PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎNG THỰC QUẢN Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Bỏng thực quản là tổn thực quản do hóa chất ăn mòn do uống nhầm chất ăn mòn, thường gặp là chất kiềm như nước tro tàu (trong công nghệ làm mì sợi hay bánh tro tàu), chất ăn da trong công nghệ làm xà bông, chất acid như acid sulfuric dùng làm bình ắc quy, giấm hóa học đậm đặc (acid acetic), hoặc nước Javel. bé có thể bỏng thực quản do uống để tự tử.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Bệnh sử
• Có uống hóa chất trước đó (thời gian, lượng hóa chất, loại hóa chất, sơ cứu ban đầu).
• Có thể biết rõ loại hóa chất hoặc không rõ.
• Đánh giá hóa chất.
• Đánh giá tác hại của hóa chất.
b. Khám
• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, tìm dấu hiệu suy hô hấp.
• Khám họng: phát hiện tổn thương họng miệng (đỏ, phù nề, loét, giả mạc).
c. Cận lâm sàng
• Công thức máu.
• X-quang thực quản có cản quang để tìm sẹo hẹp (thường thực hiện sau tuần lễ thứ 3, có nuốt nghẹn + khó nuốt).
d. Soi thực quản
• Soi trong vòng 24h – 48h khi:
– Tổng trạng ổn định, không sốt.
– Tổn thương họng miệng nhẹ (niêm mạc đỏ, phù nề).
– Bệnh nhân uống loại hóa chất ít ăn mòn, nồng độ loãng.
• Soi sau 1 tuần đến 10 ngày khi:
– Hóa chất đậm đặc, tính ăn mòn cao.
– Tổn thương họng miệng nặng (có giả mạc, loét).
– Tổng trạng shock, dọa shock, suy hô hấp.
2. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán xác định
• Có tiền sử uống hóa chất.
• Soi thực quản:
– Độ 1: không viêm loét thực quản, phù nề, sung huyết nhẹ niêm mạc thực quản.
– Độ 2: xuất tiết, phù nề, loét niêm mạc, có thể ăn xuống lớp cơ, lộ cơ.
– Độ 3: mô tím, đen, loét sâu, tổn thương có thể ra cạnh thực quản, thủng thực quản.
• X-quang thực quản cản quang tìm chỗ hẹp.
b. Chẩn đoán phân biệt:
viêm loét miệng do vi khuẩn: sốt, không có tiền sử uống hóa chất.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
• Làm lành niêm mạc thực quản.
• Phòng ngừa và điều trị sẹo hẹp.
• Dinh dưỡng.
2. Xử trí ban đầu
NÊN:
• Cấp cứu hồi sức hô hấp tuần hoàn (theo thứ tự A-B-C) trước.
• Hỏi bệnh, xác định chất bé đã uống vào (nếu chất không độc, không gây bỏng hoặc không có triệu chứng hay bằng chứng bỏng họng, thực quản thì cho bệnh nhân về).
• Khám toàn diện tỷ mỷ (có thể rửa sạch vùng da, họng bị bỏng bằng thật nhiều nước).
• Trước thời gian BN nhịn đói để soi thực quản, cho BN uống nước đun sôi để nguội hay sữa để trung hòa 1 phần chất gây bỏng.
• Nếu đánh giá có tổn thương thanh khí quản kèm theo thì nên soi thanh khí quản kiểm tra.
• X-quang ngực nếu nghi ngờ thủng thực quản trên lâm sàng.
• Nếu bé nuốt pin điện tử phải gây mê lấy ra lập tức. Theo dõi ngộ độc nếu pin có chứa kim loại nặng, đặc biệt là thủy ngân. Theo dõi thủng thực quản.
• Bỏng thực quản có rối loạn tri giác, shock, rối loạn toan kiềm, hay thủng thực quản hoặc dạ dày thì hội chẩn với khoa hồi sức (chống sốc và điều chỉnh rối loạn nước điện giải) và ngoại khoa để can thiệp (nếu có thủng).
KHỐNG NÊN:
• Trung hòa acid bằng base, hay bazơ bằng acid.
• Rửa dạ dày, dung than hoạt, gây nôn cho bé.
NỘI SOI:
• Soi thực quản thực hiện trong vòng 24h – 48h sau khi uống chất gây bỏng.
• Không soi thực quản từ ngày 3 – ngày 15 sau khi uống hóa chất.
