PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ CHÂN KHOÈO BẨM SINH THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI (ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP LIÊN CHUYÊN KHOA VẬT LÝ TRỊ LIỆU VÀ NGOẠI CHỈNH HÌNH) Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Chân khoèo bẩm sinh là một tật bẩm sinh của bàn chân bị nhón gót – vẹo trong (talipes equinovarus), bao gồm 3 biến dạng: gập lòng khớp cổ chân, vẹo trong và áp bàn chân. Đây là một tật bẩm sinh phổ biến nhất của bàn chân.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Hỏi bệnh
• Tiền sử gia đình có ai bị dị tật bàn chân hoặc các dị tật bẩm sinh khác.
• Mẹ trong thời gian mang thai: đã uống thuốc gì, tư thế ngồi khi làm việc hoặc trong sinh họat hàng ngày.
• Bàn chân khoèo đã được xử trí gì trước đó, thời gian bao lâu.
2. Khám lâm sàng
Lượng giá và tiên lượng chân khoèo dựa vào thang điểm Pirani (xem bảng lượng giá ở phía dưới).
a. Lượng giá chân khoèo theo thang điểm Pirani
• Lượng giá bàn chân giữa:
– Bờ ngoài bàn chân cong.
– Nếp gấp bờ trong.
– Độ bao phủ chỏm xương sên.
• Lượng giá bàn chân sau:
– Nếp gấp sau gót.
– Gập lòng cứng.
– Gót không sờ thấy.
b. Tiên lượng điều trị dựa vào điểm số Pirani ban đầu
• Tiên lượng số lần bó bột nắn chỉnh: tổng số lần bó bột dự định sẽ bằng với tổng số điểm Pirani ban đầu.
• Tiên lượng phẫu thuật gân gót trong bao gân:
– Tổng số điểm Pirani 5 – 6 điểm: có chỉ định phẫu thuật.
– Tổng số điểm Pirani 4 – 5 điểm: 75% trường hợp cần phẫu thuật.
– Tổng số điểm Pirani ≤ 3.5 điểm: không cần phẫu thuật.
– Lưu ý: điểm bàn chân sau rất quan trọng. Riêng bàn chân sau nếu có số điểm là 3 điểm → có chỉ định phẫu thuật gân gót.
3. Chẩn đoán xác định
• Có đủ 3 biến dạng ở cổ chân – bàn chân: gập lòng + Áp + Vẹo trong.
• Có co rút gân gót.
• Có giới hạn TVĐ khớp cổ chân và bàn chân.
4. Chẩn đoán phân biệt
• Cứng đa khớp bẩm sinh (AMC: Arthrogryposis Multiplex Congenita).
• Thoát vị tủy – màng tủy do tật nửa đốt sống (Spina Bifida).
• Bàn chân đụng gót – vẹo ngoài (Taplipes calcaneo – valgus).
• Bàn chân bị khoèo thứ phát sau các bệnh lý tổn thương TKTW: bại não, di chứng viêm não – màng não.
III. ĐIỀU TRỊ
Theo phương pháp Ponseti, chân khoèo bẩm sinh được điều trị theo tiến trình sau:
1. Bó bột nắn chỉnh
• Vật lý trị liệu thực hiện.
• Bó bột đùi – bàn chân, gối gập 90o, bàn chân ở tư thế dang và quay ngửa.
• Thay bột mỗi tuần/lần. Mỗi lần thay bột, bàn chân sẽ được nắn sửa nhiều hơn để đạt đến tư thế bình thường..
2. Phẫu thuật gân gót trong bao gân
• BS Ngoại Khoa thực hiện.
• Nếu sau giai đoạn bó bột, gân gót vẫn còn co rút là sẽ được phẫu thuật gân gót trong bao gân.
• Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật gân gót sau bó bột nắn chỉnh:
– Tổng số điểm Pirani < 3 điểm.
– Bàn chân đạt tư thế trung tính, vuông góc với cẳng chân.
– Dang bàn chân đạt 60o.
• Sau phẫu thuật, bó bột liên tục 3 tuần để lành mô mềm. Bột bó sau phẫu thuật giữ bàn chân dang 60 – 70o và gập lưng cổ chân 20 – 30o.
3. Mang giày nẹp và theo dõi tái phát
• Vật Lý Trị Liệu thực hiện.
• Tiêu chuẩn chỉ định mang giày nẹp dang bàn chân:
– Sau giai đoạn bó bột nắn chỉnh, bàn chân gập lưng đạt 200 và dang bàn chân đạt 60°.
– Sau phẫu thuật gân gót trong bao gân (đã qua 3 tuần bó bột lành mô mềm).
a. Mang giày nẹp dang bàn chân
• Giày nẹp giữ bàn chân ở tư thế dang ra ngoài 70o và bàn chân vuông góc cẳng chân.
