PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO XƯƠNG KHỚP I. Định nghĩa:
Lao xương khớp là tình trạng viêm xương khớp mạn tính do vi trùng lao Mycobacterium Tuberculosis gây nên.
II- Những đặc điểm cơ bản của lao xương khớp:
– Lao xương khớp chiếm tỷ lệ 20% của các bệnh lao ngoài phổi.
– Ở người lớn : – Lao xương chiếm 2/3 tổng số,
– Lao khớp chiếm 1/3 tổng số
– Trong các loại lao xương thì lao cột sống chiếm chủ yếu gấp 25 lần lao xương ức, lao xương sườn. Trong khi đó lao các thân xương khác hiếm gặp.
– Các loại lao xương khớp thường gặp theo thứ tự có tỷ lệ giảm dần:
cột sống (64,6%) > khớp háng (13,5%) > khớp gối (6,8%) > khớp cổ chân (6,3%) > khớp cổ tay (3,1%)> khớp vai (2,6%) > khớp khuỷu (0,5%)
– Tỉ lệ nam nữ là 5/4
A- LAO CỘT SỐNG
I- Đại cương:
Lao cột sống là sự viêm mạn tính đốt xương sống do vi trùng lao gây nên, đây là bệnh lý lao chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại lao xương.
II- Giới và tuổi:
Ở trẻ con, Số trẻ nữ khoảng 2/3 số trẻ nam Ở người lớn, số bệnh nhân nam và nữ tương tự, thường ở độ tuổi ba mươi. Càng nhiều tuổi thì lao cột sống ít gặp.
III- Vị trí và số đốt sống bị lao:
Các đốt sống bị tổn thương lao nhiều nhất là đốt thắt lưng, từ TL1 đến TL5, kế tiếp là đốt sống lưng từ N7 đến N12
Các đốt sống khác có tần suất bị lao ít hơn
VI- Triệu chứng lâm sàng:
Bệnh nhân sẽ có triệu chứng như đau, áp xe lạnh, méo lệch cột sống, lỗ dò và liệt tủy. Về mặt kinh điển, lao cột sống được chia làm 3 giai đoạn
1- Giai đoạn khởi đầu:
– Đau khi gõ vào mấu gai một đốt.
– Cột sống cứng đơ vì cơ duổi lưng bị co rút
2- Giai đoạn bệnh tiến triển:
– Gù nhọn, mấu gai nhô ra, cột sống gập góc.
– Áp Xe lạnh.
Ở vùng cổ: Áp xe đẩy khí quản, thực quản ra phía trước, xuất hiện ở tam giác cổ sau.
Ở vùng ngực: Áp xe đi theo một khe liên sườn thấy được trên X quang lồng ngực.
Ở vùng thắt lưng: Áp xe đi theo cơ thắt lưng chậu và xuất hiện ở trên và dưới cung bẹn, xuống đùi và mông, ra sau lưng ở tam giác Petit.
Ở vùng xương cùng: Áp xe đẩy trực tràng ra phía trước
– Liệt chi
Là biến chứng có thể thấy ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh : ngay sau khi khởi phát, đang điều trị hoặc rất lâu sau khi đã khỏi.
3- Giai đoạn biến dạng gù (kyphotic deformity):
Tiến triển tự nhiên của bệnh lao cột sống tới giai đoạn này, bệnh có thể tự khỏi nhưng để lại di chứng nặng nề là gù, thường thấy ở trẻ em, nhưng hiện nay di chứng này ít khi xảy ra.
VII- Cận lâm sàng:
1- Các xét nghiệm tầm soát về lao:
X quang phổi : có thể phát hiện tổn thương lao
Tìm được AFB qua soi và cấy mủ áp xe hay lỗ dò cột sống, PCR lao / mủ áp xe hay mủ lổ dò, IDR(+), VS tăng.
2- X quang cột sống qui ước:
Rất cần thiết để chẩn đoán và theo dõi bệnh, là khâu quan trọng nhất trong chẩn đoán.
X quang nghiêng: có thể thấy
– Ô áp xe hình thoi, hình tròn, hình tháp, bóng hơi của khí quản bị đẩy ra phía trước.
