PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm do siêu vi trùng đường ruột thuộc nhóm Coxsackieviruses và Enterovirus 71 (EV71) gây ra. Biểu hiện chính là sang thương da niêm dưới dạng bóng nước ở các vị trí đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, nhất là dưới 3 tuổi.
Bệnh xảy ra quanh năm, tăng cao vào tháng 2 đến tháng 4 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh sử
• Sốt, đau họng, biếng ăn.
• Thời gian nổi bóng nước.
• Khó ngủ, quấy khóc, run chi, giật mình.
• Tiêu chảy, nôn ói.
• Dịch tễ: có tiếp xúc với trẻ mắc bệnh tương tự, đi nhà trẻ – mẫu giáo.
b. Thăm khám
• Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, tri giác (điểm
Glasgow).
• Tìm sang thương miệng và da:
– Sang thương ở miệng: vết loét đỏ hay bóng nước đường kính 2 – 3 mm ở vòm khẩu cái, niêm mạc má, nướu, lưỡi.
– Bóng nước ở da:
+ Vị trí: lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông.
+ Kích thước: 2 – 10 mm.
+ Tính chất: hình bầu dục, nổi cộm hay ẩn dưới da, trên nền hồng ban, không đau. Khi bóng nước khô để lại vết thâm da, không loét.
– Chú ý thể không điển hình: chỉ có loét miệng, sang thương da rất ít, hay không rõ dạng bóng nước mà là dạng chấm, hồng ban.
• Tìm dấu hiệu biến chứng:
– Dấu hiệu thần kinh:
+ Bứt rứt, lừ đừ, chới với, run chi, trợn mắt, đi loạng choạng, giật mình chới với (myoclonal jerk) (run giật cơ).
+ Yếu chi, liệt thần kinh sọ.
+ Co giật, hôn mê: thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.
– Dấu hiệu hô hấp, tim mạch:
+ Mạch nhanh, nhịp tim trên 150 lần/phút, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da trên 2 giây.
+ Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng. Diễn tiến nặng mạch huyết áp không đo được.
+ Thở không đều, thở nhanh, rút lõm ngực, sùi bọt hồng, nghe phổi nhiều ran ẩm.
c. Cận lâm sàng
• Công thức máu.
• KSTSR.
• Trường hợp nghi ngờ biến chứng: đường huyết, CRP, Ion đồ, X-quang phổi.
• Khí máu khi có suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm ngực hay SpO2 < 92%.
• Troponin I khi nhịp tim trên 160 lần/phút.
• Chọc dò tủy sống:
– Chỉ định: khi có biến chứng thần kinh (từ độ IIB). Trường hợp bệnh nhân suy hô hấp, trụy mạch, đang co giật hay kích thích quá mức sẽ thực hiện khi tình trạng ổn định.
– Nếu chưa thực hiện cần chọc dò tủy sống sau khi đã thở máy hay khi bệnh nhân tử vong.
– DNT có thể bình thường hay thay đổi theo hướng bạch cầu tăng nhẹ, có thể đa nhân ưu thế; đạm tăng nhẹ (< 1g/l), đường không giảm.
• Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh:
– Phết họng, phết trực tràng thực hiện PCR (EV71, Coxsackievirus): ở bệnh nhân từ độ 2b.
– Cấy phân lập virus từ phân, bóng nước, phết họng.
2. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán xác định
• Bóng nước ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông.
• Phân độ:
– Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.
– Độ 2:
+ Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:
❖ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám.
❖ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39oC, nôn nhiều, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
+ Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2:
Nhóm 1: có một trong các biểu hiện sau:
❖ Giật mình ghi nhận lúc khám.
❖ Bệnh sử có giật mình khoảng 2 lần/30 phút.
❖ Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:
• Ngủ gà.
• Mạch nhanh > 130 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
Nhóm 2: có một trong các biểu hiện sau:
❖ Sốt cao khoảng 39,5oC (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt tích cực.
Mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng. Rung giật nhãn cầu, lác mắt.
Yếu chi hoặc liệt chi.
Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…
– Độ 3: có các dấu hiệu sau:
+ Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
+ Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).
+ Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.
+ HA tâm thu tăng:
❖ Trẻ dưới 12 tháng HA > 100 mmHg.
❖ Trẻ từ 12 tháng đến dưới 24 tháng HA > 110 mmHg.
❖ Trẻ từ trên 24 tháng HA > 115 mmHg.
+ Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngừng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít hít vào.
+ Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).
+ Tăng trương lực cơ.
– Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau:
+ Sốc.
+ Phù phổi cấp.
+ Tím tái, SpO2 < 92%.
+ Ngừng thở, thở nấc.
b. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lý có sang thương da:
• Sốt phát ban: sang thương da chủ yếu là hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.
• Dị ứng da: sang thương dạng hồng ban đa dạng nhiều hơn bóng nước.
• Viêm da mủ: sang thương đau, đỏ, có mủ.
• Thủy đậu: sang thương bóng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân, không chỉ tập trung ở tay chân miệng.
Bệnh lý nhiễm trùng:
• Nhiễm trùng huyết: sang thương da không điển hình, bầm máu vết chích, xuất huyết dưới da. CRP máu tăng.
• Viêm màng não vi trùng: sang thương da không điển hình, thóp phồng, CRP máu tăng, dịch não tủy đạm tăng, đường giảm.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị triệu chứng.
• Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị tích cực biến chứng.
• Sử dụng thuốc an thần sớm nhằm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ.
2. Xử trí
Độ 1 có thể điều trị ngoại trú, từ độ 2 phải nhập viện điều trị.
• Độ 1:
– Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
– Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg – 15 mg/kg/lần (uống hay tọa dược mỗi 6 giờ).
– Vệ sinh răng miệng.
– Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
– Tái khám mỗi 1 – 2 ngày trong 8 – 10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
– Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
+ Sốt cao > 39°C.
+ Thở nhanh, khó thở.
+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
+ Đi loạng choạng.
+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
+ Co giật, hôn mê.
• Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện.
– Độ 2a:
+ Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lặp lại mỗi
6 – 8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol, không dùng thuốc hạ sốt nhóm aspirin). Tổng liều tối đa của ibuprofen là 40 mg/kg/ngày.
+ Thuốc: Phenobarbital 5 – 7 mg/kg/ngày, uống khi trẻ quấy khóc vô cớ.
+ Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
– Độ 2b:
+ Nằm đầu cao 30°. Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức.
+ Thở oxy qua mũi 3 – 6 lít/phút.
+ Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
+ Thuốc:
Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8 – 12 giờ khi cần.
Immunoglobulin:
❖ Nhóm 2: 1 g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6 – 8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2
❖ Nhóm 1: không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4 – 5 giờ.
+ Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).
Độ 3: điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực.
– Thở oxy qua mũi 3 – 6 lít/phút, sau 30 – 60 phút nếu đáp ứng kém nên đặt nội khí quản giúp thở sớm.
– Chống phù não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2 – 3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30 – 35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90 – 100 mmHg.
– Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8 – 12 giờ khi cần. Liều tối đa: 30 mg/kg/24 giờ.
– Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1 g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6 – 8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.
– Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5 jg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1 – 2,5 jg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20 jg/kg/phút (không dùng Dopamin).
– Milrinon truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,75 jg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24 – 72 giờ. Nếu huyết áp ổn định trong 12 – 24 giờ, giảm dần liều Milrinon 0,1 jg/kg/phút mỗi 30 – 60 phút cho đến liều tối thiểu 0,25 |jg/ kg/phút. Nếu huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì xem xét ngừng Milrinon.
– Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
– Hạ sốt tích cực.
– Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
Độ 4: điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực
– Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30 – 35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90 – 100 mmHg.
– Chống sốc: sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
+ Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
+ Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
+ Dobutamin liều khởi đầu 5 jg/kg/phút, tăng dần 2 – 3 jg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 jg/kg/phút.
– Phù phổi cấp:
+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
+ Dùng Dobutamin liều 5 – 20 jg/kg/phút.
+ Furosemid 1 – 2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
– Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:
– Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).
– Immunoglobulin: chỉ định khi HA trung bình # 50mmHg.
– Kháng sinh: chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác.
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
4. Kháng sinh: khi không loại trừ nhiễm trùng huyết, viêm màng não mủ hoặc có bội nhiễm.
IV. PHÒNG NGỪA
• Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước tiểu, nước bọt).
• Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.
• Cách ly trẻ bệnh trong tuần đầu tiên.
|
Vấn đề |
Mức độ chứng cớ |
|
Gamma globulin được sử dụng cho bệnh tay chân miệng từ độ 2b nhóm 2 hoặc độ 2b nhóm 1 nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng phenobarbital |
II Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh tay chn miệng – Bộ Y Tế 2011 |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
