PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW I. PHẠM VI ÁP DỤNG
Phác đồ này chỉ áp dụng cho bệnh Basedow, không áp dụng cho các trường hợp cường giáp do nguyên nhân khác và com bão giáp.
II. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh Basedow (Graves Disease) hay còn gọi bệnh bướu cổ lồi mắt là một loại bệnh tự miễn, thường gặp ở độ tuổi từ 20 – 50 tuổi, nữ gấp 5 -10 lần so với nam giới, chiếm khoảng 80% các trường hợp cường giáp. Cho đến nay vẫn tồn tại 3 phương pháp điều trị: điều trị nội khoa, phẫu thuật và Iode đồng vị phóng xạ (RAI); việc chọn lựa mỗi phương pháp điều trị sẽ tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố cụ thể của từng người bệnh như tình trạng lâm sàng, mức độ nặng của bệnh, tuổi tác, kích thước bướu, các bệnh lý đi kèm, sự tuân thủ của người bệnh… để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất.
III. SINH BỆNH HỌC
Cơ thể sản xuất ra nhiều kháng thể: TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulins) TGI (Thyroid Growth Immunoglobulins), TBII (Thyrotrophin Binding – Inhibiting Immunoglobulins), TRAb (Thyroid Recepter Antibody). Các kháng thể này tác động lên các thụ thể của TSH có ở màng tế bào tuyến giáp và kích thích tuyến giáp gia tăng hoạt động, sản xuất quá nhiều hormon giáp gây ra tình trạng nhiễm độc giáp tố làm tổn hại các mô và cơ quan của cơ thể. Có khoảng 30% bệnh có thể tự khỏi mà không cần điều trị.
IV. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG
|
• Bướu giáp |
• Thiểu kinh |
|
• Hồi hộp, đánh trống ngực |
• Khát nước |
|
• Sụt cân |
• Nhịp tim nhanh |
|
• Da ẩm, rịn mồ hôi |
• Giảm tình dục |
|
• Lồi mắt |
• Hói đầu |
|
• Sợ nóng |
• Teo cơ gốc chi |
| • Mệt mỏi | • HA tâm thu tăng, hiệu số HA rộng |
| • Bồn chồn, dễ cáu gắt |
V. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
• HC cường giáp: mệt, run tay, hồi hộp, sụt cân, tiêu chảy, sợ nóng…
• Bướu giáp to lan toả, có thể có bướu giáp mạch
• Các biểu hiện ở mắt, lồi mắt là đặc hiệu: 50%
• Phù niêm trước xương chày: hiếm
2. Cận lâm sàng
• TSH giảm, FT4 tăng, FT3 tăng
• TRAb tăng: hiện diện 75-95%, tuy nhiên có khoảng 15- 25% các trường hợp Basedow có thụ thể TRAb âm tính.
• Siêu âm tuyến giáp: hình ảnh mô tuyến giáp tăng sinh mạch máu nhiều
• Độ tập trung Iode phóng xạ 24 giờ: xảy ra sớm ở những giờ đầu, sau đó giảm nhanh tạo góc thoát.
• Xạ hình tuyến giáp: tuyến giáp lớn, bắt xạ nhiều và đồng nhất lan toả.
3. Chẩn đoán xác định:
• Triệu chứng cường giáp
• Có thể có lồi mắt,
• TSH giảm, FT4 tăng và/hoặcFT3 tăng,
• TRAb tăng trong đa số các trường hợp.
VI. ĐIỀU TRỊ:
Có 3 phương pháp điều trị
A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:
Được biết cách đây hơn 7 thập kỷ (1940), trong đó thuốc KGTH là loại thuốc chủ lực còn các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ cho việc điều trị hiệu quả hơn, thời gian điều trị: 12 – 18tháng.
Lợi ích: không phải trải qua một cuộc phẫu thuật.
Bất lợi: Tái phát cao (30 – 50%)
Nhiều tác dụng phụ của thuốc Bướu giáp tồn tại (gây mất thẩm mỹ)
Điều trị nội khoa gồm các thuốc sau:
– Kháng giáp tổng hợp: Carbimazole, Methimazole, (Thiamazol,Thyrozol), PTU
– ức chế beta
– Iodide (Lugol)
– Corticoids
– Đa sinh tố
– Cân nhắc không cho Aspirin trong các trường hợp cường giáp nặng, vì Aspirin sẽ tranh chấp gắn kết với albumin trong máu làm giải phóng hormon giáp, làm nặng thêm tình ừạng cường giáp.