• Chia độ trên nội soi thực quản:
– Độ 1: không viêm loét thực quản, phù nề, sung huyết nhẹ niêm mạc thực quản.
– Độ 2: xuất tiết, phù nề, loét niêm mạc, chưa bỏng xuống lớp cơ, lộ cơ
– Độ 3: mô tím, đen, loét sâu, tổn thương lộ cơ, có thể ra cạnh thực quản, thủng thực quản.
3. Điều trị bỏng thực quản
• Độ 1: nhập viện theo dõi sinh hiệu 24h – 48h, băng niêm mạc thực quản và trung hòa chất gây bỏng bằng Phosphalugel, sau hai ngày sinh hiệu ổn cho xuất viện, hẹn 2 tuần sau chụp phim thực quản cản quang kiểm tra.
• Độ 2: nội soi thực quản, đặt ống sonde mũi dạ dày số lớn nhất có thể đặt được (nếu không có có ống lớn thì đặt 2 ống nhỏ). Có thể cho BN ăn qua sonde và ăn qua đường miệng đồng thời.
– Corticosteroid càng sớm càng tốt (nếu nghi ngờ hoặc có bằng chứng thủng dạ dày, thủng thực quản thì không nên dùng corticosteroid).
– Dexamethason 1mg/kg chích tĩnh mạch chậm (liều duy nhất) sau đó dùng Prednison 1mg/kg/ngày uống, hoặc có thể sử dụng Prednison ngay từ đầu, dùng kéo dài 2 tuần.
– Kháng sinh:
+ Ampicillin 100 mg/kg/ngày chích TM mỗi 4h trong 2 tuần hoặc.
+ Clindamycin 15 mg/kg/ngày chích TM mỗi 4h trong trường hợp dị ứng Ampicillin.
+ Nếu không đáp ứng sau khi dùng Ampicillin, chuyển sang Cefotaxim.
– Chống trào ngược acid dạ dày: Kháng H2, ức chế bơm proton H+.
– Trung hòa acid bằng thuốc băng dạ dày để tránh làm tổn thương niêm mạc thực quản như Phosphalugel.
– BN ổn sau 5 ngày cho xuất viện, khám dinh dưỡng cho chế độ ăn qua sonde tại nhà, hẹn 3 tuần sau tái khám chụp phim thực quản cản quang kiểm tra. Ống sonde dạ dày sẽ lấy ra sau 3 tuần nếu không có dấu hiệu hẹp.Sau một tuần tái khám nếu có hiện tượng nuốt nghẹn chụp cản quang kiểm tra nếu bị hẹp sẽ tiến hành nong thực quản.
• Độ 3: sau khi soi và đặt sonde dạ dày, nhờ sự can thiệp của khoa hồi sức. Chống chỉ định dùng Costicosteroid. Dùng kháng sinh (như trên), băng niêm mạc thực quản, chống trào ngược dạ dày thực quản. Sonde dạ dày sẽ được lưu cho đến khi sẹo bỏng ngừng co rút, có thể 3 tháng, 6 tháng, một năm mới bỏ được ống sonde. Sau khi bỏ sonde nếu có hiện tượng nuốt nghẹn sẽ hẹn soi nong.
QUY TRÌNH NONG THỰC QUẢN:
• Khi có bằng chứng hẹp thực quản ta sẽ nong.
• Trong 15 ngày đầu: 2 lần/tuần.
• Từ ngày 15- ngày thứ 30: 1 tuần/lần.
• Từ tháng thứ 2 – tháng thứ 6: 2 tuần/lần.
• Sau 6 tháng đến 1 năm: mỗi tháng 1 lần.
• Nếu tổn thương co rút nong không kết quả phải nhờ ngoại khoa can thiệp cắt nối, đừng cố nong gây vỡ thực quản viêm trung thất gây tử vong.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
• Theo dõi tăng trọng, khả năng nuốt, khả năng ăn đặc.
• Một năm đầu: tái khám 1 tháng 1 lần.
• Năm thứ 2: tái khám 2 tháng/lần.
• Từ năm thứ 3: 6 tháng/lần.
• X-quang thực quản có cản quang để theo dõi hẹp.
• Sau giai đoạn soi nong mà có chít hẹp BN không ăn được, thì hội chẩn ngoại khoa để cắt nối thực quản.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