• Thời lượng mang giày nẹp:
– Nẹp phải mang suốt ngày và đêm liên tục trong 3 tháng đầu tiên sau khi lần bột bó cuối cùng được tháo ra.
– Sau thời gian này, trẻ được mang nẹp 12 giờ vào ban đêm và từ 4 – 6 giờ vào ban ngày, tổng cộng khoảng 16 – 18 giờ/ngày. Tiếp tục mang giày nẹp cho đến khi trẻ được 3 hoặc 4 tuổi. Ở giai đoạn sau, chuyên viên VLTL sẽ quyết định thời lượng mang giày nẹp:
+ Chỉ cần mang giày nẹp vào ban đêm.
+ Hay phải mang khi ngủ đêm và cả buổi ngủ trưa trong ngày.
+ Điều này tùy thuộc vào tình trạng hiện tại của mỗi đứa trẻ.
b. Theo dõi tái phát
• Dấu hiệu tái phát: giảm dang bàn chân, giảm gập lưng cổ chân, bàn chân trước bị áp và quay ngửa, gót vẹo trong khi đứng đi.
• Chỉ cần xuất hiện một trong những dấu hiệu trên và bó bột lại ngay và bắt đầu điều trị theo tiến trình như trên.
IV. ĐỀ PHÒNG TAI BIẾN VÀ CÁC LỖI ĐIỀU TRỊ THÔNG THƯỜNG KHI NẮN SỬA VÀ BÓ BỘT
• Tránh quay sấp bàn chân vì làm tăng biến dạng vòm và dẫn đến biến dạng bàn chân hình hạt đậu.
• Việc cố gắng điều chỉnh nhón gót trước khi sửa vẹo trong và quay ngửa sẽ gây ra biến dạng bàn chân lăn.
• Xoay ngoài bàn chân để điều chỉnh áp trong khi xương gót vẫn còn vẹo trong sẽ gây ra biên dạng mắt cá ngoài trượt ra sau.
• Bó bột quá ngắn không sát khớp háng, không giữ được xương gót dang.
V. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ TÁI PHÁT
Sau khi mang giày nẹp trẻ phải tái khám theo lịch đề nghị sau:
• Trong 3 tháng đầu: mang giày nẹp 24/24. Hẹn tái khám để kiểm tra việc tuân thủ mang giày nẹp trong 3 tháng đầu vào các thời điểm: tuần thứ 2 và tuần thứ 6 và tuần thứ 12.
• Từ tháng thứ 3: chuyển sang giai đoạn mang giày nẹp ban đêm và trong các giấc ngủ ngày.
• Tái khám mỗi 4 tháng: cho đến 3 tuổi, theo dõi tuân thủ mang giày nẹp và kiểm tra tái phát.
• Tái khám mỗi 6 tháng: cho đến 4 tuổi, theo dõi tái phát.
• Tái khám mỗi 1 hoặc 2 năm: cho đến khi bộ xương trưởng thành.
VI. QUI TRÌNH MANG GIÀY NẸP PONSETI
1. Chọn giày vừa vặn bàn chân: số đo bên trong giày = chiều dài bàn chân
2. Đo chiều rộng hai vai bằng thước dây.
3. Lắp giày vào nẹp và điều chỉnh
4. Mang giày vào chân bệnh nhân
Chuẩn bị bệnh nhân:
• BN phải được thoải mái, không khóc. Nên cho bé bú mẹ, bú bình, ngậm vú giả, mút tay hoặc cho cầm đồ chơi bé thích trong khi mang giày để bé nằm yên.
• Mang vớ vải cao tới giữa cẳng chân tránh cọ xát da, vớ được cắt nhìn thấy các đầu ngón chân để theo dõi tuần hoàn.
Mang giày:
• Nên giữ gối gập khi mang giày.
• Mang giày vào chân nặng trước, kế đến chân bị nhẹ hơn. Hoặc mang vào chân bị khoèo trước, sau đó đến chân bình thường.
• Đặt gót chân tiếp xúc sát vào góc của gót giày.
• Kiểm tra gót chân có sát gót giày chưa bằng cách nhìn qua cửa sổ bên cạnh gót giày. Nếu thấy gót chân đã sát vào đế giày là đúng.
• Cài dây cố định qua cổ chân trước, sau đó đến các quai giày ở bên ngoài.
VII. QUI TRÌNH BÓ BỘT CHÂN KHOÈO THEO PONSETI
1. Chuẩn bị bệnh nhân
• Đặt BN nằm ở một góc giường một cách an toàn.
