PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
• Chấn thương thận là tình trạng thận bị tổn thương gây ra bởi lực chấn thương từ bên ngoài tác động ngược chiều với lực bên trong của thận (máu và nước tiểu).
• Theo Chatelain, tổn thương thận gồm 4 mức độ
– Độ I: chủ mô thận bị vỡ (vỏ bao thận vẫn còn nguyên vẹn).
– Độ II: chủ mô thận cùng vỡ với màng bao thận (có khối máu tụ quanh thận).
– Độ III: vỡ phức tạp ở chủ mô thận (thận bị vỡ làm nhiều mảnh, khối máu tụ lớn).
– Độ IV: thương tổn ở cuống thận (mạch máu, bể thận – niệu quản bị tổn thương).
• Chấn thương thận là một cấp cứu niệu khoa. Chẩn đoán và xử trí không kịp thời có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân hoặc để lại di chứng.
• Chấn thương thận có thể điều trị bảo tồn do thận nằm sau phúc mạc trong một ổ thận kín, khối máu tụ có áp lực làm thận có thể tự cầm máu. Vì vậy về mặt điều trị, có thể chia làm hai loại là điều trị phẫu thuật cấp cứu và điều trị bảo tồn.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Lý do nhập viện: do tai nạn giao thông; tai nạn sinh hoạt (té ngã, bị đá, bị đánh vào vùng hông lưng.).
• Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sau khi bị chấn thương ở vùng thắt lưng hay ở vùng hạ sườn, bệnh nhân bị đau nhói, té xỉu và sau đó có đái máu.
b. Khám lâm sàng
• Toàn thân: choáng mất máu; nhiễm trùng (đến muộn).
• Tại chỗ: đái ra máu; hố thắt lưng đầy và đau; cầu bàng quang (do máu cục bít cổ bàng quang); chướng bụng (do máu, nước tiểu thấm vào phúc mạc).
• Tìm các dấu hiệu tổn thương bụng kết hợp (vỡ gan, vỡ lách, thủng tạng rỗng).
c. Cận lâm sàng
• Xét nghiệm máu, nước tiểu: – Số lượng hồng cầu và hematocrit (Hct): nếu giảm có nghĩa máu đang tiếp tục chảy.
– Chức năng đông máu.
– Chức năng thận (urê, creatinin/máu).
– Tổng phân tích nước tiểu: có hồng cầu, bạch cầu, protein.
• Siêu âm: độ to của khối máu tụ quanh thận; có dịch trong ổ bụng hay không?;
có thương tổn kết hợp trong ổ bụng như vỡ gan, vỡ lách?; tình trạng thận bên
đối diện (để tránh trường hợp thận độc nhất).
• X-quang: – Chụp bụng không chuẩn bị:
bóng mờ vùng thận mở rộng, mất đường viền bóng thận và bóng cơ thắt lưng chậu (do có khối máu tụ quanh thận); các quai ruột ở vùng chấn thương bị chướng hơi (do có sự kích thích sau phúc mạc); tổn thương phối hợp (gãy xương sườn).
– Chụp bộ niệu cản quang (UIV):
thận câm phía bên bị chấn thương; thận chấn thương có một cực thận bị mất; thuốc cản quang lan tỏa xung quanh thận; các thương tổn có từ trước ở thận bị chấn thương như thận ứ nước, sỏi thận; các đài thận lân cận bị đẩy sang một bên (do có khối máu tụ dưới màng bao và trong thận); hình dáng và chức năng thận phía bên đối diện; phúc mạc ngấm thuốc (thương tổn thấu bụng).
– Chụp thận niệu quản ngược dòng (UCR): thường không cần thiết trong cấp cứu.
– Chụp cắt lớp bụng (CT scan):
đánh giá được các mức độ của thương tổn.
• Xạ hình thận: đánh giá chức năng của thận bị tổn thương và thận còn lại.
2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Chụp cắt lớp bụng có giá trị chẩn đoán xác định. Chẩn đoán thêm tổn thương phối hợp nếu có.
3. Chẩn đoán phân biệt
• Choáng chấn thương do nguyên nhân khác (vỡ gan, vỡ lách).
• Đái máu do nguyên nhân khác (vỡ bàng quang, vỡ niệu đạo; sỏi; viêm nhiễm).
