủ khu vực cần thiết (viên sỏi và một phần nhỏ mô xung quanh để làm mốc). Đây là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để giảm liều bức xạ cho bệnh nhân và giảm tán xạ cho nhân viên.¹⁰
  3. Giảm di động do hô hấp: Hướng dẫn bệnh nhân thở nông hoặc nín thở trong giây lát khi chụp ảnh định vị để có được hình ảnh ổn định và chính xác.
  4. Kiểm tra định kỳ: Tái kiểm tra vị trí của sỏi bằng một vài ảnh chụp nhanh sau mỗi 300-500 cú sốc hoặc bất cứ khi nào bệnh nhân có cử động đáng kể. Việc này đảm bảo sỏi luôn nằm trong vùng năng lượng tối ưu.⁴
  5. Sử dụng chế độ xung (Pulsed Fluoroscopy): Thay vì chiếu liên tục, chế độ xung phát ra các chùm tia X ngắn (ví dụ: 4-8 xung/giây), giúp giảm đáng kể tổng liều bức xạ mà vẫn duy trì chất lượng hình ảnh đủ để định vị.¹⁰

3.3. Tối ưu hóa Thông số ESWL

Các thông số của máy ESWL cần được điều chỉnh một cách khoa học để đạt hiệu quả tối đa và an toàn tối đa.

• Năng lượng và Kỹ thuật “Ramping”:Không nên bắt đầu ngay với mức năng lượng cao. Bằng chứng mạnh mẽ cho thấy việc bắt đầu với mức năng lượng thấp và tăng dần từ từ (“ramping”) sau mỗi vài trăm cú sốc là chiến lược tối ưu.3 Kỹ thuật này được cho là gây ra một phản ứng co mạch bảo vệ ở thận, làm giảm nguy cơ hình thành tụ máu dưới bao thận. Ngoài ra, việc làm quen dần với các cú sốc cũng giúp bệnh nhân chịu đựng tốt hơn, ít di chuyển hơn, góp phần duy trì sự chính xác của việc định vị.4
• Tần số Sốc (Shockwave Frequency):Đây là một trong những yếu tố kỹ thuật quan trọng nhất. Các nghiên cứu cả in-vitro và lâm sàng đều đồng thuận rằng tần số sốc chậm (60-90 sốc/phút) mang lại hiệu quả phá vỡ sỏi tốt hơn đáng kể so với tần số nhanh (≥ 120 sốc/phút).4 Nguyên nhân là do hiện tượng “lá chắn bong bóng khí” (bubble shield). Các bong bóng khí tạo ra bởi cavitation cần thời gian để tan đi. Nếu tần số quá nhanh, các bong bóng từ cú sốc trước chưa kịp tan sẽ tạo thành một lớp đệm, cản trở và làm suy giảm năng lượng của cú sốc tiếp theo, làm giảm hiệu quả tán sỏi.4
• Tổng số Sốc:Tổng số sốc trong một phiên điều trị cần được giới hạn để đảm bảo an toàn cho nhu mô thận.
  • Sỏi thận: Giới hạn thông thường là khoảng 3,000 sốc cho mỗi thận trong một phiên điều trị.⁴
  • Sỏi niệu quản: Khi thận không nằm trực tiếp trong trường tán sỏi, có thể tăng tổng số sốc lên đến 4,000 một cách an toàn để tăng khả năng thành công.⁴
  • Nếu sau 2-3 phiên điều trị mà sỏi không vỡ hoặc không di chuyển, nên cân nhắc chuyển sang phương pháp khác thay vì tiếp tục ESWL.⁴

3.4. Quản lý Đau và Vô cảm

Việc kiểm soát đau hiệu quả không chỉ giúp bệnh nhân thoải mái mà còn cải thiện kết quả điều trị bằng cách hạn chế cử động.

• Người lớn:Với các máy ESWL thế hệ mới, gây mê toàn thân hiếm khi cần thiết. Các lựa chọn phổ biến bao gồm:
  • An thần tĩnh mạch (Conscious Sedation): Kết hợp thuốc giảm đau nhóm opioid tác dụng ngắn (ví dụ: fentanyl) và thuốc an thần (ví dụ: midazolam) là phương pháp phổ biến và hiệu quả nhất.²⁵
  • Thuốc giảm đau không steroid (NSAIDs): Có thể dùng đường tiêm hoặc uống trước thủ thuật, nhưng cần thận trọng ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết hoặc bệnh thận nền.
  • Gây tê tại chỗ: Một phân tích gộp năm 2021 cho thấy gây tê tại chỗ (ví dụ: kem EMLA, tiêm lidocain dưới da) có hiệu quả giảm đau tương đương với thuốc giảm đau toàn thân, nhưng giúp rút ngắn thời gian thủ thuật và giảm nhu cầu dùng thêm thuốc giảm đau.²⁶ Đây là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc toàn thân.
• Trẻ em:
  • Gây mê toàn thân: Thường là lựa chọn ưu tiên cho trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 10-12 tuổi. Gây mê đảm bảo trẻ nằm yên hoàn toàn, giúp việc định vị và tán sỏi diễn ra chính xác và an toàn, đồng thời giảm thiểu sang chấn tâm lý cho trẻ.²⁷
  • An thần sâu: Có thể được xem xét cho trẻ lớn hơn và hợp tác tốt.

Bảng 2: Các lựa chọn giảm đau/vô cảm trong ESWL.

Phần IV: Hiệu quả, An toàn và So sánh Chi phí

4.1. Phân tích Hiệu quả Lâm sàng

Hiệu quả của ESWL được đánh giá chủ yếu qua tỷ lệ sạch sỏi (SFR) và tỷ lệ phải điều trị lại.

• Tỷ lệ sạch sỏi (Stone-Free Rate – SFR):SFR thường được định nghĩa là tình trạng không còn sỏi hoặc chỉ còn các mảnh vụn không triệu chứng, kích thước ≤ 4 mm trên hình ảnh học (siêu âm, KUB hoặc CT) sau 3 tháng theo dõi.29
  • So sánh với PCNL và URS: Các bằng chứng cấp cao nhất từ các phân tích gộp của Cochrane cho thấy ESWL có SFR thấp hơn so với các phương pháp xâm lấn hơn. So với PCNL, ESWL có khả năng thành công thấp hơn khoảng 33% (RR 0.67; 95% CI 0.57 đến 0.79; bằng chứng độ chắc chắn thấp).⁵ So với URS, ESWL có khả năng thành công thấp hơn khoảng 15% (RR 0.85; 95% CI 0.78 đến 0.93; bằng chứng độ chắc chắn thấp).⁵
  • Ảnh hưởng của vị trí và kích thước: Hiệu quả giảm rõ rệt với sỏi lớn và sỏi ở vị trí khó. Đối với sỏi đài dưới, một vị trí không thuận lợi cho việc đào thải mảnh vụn, SFR giảm từ 64–84% đối với sỏi < 10 mm xuống chỉ còn 38–66% đối với sỏi 10–20 mm.⁷
• Tỷ lệ điều trị lại (Retreatment Rate):Do SFR trong một lần điều trị thấp hơn, ESWL có tỷ lệ phải điều trị lại cao hơn đáng kể so với URS và PCNL, đặc biệt đối với sỏi > 1 cm.30 Điều này cần được tư vấn rõ cho bệnh nhân về khả năng phải thực hiện thủ thuật nhiều lần.

Bảng 3: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh chính về hiệu quả của ESWL, URS và PCNL.

4.2. Tác dụng phụ và Biến chứng

Mặc dù là phương pháp an toàn, ESWL vẫn có những biến chứng tiềm tàng cần được nhận biết và xử lý.

• Thường gặp và nhẹ:
  • Đái máu: Xảy ra ở hầu hết bệnh nhân và thường tự hết trong vòng vài ngày.¹⁵
  • Đau hông lưng: Do sóng xung kích tác động vào mô mềm và do sự di chuyển của các mảnh sỏi. Thường kiểm soát tốt bằng thuốc giảm đau thông thường.¹⁵
• Biến chứng liên quan đến mảnh sỏi:
  • Chuỗi sỏi (Steinstrasse): Là tình trạng các mảnh sỏi vỡ bị kẹt lại và xếp thành hàng dài trong niệu quản, gây tắc nghẽn. Tỷ lệ mắc khoảng 1–4% nói chung, nhưng tăng lên 5–10% với sỏi > 2 cm và có thể lên tới 40% với sỏi san hô bán phần.¹⁵
    • Xử trí: Nếu không có triệu chứng nhiễm trùng và chức năng thận còn tốt, có thể điều trị nội khoa bảo tồn bằng thuốc chẹn alpha và theo dõi. Nếu thất bại, có thể tán sỏi lại vào chuỗi sỏi hoặc can thiệp nội soi (URS) để giải quyết tắc nghẽn. Đặt thông niệu quản (stent) hoặc mở thận ra da có thể cần thiết trong trường hợp tắc nghẽn kèm nhiễm trùng.²¹
• Tổn thương nhu mô thận:
  • Tụ máu quanh thận (Perirenal Hematoma): Tỷ lệ tụ máu có triệu chứng lâm sàng là hiếm (< 1%), nhưng các nghiên cứu sử dụng CT hoặc MRI sau thủ thuật cho thấy có bằng chứng tụ máu ở tỷ lệ cao hơn nhiều (lên đến 25%).²¹ Hầu hết các khối máu tụ này nhỏ, không triệu chứng và tự tan mà không cần can thiệp.
• Nhiễm trùng:Sốt và nhiễm trùng huyết có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân có sỏi nhiễm trùng (ví dụ: sỏi struvite) hoặc có nhiễm trùng tiết niệu tiềm ẩn. Việc cấy nước tiểu trước thủ thuật và sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ là rất quan trọng.3

4.3. An toàn Bức xạ và Nguyên tắc ALARA

Giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ là trách nhiệm của đội ngũ y tế.

• Liều bức xạ cho bệnh nhân:Các nghiên cứu cũ từ những năm 1980 báo cáo liều bức xạ cao.32 Tuy nhiên, với công nghệ hiện đại, liều đã giảm đáng kể. Các nghiên cứu gần đây sử dụng phương pháp đo liều hiệu dụng (Effective Dose – E) cho thấy:
  • Liều hiệu dụng trung bình cho một ca ESWL sử dụng C-arm dao động từ 1.2 mSv đến 1.6 mSv.⁸
  • Để so sánh, liều này cao hơn một phim X-quang bụng không chuẩn bị (KUB, ~0.7 mSv) nhưng thấp hơn một lần chụp CT bụng liều thấp (~3 mSv) và thấp hơn nhiều so với CT bụng tiêu chuẩn (8-16 mSv).¹⁰
• Liều bức xạ cho nhân viên (Occupational Dose):Nếu tuân thủ các biện pháp an toàn, liều bức xạ cho nhân viên là rất thấp, thường dưới 0.02 mSv mỗi ca.32 Giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp hàng năm theo khuyến cáo của Ủy ban Quốc tế về An toàn Phóng xạ (ICRP) là 50 mSv cho toàn thân và 20 mSv cho thủy tinh thể của mắt.10
• Nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable):Đây là triết lý cốt lõi trong an toàn bức xạ, bao gồm các hành động cụ thể:
  1. Thời gian (Time): Giảm thiểu thời gian chiếu tia. Lên kế hoạch chụp, tránh chiếu tia không cần thiết.
  2. Khoảng cách (Distance): Nhân viên nên đứng xa nguồn phát tia X và bệnh nhân nhất có thể. Liều bức xạ giảm theo luật bình phương nghịch đảo (tăng gấp đôi khoảng cách, liều giảm 4 lần).³⁶
  3. Che chắn (Shielding): Tất cả nhân viên trong phòng phải mặc đầy đủ trang bị bảo hộ cá nhân, bao gồm áo chì, giáp cổ và kính chì.¹⁰
  4. Tối ưu hóa kỹ thuật:
     • Sử dụng chế độ chiếu xung (pulsed fluoroscopy) thay vì chiếu liên tục.
     • Chuẩn trực (collimate) chùm tia X hẹp nhất có thể.
     • Sử dụng chức năng lưu ảnh cuối cùng (last image hold).
     • Đặt ống phát tia X bên dưới bàn bệnh nhân (under-the-table C-arm) để giảm tán xạ lên phần trên cơ thể của nhân viên.¹⁰

4.4. Phân tích Chi phí – Hiệu quả

Việc xác định phương pháp nào “hiệu quả về chi phí” hơn là một vấn đề phức tạp.

• Chi phí ban đầu vs. Tổng chi phí: ESWL thường có chi phí cho một lần thực hiện thấp hơn so với URS.³⁷ Tuy nhiên, do SFR thấp hơn và tỷ lệ cần điều trị lại hoặc can thiệp phụ trợ (ví dụ: đặt stent, nội soi gắp mảnh sỏi) cao hơn, tổng chi phí để đạt được tình trạng sạch sỏi cuối cùng có thể trở nên tương đương hoặc thậm chí cao hơn URS.³⁸
• Ngưỡng hiệu quả chi phí: Một phân tích tại Mỹ đã xây dựng mô hình cho thấy URS trở nên hiệu quả hơn về chi phí nếu tỷ lệ thành công của ESWL tại cơ sở đó thấp hơn 60–64%.³⁹ Ngược lại, một phân tích của Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia Anh (NICE) kết luận rằng, ở cấp độ dân số, ESWL vẫn có thể là lựa chọn hiệu quả chi phí hơn do chi phí ban đầu thấp hơn đáng kể, ngay cả khi hiệu quả thấp hơn.³⁷
• Sự phụ thuộc vào bối cảnh: Không có câu trả lời duy nhất. Quyết định về chi phí-hiệu quả phụ thuộc nhiều vào bối cảnh cụ thể của từng hệ thống y tế, bao gồm: (1) mức chi trả của bảo hiểm và chi phí vật tư tại địa phương; (2) tỷ lệ thành công thực tế của ESWL và URS tại chính bệnh viện đó; và (3) sự ưu tiên của bệnh nhân sau khi được tư vấn đầy đủ.

Phần V: Tài liệu Ứng dụng Thực hành

5.1. Quy trình Vận hành Chuẩn (SOP) cho ESWL dưới C-arm

Giai đoạn 1: Chuẩn bị trước thủ thuật

1. Đánh giá lâm sàng: Khai thác tiền sử, khám thực thể.
2. Xét nghiệm: Công thức máu, chức năng đông máu (PT, aPTT), creatinine huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu nếu có nghi ngờ nhiễm trùng.
3. Chẩn đoán hình ảnh: Bắt buộc có CT không cản quang để đánh giá kích thước, vị trí, mật độ (HU) và khoảng cách da-sỏi (SSD).
4. Tư vấn và ký phiếu chấp thuận: Giải thích rõ về thủ thuật, các lựa chọn thay thế, lợi ích, rủi ro (bao gồm rủi ro bức xạ) và khả năng phải điều trị lại.
5. Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn uống theo quy định, dùng kháng sinh dự phòng nếu có chỉ định (sỏi nhiễm trùng, tiền sử UTI tái phát).

Giai đoạn 2: Checklist trong phòng thủ thuật

1. Kiểm tra thiết bị: Máy ESWL, máy C-arm, hệ thống theo dõi sinh hiệu, thuốc cấp cứu.
2. Kiểm tra an toàn bức xạ: Trang bị bảo hộ cá nhân cho tất cả nhân viên, liều kế cá nhân.
3. Xác nhận thông tin (Time-out): Xác nhận đúng bệnh nhân, đúng bên, đúng vị trí sỏi.
4. Chuẩn bị thuốc: Thuốc an thần, giảm đau đã sẵn sàng.

Giai đoạn 3: Các bước thực hiện

1. Vô cảm: Thực hiện phương pháp giảm đau/vô cảm đã chọn.
2. Đặt bệnh nhân: Tư thế nằm ngửa hoặc sấp tùy vị trí sỏi.
3. Coupling: Bôi một lớp gel siêu âm đủ dày và đều lên đầu tán và da bệnh nhân, đảm bảo không có bọt khí để sóng truyền tốt nhất.
4. Định vị: Dùng C-arm ở 2 góc để xác định vị trí sỏi và đưa vào tiêu điểm.
5. Bắt đầu tán:
   • Bắt đầu với năng lượng thấp, tần số 60–90 sốc/phút.
   • Áp dụng kỹ thuật tăng năng lượng từ từ (“ramping”) sau mỗi 300-500 sốc.
6. Theo dõi: Liên tục theo dõi mức độ đau, nhịp tim, huyết áp của bệnh nhân.
7. Tái định vị: Kiểm tra lại vị trí sỏi bằng C-arm sau mỗi 300-500 sốc.
8. Kết thúc: Ngừng thủ thuật khi đạt tổng số sốc dự kiến hoặc khi hình ảnh cho thấy sỏi đã vỡ vụn tốt.

