PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DẬY THÌ SỚM Ở TRẺ EM
I. Đại cương
1. Định nghĩa
Dậy thì sớm là sự xuất hiện những biểu hiện về thể chất và hormon của tuổi dậy thì ở lứa tuổi sớm hơn bình thường (dưới 8 tuổi ở trẻ gái và dưới 9 tuổi ở trẻ trai), do sự hoạt hóa trung tâm dậy thì gây ra tình trạng kích thích sớm toàn bộ trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục. Thường gặp ở trẻ gái, > 90% là vô căn.
2. Nguyên nhân
• Đa số là vô căn: chiếm 90%, đến 25% có tính gia đình (di truyền trội, NST thường).
• Những bất thường thần kinh trung ương: hiếm gặp, bao gồm:
– Hamartomas vùng dưới đồi.
– Khối u: u tế bào hình sao, u thần kinh đệm, u tế bào mầm tiết HCG.
– Tổn thương thần kinh mắc phải do viêm nhiễm, phẫu thuật, chấn thương, xạ trị hoặc áp xe.
– Bất thường bẩm sinh: não úng thủy, nang màng nhện, nang trên hố yên.
II. Chẩn đoán
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Thời gian xuất hiện các biểu hiện của dậy thì: tinh hoàn to, lông mu, vú to, kinh nguyệt..
• Chiều cao, cân nặng.
• Tốc độ tăng trưởng chiều cao, cân nặng.
• Tiền sử:
– Có chấn thương đầu, có bệnh lý cần điều trị hóa trị hoặc xạ trị.
– Tình trạng dậy thì của cha mẹ.
b. Khám lâm sàng tìm các dấu hiệu dậy thì sớm
• Trẻ gái:
– Kích thước tuyến vú, phát hiện lông mu, mụn trứng cá.
– Đo chiều cao so với tuổi.
| Trẻ gái: sự phát triển của vú
Giai đoạn 1: trước trưởng thành: chỉ thấy núm vú. Giai đoạn 2: giai đoạn vú phát triển. Độ cao của vú và núm vú như một cái đồi nhỏ. Gia tăng đường kính quầng vú. Giai đoạn 3: vú lớn hơn, tăng độ cao của vú và quầng vú, không có sự ngăn cách của đường viền. Giai đoạn 4: sự nhô ra của quầng vú và núm vú. Giai đoạn 5: giai đoạn trưởng thành, chỉ núm vú nhô ra do sự rút dần của quầng vú. |
|
| Trẻ gái: lông mu
Giai đoạn 1: trước trưởng thành: không có lông mu. Giai đoạn 2: sự phát triển thưa thớt của lông tơ nhạt màu chủ yếu tại âm hộ. Giai đoạn 3: lông sẫm màu, thô và cong hơn, lan rộng một cách thưa thớt đến vùng mu. Giai đoạn 4: lông giống người lớn, nhưng mức độ bao phủ nhỏ hơn ở người lớn. Không lây lan đến bề mặt giữa đùi. Giai đoạn 5: trưởng thành. Tăng số lượng và sự phân bố lông theo chiều ngang, lan sang các bề mặt giữa của bắp đùi. |
• Trẻ trai:
– Tăng thể tích tinh hoàn > 4ml.
– Lông mu có thể có hoặc không.
– Tăng kích thước dương vật/thay đổi bìu (đỏ, mỏng) thường khoảng 1 năm sau khi có tăng kích thước tinh hoàn.
– Tăng chiều cao so với tuổi, mụn trứng cá, thay đổi giọng nói.
Đánh giá sự tăng kích thước bộ phận sinh dục và lông mu theo bảng Tanner:
| Trẻ trai: sự phát triển bộ phận sinh dục
Giai đoạn 1: chưa trưởng thành. Tinh hoàn, bìu và dương vật có cùng kích thước và tỷ lệ như lúc nhỏ Giai đoạn 2: Bìu và tinh hoàn to hơn. Da bìu trở nên đỏ hơn, dương vật to nhẹ hoặc không Giai đoạn 3: dương vật dài hơn, dương vật và bìu phát triển nhiều hơn. Giai đoạn 4: Tăng kích thước của dương vật theo chiều ngang, và sự phát triển của quy đầu. Tinh hoàn và bìu lớn hơn, bìu sậm màu hơn. Giai đoạn 5: trưởng thành. |
|
| Trẻ trai: lông mu
Giai đoạn 1: chưa trưởng thành. Không có lông mu. Giai đoạn 2: sự phát triển thưa thớt của lông tơ nhạt màu chủ yếu tại gốc của dương vật. Giai đoạn 3: lông sẫm màu, thô và cong hơn, lan rộng một cách thưa thớt đến vùng mu. Giai đoạn 4: lông giống người lớn, nhưng mức độ bao phủ nhỏ hơn ở người lớn. Không lây lan đến bề mặt giữa đùi. Giai đoạn 5: trưởng thành. Tăng số lượng và sự phân bố lông theo chiều ngang, lan sang các bề mặt giữa của bắp đùi. |
c. Cận lâm sàng
• Xét nghiệm chẩn đoán thường qui:
– LH, FSH, testosterone (trẻ trai), oestradiol (trẻ gái).
– DHEAS, androstenendione, 17-hydroxyprogesteron.
– Chức năng tuyến giáp: T3, T4, TSH.
– Tuổi xương dựa vào X-quang xương bàn tay.
– Siêu âm vùng chậu, siêu âm tuyến thượng thận và tinh hoàn.
• Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
– Nghi ngờ khối u hoặc những bất thường ở hệ thần kinh trung ương:
+ Prolactin, α fetoprotein, β hCG.
+ MRI não.
– Thử nghiệm động: Thử nghiệm kích thích GnRH.