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị nhằm hồi sức chống choáng, chống nhiễm trùng và giải quyết các thương tổn do chấn thương thận gây ra.
• Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân và có thái độ xử trí phù hợp: – Nếu tình trạng bệnh nhân nặng => phẫu thuật cấp cứu.
– Nếu tình trạng bệnh nhân không nặng => điều trị bảo tồn.
2. Điều trị trước phẫu thuật
Hồi sức chống choáng, chống nhiễm trùng.
3. Điều trị phẫu thuật
3.1. Nguyên tắc phẫu thuật
Phẫu thuật nhằm kiểm soát chảy máu; xử lý thương tổn (thận và các thương tổn phối hợp); giải tỏa tắc đường bài xuất; và dẫn lưu chống nhiễm trùng.
3.2. Phẫu thuật cấp cứu
a. Chỉ định: trường hợp chấn thương thận rất nặng hoặc nặng.
b. Trường hợp chấn thương thận rất nặng: đa thương có tổn thương thận (độ IV), choáng nặng vì mất nhiều máu, có nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân => chuyển thẳng bệnh nhân vào phòng mổ, vừa hồi sức vừa hội chẩn vừa tiến hành phẫu thuật cấp cứu.
Kỹ thuật mổ: bệnh nằm ngửa, rạch da đường giữa trên dưới rốn, nếu có tổn thương kết hợp trong ổ bụng (vỡ gan, lách, tạng rỗng.), trong lúc mổ phát hiện có khối máu tụ quanh thận do thận bị chấn thương, thái độ xử trí như sau (theo Siffre): • Nếu khối máu tụ sau phúc mạc không to lắm (không căng phồng và đẩy đại tràng ra phía trước) => để yên, không mở hố thận. Theo dõi những ngày tiếp theo, coi như một trường hợp chấn thương thận kín đơn thuần.
• Nếu khối máu tụ to => ghi nhận tỉ số mạch, huyết áp của bệnh nhân; độ to của ổ máu tụ quanh thận. Giải quyết các thương tổn của các tạng trong ổ bụng, đảm bảo các tạng trong ổ bụng không còn chảy máu. Sau đó truyền máu cho bệnh nhân với tốc độ khá nhanh và kiểm tra lại khối máu tụ quanh thận.
– Nếu huyết áp của bệnh nhân lên trở lại và ổn định, khối máu tụ sau phúc mạc không to thêm = > không mở ổ thận.
– Nếu huyết áp không ổn định, đồng thời khối máu tụ to ra thêm, cho tay kiểm tra thận bên đối diện bằng cách sờ nắn thận từ trong ổ bụng. Nếu thấy thận bên đối diện có kích thước bình thường => mở ổ thận bên chấn thương kiểm tra (thông thường, trong các trường hợp này, phải cắt thận để cầm máu).
c. Trường hợp chấn thương thận nặng: chấn thương thận đơn thuần (độ III-IV), khối máu tụ quanh thận lớn, có máu cục đọng trong bàng quang, phản ứng thành bụng mạnh và lan rộng, có choáng nặng và không hồi phục sau khi truyền máu => hồi sức và phẫu thuật cấp cứu.
Kỹ thuật mổ: bệnh nằm ngửa, rạch da đường giữa trên rốn hoặc bệnh nằm nghiêng, rạch da ngang hông lưng dưới sườn 12; mở phúc mạc sau vào ổ thận; lấy máu cục và kiểm tra thương tổn; cầm máu các mạch máu còn đang chảy. Khâu lại chủ mô thận bị vỡ, khâu hai lớp, mũi rời, chỉ tan 2.0. Cắt thận bán phần nếu có một cực thận bị dập nát. Khâu lại niệu quản, bể thận nếu có bị tổn thương. Cắt bỏ thận để cầm máu nếu thận bị dập nát không còn bảo tồn được (với điều kiện thận còn lại hoạt động tốt). Dẫn lưu ổ thận trước khi đóng thành bụng.
3.3. Điều trị bảo tồn
a. Chỉ định: các trường hợp chấn thương thận có khối máu tụ quanh thận không lan đến quá đường ngang rốn, nước tiểu đỏ nhưng không có máu cục đọng lại trong bàng quang và sau khi truyền máu tình trạng bệnh nhân trở lại ổn định.
b. Điều trị nội khoa
• Hồi sức, truyền máu để bù vào khối lượng máu mất.