– Ngừng hút thuốc lá, vì thuốc lá có thể làm bệnh mắt nặng lên
1. Thuốc ức chế beta: Propranolol là loại ức chế beta được ưa thích nhất
– ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở liều cao, làm giảm các triệu chứng cường giáp
– Liều: 10-40 mg, x 3 – 4 lần/ngày, thực tế: 0,25 – 0,5 viên x 2 – 3 lần/ngày
– Chống chỉ định: hen, loét dạ dày – tá hàng, Bloc A-V, suy tim…
2. Iodide (Lugol)
– Liều cao ức chế sự tổng hợp hormon giáp, chỉ cho sau KGTH liều đầu khoảng 1-2 giờ
– ức chế sự phóng thích hormon giáp vào máu
– Giảm tưới máu tuyến giáp, hạn chế chảy máu lúc mổ
– Có tác dụng ngắn, tác dụng mạnh vào ngày 5 – 15, hết tác dụng sau 2-4 tuần.
– Liều tối ưu 50 -100 mg iode/ngày
– Lugol 1%:20 – 60 giọt (25,3-75,9mg)
– Thựctếdùng: 30-40giọtx21ần/ngày,uốngcùngbữaăn
Chỉ định: các trường hợp cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp trong máu
– Bệnh Basedow cần làm thủ thuật
– Chuẩn bị phẫu thuật Basedow
– Cường giáp nặng, ccm bão giáp
– Có bệnh lý ở gan
– Có bệnh tim nặng
Tác dụng phụ:
– Nổi rash, tăng tiết nước bọt, loét miệng
– Có thể gây bướu giáp thai nhi khi dùng ở phụ nữ có thai
3. Thuốc kháng giáp tổng hợp:
Chì định:
– Ở các nước Châu Âu, Châu Á đây là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân < 50 tuổi
– Nữ có cường giáp nhẹ, bướu giáp nhỏ, TRAb thấp → tỉ lệ khỏi bệnh cao
– Người lớn tuổi, kỳ vọng sống ngắn
– Có thai
– Trẻ em (chỉ dùng MMI, không dùng PTU)
– Bệnh nặng, ung thư giai đoạn cuối không thể phẫu thuật, hay RAI được.
– Không có sẵn phẫu thuật viên tay nghề giỏi
– Bệnh nhân từ chối phẫu thuật hay RAI
Chống chỉ định: không dung nạp với KGTH.
Kết quả:
– Triệu chứng cường giáp cải thiện sau 2-3 tuần
– 60-70% về bình giáp
– 30-50% tái phát sau ngưng thuốc
Thuốc kháng giáp tổng hợp gồm 2 nhóm:
a) Nhóm Imidazol: Methimaiol, carbimazol
– ức chế tổng hợp hormon giáp
– ít độc tính trên gan so với PTU
– Dùng cho trẻ em và người lớn, phụ nữ có thai ở tam cá nguyệt thứ 2,3
– Cường giáp nặng/Cơn bão giáp
– Thuốc có tác động dài, dùng 1 lần/ngày.
– Liều ban đầu: 10-20mg/ngày
– Khi bình giáp → giảm liều còn 5- 10 mg/ngày
b) Nhóm Thiouracil: PTU, Basdene
– ức chế tổng hợp hormon giáp
– ức chế sự chuyển T4 thành T3
– Được lựa chọn trong 3 tháng đầu thai kỳ
– Cường giáp nặng/Cơn bão giáp
– Thời gian tác động ngắn, dùng 2-3 lần/ngày
– Liều ban đầu: 50- 100 mg X 3 lần/ngày
– Khi bình giáp giảm liều còn 50mg -100 mg/ngày
– Liều khác nhau/ mỗi cá thể, dựa trên đáp ứng và mức độ nặng của bệnh.
Lưu ý:
a) Trước dùng KGTH:
– Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ 2011 khuyến cáo nên thử công thức máu đếm bạch cầu, men gan, bilirubin.
b) Sau dùngKGTH:
– Thử CTM, đếm bạch cầu, men gan, bilirubin sau 2-4 tuần đầu
– Theo dõi FT4, T3 sau ltháng để chỉnh liều, sau đó mồi 2ứiáng và khi bình giáp thử lại mồi 3tháng.
– Liều KGTH được giảm dần để duy trì bình giáp
– Trước khi ngưng KGTH nên thử TRAb để quyết định có ngưng thuốc hay không.
– Sau ngưng KGTH nên kiểm tra chức năng giáp mồi năm để phát hiện có tái phát sớm hay không.
c) Tác dụng phụ của KGTH:
– Nổirash, mề đay, sốt, đau khớp: 5%
– Giảm BC hạt < 1 %: sốt, đau họng, lỡ miệng, thường gặp do dùng MMI liều 40mg/ngày.