Giai đoạn 4: Theo dõi sau thủ thuật

1. Tại phòng hồi tỉnh: Theo dõi sinh hiệu, mức độ đau, tình trạng nước tiểu.
2. Hướng dẫn bệnh nhân:
   • Uống nhiều nước (2.5–3 lít/ngày).
   • Sử dụng rây lọc nước tiểu để bắt mảnh sỏi mang đi phân tích.
   • Dặn dò các dấu hiệu cần tái khám ngay: sốt cao > 38.5°C, đau dữ dội không đáp ứng với thuốc, bí tiểu, đái máu đỏ tươi lượng nhiều.
3. Hẹn tái khám: Thường sau 2-4 tuần với siêu âm hoặc phim KUB để đánh giá kết quả ban đầu.

5.2. Checklist An toàn Phóng xạ cho Phòng ESWL

TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU

• [ ] Tất cả nhân viên trong phòng đã mặc áo chì, giáp cổ?
• [ ] Kính chì đã được trang bị cho người thực hiện chính?
• [ ] Liều kế cá nhân đã được đeo đúng vị trí (bên ngoài áo chì ở cổ, bên trong ở thắt lưng)?
• [ ] Cửa phòng đã đóng kín?

TRONG KHI THỰC HIỆN

• [ ] Máy C-arm đã được cài đặt ở chế độ chiếu xung (pulsed)?
• [ ] Chuẩn trực (collimation) đã được thu hẹp tối đa?
• [ ] Nhân viên không cần thiết đã đứng ở khoảng cách an toàn (> 2 mét)?
• [ ] Tay của người thực hiện có nằm ngoài chùm tia trực tiếp không?
• [ ] Sử dụng chức năng lưu ảnh cuối cùng (last image hold) thay vì chiếu lại?

SAU KHI KẾT THÚC

• [ ] Ghi nhận tổng thời gian chiếu tia (fluoroscopy time) và Dose Area Product (DAP) vào hồ sơ bệnh án.
• [ ] Treo áo chì và các thiết bị bảo hộ đúng cách.

5.3. Mẫu Phiếu Chấp thuận Điều trị (Informed Consent) – Nội dung chính

PHIẾU CHẤP THUẬN TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ (ESWL)

Chẩn đoán: Sỏi [vị trí, ví dụ: thận trái/niệu quản phải]

Phương pháp điều trị đề nghị: Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích dưới hướng dẫn của X-quang (C-arm).

Giải thích thủ thuật: Bác sĩ sẽ sử dụng máy tạo sóng xung kích từ bên ngoài cơ thể, hội tụ vào viên sỏi của ông/bà để phá vỡ nó thành những mảnh nhỏ. Những mảnh này sau đó sẽ tự trôi ra ngoài theo đường tiểu.

Các lựa chọn điều trị khác:

1. Nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser (URS).
2. Lấy sỏi qua da (PCNL).
3. Theo dõi hoặc điều trị bằng thuốc (nếu phù hợp).

Lợi ích của ESWL:

• Là phương pháp ít xâm lấn nhất, không có vết mổ.
• Thời gian hồi phục nhanh, ít đau sau mổ.

Các rủi ro và biến chứng có thể xảy ra:

• Thường gặp: Đau hông lưng, nước tiểu có máu (thường tự hết).
• Ít gặp:
  • Không tán vỡ được sỏi hoặc sỏi vỡ thành mảnh to, cần phải điều trị lại hoặc chuyển phương pháp khác.
  • Mảnh sỏi gây tắc nghẽn niệu quản (gọi là “chuỗi sỏi”), gây đau quặn thận, có thể cần can thiệp thêm.
  • Nhiễm trùng đường tiết niệu, sốt.
  • Tụ máu quanh thận (hiếm khi cần can thiệp).
• Rủi ro về phơi nhiễm bức xạ: Thủ thuật này sử dụng tia X để định vị sỏi. Liều bức xạ ông/bà nhận được trong một lần tán sỏi tương đương với việc chụp một vài phim X-quang bụng. Mặc dù liều này ở mức thấp và được coi là an toàn, chúng tôi luôn tuân thủ các nguyên tắc để giảm liều đến mức thấp nhất có thể.

Tôi đã đọc, hiểu rõ những thông tin trên và đồng ý thực hiện thủ thuật.

5.4. Hướng dẫn Ghi chép Dữ liệu để Kiểm toán và Cải tiến Chất lượng (Audit/QI)

Để đánh giá và cải thiện chất lượng chương trình ESWL, cần thu thập một bộ dữ liệu chuẩn hóa cho mỗi bệnh nhân:

Thông tin bệnh nhân và sỏi:

• ID bệnh nhân, tuổi, giới, BMI.
• Vị trí sỏi (đài trên/giữa/dưới, bể thận, niệu quản trên/giữa/dưới).
• Kích thước sỏi lớn nhất (mm).
• Mật độ sỏi trung bình (HU).
• Khoảng cách da-sỏi (SSD) (cm).

Thông tin thủ thuật:

• Ngày thực hiện.
• Loại máy ESWL.
• Loại vô cảm.
• Tổng số cú sốc.
• Mức năng lượng tối đa (kV hoặc tương đương).
• Tần số sốc trung bình (sốc/phút).
• Tổng thời gian chiếu tia (giây).
• Tổng liều bức xạ (DAP – mGy.cm²).

Kết quả và theo dõi:

• Tỷ lệ sạch sỏi (SFR) tại 3 tháng (có/không/mảnh vụn < 4mm).
• Tỷ lệ điều trị lại (cần ESWL lần 2 hoặc can thiệp khác).
• Biến chứng sau thủ thuật (phân loại theo Clavien-Dindo, ví dụ: sốt cần kháng sinh, chuỗi sỏi cần nội soi, tụ máu cần theo dõi…).
• Số lần tái nhập viện trong vòng 30 ngày.

Phần VI: Hướng Nghiên cứu Tương lai và Phụ lục

6.1. Các Khoảng trống Nghiên cứu và Đề xuất

1. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh ESWL-US và ESWL-C-arm: Cần có các RCT đa trung tâm, quy mô lớn để xác nhận một cách chắc chắn liệu định vị bằng siêu âm có thực sự mang lại SFR cao hơn C-arm ở người lớn hay không. Nghiên cứu cũng nên đánh giá đường cong học tập (learning curve) và phân tích chi phí-hiệu quả của việc triển khai công nghệ siêu âm.
2. Tối ưu hóa liều bức xạ trong ESWL: Phát triển và xác nhận các phác đồ C-arm “liều siêu thấp” (ultra-low dose) cho ESWL, kết hợp nhiều kỹ thuật giảm liều (frame rate thấp, kV/mA thấp, tăng cường xử lý hình ảnh). Mục tiêu là xác định liều bức xạ tối thiểu cần thiết để định vị chính xác mà không làm giảm hiệu quả.
3. Vai trò của các liệu pháp hỗ trợ sau ESWL: Cần thêm các RCT chất lượng cao để đánh giá hiệu quả của các biện pháp hỗ trợ như thuốc chẹn alpha, liệu pháp rung cơ học, hoặc các bài tập tư thế trong việc tăng cường đào thải mảnh sỏi, đặc biệt là đối với sỏi đài dưới, nơi tỷ lệ thành công của ESWL còn hạn chế.
4. Xây dựng mô hình tiên lượng dựa trên AI: Phát triển các công cụ dự đoán dựa trên học máy, tích hợp đa dạng các biến số (dữ liệu từ CT, thông tin bệnh nhân, đặc điểm máy ESWL, thông số điều trị) để đưa ra xác suất thành công cá nhân hóa cho từng bệnh nhân. Công cụ này sẽ hỗ trợ đắc lực cho việc ra quyết định lâm sàng và tư vấn bệnh nhân.
5. Đánh giá kết quả dài hạn: Hầu hết các nghiên cứu hiện tại chỉ theo dõi kết quả trong 3-12 tháng. Cần có các nghiên cứu theo dõi đoàn hệ dài hạn (> 5 năm) để đánh giá các nguy cơ tiềm tàng như tái phát sỏi, ảnh hưởng đến chức năng thận và sự phát triển của tăng huyết áp sau ESWL so với URS và PCNL.

6.2. Tài liệu Tham khảo

1. Türk, C., et al. (2024). EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. DOI: N/A. ¹⁸
2. Assimos, D., et al. (2016). Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline. American Urological Association. DOI: N/A. ¹
3. Aboumarzouk, O., et al. (2023). Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews. DOI: 10.1002/14651858.CD007044.pub4. ⁵
4. Zeng, G., et al. (2022). Non-contrast computed tomography-based factors in predicting ESWL success: A systematic review and meta-analysis. World Journal of Urology. DOI: 10.1007/s00345-022-04172-1. ²
5. Chaussy, C. G., & Tiselius, H. G. (2018). How can and should we optimize extracorporeal shockwave lithotripsy? Urolithiasis. DOI: 10.1007/s00240-017-1018-z.
6. Wason, S. E., et al. (2025). Ultrasound versus fluoroscopy-guided extracorporeal shockwave lithotripsy in renal calculi: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endourology. DOI: N/A. ¹²
7. Harma, M., et al. (2024). The comparison of totally ultrasound-guided versus fluoroscopy-guided shockwave lithotripsy in renal stone treatment: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endourology. DOI: 10.1089/end.2023.0538. ¹¹
8. Skolarikos, A., et al. (2020). Management of Ureteral Stones. European Urology Focus. DOI: 10.1016/j.euf.2019.08.016.
9. Bush, W. H., et al. (1986). Radiation dose to patient and personnel during extracorporeal shock wave lithotripsy. The Journal of Urology. DOI: 10.1016/S0022-5347(17)43350-7. ³²
10. Sandilos, P., et al. (2006). Radiation doses to patients from extracorporeal shock wave lithotripsy. Journal of Radiological Protection. DOI: 10.1088/0952-4746/26/1/005. ⁹
11. Hart, D., & Wall, B. F. (1999). Patient radiation dose during lithotripsy. The British Journal of Radiology. DOI: 10.1259/bjr.72.857.10505016. ³³
12. Papatsoris, A. G., et al. (2022). Radiation Safety in Urology: A Comprehensive Review by the European Association of Urology Section of Uro-Technology (ESUT). European Urology Focus. DOI: 10.1016/j.euf.2022.12.003. ¹⁰
13. Putra, I. B., & Wibisono, E. (2021). Comparison of Local Anesthetics and Systemic Analgesics for Pain Management During Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Research and Reports in Urology. DOI: 10.2147/RRU.S318534. ²⁶
14. Picozzi, S., et al. (2012). Complications of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary stones: to know and to manage them-a review. The Scientific World Journal. DOI: 10.1100/2012/293579. ²¹
15. Geraghty, R., et al. (2019). Cost analysis of ureteroscopy (URS) vs extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) in the management of ureteric stones <10 mm in adults: a UK perspective. BJU International. DOI: 10.1111/bju.14922. ³⁷
16. Rassweiler, J. J., et al. (2011). The management of renal stones. European Urology. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.03.009.
17. Preminger, G. M., et al. (2007). Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. The Journal of Urology. DOI: 10.1016/j.juro.2005.03.023.
18. Pace, K. T., et al. (2000). Shock wave lithotripsy at 60 or 120 shocks per minute: a randomized, double-blind trial. The Journal of Urology. DOI: 10.1016/s0022-5347(05)67460-5.
19. Semins, M. J., & Matlaga, B. R. (2014). Management of urolithiasis: a practical guide. Urologic Clinics of North America. DOI: 10.1016/j.ucl.2013.09.002.
20. El-Nahas, A. R., et al. (2012). Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm. BJU International. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11168.x.
21. Atis, G., et al. (2013). A prospective randomized trial of ramp-up versus standard voltage extracorporeal shockwave lithotripsy for renal stones. Urolithiasis. DOI: 10.1007/s00240-013-0557-y.
22. Unsal, A., et al. (2019). Efficacy and predictive factors of the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy: a review of one thousand nine hundred ninety-seven patients. Journal of Urological Surgery. DOI: 10.4274/jus.galenos.2019.2562. ²⁹
23. Li, S., et al. (2023). The effect of shockwave frequency on pediatric extracorporeal shock wave lithotripsy for upper urinary stones: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Surgery. DOI: 10.3389/fsurg.2023.1063159. ²⁴
24. Drake, T., et al. (2020). Surgical management of stones: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. European Urology. DOI: 10.1016/j.eururo.2020.05.031.
25. Kallidonis, P., et al. (2020). Management of lower pole stones: an update from the European Association of Urology Urolithiasis Guidelines Panel. European Urology Focus. DOI: 10.1016/j.euf.2019.09.006.

Bài viết Tán sỏi Ngoài Cơ thể (ESWL) với Định vị C-arm Điều trị Sỏi Tiết niệu đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Tán sỏi nội soi niệu quản ống mềm bằng laser (fURS) đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả cho sỏi đường tiết niệu trên, đặc biệt là sỏi thận có kích thước nhỏ và vừa.¹ Ưu điểm của fURS bao gồm tính xâm lấn tối thiểu, khả năng tiếp cận sỏi ở nhiều vị trí trong hệ thống đài bể thận và tỷ lệ sạch sỏi cao.³ Tuy nhiên, như bất kỳ can thiệp y khoa nào, fURS cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, cả trong giai đoạn sớm sau mổ (biến chứng gần) và giai đoạn muộn (biến chứng xa). Một trong những vấn đề còn nhiều tranh cãi trong thực hành lâm sàng là vai trò của việc đặt sonde JJ niệu quản trước khi thực hiện fURS (pre-stenting) nhằm giảm thiểu các biến chứng này.⁵

Bài viết này tổng hợp và phân tích các nghiên cứu y khoa chuyên ngành niệu học từ các nguồn học thuật uy tín về các biến chứng gần và xa của fURS. Trọng tâm của báo cáo là so sánh tỷ lệ và loại biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân: có đặt sonde JJ trước mổ và không đặt sonde JJ trước mổ. Đồng thời, bài viết cũng phân tích các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng và cập nhật các phương án can thiệp, xử trí biến chứng xa theo các hướng dẫn mới nhất. Cuối cùng, bài viết sẽ đưa ra kết luận lâm sàng ứng dụng cho các bác sĩ niệu học về chỉ định đặt sonde JJ trước fURS.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện dựa trên việc rà soát và tổng hợp tài liệu từ các cơ sở dữ liệu y khoa học thuật hàng đầu như PubMed, cùng với các tạp chí chuyên ngành uy tín như European Urology, Journal of Endourology, Urology, và các nguồn từ Elsevier và Springer. Các từ khóa chính được sử dụng bao gồm “flexible ureteroscopy complications”, “fURS complications”, “pre-stenting fURS”, “post-fURS stricture”, “stone recurrence after fURS”, và các thuật ngữ liên quan. Các hướng dẫn từ các hiệp hội tiết niệu lớn như Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) cũng được tham khảo để đảm bảo tính cập nhật và toàn diện của thông tin.¹ Tiêu chí lựa chọn bao gồm các nghiên cứu gốc, tổng quan hệ thống, meta-analysis và các hướng dẫn thực hành lâm sàng công bố trong những năm gần đây, tập trung vào so sánh kết cục giữa nhóm có và không có đặt sonde JJ trước mổ.

Các biến chứng gần sau fURS

Biến chứng gần là những biến chứng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.⁵ Các biến chứng này thường gặp bao gồm đau sau mổ, viêm phù nề niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tổn thương niêm mạc niệu quản và rò nước tiểu.

