PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TRONG SUY THẬN CẤP Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Chạy thận nhân tạo gồm hai loại: Hemodialysis – chạy thận nhân tạo chu kỳ (CTNTCK) và Hemofiltration – lọc máu còn gọi là lọc máu liên tục – Continuous Renal Replacement therapy – CRRT).
Chạy thận nhân tạo chu kỳ dựa vào nguyên lý khuếch tán và màng bán thấm cho phép loại bỏ những hóa chất có trọng lượng phân tử thấp hoặc chất hòa tan ra khỏi máu bệnh nhân có hội chứng urê máu cao như urê, Creatinin, kali. So với lọc màng bụng, CTNTCK hiệu quả cao và nhanh chóng trong điều trị tăng kali máu và quá tải dịch.
II. CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân suy thận cấp có một trong các biểu hiện sau:
1. Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa
• Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
• Rối loạn natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).
• Toan chuyển hóa nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).
2. Hội chứng uré huyết cao
• Rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa và.
• Ure máu > 200 mg% và/hoặc Creatinin máu ở trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.
3. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa
• Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.
• Phù phổi cấp.
Hiện nay chỉ có thể chạy thận nhân tạo cho trẻ từ 10 kg trở lên.
III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị
a. Chuẩn bị phòng chạy thận: vệ sinh phòng cách ly bằng xà phòng và dung dịch Presept 0,014%.
b. Chuẩn bị bệnh nhân
• Giải thích cho thân nhân về lợi ích và biến chứng của chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân.
• Cân và vệ sinh bệnh nhân, nhất là vùng bẹn.
• Đặt thông tiểu dẫn lưu để làm trống bàng quang và theo dõi nước tiểu.
• Thiết lập đường TM trung tâm, thường lựa chọn TM đi. Thường đặt catheter 2 nòng bằng phương pháp Seldinger, có gây tê dưới da bằng Lidocain 2% và tiền mê với midazolam 0,1 mg/kg TMC. Trẻ < 5 tuổi dùng catheter 2 nòng 7F, trẻ > 5 tuổi dùng catheter 2 nòng 12F.
• Xét nghiệm trước chạy thận: Hct, ure – Creatinin, ion đồ, đường huyết, khí máu, ĐMTB.
c. Chuẩn bị máy chạy thận nhân tạo
• Kiểm tra nguồn nước chạy thận đầy đủ.
• Chuẩn bị dung dịch lọc đậm đặc (concentrate).
• Lắp màng lọc và các loại dây nối lên máy Dialog theo qui trình hướng dẫn.
d. Thuốc
• Kháng đông được chọn là Fraxiparin do thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ gây giảm tiểu cầu.
• Natri clorua 0,9% có pha heparin 5 UI/ml: 4-6 chai 500 ml (dung dịch mồi).
• Các dung dịch điện giải ưu trương: kali chlorua 10%, natri clorua 17,4%;
Calci Chlorua 10%.
• An thần: Midazolam.
e. Dụng cụ theo dõi bệnh nhân
• Máy đo HA và pulse oxymeter.
• Nếu có điều kiện nên sử dụng monitor nhiều thông số.
2. Các bước thực hiện
a. Khởi động máy
• Mở máy chạy thận nhân tạo.
• Mở nguồn nước chạy thận.
b. Sát trùng máy
• Chọn Disinfection.
• Chọn biểu tượng nhiệt độ để sát trùng máy bằng chế độ nhiệt.
• Thời gian sát trùng 30 phút.
c. Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc
• Gắn natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 đv/chai 500 ml vào đầu động mạch của hệ thống lọc.
• Ấn nút START cho bơm máu hoạt động.
• Thường sử dụng natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 đv/chai 500 ml x3, để đuổi hết khí hệ thống lọc.
• Đuổi khí ở các bầu bẫy khí, để mức dịch ở 4/5 bầu.
d. Test máy chạy thận
• Nối hai đầu dây động mạch và dây tĩnh mạch của hệ thống chạy thận.
• Chọn mode Hemodialysis.
• Máy sẽ tự động kiểm tra các chức năng, phát hiện khí trong hệ thống, khả năng chịu áp lực của màng lọc, phát hiện vỡ màng lọc.
• Máy sẽ đề nghị một yêu cầu như:
– Chọn dịch lọc acetate hay bicarbonate?
→ Chọn dung dịch lọc acetate – đặt ống hút đỏ vào dung dịch lọc đậm đặc, để máy pha với nước khử chạy thận, tạo độ dẫn thích hợp.
– Chọn chế độ truyền heparin liên tục?
→ Không. Sẽ dùng chống đông chích tĩnh mạch.
– Nối coupling vào màng lọc.
• Khi test máy thành công sẽ xuất hiện dòng chữ “data acknowledgement”. Cần kiểm tra lại các thông số cài đặt thích hợp trước khi gắn vào bệnh nhân.
e. Cài đặt các thông số
• Tốc độ bơm máu: 4-6ml/kghút. Tối thiểu 80-100 mlhút. Khởi đầu chạy thận với tốc độ bơm máu chậm 50-60 ml/Phút sau đó tăng dần để hạn chế nguy cơ tụt HA khi lấy máu ra.
