PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU Ở TRẺ EM
Chấn thương đầu hoặc chấn thương sọ não thường là chấn thương kín do tai nạn giao thông hay té ngã.
Tổn thương não có 2 loại:
• Tổn thương tiên phát: ngay khi xảy ra ngay khi bị tai nạn: rách não hoặc màng cứng hay dập não, máu tụ.
• Tổn thương thứ phát: do thiếu oxy, giảm tưới máu não gây phù não, tăng áp lực nội sọ.
Vì thế một trong những mục tiêu điều trị là ngăn ngừa và hạn chế tổn thương thứ phát.
I. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Tìm và cấp cứu ngay các tình huống nguy kịch
• Tắc đường thở.
• Ngừng thở, thở không hiệu quả.
• Sốc.
• Hôn mê.
Đánh giá nhanh mức độ tri giác (4 mức độ): tỉnh, đáp ứng lời nói, đáp ứng chính xác với kích thích đau, hôn mê.
1.2. Hỏi bệnh
• Cơ chế chấn thương (té, độ cao, tai nạn giao thông,…) và thời điểm.
• Diễn biến tri giác từ khi bị tai nạn nếu trước đó có khoảng tỉnh nghĩ nhiều đến khối máu tụ nội sọ cần phẫu thuật.
• Biện pháp sơ cứu.
• Tiền sử bệnh lý: động kinh, co giật, rối loạn đông máu.
1.3. Khám toàn diện (bước 2)
a. Khám thần kinh
• Đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm Glasgow: luôn tái đánh giá mức độ tri giác để thấy được chiều hướng diễn tiến của tri giác, nhờ đó phát hiện được các tổn thương thứ phát.
• Đồng tử: kích thước (đều hay không đều) và phản xạ đồng tử.
– Đồng tử dãn và mất phản xạ 1 bên kèm liệt nửa người phía đối diện: chèn ép dây III → tụ máu trong não cùng bên dãn đồng tử.
– Đồng tử dãn to hai bên và mất phản xạ: chèn ép dây III hai bên, hoặc do thiếu oxy não nặng.
• Dấu hiệu thần kinh khu trú:
– Dấu hiệu thần kinh khu trú là dấu hiệu cho biết vị trí khối choán chỗ trong hộp sọ.
– Khám dây thần kinh sọ não, vận động mắt, mặt, chi (cường cơ, vận động, phản xạ).
– Nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú: tụ máu nội sọ.
• Co giật cục bộ: ít gặp, thường do tụ máu dưới màng não hoặc dập não.
• Tìm dấu hiệu phù não, tăng áp lực nội sọ:
– Rối loạn tri giác tăng dần, hôn mê.
– Mạch chậm, huyết áp tăng.
– Phù gai thị.
– CT scanner có hình ảnh phù não.
b. Đầu
• Quan sát, sờ kỹ, tìm dấu trầy xước, u, bầm máu, rách da, lún sọ.
• Máu, dịch não tủy chảy ra ở mũi, tai: vỡ sàn sọ làm rách màng cứng vùng xoang sàn, vùng xương đá.
• Mắt: bầm máu quanh hố mắt kèm chảy máu mũi nghĩ đến vỡ tầng trước sàn sọ.
c. Đáy mắt
• Phù gai thị: tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên có thể không thấy phù gai thị nếu tăng áp lực nội sọ cấp tính.
• Xuất huyết võng mạc.
d. Khám toàn diện: tìm bệnh lý hoặc tổn thương phối hợp như gãy xương, chấn thương cột sống, chấn thương ngực, chấn thương bụng.
2. Xét nghiệm
• Công thức bạch cầu, dung tích huyết cầu.
• Đường huyết, ion đồ.
• X-quang sọ.
• X-quang cột sống cổ, ngực nếu cần.
• Siêu âm não xuyên thóp ở trẻ nhỏ: tìm khối choán chỗ, sự di lệch đường M.
• SpO2.
• Khí máu trong trường hợp suy hô hấp hoặc có tăng áp lực nội sọ để đánh giá PaO2 và PaCO2.
• CT scan não có giá trị phát hiện tổn thương não, vị trí kích thước khối máu tu. Chỉ định CT scan não:
– Hôn mê hoặc Glasgow < 8 điểm.
– Dấu hiệu thần kinh khu trú.
– Dịch não tủy hoặc máu chảy ra ở mũi, tai.
– Tổn thương xuyên thấu đầu, hoặc lún sọ.
– Siêu âm não nghi có khối choán chỗ hoặc di lệch đường M.
• Hỗ trợ hộ hấp.
• Điều trị tăng áp lực nội sọ.
II. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc
Hỗ trợ hô hấp
Điều trị tăng áp lực nội sọ
• Ngăn ngừa tổn thương thứ phát do thiếu oxy não, phù não, tăng áp lực nội sọ.
• Hội chẩn bác sĩ ngoại thần kinh xem xét chỉ định phẫu thuật.
2. Điều trị tình trạng cấp cứu
• Thông đường thở.
• Hỗ trợ hô hấp: oxy, đặt NKQ giúp thở khi điểm Glasgow < 8
• Nếu nghi ngờ hoặc có gãy cột sống cổ: cố định cột sống cổ.
• Điều trị sốc nếu có: dịch truyền, cao phân tử, máu.
• Điều trị co giật:
– Phenytoin (nếu có): liều 15 mg/kg truyền tĩnh mạch 20 – 30 phút, theo dõi nhịp tim, huyết áp. Phenyltoin ít tác dụng gây ngủ, dễ dàng theo dõi mức độ rối loạn tri giác vì thế được chọn lựa trong các trường hợp co giật ở bệnh nhân chấn thương đầu.
– Hoặc Diazepam liều 0,25 mg/kg/lần TMC.
– Ngoại trừ trường hợp co giật, tất cả trường hợp chấn thương sọ não không cho an thần vì không theo dõi được mức độ tri giác.
• Điều trị tăng áp lực nội sọ:
– Nằm đầu cao 30o để máu tĩnh mạch dễ trở về tim.
– Tăng không khí giữ PaCO2 25 – 35 mmHg.
– Manitol: 0,5 g/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ.
– Hạn chế dịch nhập: 1/2 – 2/3 nhu cầu cơ bản để tránh dư dịch tăng phù não do hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.
– Furosemid: 1 mg/kg.
– Corticoid: không bằng chứng.
3. Tiêu chuẩn nhập viện
Tiêu chuẩn nhập viện hoặc chuyển đến bệnh viện có chuyên khoa ngoại thần kinh:
• Rối loạn tri giác.
• Dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Lún sọ.
• Vết thương xuyên thấu sọ.
• Vỡ sàn sọ.
• CT có khối máu tụ trong hộp sọ hoặc dập não.
Hiện nay các trường hợp này sẽ chuyển đến bệnh viện có chuyên khoa ngoại thần kinh.
4. Tiêu chuẩn có thể cho bệnh nhân về theo dõi tại nhà
• Các bệnh nhân có thể cho về theo dõi tại nhà:
– Tỉnh táo.
– Cơ chế chấn thương nhẹ.
– Không nôn ói.
– Không dấu thần kinh khu trú.
– Không chảy máu, dịch qua mũi, tai.
– Khám cơ quan bình thường.
– Cha mẹ có điều kiện theo dõi theo dõi sát tại nhà mỗi 2 giờ ít nhất trong 24 – 48 giờ và nhà gần bệnh viện có chuyên khoa ngoại thần kinh.
• Dấu hiệu cần đưa trẻ trở lại bệnh viện tái khám ngay:
– Nôn ói nhiều.
– Mê, co giật.
– Yếu liệt chi.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