So sánh giữa nhóm có đặt sonde JJ trước mổ (pre-stenting) và không đặt sonde JJ trước mổ (non-pre-stenting)

Việc có nên hay không việc đặt sonde JJ trước nội soi tán sỏi vẫn là một chủ đề gây tranh cãi.⁵ Một số nghiên cứu cho thấy pre-stenting có thể cải thiện khả năng đặt vỏ máy ống soi niệu quản mềm (UAS – Ureteral Access Sheath) và có khả năng làm giảm một số biến chứng nhất định, trong khi các nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt đáng kể hoặc thậm chí chỉ ra những bất lợi tiềm ẩn của pre-stenting.

Một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu trên 394 bệnh nhân được thực hiện bởi nhóm hợp tác FANS toàn cầu (Global FANS collaborative group) cho thấy nhóm không đặt sonde JJ trước mổ (nhóm 1, n=163) có tỷ lệ tổn thương niệu quản độ 1 theo Traxer cao hơn so với nhóm có đặt sonde JJ trước mổ (nhóm 2, n=231) (4.3% so với 0.4%, p=0.021).⁵ Tuy nhiên, không có trường hợp nhiễm khuẩn huyết nào được báo cáo ở cả hai nhóm. Nghiên cứu này kết luận rằng việc đặt sonde JJ trước mổ cho fURS với FANS (Flexible and Navigable Sheaths – vỏ soi mềm và định vị được) là không bắt buộc, bất kể vị trí và kích thước sỏi.⁵

Một nghiên cứu khác của Hu và cộng sự (2020) trên 245 bệnh nhân cũng không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng chung giữa nhóm không đặt sonde JJ (nhóm A, 20.1%) và nhóm có đặt sonde JJ (nhóm B, 20.1%) (p=0.597).⁶ Các biến chứng chính được ghi nhận bao gồm rét run, sốt, nhiễm trùng đường tiết niệu và đau sau phẫu thuật.

Trong một phân tích tổng hợp (meta-analysis) của Calvillo-Ramirez và cộng sự (2024) trên 23,668 bệnh nhân từ 25 nghiên cứu, nhóm có đặt sonde JJ trước mổ có tỷ lệ biến chứng trong mổ (RR 0.70; 95% CI 0.49-0.99; p=0.04) và sau mổ (RR 0.82; 95% CI 0.70-0.95; p=0.008) thấp hơn so với nhóm không đặt sonde JJ.²⁰

Dữ liệu từ sổ bộ FLEXOR (Global Multicentre Flexible Ureteroscopy Outcome Registry) với 6579 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sốt ngày đầu sau mổ và nhiễm khuẩn huyết cao hơn đáng kể ở nhóm không đặt sonde JJ trước mổ. Tỷ lệ biến chứng chung cũng thấp hơn ở nhóm có đặt sonde JJ (13.62% so với 15.89%, P<0.001).²¹ Điều này cho thấy pre-stenting có liên quan đến việc làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau fURS.

Đau và viêm phù nề niệu quản

Đau sau mổ là một biến chứng thường gặp. Một nghiên cứu của Torricelli và cộng sự (2013) cho thấy những bệnh nhân được đặt sonde JJ trước mổ có điểm đau sau mổ thấp hơn so với những người không được đặt sonde JJ trước mổ, đặc biệt ở nhóm không được đặt sonde JJ sau mổ (4.2 ± 3.4 so với 6.6 ± 2.8; P=.047).²³ Nghiên cứu này cũng đề cập rằng viêm phù nề niệu quản là nguyên nhân phổ biến nhất (43.6%) gây nên tình trạng đau cần can thiệp khẩn cấp ở những bệnh nhân không đặt sonde sau URS.²³ Điều này ngụ ý rằng pre-stenting có thể giúp giảm phản ứng viêm và phù nề niệu quản, từ đó giảm đau sau mổ.

Nhiễm trùng (sốt, SIRS, sepsis)

Nhiễm trùng sau fURS, biểu hiện từ sốt nhẹ đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và nhiễm khuẩn huyết (sepsis), là một trong những biến chứng đáng lo ngại nhất.²⁴

Nghiên cứu của nhóm FANS toàn cầu cho thấy nhóm có đặt sonde JJ trước mổ có tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính được điều trị bằng kháng sinh trước mổ cao hơn (23.8% so với 12.3%, p=0.006), nhưng không có trường hợp nhiễm khuẩn huyết nào ở cả hai nhóm.⁵

Dữ liệu từ sổ bộ FLEXOR chỉ ra rằng tỷ lệ sốt ngày đầu sau mổ và nhiễm khuẩn huyết thấp hơn đáng kể ở nhóm có đặt sonde JJ trước mổ.²¹ Điều này cho thấy pre-stenting có thể đóng vai trò bảo vệ chống lại nhiễm trùng sau fURS.

Một nghiên cứu của Peng và cộng sự (2015) trên 227 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau fURS là 8.37%, bao gồm sốt (6.61%), SIRS (4.41%) và sepsis (0.88%).²⁵ Các yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng nhiễm trùng bao gồm có mủ niệu, thời gian mổ kéo dài và sỏi nhiễm trùng.²⁵

Tổn thương niêm mạc niệu quản và rò nước tiểu

Tổn thương niêm mạc niệu quản là một biến chứng tiềm ẩn trong quá trình đưa dụng cụ vào niệu quản, đặc biệt khi sử dụng UAS.

Nghiên cứu của Traxer và Thomas (2013) trên 359 bệnh nhân sử dụng UAS cho thấy 46.5% có tổn thương thành niệu quản, trong đó 13.3% là tổn thương nặng liên quan đến lớp cơ trơn.²⁶ Yếu tố dự đoán quan trọng nhất của tổn thương nặng là không đặt sonde JJ trước mổ (p<0.0001), làm tăng nguy cơ tổn thương nặng gấp 7 lần.²⁶

Nghiên cứu của nhóm FANS toàn cầu cũng ghi nhận tỷ lệ tổn thương niệu quản độ 1 theo Traxer cao hơn ở nhóm không đặt sonde JJ trước mổ (4.3% so với 0.4%, p=0.021).⁵

Rò nước tiểu có thể xảy ra do tổn thương niệu quản. Việc đặt sonde JJ sau mổ thường được thực hiện để tạo điều kiện cho niệu quản lành thương và ngăn ngừa rò nước tiểu.

Các biến chứng xa sau fURS

Biến chứng xa là những biến chứng xảy ra sau 30 ngày kể từ khi phẫu thuật, có thể ảnh hưởng lâu dài đến chức năng đường tiết niệu và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các biến chứng này bao gồm hẹp niệu quản, tái phát sỏi, viêm niệu quản mạn tính và nguy cơ suy giảm chức năng thận.

So sánh giữa nhóm có đặt sonde JJ trước mổ (pre-stenting) và không đặt sonde JJ trước mổ (non-pre-stenting)

Hiện tại, có ít dữ liệu so sánh trực tiếp về tỷ lệ biến chứng xa cụ thể như viêm niệu quản mạn tính hay suy giảm chức năng thận dài hạn giữa hai nhóm có và không có pre-stenting. Hầu hết các nghiên cứu tập trung vào tỷ lệ sạch sỏi và các biến chứng sớm hoặc hẹp niệu quản.

Hẹp niệu quản

Hẹp niệu quản là một biến chứng muộn nghiêm trọng có thể xảy ra sau fURS, với tỷ lệ được báo cáo dao động từ 0.5% đến 5%, và có thể lên đến 24% ở những bệnh nhân có sỏi niệu quản.²⁷

Một tổng quan hệ thống của Gökce và cộng sự (2023) xác định tổn thương niệu quản và/hoặc tổn thương niêm mạc là yếu tố dự đoán chính cho hẹp niệu quản sau URS đối với sỏi ở niệu quản.²⁷ Các yếu tố khác bao gồm kích thước sỏi, mảnh sỏi vùi (khảm) vào niệu quản trong quá trình tán sỏi, thất bại URS, mức độ ứ nước thận, và việc đặt ống thông thận qua da hoặc sonde JJ/ống thông niệu quản.²⁷

Nghiên cứu của Traxer và Thomas (2013) cho thấy việc không đặt sonde JJ trước mổ làm tăng nguy cơ tổn thương niệu quản nặng lên gấp 7 lần khi sử dụng UAS.²⁶ Tổn thương niệu quản nặng là tiền đề quan trọng dẫn đến hẹp niệu quản sau này. Do đó, có thể suy luận rằng pre-stenting, bằng cách giảm khả năng tổn thương niệu quản ban đầu, có thể gián tiếp làm giảm nguy cơ hẹp niệu quản.

Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu của Ulvik và cộng sự (2021) lại phát hiện việc sử dụng UAS là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự hình thành hẹp niệu quản.²⁸ Điều này cho thấy sự phức tạp trong mối quan hệ giữa các yếu tố can thiệp và nguy cơ hẹp.

Một nghiên cứu trên bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn trên cho thấy không có trường hợp nào cần phẫu thuật lại vì hẹp niệu quản hoặc tổn thương vỡ niệu quản sau 3 tháng theo dõi, dù có sử dụng FANS hay không.²⁹

Tái phát sỏi

Tái phát sỏi là một vấn đề phổ biến sau bất kỳ can thiệp điều trị sỏi nào, bao gồm cả fURS. Tỷ lệ tái phát sau 5 năm có thể lên đến 50%.⁸

Một nghiên cứu của Ito và cộng sự (2021) trên 664 bệnh nhân sau fURS cho thấy trong thời gian theo dõi trung bình 31.1 tháng, 15.5% bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật lại và 20.3% gặp các biến cố liên quan đến sỏi.³¹ Các yếu tố dự đoán can thiệp lại bao gồm tuổi trẻ hơn, tiền sử phẫu thuật sỏi, lượng sỏi trước mổ lớn hơn và mảnh sỏi sót lớn hơn.³¹

Không có bằng chứng trực tiếp từ các nguồn tài liệu được cung cấp cho thấy pre-stenting ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ tái phát sỏi dài hạn. Tỷ lệ sạch sỏi (SFR – Stone-Free Rate) ban đầu có thể liên quan đến nguy cơ tái phát. Một số nghiên cứu cho thấy pre-stenting có thể cải thiện SFR ban đầu ²⁰, trong khi những nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về SFR sau 1 tháng giữa nhóm có và không có pre-stenting.² Một meta-analysis của Calvillo-Ramirez và cộng sự (2024) cho thấy SFR cao hơn ở nhóm pre-stenting, đặc biệt khi thực hiện fURS.²⁰ Việc đạt được tình trạng sạch sỏi tốt hơn ban đầu có thể làm giảm nguy cơ mảnh sỏi tồn dư phát triển thành sỏi tái phát.

Viêm niệu quản mạn tính

Viêm niệu quản mạn tính có thể là hậu quả của tổn thương niệu quản kéo dài, nhiễm trùng tái diễn hoặc sự hiện diện lâu dài của sonde JJ. Hiện không có nhiều nghiên cứu tập trung đánh giá tỷ lệ viêm niệu quản mạn tính sau fURS và mối liên quan với pre-stenting. Tuy nhiên, các yếu tố gây tổn thương niêm mạc niệu quản hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu kéo dài có thể góp phần vào tình trạng này.²⁹ Việc đặt sonde JJ kéo dài bản thân nó cũng có thể gây ra các triệu chứng kích thích bàng quang và viêm nhiễm.

Nguy cơ mất chức năng thận từng phần hoặc toàn phần

Sỏi niệu có thể làm tổn thương chức năng thận do tắc nghẽn, nhiễm trùng hoặc do các bệnh lý nền gây ra sỏi.⁸ Mục tiêu của fURS là loại bỏ sỏi và giải quyết tắc nghẽn, từ đó bảo tồn chức năng thận. Các biến chứng như hẹp niệu quản nặng gây tắc nghẽn kéo dài hoặc nhiễm trùng tái diễn nghiêm trọng có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận.

Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng fURS không gây hại đáng kể lâu dài cho thận hoặc chức năng thận.³⁴ Tuy nhiên, điều này giả định rằng thủ thuật được thực hiện thành công và không có biến chứng nghiêm trọng kéo dài.

Hiện không có dữ liệu so sánh trực tiếp về ảnh hưởng của pre-stenting đến chức năng thận dài hạn sau fURS. Tuy nhiên, nếu pre-stenting giúp giảm nguy cơ các biến chứng nghiêm trọng như hẹp niệu quản hoặc nhiễm trùng nặng, nó có thể gián tiếp góp phần bảo tồn chức năng thận tốt hơn. EAU Guidelines nhấn mạnh rằng sỏi niệu có thể làm suy giảm chức năng thận và việc đánh giá nguy cơ bệnh thận mạn tính (CKD) là cần thiết.⁸

Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng sau fURS

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguy cơ gây nên biến chứng sau fURS, bao gồm đặc điểm của bệnh nhân và sỏi, các yếu tố liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Đặc điểm bệnh nhân và sỏi

• Kích thước sỏi: Kích thước sỏi lớn hơn là một yếu tố nguy cơ độc lập cho cả nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và chảy máu sau fURS.³⁵ Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng gánh nặng sỏi lớn làm tăng nguy cơ biến chứng và mảnh sỏi tồn dư.²¹ Theo Guo và cộng sự (2025), kích thước sỏi là yếu tố nguy cơ độc lập cho UTI sau mổ (p=0.004) và chảy máu sau mổ (p<0.001).³⁵
• Sỏi gây tẵc nghẽn (Impacted stone): Sỏi gây tắc nghẽn ở niệu quản làm tăng nguy cơ tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản sau này (tỷ lệ có thể lên đến 24%) và các biến chứng phẫu thuật khác do viêm và xơ hóa tại chỗ.²⁷
• Sỏi nhiễm trùng: Sự hiện diện của sỏi nhiễm trùng là một yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến chứng nhiễm trùng sau fURS.²⁵
• Có mủ niệu (Pyuria): Mủ niệu trước mổ là một yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng nhiễm trùng sau fURS.²⁵
• Tiền sử phẫu thuật sỏi: Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi có nguy cơ cao hơn cần can thiệp lại trong tương lai.³¹
• Bệnh đi kèm: Đái tháo đường và nhiễm trùng đường tiết niệu trước mổ có thể là yếu tố nguy cơ cho chảy máu nhiều sau fURS, như trong một trường hợp báo cáo vỡ thận nhiều ổ.²⁴ Bệnh Crohn và điểm ASA cao cũng liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng sau soi niệu quản.³⁶
• Giới tính và tuổi: Nam giới và người lớn tuổi có nguy cơ cao hơn bị tổn thương niệu quản nặng liên quan đến UAS.²⁶ Nữ giới có thể có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao hơn.³⁵ Tuổi trẻ hơn là một yếu tố dự đoán can thiệp lại sau fURS.³¹
• Chức năng thận trước mổ: Nồng độ creatinine trước mổ cao hơn là yếu tố nguy cơ cho cả UTI và chảy máu sau fURS.³⁵

Yếu tố liên quan đến phẫu thuật

• Thời gian mổ kéo dài: Thời gian mổ dài hơn là một yếu tố nguy cơ độc lập cho chảy máu sau fURS ³⁵ và biến chứng nhiễm trùng.²⁵ EAU khuyến cáo giữ thời gian mổ dưới 90 phút.⁸ Thời gian phẫu thuật > 60 phút là yếu tố nguy cơ độc lập cho hẹp niệu quản.²⁸
• Áp lực nước tưới rửa cao (Intrarenal pressure – IRP): Áp lực nước để tưới rửa cao trong bể thận có thể dẫn đến các biến chứng như trào ngược bể thận – tĩnh mạch (pyelovenous backflow), nhiễm khuẩn huyết, đau, sốt, tổn thương thận, tụ máu dưới bao thận và vỡ hệ thống đài bể thận.²⁴ Giữ áp lực tưới rửa càng thấp càng tốt trong khi vẫn đảm bảo tầm nhìn tốt là rất quan trọng.³⁷ Việc sử dụng UAS có thể giúp giảm IRP.²⁸
• Sử dụng vỏ máy soi niệu quản (UAS): Việc sử dụng UAS có thể tạo điều kiện thuận lợi cho thủ thuật và giảm IRP, nhưng cũng có thể gây tổn thương niệu quản, đặc biệt nếu không có pre-stenting.³ Nguy cơ tổn thương niệu quản thấp nhất ở khi bệnh nhân có đặt stent trước.⁸ Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại cho rằng UAS là yếu tố nguy cơ độc lập gây hẹp niệu quản.²⁸ Vỏ ống soi hút có điều hướng (FANS-UAS) cho thấy khả năng cải thiện tỷ lệ sạch sỏi và giảm biến chứng so với UAS tiêu chuẩn.²⁹
• Kỹ thuật tán sỏi và loại laser: Việc sử dụng laser công suất cao có thể làm tăng nhiệt độ trong thận, đòi hỏi lưu lượng tưới rửa cao hơn, từ đó có thể làm tăng IRP.³⁸ Laser Thulium fiber (TFL) được cho là có hiệu quả cao trong việc đạt tỷ lệ sạch sỏi.⁵
• Tổn thương niệu quản trong mổ: Đây là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến hẹp niệu quản sau này.²⁷ Việc kiểm tra kỹ niệu quản sau khi rút UAS là cần thiết.²⁶
• Đặt sonde JJ sau mổ: Mặc dù việc đặt sonde JJ sau mổ thường quy nhằm giảm đau và phù nề, quyết định này vẫn còn tranh cãi và nên được cá nhân hóa.²³

Kinh nghiệm phẫu thuật viên (Learning curve)

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong kết quả của fURS. Đường cong học tập (learning curve) cho fURS khá dốc.