+ Mục tiêu để đánh giá đáp ứng của trục hạ đồi tuyến yên, tuyến sinh dục trong rối loạn về dậy thì.
+ Chỉ định: khi nghi ngờ dậy thì sớm trung ương, hoặc để phân biệt dậy thì sớm trung ương với dậy thì sớm ngoại biên, khi các xét nghiệm khác chưa xác định được nguyên nhân.
+ Cách thực hiện:
▪ Không cần nhịn đói, có thể thực hiện bất kỳ thời điểm nào trong ngày.
▪ Chất đồng vận GnRH (Triptoreline): liều 20μg/kg (tối đa 100μg) tiêm dưới da.
+ Lấy mẫu xét nghiệm.
| Mẫu | Trước tiêm | 60 phút sau
tiêm |
120 phút
sau tiêm |
180 phút
sau tiêm |
24 giờ
sau tiêm |
| LH | X | X | X | X | – |
| FSH | X | X | X | X | – |
| Estrogen | X | – | – | – | X |
| Testosteron | X | – | – | – | X |
(X: mẫu cần lấy)
+ Đọc kết quả: chẩn đoán trẻ dậy thì sớm trung ương khi đỉnh LH tăng > 7 UI/L, testosteron/estrogen tăng trong ngưỡng dậy thì.
2. Chẩn đoán xác định dậy thì sớm nguyên phát trung ương: khi có đủ 7 tiêu chuẩn sau:
• Xuất hiện những biểu hiện dậy thì ở những cơ quan sinh dục dưới 8 tuổi ở trẻ gái và dưới 9 tuổi ở trẻ trai.
• Tăng chiều cao trên +2SD so với tuổi.
• Tăng kích thước tinh hoàn hoặc tăng kích thước tuyến vú từ phân độ Tanner 2.
• LH tăng (bình thường: trai 0,1± 0,1 UI/L, gái 0,5 ± 1,1UI/L).
• Testosteron hoặc estrogen tăng so với tuổi.
• Tuổi xương tăng > 1 năm so với tuổi thật.
• Thử nghiệm kích thích GnRH dương tính.
3. Chẩn đoán phân biệt
a. Dậy thì ngoại biên
• Tinh hoàn nhỏ.
• LH, FSH thấp, trong giới hạn trước dậy thì.
• Testosteron hoặc estrogen tăng.
• Thử nghiệm kích thích GnRH âm tính.
b. Những thay đổi bình thường khác
4. Phát triển sớm tuyến vú
• Tuyến vú phát triển đơn độc, không kèm theo triệu chứng dậy thì khác.
• Thường ở trẻ gái < 3 tuổi.
• 30% trẻ nhỏ có phát triển sớm tuyến vú từ lúc sanh.
• Các trẻ này nên được theo dõi mỗi 6 tháng vì có thể là biểu hiện đầu tiên của dậy thì sớm trung ương.
5. Phát triển lông mu sớm
• Xuất hiện lông mu không kèm theo các dấu hiệu dậy thì khác ở trẻ nhỏ hơn 7 tuổi.
• Tăng trưởng chiều cao bình thường.
• 17OHP, Testosteron, DHEAS và androstenendion: bình thường.
• Tuổi xương bình thường.
• Tái khám mỗi 3 – 6tháng.
6. Nang buồng trứng
• Có thể có biểu hiện do tăng tiết estrogen thoáng qua: tuyến vú to, xuất huyết âm đạo.
• LH, FSH thấp, trong giới hạn trước dậy thì.
• Thường biến mất sau 1 đến 3 tháng.
III. Điều trị
1. Mục tiêu điều trị: làm giảm hoặc ngừng sự phát triển các đặc tính dậy thì và sự trưởng thành của xương để cải thiện chiều cao ở tuối trường thành.
2. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị nguyên nhân khi có nguyên nhân. Đặc biệt harmatome hạ đồi kích thước nhỏ < 3mm, không biến chứng xem xét chỉ định dùng thuốc ức chế tiết GnRH.
• Dùng thuốc ức chế tiết GnRH trong các trường hợp dậy thì sớm trung ương nguyên phát.
3. Thuốc ức chế tiết GnRH
• Liều dùng:
– Trẻ > 20kg: Triptorelin 3,75mg/ốngà 1 ống tiêm bắp mỗi 4 tuần.
– Trẻ < 20kg: Triptorelin 3,75mg/ốngà 1/2 ống tiêm bắp mỗi 4 tuần.
• Ngừng điều trị khi tuổi xương ở mức 12 tuổi.
4. Theo dõi
• Đánh giá lại các thay đổi về đặc tính dậy thì mỗi 3 tháng:
– Cân nặng, chiều cao, tốc độ tăng trưởng, BMI.
– Kích thước tuyến vú, thể tích tinh hoàn, lông mu.
– LH, estrogen, testosteron.
• Đánh giá lại tuổi xương sau 6 tháng đầu điều trị, và sau đó là mỗi năm.
• Tác dụng phụ: có thể gặp phản ứng phản vệ, sốc phản vệ hoặc nổi hồng ban, sẩn ngứa. Một số trường hợp bị nhức đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, táo bón, mất ngủ.
• Chỉ định ngừng thuốc:
– Tuổi xương đủ 12 tuổi.
– Có tác dụng phụ.
• Sau khi ngừng thuốc:
– Các đặc tính sinh dục sẽ phát triển trở lại trong vài tháng.
– Trẻ gái: kinh nguyệt bắt đầu hoặc sẽ có trở lại sau 12 đến 18 tháng, vẫn có sự rụng trứng và mang thai như các trẻ khác.
– Trẻ trai: vẫn có sự sản xuất tinh trùng bình thường.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