– Hoại tử gan: 0,5% (PTU), vàng da tắc mật (MMI)
– Lupus – like: hiếm
– Nếu nghi ngờ giảm bạch cầu hạt do thuốc nên ngưng thuốc ngay và không được đổi sang nhóm KGTH khác mà nên chuyển sang phưomg pháp điều trị khác.
d) Các yếu tố dự đoán tái phát qua các nghiên cứu:
– Tình trạng nhiễm độc giáp nặng, nhiều biến chứng của cường giáp
– Bướu giáp quá to
– Hút thuốc lá (đặc biệt là nam giới)
– TRAb tăng cao kéo dài sau điều trị KGTH
– Siêu âm tuyến giáp: còn tăng sinh mạch máu nhiều
– Các trường họrp này dễ tái phát sau khi ngưng thuốc, có thể điều trị nội khoa lâu hơn hoặc thay đổi phương pháp điều trị.
e) Cảnh báo của FDA:
– Thận trọng khi sử dụng PTU do độc tính trên gan, nên theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm tránh để xảy ra tai biến.
– Không được sử dụng PTU cho trẻ em, trừ khi không còn lựa chọn nào khác.
B. PHẪU THUẬT (Xem bài cường giáp và ngoại khoa)
– Kocker (1909) đoạt giải Nobel cho lĩnh vực phát triển phẫu thuật điều trị Graves’Disease.
– Phẫu thuật giúp cường giáp lui bệnh nhanh sau vài tuần, trong khi RAI phải mất vài tháng
Phẫu thuật không phải là lựa chọn đầu tiên, theo khuyến cảo của các Hiệp Hội ATA vàAACE2011:
– Cần bình giáp trước phẫu thuật
– Nên chọn PTV có tay nghề giỏi, tỉ lệ thành công lên đến 98%
– Nên cắt giáp ừọn hoặc gần ừọn tốt hơn cắt giáp bán phần
– Nên chuẩn bị bệnh nhân đầy đủ trước phẫu thuật
c. IODE ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ (RAI)
– Được áp dụng trên thế giới từ năm 1941 (Hertz)và ở Việt Nam từ năm 1978
– Phá hủy các tế bào tuyến giáp và làm ↓ khả năng tổng hợp hormon giáp
– Ưu điểm: kiểm soát được tình trạng cường giáp, tránh được các biến chứng của phẫu thuật và tác dụng phụ của KGTH; 10 – 30% suy giáp sau 2 năm điều trị, sau đó 5% mỗi năm. Tỉ lệ thất bại < 20%.
1. Biến chứng ngắn hạn:
– Nôn ói, thoáng qua
– Đau vùng tuyến giáp
– Cơn bão giáp sau xạ: hiếm, xảy ra 1 – 14 ngày sau RAI, gặp trong trường hợp cường giáp nặng, bướu giáp lớn; nếu ngưng KGTH quá sớm trước điều trị RAI, hormon giáp dự trữ sẽ gia tăng gây ra com bão giáp. Chỉ cần ngưng KGTH trước 5 ngày là đủ, sau RAI 3-5 ngày có thể dùng lại, còn ức chế beta có thể cho tiếp tục.
2. Biến chứng lâu dài:
– Suy giáp vĩnh viễn: 95%
– Bệnh mắt xấu đi: prednison X 3 tháng, có thể phòng ngừa được
– Cường giáp nặng/cơn bão giáp sau RAI: hiếm gặp
Nếu kích thước tuyến giáp > 80g nên sử dụng RAI liều cao để tránh tái phát (trường hợp này thường cho kết quả kém, nên phẫu thuật tốt horn)
3. Chỉ đinh:
– Ở Bắc Mỹ RAI là lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân > 50t
– Điều trị nội khoa thất bại hoặc không dung nạp KGTH
– Có bệnh lý gan, bệnh tim nặng, thể trạng yếu không cho phép phẫu thuật
– Bệnh nhân từ chối phẫu thuật
4. Chống chỉ định
– Có thai
– Cho con bú
– Trẻ em < 5 tuổi
– Cường giáp nặng không kiểm soát được
5. RAI có nguy cơ gây ung thư?
– Các nghiên cứu dài hạn cho thấy RAI không làm gia tăng nguy cơ ung thư ở trẻ em và thanh thiếu niên. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng các Thầy thuốc ít có chỉ định RAI cho trẻ em bị Basedow, mặc dù không có bất kỳ ca tử vong nào liên quan đếnđiều trị RAI.
Trước điều trị RAI:
– ức chế beta: để giảm triệu chứng cường giáp.
– Cường giáp nhẹ, vừa: KGTH không cần thiết
– Cường giáp nặng: ngưng KGTH ít nhất 3-5 ngày trước điều trị RAI, sau điều trị 2 -3 ngày có thể dùng lại.