Các nghiên cứu cho thấy cần thực hiện khoảng 50-60 trường hợp fURS để đạt được sự ổn định về kết quả phẫu thuật và 50-100 trường hợp để giảm các biến chứng nghiêm trọng trong mổ.⁴² Một nghiên cứu của Botoca và cộng sự chỉ ra rằng kỹ năng đạt mức chấp nhận được (tỷ lệ thành công và biến chứng ổn định tương tự hướng dẫn của EAU) sau khoảng 50-60 thủ thuật.⁴²

Thiếu kinh nghiệm có thể dẫn đến thời gian mổ kéo dài hơn và tỷ lệ biến chứng cao hơn.⁴² Tuy nhiên, một nghiên cứu về giải ép cột sống bằng nội soi cho thấy đặc điểm bệnh nhân ảnh hưởng đến kết quả nhiều hơn so với đường cong học tập của phẫu thuật viên hoặc kỹ thuật phẫu thuật.⁴⁴ Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp, đặc biệt trong giai đoạn đầu của quá trình học tập.

Xử trí các biến chứng xa sau fURS

Việc xử trí các biến chứng xa đòi hỏi sự đánh giá cẩn thận và kế hoạch điều trị cá nhân hóa, thường dựa trên hướng dẫn từ các hiệp hội chuyên ngành.

Xử trí hẹp niệu quản

Hẹp niệu quản sau fURS là một thách thức. Điều trị phụ thuộc vào vị trí, chiều dài, mức độ nghiêm trọng của hẹp và tình trạng chung của bệnh nhân.⁴⁵

• Các lựa chọn điều trị bao gồm ⁴⁵:
  • Nong niệu quản nội soi (Endoscopic dilation/incision): Sử dụng bóng nong hoặc dao cắt lạnh/laser để mở rộng đoạn hẹp, thường kèm theo đặt sonde JJ kéo dài (thường là 4-6 tuần) để niệu quản lành thương ở tư thế mở.⁴⁵ Đây thường là lựa chọn đầu tay cho các hẹp ngắn.
  • Đặt stent niệu quản kim loại (ví dụ: Memokath): Có thể được xem xét cho các trường hợp hẹp tái phát hoặc bệnh nhân không phù hợp với phẫu thuật tạo hình, giúp duy trì sự thông suốt lâu dài hơn so với stent polymer.⁴⁸
  • Phẫu thuật tạo hình niệu quản (Ureteral reconstruction): Bao gồm cắt bỏ đoạn hẹp và nối lại đầu-đầu (ureteroureterostomy), chuyển vị niệu quản vào bàng quang (ureteral reimplantation) có hoặc không có tạo vạt Boari hoặc cố định vào cơ thắt lưng chậu (psoas hitch), hoặc sử dụng một đoạn ruột để thay thế niệu quản (ileal interposition) trong trường hợp hẹp dài hoặc phức tạp.⁴⁵ Phẫu thuật robot có thể được áp dụng để giảm tính xâm lấn.⁴⁵
• Hướng dẫn của AUA và EAU:
  • AUA Guidelines về chấn thương đường niệu (Urotrauma Guideline) đề cập đến việc xử trí tổn thương niệu quản, bao gồm đặt sonde JJ cho tổn thương không hoàn toàn và các lựa chọn phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương.¹⁸ Đối với các trường hợp khó tiếp cận niệu quản, AUA cũng đề cập đến việc đặt stent trước (pre-stenting) để giảm nguy cơ chấn thương do thủ thuật.¹⁵
  • EAU Guidelines về hẹp niệu đạo (Urethral Strictures Guidelines) tập trung vào niệu đạo, không trực tiếp đề cập đến hẹp niệu quản sau fURS.⁸ Tuy nhiên, các nguyên tắc chung về chẩn đoán (ví dụ: chụp niệu quản ngược dòng, nội soi) và các lựa chọn điều trị (nội soi, phẫu thuật mở/robot) có thể có những điểm tương đồng.
  • Hiện tại, không có hướng dẫn cụ thể từ AUA hay EAU chỉ dành riêng cho việc quản lý hẹp niệu quản lành tính do fURS gây ra.⁸ Việc xử trí thường dựa trên các nguyên tắc chung của điều trị hẹp niệu quản do các nguyên nhân khác.

Xử trí tái phát sỏi

Phòng ngừa và xử trí tái phát sỏi là một quá trình lâu dài, đòi hỏi sự phối hợp giữa bác sĩ và bệnh nhân.⁸

• Đánh giá nguy cơ và chuyển hóa:
  • EAU Guidelines khuyến cáo phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao hoặc thấp để tái phát sỏi. Bệnh nhân nguy cơ cao cần được đánh giá chuyển hóa toàn diện, bao gồm phân tích thành phần sỏi và xét nghiệm nước tiểu 24 giờ (hai lần liên tiếp khi bệnh nhân ăn uống bình thường và lý tưởng là đã sạch sỏi ít nhất 20 ngày).¹⁰
  • Theo dõi bằng xét nghiệm nước tiểu 24 giờ được đề xuất sau 8-12 tuần bắt đầu điều trị dự phòng và sau đó hàng năm.¹⁰
• Các biện pháp phòng ngừa chung (áp dụng cho mọi bệnh nhân) ¹⁰:
  • Uống đủ nước: Mục tiêu đạt lượng nước tiểu 2.0-2.5 lít/ngày (tổng lượng dịch uống 2.5-3.0 lít/ngày), tỷ trọng nước tiểu < 1.010 g/ngày. Nước lọc là ưu tiên.
  • Chế độ ăn uống cân bằng: Giàu rau xanh và chất xơ, lượng canxi bình thường (1-1.2 g/ngày), hạn chế đạm động vật (0.8-1.0 g/kg/ngày), hạn chế muối (NaCl 4-5 g/ngày). Tránh tiêu thụ quá nhiều thực phẩm bổ sung vitamin.
  • Lối sống lành mạnh: Duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường, hoạt động thể chất đầy đủ, cân bằng lượng dịch mất đi quá nhiều (ví dụ do mồ hôi).
• Các biện pháp phòng ngừa đặc hiệu (dựa trên loại sỏi và bất thường chuyển hóa) ¹⁰:
  • Sỏi canxi oxalat: Thiazide (nếu tăng canxi niệu), citrate (kali citrate hoặc natri citrate nếu hypocitraturia), allopurinol (nếu tăng acid uric niệu hoặc tăng acid uric máu).
  • Sỏi canxi phosphat: Thiazide (nếu tăng canxi niệu). Nếu có toan hóa ống thận (RTA), dùng kali citrate và/hoặc thiazide.
  • Sỏi acid uric: Kiềm hóa nước tiểu (kali citrate, natri bicarbonate) để duy trì pH nước tiểu 6.2-6.8. Allopurinol (100-300 mg/ngày) nếu có tăng acid uric máu hoặc tăng acid uric niệu dai dẳng.
  • Sỏi cystine: Uống nhiều nước (lượng nước tiểu > 3 lít/ngày), kiềm hóa nước tiểu (pH > 7.5), thuốc tạo phức chelat (D-penicillamine, tiopronin).
  • Sỏi nhiễm trùng (struvite): Loại bỏ hoàn toàn sỏi, điều trị nhiễm trùng kéo dài, có thể xem xét acid hóa nước tiểu hoặc sử dụng chất ức chế urease (acetohydroxamic acid) trong một số trường hợp.
• Theo dõi sau điều trị: EAU Guidelines khuyến cáo phân tích lại sỏi nếu tái phát khi đang điều trị dự phòng, tái phát sớm sau khi đã sạch sỏi hoàn toàn, hoặc tái phát muộn sau một thời gian dài sạch sỏi.⁸

Xử trí viêm niệu quản mạn tính và nguy cơ mất chức năng thận

• Viêm niệu quản mạn tính: Không có hướng dẫn cụ thể từ EAU về viêm niệu quản mạn tính sau fURS.¹² Việc điều trị thường tập trung vào giải quyết nguyên nhân cơ bản nếu có (ví dụ, loại bỏ sỏi tồn dư, điều trị nhiễm trùng, giải quyết tắc nghẽn) và kiểm soát triệu chứng. Trong trường hợp viêm do sonde JJ kéo dài, việc rút hoặc thay sonde có thể cần thiết.
• Bảo tồn chức năng thận:
  • Mục tiêu chính của điều trị sỏi là loại bỏ sỏi, giảm tắc nghẽn và ngăn ngừa nhiễm trùng để bảo tồn chức năng thận.⁴
  • EAU Guidelines nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận mạn tính (CKD) ở bệnh nhân sỏi niệu, bao gồm loại sỏi (ví dụ: sỏi cystine, struvite, brushite có nguy cơ cao hơn), các bệnh lý đi kèm (ví dụ: RTA, cường cận giáp, bệnh chuyển hóa), và các bất thường giải phẫu.⁸
  • Theo dõi chức năng thận định kỳ (ví dụ, xét nghiệm creatinine huyết thanh, ước tính mức lọc cầu thận – eGFR) là cần thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có biến chứng sau fURS.
  • Không có bằng chứng cho thấy fURS gây suy giảm chức năng thận đáng kể về lâu dài nếu không có biến chứng.³⁴ Tuy nhiên, việc quản lý tích cực các yếu tố nguy cơ và biến chứng là chìa khóa để duy trì chức năng thận.

Kết luận lâm sàng và khuyến nghị

Tán sỏi nội soi niệu quản ống mềm bằng laser (fURS) là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên. Tuy nhiên, các biến chứng gần và xa vẫn có thể xảy ra.

Về vai trò của đặt sonde JJ trước mổ (pre-stenting):

• Giảm biến chứng sớm: Dữ liệu cho thấy pre-stenting có thể liên quan đến việc giảm tỷ lệ một số biến chứng sớm, đặc biệt là tổn thương niêm mạc niệu quản khi sử dụng UAS ⁵ và có khả năng giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ (sốt, nhiễm khuẩn huyết).²¹ Một số nghiên cứu cũng gợi ý pre-stenting có thể làm giảm đau sau mổ.²³ Một phân tích tổng hợp lớn cho thấy pre-stenting làm giảm cả biến chứng trong và sau mổ.²⁰
• Tỷ lệ sạch sỏi (SFR): Ảnh hưởng của pre-stenting lên SFR vẫn còn tranh cãi. Một số nghiên cứu và meta-analysis cho thấy SFR cao hơn ở nhóm pre-stenting, đặc biệt với fURS ²⁰, trong khi các nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về SFR sau 1 tháng.²
• Biến chứng xa: Mặc dù không có bằng chứng trực tiếp mạnh mẽ, việc pre-stenting giúp giảm tổn thương niệu quản ban đầu có thể gián tiếp làm giảm nguy cơ hẹp niệu quản về lâu dài.
• Tuy nhiên, pre-stenting không phải là bắt buộc trong mọi trường hợp.⁵ Quyết định đặt sonde JJ trước mổ nên được cá nhân hóa, cân nhắc giữa lợi ích tiềm năng (giảm tổn thương niệu quản, giảm nhiễm trùng, có thể cải thiện SFR ở một số trường hợp) và các nhược điểm (thêm một thủ thuật, chi phí, sự khó chịu do sonde).
• Khuyến nghị lâm sàng:
  • Xem xét đặt sonde JJ trước mổ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tổn thương niệu quản (ví dụ: niệu quản hẹp, tiền sử phẫu thuật niệu quản, dự kiến sử dụng UAS kích thước lớn, sỏi kẹt lâu ngày gây viêm dính).
  • Ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ: tiền sử UTI tái phát, sỏi nhiễm trùng, suy giảm miễn dịch), pre-stenting có thể có lợi.
  • Đối với các trường hợp fURS không phức tạp, sỏi nhỏ, niệu quản không có dấu hiệu hẹp hay viêm nhiễm, việc không đặt sonde JJ trước mổ có thể là một lựa chọn an toàn và hiệu quả, giúp giảm chi phí và sự khó chịu cho bệnh nhân.²
  • Cần thảo luận kỹ với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của việc đặt sonde JJ trước mổ.

Về các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa biến chứng:

• Nhận diện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ như kích thước sỏi lớn, sỏi viêm dính, nhiễm trùng trước mổ, thời gian mổ kéo dài và áp lực tưới rửa cao là rất quan trọng.²⁴
• Kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ, nhẹ nhàng, đặc biệt khi đưa UAS và ống soi, cùng với việc kiểm tra niệu quản cẩn thận sau thủ thuật, giúp giảm thiểu tổn thương.
• Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng; việc đào tạo và giám sát đầy đủ trong giai đoạn học tập là cần thiết để tối ưu hóa kết quả và giảm biến chứng.⁴²
• Phòng ngừa tái phát sỏi bằng các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và điều trị thuốc đặc hiệu dựa trên phân tích sỏi và xét nghiệm chuyển hóa là một phần không thể thiếu trong quản lý lâu dài bệnh nhân sỏi niệu.⁸

Tóm lại, việc cá nhân hóa chiến lược điều trị, bao gồm quyết định đặt sonde JJ trước mổ, dựa trên đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cùng với việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa và xử trí biến chứng kịp thời, sẽ giúp tối ưu hóa kết quả điều trị bằng fURS và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng với quy mô lớn hơn vẫn cần thiết để làm rõ hơn nữa vai trò của pre-stenting và các chiến lược phòng ngừa biến chứng tối ưu trong fURS.