• BN phải được thoải mái, không khóc, không kháng cự. Nên cho bé bú mẹ, bú bình, ngậm vú giả, mút tay hoặc cho cầm đồ chơi bé thích trong khi bó bột để bé nằm yên.
2. Nắn chỉnh bàn chân
Người nắn chỉnh:
• Bàn tay cố định: ngón cái đặt ngay đầu xương sên.
• Bàn tay nắn chỉnh: ngón trỏ và ngón cái cầm phía trên và phía dưới xương bàn ngón I. Quay ngửa bàn chân trước à sau đó dang bàn chân.
2. Đặt lớp lót đệm
Người bó bột:
• Quấn một lớp mỏng gòn mỡ để tạo khuôn chính xác cho bàn chân.
• Quấn gòn từ bàn chân đến dưới khoeo chân.
3. Bó bột từ bàn chân đến dưới gối
a. Người nắn chỉnh: duy trì bàn chân ở vị trí nắn chỉnh tối đa bằng cách giữ bàn chân trước và duy trì lực cố định trên đầu xương sên.
b. Người bó bột
• Bó bột bắt đầu với 3 – 4 vòng quanh ngón chân, rồi bó dần lên.
• Các vòng bột quấn trên tay của người nắn để tạo khoảng rộng cho các ngón chân.
• Quấn bột hơi căng ở các vòng trên gót chân.
4. Tạo khuôn bột
• Tạo khuôn trên đầu xương sên trong khi giữ bàn chân đã được nắn chỉnh.
• Tạo khuôn vòm bàn chân.
• Tạo khuôn phần gót.
Lưu ý:
• Động tác tạo hình khuôn: ngón tay phải di chuyển liên tục trong khi bột cứng dần.
• Tránh lực đè ép trên bất kỳ một điểm riêng lẻ nào.
5. Bó bột lên đùi
a. Người bó bột
• Quấn gòn và bó bột tiếp từ khoeo lên đùi cao tới 2/3 trên đùi.
• Bột có thể đắp thêm vài lớp mặt trước khớp gối để tăng độ chắc.
• Tránh bột quá nhiều ở hố khoeo sẽ gây đè ép vùng khoeo.
b. Người nắn chỉnh: giữ chân bé ở tư thế gập gối 90o – 100o. Giữ vững tư thế này, không để bé cử động khớp gối trong khi đang bó.
6. Cắt tỉa bột
Cắt bỏ phần bột ở mặt lưng các ngón chân cho đến các khớp bàn đốt.
LƯỢNG GIÁ CHÂN KHOÈO THEO THANG ĐIỂM PIRANI
BẢNG KIỂM QUI TRÌNH MANG GIÀY NẸP CHO BỆNH NHÂN CHÂN KHOÈO BẨM SINH
| Các bước tiến hành | YES | NO |
|
1. Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ 2. Giải thích cho cha mẹ 3. Chuần bị bệnh nhân: tư thế trẻ (nằm trên bàn/bồng trong lòng mẹ), trẻ thoải mái, không khó 4. Khám tầm vận động gập lưng cổ chân 5. Khám tầm vận động dang bàn chân 6. Đo chiều dài bàn chân bằng thước dây 7. Đo chiều rộng hai vai trẻ bằng thước dây 8. Chọn giày nẹp phù hợp 9. Điều chỉnh giày trên nẹp: dang 70o đối với CK, dang 45o đối với chân BT 10. Điều chỉnh khoảng cách giữa hai gót giày bắng chiểu rộng hai vai trẻ 11. Mang vớ vào chân trẻ cao tới giữa cẳng chân (vớ được cắt để nhìn thấy đầu các ngón chân) 12. Giữ gối trẻ gập để chuẩn bị mang giày vào chân trẻ 13. Mang giày vào một chân của trẻ Mang từng bên: chân nặng trước-chân nhẹ sau hoặc chân khoèo trước-chân bình thường sau 14. Đặt gót chân sát vào gót giày 15. Kiểm tra gót chân có sát gót giày bằng cách nhìn qua cửa số cạnh gót giày 16. Cài dây cố định qua cổ chân nằm bên trong giày 17. Cài các dây cố định bên ngoài giày 18. Mang giày vào chân còn lại. Đặt gót chân sát vào gót giày 19. Kiểm tra gót chân có sát gót giày bằng cách nhìn qua cửa số cạnh gót giày 20. Cài dây cố định qua cổ chân nằm bên trong giày 21. Cài các dây cố định bên ngoài giày 22. Kiểm tra hai giày trên chân trẻ 23. Hướng dẫn cha mẹ cách theo dõi trẻ tại nhà khi mang giày nẹp 24. Ghi hồ sơ và hẹn tái khám Nhận xét |
Người kiểm tra
QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ CHÂN KHOÈO THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