– Nên làm test thử thai 48 giờ trước điều trị RAI
– Giáo dục bệnh nhân: đảm bảo an toàn bức xạ khi điều trị RAI
Sau điều trị RAI:
– Suy giáp (vĩnh viễn hoặc thoáng qua)
– Hormon thay thế khi có suy giáp vĩnh viễn
– Trì hoãn có thai ít nhất 4-6 tháng
– Chồng cũng phải có biện pháp tránh thai
– Bệnh mắt có thể xấu đi/ đặc biệt ở bệnh nhân hút thuốc lá
6. Một số thuốc cần ngưng trước khi điều trị RAI
|
KGTH và đa sinh tố (PTU,Methimazol, carbimazol) |
KGTH: ngưng 3-5 ngày Đa sinh tố: ngưng trước 1 tuần ức chế beta: có thể tiếp tục |
|
Thạch (agar), LugoTs, SSKI |
Ngưng 2-3 tuần, tuỳ nồng độ Iode |
|
Chất cản quang (TM) |
Ngưng 3-4 tuần |
|
Amidarone |
Ngưng 3-6 tháng |
7. Các hướng dẫn bệnh nhân trước điều trị RAI
|
Hướng dẫn |
Nhịn đói |
|
cho BN trước |
Loại Iode được dùng (dạng nước hay dạng viên) |
|
điều trị RAI |
Mục tiêu điều trị: kiểm soát cường giáp và đưa về suy giáp Các biến chứng và tác dụng phụ: suy giáp, cường giáp, bệnh mắt có thể nặng lên. Trì hoãn có thai ít nhất 4-6 tháng từ liều Iode cuối Hẹn lịch tái khám rõ ràng |
|
Viết vào nhật ký theo dõi |
Ngày ngưng thuốc kháng giáp tổng hợp Ngày dùng lại kháng giáp tổng hợp Ngày và thời gian điều trị các loại thuốc khác Ngày hẹn tái khám |
|
Đảm bảo an toàn khi điều trị RAI |
Tránh tiếp xúc với gia đình, người thân, trẻ em, phụ nữ có thai (cách xa 2m X 10 ngày) Làm test thử thai 48 giờ trước khi điều trị RAI |
VII. KẾT LUẬN
1. Không có chi định điều tri nào là lý tưởng cho mọi trường hợp Basedow
2. Sử dụng Methimazol cho tất cả các trường hợp Basedow, trừ 3 tháng đầu thai kỳ.
3. Không dùng PTU cho trẻ em trừ khi không còn lựa chọn nào khác.
4. Khi nghi ngờ KGTH gây giảm bạch cầu hạt thì phải ngưng thuốc ngay và không được chuyển sang nhóm KGTH khác.
5. Cắt giáp toàn phần có biến chứng tương tự như cắt giáp bán phần, nhưng tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn và ít tái phát hơn (A)
6. RAI không làm tăng nguy cơ ung thư khi điều trị Basedow(A).
7. Trứơc khi chuyển bệnh nhân sang điều trị RAI, nên chuẩn bị bệnh nhân đầy đủ theo hướng dẫn ( ngưng các chế phẩm có iode, làm test thử thai trước 48 giờ)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bahn R. s et al (2011). “Hyperthyroỉdỉsm and other causes of thyrotoxỉcosỉs: Management guideỉines ofthe American ThyroỉdAssociation and American Assocỉatỉon of Clỉnical Endocrinologists”. Thyroid, Vol. 21, 6, pp: 593 -692.
2. Caswell H.T et al (1966). “Dẹỷìnitive treatment of 536 cases of hyperihyroidism with 1-131 or surgery”. Annals of surgery, Vol. 164,4, pp: 593-597.
3. Cury A.N (2013), “Cỉinicaỉ experience with radioactive iodine in the treatment of chiỉdhood and adolescent Graves’ disease”. Endocrine Connections, Vol 2,32 – 37.
4. Hamburger J.L (1976), “Intentỉonaỉ radỉoỉodỉne ablation ỉn graves’ disease”, The Lancet, Vol. 307,7957, pp 492.
5. Hayek A., Chapman E.M, et al (1970). “Long-Term Results o/Treatment of Thyrotoxicosis in Chỉldren and Adolescents with Radioactive Iodỉne”. N Engl J Med, Vol. 283, pp:949-953
6. Metchick L.N (2013). “Guỉdelinesforpatỉents receiving radỉoactỉve ỉodine for treatment ofhyperthyroidism”. Edgwater Endocrinology
7. MIMS Endocrynology (2012/2013), “Graves’ Disease”, 4th Ed, Vietnam 2012/2013, tra. A96-A102. Mumtaz M. et al (2009). “Radỉoiodine 1-131 For The Therapy Of Graves ’ Disease”.Malaysian JoumalofMedicalSciences,Vol. 16,No. l,pp:25-33.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