Nguồn trích dẫn

1. Full article: Trifecta in flexible ureteroscopy for treatment of renal and upper ureteral calculi: A multicenter study – Taylor & Francis Online, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20905998.2024.2325784
2. Is a ureteral stent required before flexible ureteroscopy? – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7807313/
3. Flexible ureteroscopy: Technological advancements, current …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5730717/
4. Recent advances in the treatment of renal stones using flexible ureteroscopys – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11254199/
5. Influence of pre-stenting on flexible and navigable suction (FANS …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12073519/
6. Is a ureteral stent required before flexible ureteroscopy? – Hu …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://tau.amegroups.org/article/view/58643/html
7. Influence of pre-stenting on flexible and navigable suction (FANS) access sheath outcomes. Results of a prospective multicentre, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://ceju.online/baza/tmp/man/man_2397/ceju_2397.pdf
8. EAU Guidelines on Urolithiasis – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines
9. 7. references – EAU Guidelines on Urolithiasis – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/references
10. Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention for Urinary Stone Patients: EAU Guidelines | Request PDF – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/269171230_Metabolic_Evaluation_and_Recurrence_Prevention_for_Urinary_Stone_Patients_EAU_Guidelines
11. Metabolic Evaluation And Recurrence Prevention – EAU Guidelines on Urolithiasis – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/metabolic-evaluation-and-recurrence-prevention
12. EAU Guidelines on Urological Infections – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections
13. EAU Guidelines on Urological Infections – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/the-guideline
14. EAU Guidelines on Renal Transplantation – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/renal-transplantation/chapter/the-guideline
15. Diagnosis and Management of Non-Metastatic Upper Tract Urothelial Carcinoma: AUA/SUO Guideline (2023), truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/non-metastatic-upper-tract-urothelial-carcinoma
16. EAU Guidelines on Urethral Strictures – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urethral-strictures
17. Urethral Stricture – AUA Guideline – American Urological Association, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/urethral-stricture-guideline
18. Urotrauma Guideline – American Urological Association, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/urotrauma-guideline
19. The Management of Ureteral Calculi – American Urological Association, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/documents/education/Arc-Ureteral-Stones.pdf
20. Safety and effectiveness of preoperative stenting compared to non …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39630233/
21. Impact of Preoperative Ureteral Stenting on Outcome of Ureteroscopic Treatment for Urinary Lithiasis | Request PDF – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/38018597_Impact_of_Preoperative_Ureteral_Stenting_on_Outcome_of_Ureteroscopic_Treatment_for_Urinary_Lithiasis
22. Influence of pre-stenting on RIRS outcomes. Inferences from patients of the Global Multicentre Flexible Ureteroscopy Outcome Registry (FLEXOR) – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/371444721_Influence_of_pre-stenting_on_RIRS_outcomes_Inferences_from_patients_of_the_Global_Multicentre_Flexible_Ureteroscopy_Outcome_Registry_FLEXOR
23. Flexible Ureteroscopy With a Ureteral Access Sheath: When to Stent …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/258526113_Flexible_Ureteroscopy_With_a_Ureteral_Access_Sheath_When_to_Stent
24. Multiple renal ruptures after flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7082237/
25. Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a holmium laser: a retrospective study – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4565315/
26. Prospective Evaluation and Classification of Ureteral Wall Injuries …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auajournals.org/doi/abs/10.1016/j.juro.2012.08.197
27. Predictors of Ureteral Strictures after Retrograde Ureteroscopic …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37240709/
28. Complications of Single-Use Flexible Ureteroscopy vs. Reusable …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11753191/
29. Comparison of flexible ureteroscopy with flexible and navigable suction ureteral access sheath and mini-percutaneous nephrolithotripsy for the treatment of impacted upper ureteral stones: a retrospective study – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11983593/
30. FIRE Stones: impact of forced diuresis on the residual fragment rate after flexible ureteroscopy for destruction of kidney stones with laser—protocol for a randomized controlled two-parallel group multicenter trial with blinding evaluation – PubMed Central, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11225219/
31. Predictors of Repeat Surgery and Stone-related Events After …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33667526/
32. Impact of Preoperative Ureteral Stenting on Stone-free Rates of Ureteroscopy for Nephroureterolithiasis: A Matched-paired Analysis of 286 Patients – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/232530487_Impact_of_Preoperative_Ureteral_Stenting_on_Stone-free_Rates_of_Ureteroscopy_for_Nephroureterolithiasis_A_Matched-paired_Analysis_of_286_Patients
33. (PDF) Empyema of the Ureteral Stump. An Unusual Complication Following Nephrectomy, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/41809997_Empyema_of_the_Ureteral_Stump_An_Unusual_Complication_Following_Nephrectomy
34. Ureteroscopy – StatPearls – NCBI Bookshelf, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560556/
35. Analysis of risk factors for urinary tract infection and … – Frontiers, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/surgery/articles/10.3389/fsurg.2025.1573485/full
36. Complications of retrograde ureteroscopy. Prevention, early …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://revistamexicanadeurologia.org.mx/index.php/rmu/article/view/85/1036
37. Controlling Intrarenal Pressure During Ureteroscopy May Help Reduce Complications, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.bostonscientific.com/en-US/medical-specialties/urology/stonesmart/smarthub/controlling-intrarenal-pressure-during-ureteroscopy-may-help-reduce-complications.html
38. A Practical Guide for Intra-Renal Temperature and Pressure Management during Rirs: What Is the Evidence Telling Us – MDPI, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.mdpi.com/2077-0383/11/12/3429
39. Comparison between flexible and navigable suction ureteral access sheath and standard ureteral access sheath during flexible ureteroscopy for the management of kidney stone: systematic review and meta-analysis – PubMed Central, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12057078/
40. Increased efficacy in lower pole stone management with a novel flexible and navigable suction ureteral access sheath with flexible ureteroscopic lithotripsy: a case series – Translational Andrology and Urology, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://tau.amegroups.org/article/view/133609/html
41. Assessment of Outcomes & Anatomical Changes in the Upper Urinary Tract following Flexible Ureteroscopy with a Flexible and Navigable Suction Ureteral Access Sheath (FANS): 3-Month Results from a Multicenter Study – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/388076973_Assessment_of_Outcomes_Anatomical_Changes_in_the_Upper_Urinary_Tract_following_Flexible_Ureteroscopy_with_a_Flexible_and_Navigable_Suction_Ureteral_Access_Sheath_FANS_3-Month_Results_from_a_Multicente
42. 543 The learning curve in ureteroscopy for the treatment of ureteric stones. How many procedures are needed to achieve satisfactory skills? – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/246294080_543_The_learning_curve_in_ureteroscopy_for_the_treatment_of_ureteric_stones_How_many_procedures_are_needed_to_achieve_satisfactory_skills
43. A retrospective study comparing super-mini percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy for the treatment of 20–30 mm renal stones in obese patients – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7017787/
44. Artificial intelligence-based analysis of associations between learning curve and clinical outcomes in endoscopic and microsurgical lumbar decompression surgery, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://freidok.uni-freiburg.de/files/242782/09HTGPFzyCedGIvX/s00586-023-08084-7.pdf
45. Ureter Strictures: Understanding the Basics – Dr. Canes, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://drcanes.com/blog/ureter-strictures-understanding-the-basics/
46. Preparing for ureteral stricture treatment | University of Iowa Health Care, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uihc.org/educational-resources/preparing-ureteral-stricture-treatment
47. Possible Complications of Ureteroscopy in Modern Endourological Era: Two-Point or “Scabbard” Avulsion, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4291154/
48. Endourologic Management of an Iatrogenic Ureteral Avulsion Using a Thermoexpandable Nickel–Titanium Alloy Stent (Memokath 051) – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/316899879_Endourologic_Management_of_an_Iatrogenic_Ureteral_Avulsion_Using_a_Thermoexpandable_Nickel-Titanium_Alloy_Stent_Memokath_051
49. Disease management in males – EAU Guidelines on Urethral Strictures – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urethral-strictures/chapter/disease-management-in-males
50. Guidelines – American Urological Association, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines
51. Summary of the clinical practice guideline for the management of …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12022745/
52. Kidney stones | The British Association of Urological Surgeons Limited, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.baus.org.uk/patients/conditions/6/kidney_stones/

Bài viết So Sánh Biến Chứng Gần và Xa Sau Tán Sỏi Niệu Quản Nội Soi Ống Mềm Bằng Laser (fURS): Vai Trò Của Đặt Sonde JJ Trước Mổ và Các Yếu Tố Nguy Cơ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Một thủ thuật thường quy sau nội soi ngược dòng tán sỏi thận bằng ống soi mềm (RIRS) là đặt một ống thông niệu quản Double-J (sonde JJ) ¹. Việc đặt ống thông này nhằm mục đích chính là ngăn ngừa phù nề niệu quản, giảm đau quặn thận, tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển của các mảnh sỏi còn sót lại và ngăn ngừa hẹp niệu quản ¹.

Mặc dù ống thông JJ mang lại nhiều lợi ích, nhưng nó cũng là một vật thể lạ trong cơ thể và có thể gây ra sự khó chịu cũng như các biến chứng tiềm ẩn, do đó cần xem xét cẩn thận thời gian lưu ống thông tối ưu ¹. Sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ liên quan đến thời gian lưu ống thông JJ sau RIRS là rất quan trọng. Bài viết dưới đây sẽ tập trung vào việc phân tích thời điểm tối ưu để rút ống thông JJ sau RIRS không biến chứng dựa trên bằng chứng từ các nguồn quốc tế uy tín.

Vai trò của Sonde JJ sau nội soi ống mềm tán sỏi ngược dòng RIRS

Ống thông JJ đóng vai trò thiết yếu trong việc duy trì sự thông thoáng của niệu quản sau phẫu thuật ¹. Chức năng này đặc biệt quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu sớm để đảm bảo dẫn lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang một cách hiệu quả và ngăn ngừa tình trạng ứ nước tại thận ¹. Ngoài ra, ống thông JJ còn giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển tự nhiên của các mảnh sỏi nhỏ còn sót lại bằng cách làm giãn niệu quản ¹. Điều này có thể làm giảm nguy cơ tắc nghẽn niệu quản do các mảnh sỏi này gây ra. Một vai trò quan trọng khác của ống thông JJ là ngăn ngừa sự hình thành sẹo và hẹp niệu quản sau các thao tác bằng dụng cụ trong quá trình RIRS ¹. Trong trường hợp có những tổn thương nhỏ ở niệu quản xảy ra trong quá trình phẫu thuật, ống thông JJ có thể đóng vai trò như một biện pháp dẫn lưu tạm thời, giúp nước tiểu không tiếp xúc trực tiếp với vị trí tổn thương, từ đó thúc đẩy quá trình lành thương ¹. Hiểu rõ những chức năng này giúp chúng ta nhận thức được sự cần thiết của việc duy trì ống thông trong một khoảng thời gian nhất định sau phẫu thuật.

Các Nghiên Cứu Lâm Sàng Về Thời Điểm Rút Sonde JJ

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện để đánh giá tác động của các khoảng thời gian lưu ống thông JJ khác nhau sau RIRS. Một nghiên cứu được thực hiện bởi TransResUrology ¹ đã so sánh việc rút ống thông niệu quản đơn giản ở các thời điểm <24 giờ, 24-72 giờ và >72 giờ sau RIRS. Nghiên cứu này cho thấy rằng việc rút ống thông sau 72 giờ giúp giảm thiểu nhu cầu phải đặt ống thông JJ sau đó (chỉ 15% bệnh nhân cần so với 84% và 33% ở các nhóm còn lại). Điều này cho thấy thời gian lưu ống thông niệu quản đơn giản khoảng 72 giờ có thể là tối ưu để giảm các biến chứng và nhu cầu can thiệp thêm. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trong trường hợp niệu quản bị tổn thương, ống thông JJ nên được giữ trong 3-6 tuần; nếu không có tổn thương, ống thông có thể được rút sau 3-10 ngày.

Một nghiên cứu khác tập trung vào bệnh nhân ghép thận ⁸ đã tiến hành phân tích tổng hợp và nhận thấy rằng việc rút ống thông sớm hơn (<3 tuần sau ghép thận) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu mà không làm tăng nguy cơ rò rỉ nước tiểu. Nghiên cứu này khuyến cáo nên rút ống thông niệu quản được đặt trong quá trình ghép thận khoảng ba tuần sau phẫu thuật. Mặc dù bối cảnh là ghép thận, nhưng kết quả này gợi ý rằng việc rút ống thông sớm có thể có lợi trong việc giảm nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến ống thông.

Nghiên cứu của Michigan Urological Surgery Improvement Collaborative (MUSIC) ¹⁰ đã phân tích dữ liệu của hàng ngàn bệnh nhân trải qua nội soi niệu quản và đặt stent. Nghiên cứu này phát hiện ra rằng thời gian lưu ống thông niệu quản từ 0-4 ngày sau can thiệp sỏi và nội soi niệu quản ở những bệnh nhân chưa được đặt stent trước đó có liên quan đến việc tăng nguy cơ tái khám cấp cứu quanh thời điểm rút stent. Nghiên cứu khuyến cáo nên duy trì stent ít nhất 5 ngày ở những bệnh nhân không được đặt stent trước đó. Điều này cho thấy việc rút stent quá sớm có thể dẫn đến các biến chứng cần can thiệp y tế khẩn cấp.

Một nghiên cứu khác so sánh thời gian lưu stent 3 ngày với 7 ngày sau nội soi niệu quản không biến chứng ¹¹ cho thấy nhóm rút stent sau 3 ngày có các chỉ số về tiết niệu, đau và sức khỏe tổng quát tốt hơn so với nhóm 7 ngày. Không có sự khác biệt đáng kể về thống kê về các biến chứng giữa hai nhóm. Nghiên cứu này gợi ý rằng trong các trường hợp nội soi niệu quản không phức tạp, thời gian lưu stent ngắn hơn (3 ngày) có thể mang lại lợi ích về mặt triệu chứng cho bệnh nhân mà không làm tăng nguy cơ biến chứng.

Bảng tóm tắt các nghiên cứu lâm sàng chính:

Bảng này cho thấy sự khác biệt trong thời gian lưu ống thông được đề xuất và các kết quả đo lường giữa các nghiên cứu khác nhau, nhấn mạnh sự phức tạp trong việc xác định thời điểm tối ưu.

Khuyến Nghị từ Các Tổ Chức Y Tế Lớn

Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) đã đưa ra hướng dẫn về quản lý phẫu thuật sỏi thận ¹². Hướng dẫn này gợi ý rằng nên đặt ống thông niệu quản trong khoảng ba đến bảy ngày sau một ca can thiệp sỏi không biến chứng thường quy bằng nội soi ¹⁰. Tuy nhiên, AUA cũng khuyến nghị rằng có thể bỏ qua việc đặt ống thông niệu quản sau nội soi niệu quản ở những bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau: không nghi ngờ tổn thương niệu quản trong quá trình nội soi, không có bằng chứng hẹp niệu quản hoặc các cản trở giải phẫu khác đối với việc đào thải mảnh sỏi, có một thận đối bên bình thường, không có thận độc nhất, và không có mảnh sỏi sót lại đáng kể ¹³. Điều này cho thấy AUA đưa ra một khoảng thời gian linh hoạt và nhấn mạnh việc cá nhân hóa quyết định dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân và đánh giá của bác sĩ phẫu thuật. Hướng dẫn của AUA về quản lý nội khoa sỏi thận ¹⁵ không đề cập cụ thể đến việc đặt stent sau RIRS, mà tập trung hơn vào việc phòng ngừa sỏi.

Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) trong hướng dẫn về sỏi tiết niệu ¹ có quan điểm mạnh mẽ hơn về việc không nên đặt stent trong các trường hợp nội soi niệu quản không biến chứng ¹⁶. EAU chỉ đề xuất đặt ống thông JJ nếu việc tiếp cận niệu quản ban đầu không thành công, như một bước đệm trước khi thực hiện lại nội soi niệu quản sau vài ngày ¹⁶. Đối với sỏi thận lớn hơn 2 cm, EAU cũng lưu ý rằng việc sử dụng nội soi niệu quản mềm (RIRS) có thể được xem xét nếu các phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể (SWL) hoặc phẫu thuật nội soi qua da (PCNL) không phù hợp, nhưng điều này có thể làm tăng nguy cơ cần can thiệp lại và đặt stent ¹⁶. EAU khuyến nghị sử dụng liệu pháp tống xuất nội khoa (MET) để giảm các triệu chứng liên quan đến stent ¹⁶.

Phòng khám Mayo ²⁴ cho biết hầu hết các ống thông niệu quản chỉ là tạm thời và được rút sau vài ngày hoặc vài tuần, tùy thuộc vào tình trạng bệnh. Mayo Clinic cũng nhấn mạnh các triệu chứng thường gặp liên quan đến stent như nóng rát khi đi tiểu, tiểu ra máu và khó chịu ⁶. Thông tin từ Mayo Clinic phù hợp với quan điểm chung rằng thời gian lưu stent là khác nhau và cần cân nhắc các tác dụng phụ tiềm ẩn.

Dựa trên các tài liệu được cung cấp, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) không có hướng dẫn cụ thể nào trực tiếp đề cập đến thời điểm tối ưu để rút ống thông JJ sau RIRS không biến chứng ³. Điều này cho thấy việc quản lý ống thông JJ sau RIRS chủ yếu dựa trên các hướng dẫn của các hiệp hội tiết niệu và quy trình của từng cơ sở y tế.

Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Thời Điểm Rút Sonde JJ

Thời điểm tối ưu để rút ống thông JJ sau RIRS không phải là một con số cố định mà bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. Độ phức tạp của ca phẫu thuật là một yếu tố quan trọng ²⁹. Một ca RIRS phức tạp hơn, chẳng hạn như khi sỏi có kích thước lớn, số lượng nhiều hoặc vị trí khó tiếp cận, có thể đòi hỏi thời gian lưu stent lâu hơn để đảm bảo dẫn lưu và lành thương đầy đủ. Sự phức tạp của phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ tổn thương niệu quản, do đó việc kéo dài thời gian đặt stent có thể có lợi.