• Cho thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng (vì khối máu tụ thường thông với đường tiết niệu).
• Cho bệnh nhân nằm yên bất động cho đến khi hết đái máu.
• Cho thuốc cầm máu: Adrenoxyl, vitamin K.
c. Theo dõi
• Tình trạng đau bụng.
• Đặt thông tiểu theo dõi tình trạng đái máu.
• Theo dõi tổng trạng, mạch, huyết áp, nhiệt độ.
• Theo dõi diễn tiến bệnh thông qua cận lâm sàng: Hct, siêu âm.
• Thời gian theo dõi: 7 – 14 ngày.
d. Xử trí
• Phẫu thuật (cấp cứu trì hoãn): bệnh nhân vẫn còn đái máu hoặc hết đái máu, khối máu tụ không nhỏ lại mà còn to thêm; hoặc có dấu hiệu đau và nhiễm trùng; siêu âm thấy thương tổn thận nặng thêm hoặc thấy khối áp xe thận thì tiến hành phẫu thuật. Phẫu thuật vào thời điểm này có thuận lợi trong việc cầm máu và cắt lọc phần thận bị hoại tử vì khối máu tụ trở nên vững chắc, chưa xơ hóa.
• Cho bệnh nhân xuất viện: bệnh nhân hết đái máu, khối máu tụ không to thêm hoặc nhỏ lại (lâm sàng và siêu âm), tổng trạng khá hơn thì cho xuất viện và hẹn tái khám.
4. Điều trị sau phẫu thuật
• Tiếp tục hồi sức sau mổ.
• Chăm sóc vết mổ: thay băng mỗi ngày.
• Rút dẫn lưu khi không còn hoạt động (thường 48 – 72 giờ sau mổ).
• Rút thông tiểu sau 7 ngày.
• Cắt chỉ sau 7 ngày (nếu chỉ không tan).
• Thời gian nằm viện: 7 – 14 ngày.
IV. theo dõi và tái khám
1. Theo dõi
a. Biến chứng
• Chảy máu thứ phát: xuất hiện từ ngày thứ 5 – 10, nguyên nhân là do chỗ khâu bị lỏng dần trong những ngày sau vì sợi chỉ cắt đứt tổ chức thận => theo dõi, nếu không ổn định phải phẫu thuật lại để cầm máu.
• Rò nước tiểu sau mổ: thường là do chỗ khâu không được kín. Nếu niệu quản thông tốt, rò nước tiểu sẽ kéo dài 5 – 7 ngày rồi hết dần. Nếu rò nước tiểu kéo dài => đặt thông JJ hoặc phẫu thuật vá rò.
• Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng toàn thân: => kháng sinh thích hợp, chăm sóc vết mổ.
b. Di chứng
• Thận ứ nước: do các mô xơ phát triển sau khi khối máu tụ tự tan và các mô này bóp nghẹt niệu quản => giải phóng mô xơ gây chèn ép khúc nối bể thận – niệu quản.
• Cao huyết áp: các mô sẹo xơ bóp nghẹt động mạch thận ở vùng rốn thận hoặc chèn ép thận gây ra cao huyết áp => giải phóng mô xơ gây chèn ép thận hoặc động mạch vùng rốn thận.
• Nang giả niệu (Urenom): khối máu tụ lẫn nước tiểu sẽ biến thành một bọng nước ở quanh thận => dẫn lưu hoặc phẫu thuật bít lỗ thông nang – đài thận.
2. Tái khám
• Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, 1 – 2 tháng, 6 tháng, 1 năm.
• Tái khám đánh giá kết quả điều trị, theo dõi xử trí biến chứng và di chứng nếu có.
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG THẬN
| Vấn đề | Mức độ chứng cứ |
| Trong điều trị bảo tồn BN cần hạn chế vận động từ 2 – 4 tuần. | Mức độ II,
Pediatric Trauma Pathophysiology Diagnosis and Treatment. David E.Wesson. |
| Nếu sau mổ có rò nước tiểu kéo dài thì đặt thông JJ hoặc phẫu thuật vá rò mang lại hiệu quả cao. | Mức độ II, Management of pediatric trauma. William L. Buntain, M.D. |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
