PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC SUY HÔ HẤP TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Suy hô hấp trong SXH Dengue thường là hậu quả của sốc kéo dài
II. NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP
1. Hậu quả của sốc kéo dài: đây là nguyên nhân thường gặp
• Quá tải: do truyền dịch nhanh, nhiều hơn mức độ thất thoát huyết tương, do:
– Đánh giá độ sai độ sốc SXH Dengue thành sốc SXH Dengue nặng.
– Không theo dõi sát.
– Không đo và theo dõi CVP trong các trường hợp nặng để kịp thời điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho phù hợp.
• Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều gây chèn ép phổi (TDMP), chèn ép cơ hoành (TDMB), do:
– Truyền quá nhiều dịch điện giải, không dùng cao phân tử.
– Sốc kéo dài hay tái sốc.
• Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): là tổn thương phổi cấp tính do hậu quả sốc kéo dài hay còn được gọi là phù phổi không do tổn thương.
• Toan chuyển hóa: do sốc kéo dài gây thiếu oxy mô → tăng lactate máu gây toan chuyển hóa.
2. SXH Dengue dạng não
• Suy hô hấp là do tổn thương hệ thần kinh trung ương, ức chế trung tâm hô hấp bệnh nhân hôn mê sâu. Cần loại trừ hôn mê do:
– Rối loạn điện giải (hạ Natri máu).
– Hạ đường huyết.
• SXH Dengue dạng não thường là hậu quả của:Sốc kéo dài, thiếu oxy não, phù não, xuất huyết não, suy gan, viêm não do virus Dengue.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh sử
• Ngày bệnh SXH Dengue.
• Thời điểm xuất hiện suy hô hấp.
• Phân độ SXH Dengue.
• Sốc kéo dài, tái sốc.
• Rối loạn tri giác, co giật.
• Điều trị trước: Tổng lượng và tốc độ dịch truyền.
Phương pháp hỗ trợ hô hấp.
• Tiền sử bệnh lý tim mạch.
2. Khám lâm sàng
• Dấu hiệu sinh tồn.
• Tri giác.
• Dấu hiệu suy hô hấp; thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái, SaO2 < 92%.
• Dấu hiệu quá tải.
• Dấu hiệu toan chuyển hóa: khi toan chuyển hóa bệnh nhân sẽ thở nhanh sâu để bù trừ.
• Dấu hiệu tràn dịch màng phổi lượng nhiều:
– Phế âm giảm hoặc mất hẳn.
– X-quang: mờ lớn hơn V hoặc toàn bộ phế trường.
– Siêu âm: lượng dịch.
• Dấu hiệu tràn dịch màng bụng lượng nhiều:
– Bụng căng cứng, vòng bụng tăng nhanh.
– Siêu âm: lượng dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao và kém hoặc không di động.
– Tăng áp lực ổ bụng: áp lực bàng quang > 27 cm H2O.
3. Cận lâm sàng
• Công thức máu.
• X-quang phổi: mức độ tràn dịch màng phổi, hình ảnh phù phổi.
• Siêu âm ngực, bụng: mức độ tràn dịch màng phổi-màng bụng.
• Khí máu động mạch: suy hô hấp PaO2< 60 mmHg, PaCO2> 45 mmHg.
• Đông máu toàn bộ.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Thông đường thở.
• Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, NCPAP.
• Điều trị nguyên nhân.
• Đặt nội khí quản thở máy sớm.
2. Hỗ trợ hô hấp
• Thở oxy canuyn:
– Chỉ định:
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng. + Thở nhanh.
+ Rút lõm ngực. + Tím tái.
+ SpO2< 92%.
– Kỹ thuật:
+ Bắt đầu 3 lít/phút.
+ Sau đó tăng dần tối đa 6 lít/phút.
+ Giữ SpO2 95%
Thở NCPAP: thở NCPAP sớm để giảm tỉ lệ chọc hút màng phổi màng bụng và đặt nội khí quản.
– Chỉ định:
+ SHH trong sốc SXH Dengue kéo dài:
❖ Không đáp ứng với thở oxy canuyn.
❖ Không đáp ứng với chọc dò màng phổi, màng bụng.
+ Quá tải, phù phổi.