Sự hiện diện của các mảnh sỏi sót lại cũng có thể ảnh hưởng đến quyết định về thời gian rút stent ¹. Nếu còn nhiều mảnh sỏi sau phẫu thuật, việc giữ stent lâu hơn một chút có thể giúp niệu quản giãn nở, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đào thải các mảnh sỏi này và ngăn ngừa tắc nghẽn.

Những bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu quản hoặc các bất thường giải phẫu khác có thể cần thời gian đặt stent kéo dài hơn ¹. Trong những trường hợp này, stent giúp duy trì sự thông thoáng của niệu quản.

Các biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật, chẳng hạn như tổn thương hoặc thủng niệu quản, chắc chắn sẽ cần thời gian đặt stent lâu hơn (có thể từ 3-6 tuần đối với stent JJ trong trường hợp tổn thương) để niệu quản có thời gian phục hồi ¹. Stent đóng vai trò như một biện pháp bắc cầu tạm thời và hỗ trợ quá trình lành thương.

Các yếu tố và triệu chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật cũng rất quan trọng ¹. Mức độ đau mà bệnh nhân báo cáo, sự hiện diện của tình trạng ứ nước thận hoặc sự phát triển của nhiễm trùng đường tiết niệu có thể ảnh hưởng đến quyết định về thời điểm rút stent. Các triệu chứng dai dẳng có thể cho thấy cần giữ stent lâu hơn hoặc cần rút sớm hơn nếu sự khó chịu liên quan đến stent trở nên nghiêm trọng.

Việc sử dụng dây rút stent cũng là một yếu tố cần xem xét. Dây rút stent cho phép rút stent sớm hơn (có thể sớm nhất là 5 ngày theo nghiên cứu MUSIC), nhưng việc rút quá sớm (≤4 ngày) có thể làm tăng nguy cơ tái khám cấp cứu ¹⁰. Dây rút stent mang lại phương pháp rút ít xâm lấn hơn nhưng đòi hỏi phải hẹn thời điểm rút chính xác và hướng dẫn bệnh nhân cẩn thận.

Các Biến Chứng Tiềm Ẩn Liên Quan Đến Thời Điểm Rút Sonde JJ

Việc rút ống thông JJ quá sớm có thể dẫn đến một số nguy cơ. Tăng nguy cơ tắc nghẽn niệu quản do phù nề hoặc các mảnh sỏi chưa được đào thải là một mối lo ngại ³. Bệnh nhân cũng có thể bị đau và quặn thận nhiều hơn ³. Nếu việc dẫn lưu nước tiểu không đủ, tình trạng ứ nước thận có thể xảy ra ³. Nghiên cứu MUSIC cho thấy việc rút stent trong vòng 4 ngày sau phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ bệnh nhân phải đến phòng cấp cứu ¹⁰.

Ngược lại, việc rút ống thông JJ quá muộn cũng có những rủi ro riêng. Nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs) tăng lên khi thời gian lưu ống thông kéo dài ⁵. Ống thông là một vật thể lạ, tạo điều kiện cho vi khuẩn bám vào và phát triển. Thời gian lưu ống thông càng lâu thì khả năng bị đóng cặn khoáng chất càng cao, gây khó khăn cho việc rút và có thể cần các thủ thuật phức tạp hơn ⁵. Bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu và có các triệu chứng liên quan đến stent (ví dụ: tiểu thường xuyên, tiểu gấp, đau) nhiều hơn nếu stent được giữ quá lâu ⁴. Ngoài ra, ống thông có thể bị di chuyển hoặc gãy nếu để quá lâu ⁵. Cuối cùng, việc kéo dài thời gian lưu ống thông cũng có thể làm tăng chi phí liên quan đến việc chăm sóc và xử lý các biến chứng tiềm ẩn ¹.

Tổng Hợp và Khuyến Nghị Dựa Trên Bằng Chứng

Các nghiên cứu và hướng dẫn đã xem xét cho thấy sự khác biệt trong các khuyến nghị về thời điểm tối ưu để rút ống thông JJ sau RIRS không biến chứng. Tuy nhiên, một số điểm chính có thể được rút ra. Đối với các trường hợp RIRS không biến chứng thường quy mà không xác định được tổn thương niệu quản hoặc các yếu tố nguy cơ khác, thời gian rút ống thông JJ trong khoảng 3 đến 7 ngày có vẻ là một cách tiếp cận hợp lý, phù hợp với hướng dẫn của AUA và kết quả của nghiên cứu so sánh 3 ngày với 7 ngày cho thấy bệnh nhân có các chỉ số tốt hơn khi rút sớm hơn. Tuy nhiên, hướng dẫn của EAU gợi ý nên cân nhắc không đặt stent trong các trường hợp không biến chứng. Quyết định này nên dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và quy trình của từng cơ sở y tế.

Việc rút stent trước 5 ngày ở những bệnh nhân không được đặt stent trước đó, đặc biệt là những người có dây rút stent, có thể làm tăng nguy cơ tái khám cấp cứu, như nghiên cứu MUSIC đã chỉ ra. Do đó, thời gian lưu tối thiểu là 5 ngày có thể thận trọng trong những trường hợp như vậy. Trong trường hợp sử dụng ống thông niệu quản đơn giản (ít phổ biến hơn ống thông JJ sau RIRS), việc rút ống thông sau khoảng 72 giờ có thể giảm thiểu nhu cầu đặt stent JJ sau đó, theo một nghiên cứu.

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là thời điểm tối ưu để rút ống thông JJ cuối cùng nên được cá nhân hóa dựa trên đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố của bệnh nhân, độ phức tạp của phẫu thuật, bất kỳ phát hiện nào trong quá trình phẫu thuật và diễn biến cũng như các triệu chứng sau phẫu thuật của bệnh nhân. Quyết định cuối cùng về thời điểm rút stent nên dựa trên đánh giá lâm sàng toàn diện của bác sĩ phẫu thuật và tuân theo các quy trình đã được thiết lập của cơ sở y tế. Cần có thêm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tiền cứu để xác định chắc chắn thời điểm rút ống thông JJ tối ưu sau RIRS cho các nhóm bệnh nhân và các tình huống phẫu thuật khác nhau.

Kết luận

Thời điểm tối ưu để rút ống thông JJ sau nội soi ngược dòng tán sỏi thận bằng ống soi mềm là một vấn đề phức tạp và không có một câu trả lời duy nhất phù hợp cho tất cả mọi trường hợp. Bằng chứng hiện tại cho thấy rằng đối với các trường hợp không biến chứng, thời gian lưu ống thông trong khoảng 3 đến 7 ngày có thể là phù hợp, nhưng việc không đặt stent nên được xem xét. Việc rút stent quá sớm có thể làm tăng nguy cơ biến chứng, trong khi việc giữ stent quá lâu lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và các triệu chứng liên quan đến stent. Quyết định cuối cùng cần được cá nhân hóa, dựa trên đánh giá của bác sĩ phẫu thuật về các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và phẫu thuật, cũng như các hướng dẫn hiện hành từ các tổ chức tiết niệu uy tín.

Nguồn trích dẫn

1. Optimal Time of Ureteral Catheter Removal after Retrograde Intrarenal Surgery – Translational Research in Urology, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.transresurology.com/article_132983_a9a06a0240aea7f3a839edb23e7111fd.pdf

2. Retrograde intrarenal surgery for renal stones – Part 2 – PMC, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5562241/

3. Optimal Time of Ureteral Catheter Removal after Retrograde Intrarenal Surgery, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.transresurology.com/article_132983.html

4. Frequently Asked Questions about Ureteral Stents – Michigan Medicine, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.med.umich.edu/1libr/urology/FAQUrologicUreteralStents.pdf

5. Ureteroscopy and Laser Lithotripsy » Department of Urology » College of Medicine », truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://urology.ufl.edu/patient-care/stone-disease/procedures/ureteroscopy-and-laser-lithotripsy/

6. Double J-stent placement – Uroweb – Patient Information, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://patients.uroweb.org/treatments/double-j-stent-placement/

7. Fluoroscopic Guidance of Retrograde Exchange of Ureteral Stents in Women | AJR, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.07.3216

8. Timing of Ureteric Stent Removal and Occurrence of Urological Complications after Kidney Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6572676/

9. Timing of Ureteric Stent Removal and Occurrence of Urological Complications after Kidney Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis – PubMed, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31100847/

10. What Is the Optimal Stenting Duration After Ureteroscopy and Stone Intervention? Impact of Dwell Time on Postoperative Emergency Department Visit – Michigan Urological Surgery Improvement Collaborative, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://musicurology.com/wp-content/uploads/2024/05/What-Is-the-Optimal-Stenting-Duration-After-Ureteroscopy-and-Stone-Intervention_-Impact-of-Dwell-Time-on-Postoperative-Emergency-Department-Visits.pdf

11. Timing of Ureteral Stent Removal After Ureteroscopy on Stent-Related Symptoms – A Validated Questionnaire Comparison of 3 and 7 Days Stent Duration – ResearchGate, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.researchgate.net/publication/375040935_Timing_of_Ureteral_Stent_Removal_After_Ureteroscopy_on_Stent-Related_Symptoms_-_A_Validated_Questionnaire_Comparison_of_3_and_7_Days_Stent_Duration

12. Kidney Stones: Surgical Management Guideline – American Urological Association, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/kidney-stones-surgical-management-guideline

13. Surgical Management of Stones: American Urological Association …, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2016.05.091

14. MP15-07 TIMING OF URETERAL STENT REMOVAL AFTER URETEROSCOPY ON STENT-RELATED SYMPTOMS – Journal of Urology, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.auajournals.org/doi/pdf/10.1097/JU.0000000000000840.07

15. Kidney Stones: Medical Mangement Guideline – American Urological Association, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/kidney-stones-medical-mangement-guideline

16. d56bochluxqnz.cloudfront.net, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/pocket-guidelines/EAU-Pocket-on-Urolithiasis-2024.pdf

17. International Alliance of Urolithiasis guideline on retrograde intrarenal surgery – PMC, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10084014/

18. EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS – cloudfront.net, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/pocket-guidelines/EAU-Pocket-on-Urolithiasis-2023.pdf

19. Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update – PMC, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10889283/

20. EAU Guidelines – Uroweb, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://uroweb.org/guidelines

21. EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS – cloudfront.net, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/pocket-guidelines/EAU-Pocket-on-Urolithiasis-2022.pdf

22. EAU Guidelines on Urolithiasis – Urology Cheatsheets, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://urologycheatsheets.org/sheet/eau-guidelines-on-urolithiasis/

23. EAU Guidelines on Urolithiasis – Uroweb, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis

24. Percutaneous nephrolithotomy – Mayo Clinic, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/percutaneous-nephrolithotomy/about/pac-20385051

25. Ureteral Stent: Purpose, Procedure, Results & Removal – Cleveland Clinic, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/21795-ureteral-stents

26. Kidney stones – Care at Mayo Clinic, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/kidney-stones/care-at-mayo-clinic/mac-20355761

27. Post Surgery Instructions: Ureteroscopy (Kidney Stones/Stents) – Denver Urology Clinic, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://denverurologyclinic.com/for-patients/post-surgery-instructions/

28. JJ Stent (removal of kidney stones) – YouTube, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://www.youtube.com/watch?v=N9fc96ohTpk

29. Assessment of Factors Responsible for Stone-Free Status After Retrograde Intrarenal Surgery – PMC, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11217185/

30. Factors Affecting Stone-freeness in the Initial Session of RIRS in Childhood Kidney Stones, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://jurolsurgery.org/articles/factors-affecting-stone-freeness-in-the-initial-session-of-rirs-in-childhood-kidney-stones/doi/jus.galenos.2023.2023.0005

31. Forgotten ureteral stents: a systematic review of literature – PMC, truy cập vào tháng 3 13, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10913558/

Bài viết Thời Điểm Tối Ưu Để Rút Sonde JJ Sau Nội Soi Ngược Dòng Tán Sỏi Thận Bằng Ống Soi Mềm đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Giới thiệu

Sỏi thận là một tình trạng phổ biến ảnh hưởng đến một tỷ lệ đáng kể dân số trên toàn thế giới ¹. Chúng hình thành do sự tích tụ các khoáng chất và muối trong hệ thống đài bể thận, có thể gây ra các triệu chứng ở đường tiết niệu. Nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm (RIRS) đã trở thành một lựa chọn điều trị ít xâm lấn phổ biến cho sỏi thận, đặc biệt là những viên sỏi có kích thước dưới 2cm hoặc đôi khi lên đến 2.5cm, nằm ở vị trí khó tiếp cận trong niệu quản trên hoặc trong thận ².

Quy trình nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm (RIRS) bao gồm việc đưa một ống nội soi mềm, nhỏ qua niệu đạo, bàng quang và niệu quản lên tới thận. Sau khi xác định vị trí sỏi, một sợi laser được đưa qua ống nội soi để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ và mịn. Các mảnh này sau đó có thể được lấy ra bằng các dụng cụ chuyên dụng như rọ lấy sỏi hoặc được đào thải tự nhiên qua đường tiết niệu ².

Mặc dù RIRS là một phương pháp điều trị hiệu quả với tỷ lệ thành công cao (tỷ lệ sạch sỏi được báo cáo dao động từ 54% đến 96% đối với sỏi dưới 2cm ¹⁵), nhưng vẫn có khả năng các mảnh sỏi nhỏ còn sót lại trong thận sau phẫu thuật ¹. Việc theo dõi và xử lý các mảnh nhỏ còn sót lại này là rất quan trọng vì chúng có thể trở thành mầm mống cho sự phát triển của sỏi mới, gây ra các triệu chứng tái phát (đau, nhiễm trùng, tiểu ra máu), có khả năng dẫn đến tắc nghẽn niệu quản và tăng khả năng cần can thiệp thêm ¹.

Các mảnh nhỏ sau nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm: Vấn đề cần quan tâm

Tỷ lệ xuất hiện các mảnh nhỏ còn sót lại sau RIRS đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu, cho thấy sự khác biệt tùy thuộc vào các yếu tố như kích thước sỏi ban đầu, vị trí sỏi (sỏi ở đài dưới có khả năng để lại mảnh vụn cao hơn ¹⁵), độ cứng của sỏi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên ²⁸ và định nghĩa “sạch sỏi” (các mảnh nhỏ hơn 2mm, 3mm hoặc 4mm thường được coi là không đáng kể về mặt lâm sàng ¹). Ngay cả những mảnh nhỏ còn sót lại không đáng kể về mặt lâm sàng (CIRF) với kích thước nhỏ hơn 4mm vẫn có thể phát triển hoặc gây ra các vấn đề liên quan đến sỏi theo thời gian, với một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ biến cố cao tới 44% ¹.

Việc còn sót lại các mảnh nhỏ sau RIRS là một vấn đề đáng lo ngại vì nhiều lý do. Các mảnh vụn này có thể đóng vai trò như một nhân hoặc điểm khởi đầu cho sự hình thành sỏi mới, làm tăng nguy cơ tái phát sỏi ¹. Chúng cũng có khả năng gây ra các triệu chứng tái phát, từ khó chịu nhẹ đến cơn đau quặn thận dữ dội, nhiễm trùng đường tiết niệu, đôi khi có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết ¹ và thậm chí gây tắc nghẽn đường tiết niệu, có khả năng dẫn đến tổn thương thận ¹⁴. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có mảnh nhỏ còn sót lại có thể cần các can thiệp thêm, chẳng hạn như RIRS lặp lại, tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hoặc tán sỏi qua da (PCNL), để xử lý các mảnh vụn này và giảm bớt các triệu chứng ¹.

Theo dõi các mảnh nhỏ sau phẫu thuật

Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng, đặc biệt nếu các mảnh vụn nhỏ ¹. Tuy nhiên, những người khác có thể gặp phải các triệu chứng tái phát tương tự như các triệu chứng do sỏi thận ban đầu gây ra ¹. Các triệu chứng cụ thể có thể bao gồm đau ở sườn hoặc lưng, tiểu ra máu (có thể xuất hiện từng đợt hoặc liên tục) ¹, tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu gấp và sốt hoặc ớn lạnh, có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng đường tiết niệu ¹. Cần lưu ý đến khả năng đau do stent (sonde JJ), thường biểu hiện bằng cảm giác tức nặng ở hông khi đi tiểu, tiểu gấp và đôi khi đau ở lưng, vùng bàng quang, háng hoặc niệu đạo, thường tự khỏi sau khi rút stent ¹⁴.