• Thời gian chạy thận: thường chọn 4 giờ.
• Thể tích dự kiến lấy ra: tùy tình trạng bệnh nhân và lượng dịch cần loại bỏ, thường dựa vào sự tăng cân ngay trước chạy thận so với lúc nhập viện.
• Tốc độ siêu lọc (UFR: ml/giờ) = Thể tích dự kiến lấy ra (tính bằng ml)/thời gian chạy thận (giờ).
f. Nối bệnh nhân vào máy
• Heparin hóa máu bệnh nhân bằng Fraxiparin 2850 đv/0,3 ml:
– Liều dùng 70-90đv/kg TMC.
– Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu (INR > 2) giảm nửa liều. Nếu bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết và INR > 4, không dùng Fraxiparin.
• Tiến hành chạy thận:
– Chọn biểu tượng gắn bệnh nhân vào máy (máy tự động chuyển sang chế độ standby).
– Nối đầu động mạch của hệ thống (đầu đỏ) với đầu đỏ của catheter tĩnh mạch đùi.
– Ấn nút START/STOP bắt đầu lấy máu tốc độ bơm máu 50-60mlhút.
– Đuổi hết dịch trong hệ thống lọc.
– Ngừng bơm máu (ấn START/STOP).
– Nối đầu tĩnh mạch (đầu xanh) với đầu xanh catheter tĩnh mạch đùi.
– Ấn START/STOP để tiếp tục bơm máu, tăng dần tốc độ bơm máu đạt mức tối ưu.
– Máy bắt đầu hoạt động lọc, xuất hiện chữ ACETATE trên màn hình.
– Nếu bệnh nhân nhỏ < 10 kg, để tránh mất một lượng máu ra khỏi tuần hoàn cơ thể, có thể mồi hệ thống bằng 125ml máu tươi hoặc hồng cầu lắng cùng nhóm máu với bệnh nhân.
g. Theo dõi
• Theo dõi liên tục mạch, SpO2 trên monitor trong quá trình lấy máu ra. Khi kết thúc lấy máu ra, ghi nhận: mạch, HA, NT, SpO2.
• Theo dõi tri giác, sắc môi, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 mỗi giờ.
• Cân bệnh nhân ngay khi kết thúc chạy thận.
• Xét nghiệm ion đồ sau 1 giờ chạy thận nếu có rối loạn điện giải trước đó. Xét nghiệm ngay trước kết thúc chạy thận: urê, Creatinin, ion đồ.
• Theo dõi vị trí hệ thống dây và màng lọc, mức dịch trong bầu bẫy khí, nguy cơ trào máu vào filter đo áp lực, lượng dịch lọc đậm đặc, nước khử chạy thận.
• Báo động máy chạy thận.
h. Kết thúc chạy thận
• Nhấn nút START/STOP để dừng máy.
• Tháo đường động mạch ra gắn vào natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 đv/chai 500 ml.
• Tiếp tục nhấn START/STOP để máy tiếp tục bơm đuổi phần máu trong hệ thống dây trả về bệnh nhân.
• Khi trả máu về xong, ấn START/STOP để ngừng bơm và tháo dây tĩnh mạch ra, gỡ bỏ hệ thống dây.
• Thoát chế độ Hemodialysis, chọn mode Disinfection, chọn biểu tượng nhiệt độ để sát trùng máy bằng chế độ nhiệt, thời gian sát trùng 30 phút.
• Sau khi sát trùng xong, thoát chế độ Disinfection, tắt máy chạy thận, tắt máy bơm nước.
• Lưu catheter tĩnh mạch bẹn bằng heparine 100đv/1ml mỗi 6 giờ.
• Ghi chép hồ sơ.
IV. BÁO ĐỘNG MÁY CHẠY THẬN VÀ XỬ TRÍ
|
Tình huống |
Xử trí |
|
Áp lực động mạch |
|
|
Áp lực đường về cao Venous pressure: high |
Kiểm tra catheter TM đường về, có thể chích lại đường khác Kiểm tra màng đo áp lực xem có ướt không? Thay màng đo áp lực. |
|
Áp lực đường về thấp Venous pressure: low |
Kẹp một phần dây đường máu về |
|
Áp lực đường máu ra thấp |
Kiểm tra đường máu ra có gập góc, xoắn, catheter TM bẹn bị nghẹt, hệ thống bị đông → chỉnh lại dây máu, heparin hóa máu, làm thông catheter |
|
Khí trong trong hệ thống lọc máu (SAD system air-detected) |
Ống bơm tiêm không, rút ở bẩy khí đường máu về. |
|
Pump cover open |
Đậy kín nắp bơm |
|
Blood pump stop |
Kiểm tra hệ thống dây quả lọc |
|
Water supply disturbed |
Kiểm tra nguồn nước khử: mức nước, hệ thống bơm, van |
|
Final conductivity |
Kiểm tra dung dịch concentrate |
|
Dialyser TMP limit exceeded |
Điều chỉnh thể tích siêu lọc theo thời gian |
|
Blood leak |
Vỡ màng lọc → thay màng lọc |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