– Không chỉ định: SXH dengue dạng não (tổn thương thần kinh trung ương).
– Kỹ thuật:
+ Bắt đầu áp lực 6 cmH2O và FiO2 40-60%.
+ Sau đó tăng dần áp lực tối đa 10 cmH2O và FiO2 80%.
+ FiO2 có thể tăng đến 100% nếu bệnh nhân cải thiện tốt và không sốc
+ Giữ SpO2 95%.
Đặt NKQ, giúp) thở:
– Chỉ định:
+ Suy hô hấp thất bại với thở oxy (sốt xuất huyết dạng não).
+ Suy hô hấp thất bại với NCPAP hoặc chọc hút màng phổi-màng bụng.
+ Bệnh nhân đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 > 92%.
+ Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở.
– Lưu ý:
+ Nên có chỉ định chọc hút màng phổi trước khi đặt NKQ hoặc giúp thở nếu có tràn dịch màng phổi lượng nhiều mà chưa chọc hút.
+ Đặt nội khí quản sớm:
❖ Không đợi đến khi bệnh nhân có cơn ngừng thở hoặc ngừng thở vì sẽ không thể đưa bệnh nhân ra sốc và chắc chắn tử vong do thiếu oxy nặng kéo dài tổn thương đa cơ quan không hồi phục.
❖ Thở máy sớm sẽ đảm bảo được vấn đề cung cấp oxy và thông khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng, vì thế tỉ lệ ra sốc sẽ cao hơn.
– Kỹ thuật:
+ Đặt NKQ qua đường miệng. Tránh đặt nội khí quản qua đường mũi vì chảy máu do rối loạn đông máu.
+ Thở máy:
Cài đặt thông số ban đầu:
❖ Chế độ: kiểm soát áp lực.
PIP: 10 – 20 cmH2O.
❖ Thể tích khí lưu thông: thấp 6-8 ml/kg (*). Riêng sốt xuất huyết dạng não 10 ml/kg.
❖ FiO2: 60- 100%.
❖ Tần số thở:
1 – 5 tuổi: 25 lần/phút.
6-12tuổi: 20 lần/phút.
> 12 tuổi: 15 lần/phút.
❖ I/E: 1/2.
❖ PEEP: 6-8 cmH2O. Riêng sốt xuất huyết dạng não 4 cmH2O (*) TV thấp 6-8 ml/kg:
• Tràn dịch màng phổi lượng nhiều: do thể tích phổi giảm.
• Hội chứng ARDS: để tránh tổn thương phổi do áp lực cao.
Điều chỉnh thông số thở máy:
sau đó, điều chỉnh thông số theo đáp ứng lâm sàng, khí máu. Trong trường hợp ARDS nên sử dụng PEEP cao 8-15cm H2O để giữ FiO2 < 60% và PIP 35-45 cmH2O để tránh tổn thương phổi. Mục tiêu đạt SpO290-92% hoặc PaO2 60-70% và PaCO2 55mmHg.
Cai máy thở:
❖ Thường thời gian thở máy trong SXH ngắn 3-5 ngày.
❖ Phương pháp cai máy: nên chọn CPAP qua NKQ, sau đó NCPAP.
3. Điều trị nguyên nhân
• Quá tải, phù phổi:
– Ngừng dịch.
– Nằm đầu cao.
– NCPAP.
– Dobutamin.
– Lasix: Cần cân nhắc nếu bệnh nhân đang sốc ở ngày thứ 4 hoặc thứ 5 của bệnh.
• Toan chuyển hóa:
– Toan chuyển hóa thường sẽ tự điều chỉnh sau khi bệnh nhân ra sốc.
– Chỉ định bù Bicarbonate:
+ Toan chuyển hóa nặng khi: pH < 7,2 và/hoặc HCO3′ < 15 mmol/L.
+ Toan chuyển hóa kèm PaCO2 < 25 mmHg: bệnh nhân sẽ thở nhanh sâu để bù trừ. Vì thế, nếu pH máu còn ở mức bình thường mà bệnh nhân có dấu hiệu tăng thông khí kèm PaCO2 < 25 mmHg cũng đánh giá là toan chuyển hóa nặng và có chỉ định bù Bicarbonate để tránh kiệt sức.