Bác sĩ tiết niệu thường sẽ hẹn tái khám sau thủ thuật RIRS, thường là trong vòng vài tuần hoặc vài tháng, để đánh giá các mảnh vụn còn sót lại và theo dõi sự phục hồi tổng thể của bệnh nhân ⁵. Việc tuân thủ tất cả các cuộc hẹn tái khám theo lịch trình là rất quan trọng, vì các lần khám này có thể bao gồm khám sức khỏe, xét nghiệm nước tiểu và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh để kiểm tra sự hiện diện của các mảnh sỏi còn sót lại ⁵. Bệnh nhân nên liên hệ ngay với bác sĩ nếu họ gặp bất kỳ triệu chứng đáng lo ngại nào, chẳng hạn như đau dữ dội, sốt, ớn lạnh hoặc những thay đổi đáng kể trong thói quen đi tiểu, ngay cả khi chưa đến lịch hẹn tái khám tiếp theo ².

Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng để phát hiện các mảnh nhỏ còn sót lại sau RIRS:

• Chụp CT không thuốc cản quang (NCCT): NCCT thường được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện sỏi thận và các mảnh vụn còn sót lại do độ nhạy (khoảng 95%) và độ đặc hiệu (khoảng 98%) cao ²¹. Phương pháp này có khả năng phát hiện ngay cả những mảnh vụn nhỏ (có khả năng nhỏ tới 1mm) và đánh giá chính xác kích thước, số lượng và vị trí của sỏi còn sót lại ²¹. Tuy nhiên, nhược điểm chính của NCCT là bệnh nhân phải tiếp xúc với tia xạ. Đây là một mối lo ngại đặc biệt khi cần chụp nhiều lần, nhất là ở bệnh nhân trẻ tuổi ²¹. Các giao thức CT liều thấp có sẵn để giảm thiểu nguy cơ này ³⁹.
• Siêu âm: Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, không sử dụng bức xạ, do đó đây là một lựa chọn an toàn, đặc biệt đối với phụ nữ mang thai và trẻ em, cũng như để theo dõi nhiều lần ¹⁴. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm thấp hơn so với CT, đặc biệt trong việc phát hiện sỏi nhỏ (nhất là sỏi nhỏ hơn 5mm) hoặc sỏi nằm trong niệu quản, do khí trong ruột và kích thước cơ thể có thể cản trở chất lượng hình ảnh ¹⁴. Siêu âm cũng có thể ước tính quá mức kích thước sỏi ⁶⁵. Siêu âm có thể được sử dụng như một công cụ sàng lọc ban đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về sỏi thận, hoặc để theo dõi các mảnh vụn lớn hơn hoặc để phát hiện tình trạng ứ nước thận ¹⁴.
• Chụp X-quang KUB: Đây là một xét nghiệm hình ảnh nhanh chóng và không quá tốn kém, sử dụng mức độ bức xạ thấp để quan sát thận, niệu quản và bàng quang ²¹. Tuy nhiên, độ nhạy của KUB thấp hơn đáng kể so với CT, đặc biệt đối với sỏi nhỏ (nhất là sỏi nhỏ hơn 5mm) và sỏi không cản quang (như sỏi axit uric) có thể không nhìn thấy được trên phim chụp X-quang ²¹. Độ nhạy của KUB trong việc phát hiện các mảnh vụn >2mm đã được báo cáo khoảng 31,6% ⁴⁴. KUB có thể được sử dụng để theo dõi kích thước và vị trí của sỏi cản quang đã biết theo thời gian, đặc biệt nếu chúng lớn hơn ²¹. Nó cũng có thể được sử dụng để xác nhận vị trí của stent niệu quản ⁵⁸.

Bảng so sánh các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát hiện mảnh nhỏ sau RIRS:

Trong một số trường hợp, đặc biệt khi nghi ngờ có mảnh vụn còn sót lại hoặc nếu số lượng sỏi ban đầu nhiều, bác sĩ tiết niệu có thể đề nghị nội soi kiểm tra bằng ống mềm lần hai. Thủ thuật này bao gồm việc lặp lại quy trình RIRS trong thời gian ngắn sau lần đầu để trực tiếp quan sát bên trong thận và loại bỏ bất kỳ mảnh vụn nào còn sót lại bằng rọ hoặc laser ²¹. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nội soi kiểm tra lần hai giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sạch sỏi (tăng từ khoảng 40% lên hơn 90% trong một số nghiên cứu ²¹) và giảm khả năng xảy ra các biến cố liên quan đến sỏi trong tương lai ²¹.

Điều trị các mảnh nhỏ còn sót lại

Phương pháp điều trị các mảnh nhỏ còn sót lại sau RIRS phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kích thước, số lượng và vị trí của các mảnh vụn. Sỏi ở đài dưới đôi khi khó đào thải hơn ¹⁵. Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng (đau, nhiễm trùng, tắc nghẽn) cũng sẽ ảnh hưởng đáng kể đến nhu cầu và phương pháp điều trị ¹. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, chẳng hạn như sức khỏe tổng thể, chức năng thận, tiền sử điều trị sỏi trước đây và sở thích cá nhân về các lựa chọn điều trị cũng sẽ được xem xét ³⁹.

Các lựa chọn điều trị không phẫu thuật có thể được xem xét cho các mảnh vụn nhỏ, không gây triệu chứng. Bệnh nhân thường được khuyên nên tăng lượng nước uống hàng ngày lên 2-3 lít, chủ yếu là nước lọc, để giúp đào thải các mảnh vụn nhỏ còn sót lại một cách tự nhiên ². Duy trì nước tiểu loãng cũng có thể giúp ngăn ngừa sự hình thành sỏi mới ⁸². Bác sĩ có thể đề nghị thay đổi chế độ ăn uống, đặc biệt nếu các yếu tố nguy cơ trao đổi chất gây sỏi đã được xác định ⁸². Điều này có thể bao gồm hạn chế thực phẩm giàu oxalate, giảm lượng muối và protein động vật, đồng thời duy trì lượng canxi đầy đủ ⁸². Thuốc giảm đau, chẳng hạn như ibuprofen hoặc naproxen, có thể được sử dụng để kiểm soát bất kỳ cơn đau hoặc khó chịu nhẹ nào liên quan đến các mảnh vụn còn sót lại ². Thuốc chẹn alpha, chẳng hạn như tamsulosin, có thể được kê đơn để giúp giãn các cơ trong niệu quản, giúp các mảnh vụn nhỏ đi qua đường tiết niệu dễ dàng hơn và ít đau hơn ⁸². Trong trường hợp nhiễm trùng, thuốc kháng sinh sẽ được chỉ định để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu ¹.

Các lựa chọn điều trị phẫu thuật và can thiệp có thể cần thiết cho các mảnh vụn lớn hơn hoặc gây ra triệu chứng. Nội soi tán sỏi ngược dòng lần hai có thể được khuyến nghị cho các mảnh vụn còn sót lại lớn hơn (thường > 4mm), các mảnh vụn gây ra triệu chứng hoặc khi RIRS ban đầu không thể loại bỏ hết sỏi ⁹. Thủ thuật này hiệu quả trong việc đạt được tỷ lệ sạch sỏi cao hơn sau phẫu thuật ban đầu, đặc biệt đối với các mảnh vụn bị bỏ sót hoặc khó tiếp cận trong lần đầu ²¹. Tán sỏi ngoài cơ thể, một thủ thuật không xâm lấn sử dụng sóng xung kích để phá vỡ sỏi, có thể được xem xét cho một số mảnh vụn còn sót lại, đặc biệt là những mảnh nhỏ hơn (thường < 1cm), nằm ở thận hoặc niệu quản trên và dễ nhìn thấy trên phim chụp X-quang ¹. Thủ thuật này không xâm lấn và thường được thực hiện ngoại trú, nhưng có thể không hiệu quả đối với sỏi có mức cản quang cao hoặc sỏi lớn và có thể cần nhiều lần điều trị ¹. Tán sỏi qua da, một thủ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bao gồm một vết mổ nhỏ ở lưng để tiếp cận thận, có thể được xem xét cho các mảnh vụn còn sót lại rất lớn (> 2cm) hoặc trong các trường hợp phức tạp mà các phương pháp khác không thành công, đặc biệt nếu số lượng sỏi ban đầu lớn hoặc có sỏi san hô ¹. Phẫu thuật này hiệu quả đối với số lượng sỏi lớn và các trường hợp phức tạp nhưng xâm lấn nhiều hơn so với RIRS và ESWL, đồng thời có nguy cơ biến chứng cao hơn như chảy máu và nhiễm trùng ¹.

Việc so sánh các phương pháp điều trị cho thấy rằng việc lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm cụ thể của sỏi còn sót lại và tình trạng của bệnh nhân. Điều trị không phẫu thuật bằng cách theo dõi, tăng cường uống nước và dùng thuốc có thể phù hợp với các mảnh vụn nhỏ, không gây triệu chứng. RIRS lặp lại là một lựa chọn hiệu quả cho các mảnh vụn lớn hơn hoặc có triệu chứng. ESWL ít xâm lấn hơn nhưng có thể không hiệu quả đối với tất cả các loại và kích thước sỏi. PCNL được dành riêng cho các trường hợp phức tạp hơn với số lượng sỏi lớn.

Biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các mảnh nhỏ sau RIRS

Kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ trong quá trình RIRS ban đầu là rất quan trọng để giảm thiểu các mảnh vụn còn sót lại, bao gồm việc phá vỡ hoàn toàn sỏi bằng cài đặt laser phù hợp ². Việc sử dụng các kỹ thuật khác nhau để chủ động loại bỏ các mảnh vụn, chẳng hạn như sử dụng các loại rọ lấy sỏi khác nhau và đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tất cả các mảnh vụn nhìn thấy được trong quá trình phẫu thuật, cũng rất quan trọng ³.

Việc sử dụng các ống nội soi niệu quản mềm hiện đại, chất lượng cao với khả năng điều hướng và hình ảnh tốt giúp tiếp cận và điều trị sỏi ở mọi vị trí trong thận ⁵. Ống thông niệu quản (UAS) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc đưa ống nội soi vào thận nhiều lần, cải thiện lưu lượng tưới rửa để quan sát tốt hơn và có khả năng giảm áp lực nội thận ³. Các công nghệ mới hơn như thiết bị hút gắn vào ống nội soi cho phép hút đồng thời hoặc xen kẽ các mảnh vụn và bụi sỏi trong hoặc sau khi tán sỏi bằng laser ³⁶.

Hướng dẫn bệnh nhân sau phẫu thuật cũng đóng một vai trò quan trọng. Duy trì đủ nước bằng cách uống nhiều nước giúp đào thải bất kỳ mảnh vụn cực nhỏ nào còn sót lại ². Bệnh nhân nên tuân theo các khuyến nghị của bác sĩ về mức độ hoạt động trong giai đoạn phục hồi, thường là nghỉ ngơi ban đầu và dần dần trở lại các hoạt động bình thường, tránh các hoạt động gắng sức trong vài tuần ². Điều quan trọng là bệnh nhân phải tuân theo tất cả các hướng dẫn cụ thể sau phẫu thuật do bác sĩ cung cấp, bao gồm lịch dùng thuốc và bất kỳ hạn chế nào về chế độ ăn uống hoặc hoạt động ².

Lời khuyên từ chuyên gia

Việc tuân thủ tất cả các cuộc hẹn tái khám theo lịch trình với bác sĩ tiết niệu và tuân theo kế hoạch theo dõi và điều trị được khuyến nghị là rất quan trọng ⁵. Cách tiếp cận chủ động này rất quan trọng để phát hiện sớm và điều trị bất kỳ mảnh vụn còn sót lại nào, từ đó giảm nguy cơ các biến chứng tiềm ẩn và nhu cầu can thiệp xâm lấn hơn trong tương lai ¹.

Bệnh nhân nên liên hệ ngay với bác sĩ nếu họ gặp bất kỳ triệu chứng đáng lo ngại nào, bao gồm đau dữ dội hoặc ngày càng tăng ở sườn hoặc lưng, sốt hoặc ớn lạnh, khó đi tiểu hoặc lượng nước tiểu giảm đáng kể, tiểu ra máu nhiều hoặc kéo dài hoặc bất kỳ triệu chứng đáng lo ngại nào khác ². Việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế kịp thời có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

Kết luận

Nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm là một phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấn cho sỏi thận, nhưng vẫn có khả năng các mảnh vụn còn sót lại. Việc theo dõi sau phẫu thuật cẩn thận, bao gồm nhận biết các triệu chứng tiềm ẩn và tuân thủ các lịch hẹn tái khám theo lịch trình, là rất quan trọng để phát hiện sớm và điều trị các mảnh vụn này. Nhiều lựa chọn điều trị có sẵn cho các mảnh vụn còn sót lại, và phương pháp tốt nhất sẽ được xác định dựa trên hoàn cảnh cá nhân của bệnh nhân sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ tiết niệu. Giao tiếp cởi mở giữa bệnh nhân và bác sĩ, cùng với việc tuân thủ các khuyến nghị y tế, là chìa khóa để đạt được kết quả tốt nhất có thể sau RIRS.

Tài liệu tham khảo

1. Tamanh Hospital. Nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm. URL: https://tamanhhospital.vn/noi-soi-tan-soi-nguoc-dong-bang-ong-mem/
2. Nhathuoclongchau.vn. Phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm là gì? URL: https://nhathuoclongchau.com.vn/bai-viet/phuong-phap-noi-soi-tan-soi-nguoc-dong-bang-ong-mem-la-gi.html
3. Tamanh Hospital. Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi. URL: https://tamanhhospital.vn/dieu-tri-soi-than-bang-phau-thuat-noi-soi/
4. Vinmec.com. Nội soi tán sỏi bằng ống soi mềm: Kỹ thuật cao loại bỏ triệt để sỏi tiết niệu. URL: https://www.vinmec.com/vie/bai-viet/noi-soi-tan-soi-bang-ong-soi-mem-ky-thuat-cao-loai-bo-triet-de-soi-tiet-nieu-vi
5. Tapchiyhocvietnam.vn. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận ≤25 mm bằng phương pháp nội soi ngược dòng ống mềm kết hợp với laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định. URL: https://tapchiyhocvietnam.vn/index.php/vmj/article/view/12344
6. Tamanh Hospital. Nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm. URL: https://tamanhhospital.vn/noi-soi-tan-soi-nguoc-dong-bang-ong-mem/
7. Tapchi.ctump.edu.vn. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi bằng ống soi mềm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. URL: https://tapchi.ctump.edu.vn/index.php/ctump/article/view/2197
8. Tamanh Hospital. Nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm. URL: https://tamanhhospital.vn/noi-soi-tan-soi-nguoc-dong-bang-ong-mem/
9. Tapchinghiencuuyhoc.vn. Ứng dụng thang điểm R.I.R.S đánh giá kết quả điều trị sỏi đài thận bằng nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm tại Bệnh viện Trung ương Huế. URL: https://tapchinghiencuuyhoc.vn/index.php/tcncyh/article/view/1266
10. Tamanh Hospital. Nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống mềm. URL: https://tamanhhospital.vn/noi-soi-tan-soi-nguoc-dong-bang-ong-mem/
11. Tamanh Hospital. Nội soi tán sỏi niệu quản. URL: https://tamanhhospital.vn/noi-soi-tan-soi-nieu-quan/
12. Nsti.vista.gov.vn. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đài thận bằng nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống mềm tán sỏi đài thận bằng laser và ứng dụng thang điểm R.I.R.S trước phẫu thuật để dự đoán tỷ lệ sạch sỏi. URL: https://nsti.vista.gov.vn/publication/download/hE/qFIDPZhTyqsUe.html
13. Mayo Clinic. Kidney Stones – Diagnosis and Treatment. URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/kidney-stones/diagnosis-treatment/drc-20355759
14. Pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Predictive Factors for Post-Retrograde Intrarenal Surgery Fever and Sepsis: The Role of the Mayo Adhesive Probability Score. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11142997/
15. Scielo.br. Impact of ureteral access sheath on outcomes of retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. URL: https://www.scielo.br/j/ibju/a/4MFDYb7nJM596hcj6YHxYDj/?lang=en
16. Researchgate.net. Efficacy of Retrograde Intrarenal Surgery Versus Percutaneous Nephrolithotomy In Treating Lower Pole Stones of 1-2 cms. URL: https://www.researchgate.net/publication/377713971_Efficacy_of_Retrograde_Intrarenal_Surgery_Versus_Percutaneous_Nephrolithotomy_In_Treating_Lower_Pole_Stones_of_1-2_cms
17. Mayo Clinic. Kidney Stones – Care at Mayo Clinic. URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/kidney-stones/care-at-mayo-clinic/mac-20355761
18. Pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Retrograde Intrarenal Surgery: Past, Present, and Future. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7940851/
19. Jurolsurgery.org. Comparison of Retrograde Intrarenal Surgery With and Without Fluoroscopy for Renal Stone Treatment. URL: https://jurolsurgery.org/articles/comparison-of-retrograde-intrarenal-surgery-with-and-without-fluoroscopy-for-renal-stone-treatment/doi/jus.galenos.2023.2023-6-3
20. Jurolsurgery.org. The Efficacy and Safety of Retrograde Intrarenal Surgery: A Multi-Center Experience of the RIRSearch Group Study. URL: https://jurolsurgery.org/articles/the-efficacy-and-safety-of-retrograde-intrarenal-surgery-a-multi-center-experience-of-the-rirsearch-group-study/doi/jus.galenos.2023.2022.0039
21. Urotoday.com. Indications, preferences, global practice patterns and outcomes in retrograde intrarenal surgery (RIRS) for renal stones in adults: results from a multicenter database of 6669 patients of the global FLEXible ureteroscopy Outcomes Registry (FLEXOR). URL: https://www.urotoday.com/recent-abstracts/endourology-urolithiasis/stone-disease/141790-indications-preferences-global-practice-patterns-and-outcomes-in-retrograde-intrarenal-surgery-rirs-for-renal-stones-in-adults-results-from-a-multicenter-database-of-6669-patients-of-the-global-flexible-ureteroscopy-outcomes-registry-flexor.html
22. Auajournals.org. Radiation-free Versus Conventional Retrograde Intrarenal Surgery for Renal Stones: A Multicenter Randomized Controlled Trial. URL: https://www.auajournals.org/doi/full/10.1097/JU.0000000000003920
23. Hopkinsmedicine.org. Kidney and Bladder Stones: Why Choose Johns Hopkins. URL: https://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/conditions-and-treatments/kidney-and-bladder-stones
24. Pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Retrograde Intrarenal Surgery for Kidney Stones in Special Conditions. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5562241/
25. Meitra.com. Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS). URL: https://www.meitra.com/procedure-details/retrograde-intrarenal-surgery
26. Hopkinsmedicine.org. Urology | Johns Hopkins Medicine. URL: https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/urology