– Bicarbonate 1 mEq/kg TM, sau đó kiểm tra khí máu và điều chỉnh tiếp.
• Chọc hút màng bụng – màng phổi để giải áp, cải thiện tình trạng suy hô hấp tránh đặt nội khí quản. Cần điều trị rối loạn đông máu trước chọc hút để phòng ngừa biến chứng chảy máu.
– Chọc hút và dẫn lưu màng bụng:
+ Chỉ định: khi có đủ 2 tiêu chuẩn sau:
❖ Suy hô hấp không đáp ứng với thở NCPAP hoặc thở oxy qua canuyn nếu không có hệ thông NCPAP.
❖ Kèm tràn dịch màng bụng lượng nhiều và tăng áp lực ổ bụng.
+ Bụng căng cứng, vòng bụng tăng nhanh.
+ Siêu âm: lượng dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao và kém hoặc không di động.
+ Áp lực bàng quang > 27 cm H2O.
Lưu ý: trong trường hợp vừa có tràn dịch màng phổi và màng bụng lượng nhiều nên chọc hút màng bụng trước vì ít tai biến hơn.
+ Kỹ thuật:
❖ Kim luồn số 18 – 20 G.
❖ Tư thế: nằm ngửa, đầu cao.
❖ Vị trí: đường giữa 2 cm dưới rốn.
❖ Đâm kim có gắm ống tiêm 20 ml thẳng góc với mặt da, vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm.
❖ Gỡ ống tiêm Rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng bụng.
❖ Gắn vào hệ thống dẫn lưu ổ bụng kín (dùng túi dẫn lưu kín nước tiểu).
❖ Ngừng dẫn lưu khi không hoặc ít dịch chảy ra: rút kim luồn, ấn chặt 5 – 10 phút sau đó băng ép để dịch không rỉ qua vết thương.
❖ Thời gian dẫn lưu trung bình 2 giờ.
– Chọc hút màng phổi:
+ Chỉ định: khi có đủ 2 tiêu chuẩn sau.
❖ Suy hô hấp không đáp ứng với NCPAP hoặc thở oxy qua canuyn nếu không có hệ thông NCPAP.
❖ Kèm tràn dịch màng phổi lượng nhiều chèn ép phổi:
• Phế âm giảm hoặc mất hẳn.
• X-quang: mờ hơn V hoặc toàn bộ phế trường.
• Siêu âm: lượng dịch màng phổi nhiều hoặc phổi bị co nhỏ lại (dấu hiệu cờ bay).
Lưu ý: nên có chỉ định chọc hút màng phổi trước khi đặt NKQ hoặc giúp thở nếu có tràn dịch màng phổi lượng nhiều mà chưa chọc hút.
+ Kỹ thuật:
❖ Kim luồn số 18 – 20 G.
❖ Tư thế: nằm đầu cao.
❖ Vị trí: khoảng liên sườn 4 – 5; đường nách giữa; ngang vú.
❖ Đâm kim có gắn ống tiêm 20 ml thẳng góc với mặt da, bờ trên xương sườn dưới (để tránh tổn thương mạch máu và thần kinh nằm ở bờ dưới xương sườn) vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm.
❖ Gỡ ống tiêm. Rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng phổi. Gắn 3 chia và ống tiêm.
❖ Hút dịch qua ống tiêm.
❖ Ngừng hút dịch khi không hoặc ít dịch chảy ra.
❖ Theo dõi M, HA, NT, SpO2 trong khi chọc hút.
❖ Không dẫn lưu màng phổi.
• Phù não nếu có trong sốt xuất huyết dạng não.
V. THEO DÕI
• Dấu hiệu sinh tồn, tri giác, SpO2
• Khí máu.
• Mức độ tràn dịch màng phổi, màng bụng (X-quang, siêu âm ngực, bụng, áp lực bàng quang).
• Đáp ứng điều trị.
• Biến chứng chảy máu chọc hút màng phổi-màng bụng nếu có: tràn máu màng phổi-màng bụng (siêu âm dịch máu không đông, không đồng nhất, thiếu máu, dung tích hồng cầu giảm).
LƯU ĐỒ TIẾP CẬN TÌM NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