Bs Đặng Phước Đạt

Bài viết Theo dõi và Điều trị Mảnh nhỏ Sau Nội soi Tán sỏi Ngược dòng Ống mềm: Hướng dẫn từ Chuyên gia Y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

1. Điều trị nội khoa (Medical Management)

• Liệu pháp tống xuất sỏi (Medical Expulsive Therapy – MET): Được sử dụng cho sỏi niệu quản, giúp tăng khả năng sỏi tự đào thải ra ngoài. Các thuốc thường dùng bao gồm:Tamsulosin: Một chất ức chế alpha-adrenergic, giúp giãn cơ trơn niệu quản, tạo điều kiện cho sỏi di chuyển.
  Tadalafil: Một chất ức chế phosphodiesterase-5, cũng có tác dụng giãn cơ trơn và giảm co thắt niệu quản.
• Liệu pháp hòa tan bằng hóa chất (Chemolysis): Được áp dụng cho sỏi axit uric để hòa tan sỏi bằng dung dịch kiềm. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả khi sỏi có thành phần chủ yếu là axit uric và không cản quang trên X-quang.

2. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL)

• Nguyên lý: Sử dụng sóng xung kích tạo ra từ bên ngoài cơ thể để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ, sau đó được đào thải qua đường tiết niệu.
• Chỉ định: Thường được sử dụng cho sỏi thận có kích thước nhỏ đến trung bình (thường dưới 2 cm) và nằm ở vị trí thuận lợi trong thận.
• Ưu điểm: Không xâm lấn, ít gây đau đớn và có thể thực hiện ngoại trú.
• Nhược điểm: Hiệu quả có thể giảm đối với sỏi lớn, sỏi cứng hoặc sỏi nằm ở vị trí khó tiếp cận. Cần cân nhắc liều lượng bức xạ để giảm thiểu rủi ro.
• Lưu ý: Hiệu quả của ESWL có thể bị ảnh hưởng bởi tần số xung kích. Một nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giữa các tần số xung kích cao, trung bình và thấp. Một nghiên cứu khác cho thấy tán sỏi xung kích chậm với công suất đầy đủ có hiệu quả hơn so với tán sỏi tăng cường công suất chậm đối với sỏi có giá trị hấp thụ cao.

3. Nội soi niệu quản (Ureteroscopy – URS)

• Nguyên lý: Sử dụng một ống nội soi nhỏ, linh hoạt hoặc cứng, được đưa vào niệu quản qua niệu đạo và bàng quang để tiếp cận sỏi. Sau đó, sỏi có thể được gắp ra hoặc tán nhỏ bằng laser hoặc các phương pháp khác.
• Chỉ định: Thường được sử dụng cho sỏi niệu quản và sỏi thận nhỏ đến trung bình.
• Ưu điểm: Độ chính xác cao, có thể tiếp cận sỏi ở nhiều vị trí khác nhau trong niệu quản và thận.
• Nhược điểm: Xâm lấn hơn so với ESWL, có thể gây ra các biến chứng như tổn thương niệu quản, nhiễm trùng hoặc hẹp niệu quản.
• Các loại URS:Nội soi niệu quản cứng (Rigid URS): Thường dùng cho sỏi niệu quản đoạn dưới.
  Nội soi niệu quản bán cứng (Semi-rigid URS): Dùng cho sỏi niệu quản đoạn giữa và trên.
  Nội soi niệu quản mềm (Flexible URS): Dùng cho sỏi thận và sỏi niệu quản ở vị trí khó tiếp cận.

4. Tán sỏi qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL)

• Nguyên lý: Tạo một đường hầm nhỏ qua da vào thận để tiếp cận sỏi. Sau đó, sỏi được tán nhỏ bằng các dụng cụ cơ học hoặc laser và hút ra ngoài.
• Chỉ định: Thường được sử dụng cho sỏi thận lớn (thường trên 2 cm), sỏi san hô hoặc sỏi cứng không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác.
• Ưu điểm: Hiệu quả cao trong việc loại bỏ sỏi lớn.
• Nhược điểm: Xâm lấn hơn so với ESWL và URS, có thể gây ra các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận hoặc tràn khí màng phổi.
• Lưu ý:Áp lực trong bể thận trong quá trình PCNL có thể ảnh hưởng đến nguy cơ sốt sau phẫu thuật.
  Axit Tranexamic có thể được sử dụng để ngăn ngừa các biến cố xuất huyết trong PCNL.

5. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hoặc nội soi ổ bụng (Laparoscopic or Retroperitoneal Laparoscopic Stone Removal)

• Nguyên lý: Tạo các vết rạch nhỏ trên bụng hoặc lưng để đưa các dụng cụ phẫu thuật và camera vào tiếp cận sỏi và lấy sỏi ra.
• Chỉ định: Thường được sử dụng cho sỏi niệu quản lớn hoặc sỏi ở vị trí khó tiếp cận bằng các phương pháp nội soi khác.
• Ưu điểm: Ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật mở truyền thống.
• Nhược điểm: Yêu cầu kỹ năng phẫu thuật cao, có thể gây ra các biến chứng như tổn thương các cơ quan lân cận, nhiễm trùng hoặc thoát vị vết mổ.

**Bảng dưới so sánh các phương pháp điều trị sỏi thận:

Lựa chọn phương pháp điều trị:

Việc lựa chọn phương pháp điều trị sỏi thận cụ thể cần được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố sau:

Kích thước và vị trí sỏi: Sỏi nhỏ thường được điều trị bằng MET hoặc ESWL, trong khi sỏi lớn hơn có thể cần URS hoặc PCNL.

Thành phần sỏi: Sỏi axit uric có thể được hòa tan bằng hóa chất, trong khi các loại sỏi khác cần được tán hoặc gắp bỏ.

Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân: Bệnh nhân có các bệnh lý nền hoặc chống chỉ định với một số phương pháp điều trị cần được xem xét cẩn thận.

Kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế: Việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ và các trang thiết bị có sẵn tại cơ sở y tế.

Bs Đặng Phước Đạt – BV Gia Đình

Bài viết EAU Guidelines 2025: Hướng dẫn điều trị sỏi thận, sỏi tiết niệu. đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Sỏi thận có thể nằm yên trong thận và không có bất cứ triệu chứng nào nhưng cũng có thể chúng sẽ di chuyển và được đào thải ra ngoài theo nước tiểu. Nếu một viên sỏi bị mắc kẹt trong niệu quản trên đường xuống, nó sẽ gây đau dữ dội ở lưng hoặc bên hông, gây buồn nôn, nôn và tiểu ra máu, gọi là cơn đau quặn thận do sỏi.

Để hạn chế hình thành sỏi thận, chúng ta nên uống nhiều nước và đều đặn hàng ngày. Điều này sẽ giúp pha loãng nước tiểu và giảm khả năng lắng động hình thành sỏi trong thận.

Tăng cường vận động đều đặn, có một chế độ dinh dưỡng cân đối và khám sức khoẻ định kỳ là những biện pháp đơn giản giúp bạn hạn chế bị sỏi thận tiết niệu.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN TIẾT NIỆU

Hiện tại có nhiều phương pháp điều trị sỏi:

Theo dõi

Sỏi thận rất nhỏ không có triệu chứng được theo dõi qua các lần thăm khám. Sỏi thận có thể nằm yên trong thận hoặc tự đào thải ra ngoài. Sỏi có thể bị kẹt lại tại niệu quản gây cơn đau dữ dội hoặc nhiễm trùng, trường hợp này cần phải điều trị.

Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích

Phương pháp này giúp phá vỡ viên sỏi thận, niệu quản bằng sóng xung kích hội tụ tại viên sỏi, làm sỏi vỡ nhỏ và đào thải dần ra bên ngoài cơ thể qua đường tiểu.

Nội soi tán sỏi thận, niệu quản bằng ống soi mềm

Đây là phương pháp tán sỏi thận bằng ống soi thận – niệu quản mềm, rất linh hoạt dưới gây mê toàn thân, sỏi được nghiền nát bằng laser và lấy sỏi ra ngoài bằng rọ.

Sỏi niệu quản đoạn xa có thể tán laser bằng ống soi bán cứng giúp tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân.

Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (mini – PCNL)

Nếu sỏi thận hoặc niệu quản đoạn gần kích thước lớn, thì phương pháp tán sỏi thận qua da là lựa chọn tối ưu. Phẫu thuật viên tạo một đường hầm xuyên qua da vào thận tiếp cận trực tiếp viên sỏi tại vùng hông lưng, kích thước đường hầm 18Fr tương đương 6 mm nên nên vết rạch da rất nhỏ, sau đó dùng ống soi thận tán vỡ vụn sỏi bằng laser và lấy vụn sỏi ra ngoài qua hệ thống bơm hút nước liên tục. Phương pháp này xâm lấn hơn so với phẫu thuật bằng ống soi mềm và có nguy cơ cao hơn.

Phẫu thuật sỏi thận, niệu quản bằng mổ mở hoặc nội soi hông lưng.

Mổ nội soi và mổ hở lấy sỏi được chỉ định trong 1 vài trường hợp ít khi mà tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược dòng hoặc xuôi dòng, tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ thất bại hoặc không chắc chắn thành công.

Tùy vào tình trạng sỏi, tình trạng sức khoẻ hiện tại và khả năng tài chính của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ cân nhắc đưa ra phương pháp điều trị thích hợp để bệnh nhân có thể lựa chọn.

Dưới đây là 2 lược đồ đơn giản về các chỉ định điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản theo hướng dẫn của Hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) 2022.

Nguồn: soithantietnieu.com

Bài viết Các phương pháp hiện đại điều trị sỏi thận tiết niệu đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Phương pháp đẩy mảnh sỏi bằng sóng siêu âm

Phương pháp đẩy mảnh sỏi bằng sóng siêu âm (Ultrasonic Propulsion for Residual Kidney Stones) được sử dụng trong nghiên cứu là một thủ thuật được thực hiện trên bệnh nhân tỉnh táo, không cần gây mê. Kỹ thuật này sử dụng sóng siêu âm hội tụ xuyên da để di chuyển các mảnh sỏi ra khỏi vị trị thấy được trên đầu dò và hướng sỏi về phía niệu quản, tạo điều kiện cho sỏi dễ dàng di chuyển ra ngoài theo đường bài xuất của nước tiểu.

Thiết bị và Quy trình:

• Thiết bị được sử dụng bao gồm một đầu dò hình ảnh thương mại trung tâm, thẳng hàng với một đầu dò điều trị cầm tay bao quanh.
• Thiết bị hoạt động tương tự như máy siêu âm chẩn đoán.
• Gel và đầu dò được đặt áp vào da của người tham gia, và sỏi được quan sát bằng các kỹ thuật hình ảnh siêu âm thông thường.
• Khi một công tắc được nhấn, các xung siêu âm 25 mili giây, 350 kHz với cường độ xung tối đa là 200 W/cm2 được xen kẽ với các xung hình ảnh trong tối đa 3 giây.
• Sự tán xạ của các xung đẩy siêu âm từ các mảnh vỡ khiến chúng di chuyển ra xa khỏi đầu dò.
• Bác sĩ vận hành sẽ nhắm mục tiêu lại các mảnh vỡ và lặp lại quy trình.
• Tổng thời gian tiếp xúc với siêu âm được giới hạn trong 5 phút.
• Người tham gia thường được đặt ở tư thế nằm nghiêng với giường nghiêng sao cho đầu của họ hướng xuống dưới, đầu dò đặt trên bụng dưới xương sườn. Tuy nhiên, một số tư thế của bệnh nhân và đầu dò đã được sử dụng trên mỗi người tham gia.
• Một người tham gia trong nhóm điều trị có thể quay lại để điều trị tổng cộng 4 lần.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp đẩy sỏi bằng sóng siêu âm

• Nghiên cứu cho thấy phương pháp đẩy siêu âm giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát sỏi. Nhóm điều trị bằng phương pháp đẩy sỏi bằng sóng siêu âm có thời gian tái phát lâu hơn 52% so với nhóm đối chứng.
• Cụ thể, chỉ có 8/40 bệnh nhân trong nhóm điều trị bị tái phát sỏi, trong khi con số này ở nhóm đối chứng là 21/42.
• Phương pháp này cũng được chứng minh là an toàn và ít gây tác dụng phụ. Các tác dụng phụ được báo cáo đều nhẹ, thoáng qua và tự khỏi.

Hạn chế của nghiên cứu:

• Nghiên cứu có quy mô tương đối nhỏ và ít người tham gia không phải là người da trắng, điều này hạn chế khả năng khái quát hóa kết quả cho các nhóm dân tộc khác.

Ý nghĩa lâm sàng:

• Phương pháp đẩy siêu âm có tiềm năng trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấn cho sỏi thận còn sót lại sau phẫu thuật.
• Phương pháp này có thể giúp giảm nhu cầu phẫu thuật lại và các biến chứng liên quan đến sỏi thận.

Kết luận:

Sóng siêu âm, đặc biệt là phương pháp đẩy siêu âm, cho thấy tiềm năng to lớn trong điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn hơn để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trên các nhóm bệnh nhân đa dạng hơn.

Nguồn bài báo: Randomized Controlled Trial of UltrasonicPropulsioneFacilitated Clearance of Residual Kidney StoneFragments vs Observation

Xem video phương pháp điều trị:

Bài viết Sử dụng sóng siêu âm trong điều trị các mảnh sỏi thận còn sót lại sau phẫu thuật đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.