– Hang lao giửa thân xương, hang lao từ bờ trên hay dưới ăn khuyết vào thân xương
– Mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa đệm, gờ không đều
– Tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giửa thân đốt
– Thân đốt sống xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác
– Nhiều đốt sống cùng bị tổn thương
– Xẹp đĩa đệm, đôi khi kèm theo trượt đốt sống X quang thẳng:
Đặc biệt chú ý xem hình ảnh chân cung, luôn luôn tồn tại dù lao cột sống tiến triển xa, điều này giúp phân biệt với ung thư di căn xương sống
– Xẹp đĩa đệm
– Xẹp thân đốt đều hai bên
– Xẹp thân đốt một bên nhiều, một bên ít
– Vẹo cột sống
– Hình ảnh áp xe lao trong lao cột sống lưng: hình thoi, hình tròn, hình tam giác
– Tổn thương lao cột sống nhiều tầng khác nhau
3- CT scan cột sống:
Giúp khảo sát thêm tổn thương xương đã thấy trên X quang thường qui. Phương pháp này giúp xem xét tổn thương chân cung để phân biệt với ung thư di căn cột sống
4- MRI cột sống:
Nếu CT Scan cột sống cung cấp thông tin phần xương tốt thì hình ảnh MRI cột sống cung cấp thông tin phần mềm tốt, như thế có thể khảo sát hình ảnh áp xe cạnh cột sống, ống tủy sống và đĩa đệm , mô hoại tử, mức độ chèn ép tủy sống, hình ảnh áp xe cơ thắt lưng chậu…
5- Siêu âm: Thường được sử dụng để chẩn đoán áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có khuynh hướng tạo thành đường dò ra da
VIII- Chẩn đoán:
1- Chẩn đoán xác định:
Dựa vào tiêu chuẩn vàng: tìm được AFB trong bệnh phẩm đặc biệt là mủ lao hoặc là làm PCR lao với mủ bệnh phẩm cho kết quả dương tính, tuy nhiên bệnh phẩm rất khó lấy vì tổn thương nằm sâu hoặc chưa có lỗ dò mủ.
2- Chẩn đoán có khả năng lao cột sống:
– Dựa vào tiền căn đã được chẩn đoán lao phổi hay lao ngoài phổi
– Triệu chứng lâm sàng là đau và giới hạn cử động xương sống nơi mắc bệnh, gù lưng, lỗ dò cột sống hay cạnh cột sống, liệt vận động..
– Triệu chứng X quang cột sống qui ước kết hợp với hình ảnh CT scan và MRI cột sống có hình ảnh hướng đến lao.
IX- Điều trị:
1- Nội khoa:
Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia, dùng ngay từ đầu phác đồ II: 2SHZRE / RHEZ / 5R3H3E3, thời gian tấn công là 3 tháng, nhưng đối với lao cột sống có thể kéo dài thời gian tấn công thêm 1 – 2 tháng tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10-12 tháng.
Bất động cột sống không có vai trò quan trọng trong điều trị lao cột sống, bệnh nhân vẩn đi đứng sinh hoạt bình thường, nếu có đau cột sống thì mới hạn chế vận động cột sống.
Bệnh nhân không liệt chi nhưng đi đứng yếu, sức cơ có giảm vẫn điều trị nội khoa, nhưng khi diễn tiến sang tình trạng liệt chi, không đi đứng được cần chuyển sang can thiệp ngoại khoa điều trị liệt cho bệnh nhân.
2- Phẫu thuật:
2-1- Chỉ định phẫu thuật khi có các triệu chứng sau:
– Biến chứng liệt chi, không có cải thiện tình trạng liệt sau 3 tuần điều trị phác đồ lao.
– Đau nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi thường do cột sống bị kênh không vững khi ngồi lên, đứng, đi lại và ấn vào gù.
– Áp xe cơ thăn do lao cột sống vùng lưng thấp hay áp xe cạnh cột sống khác thấy được trên X quang hoặc MRI cột sống.
2- 2- Điều kiện phẫu thuật:
– Bệnh nhân phải được dùng tối thiểu từ 2 – 3 tuần thuốc kháng lao trước ngày phẫu thuật.
– Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì xét nghiệm AFB trong đàm phải âm tính.
– Đo chức năng hô hấp đảm bảo cho cuộc phẫu thuật.
3- Điều trị nội khoa sau phẫu thuật:
Tiếp tục dùng thuốc kháng lao kéo dài theo qui định, tổng thời gian điều trị trung bình là 8 tháng, tuy nhiên với những tình huống nặng như tổn thương nhiều đốt sống, áp xe lớn vẩn còn dò mủ, tình trạng liệt vận động cải thiện ít, có thể kéo dài thời gian điều trị đến 12 tháng.
4- Tập vật lý trị liệu:
Đối với những trường hợp bệnh nhân không cần phải phẫu thuật, bệnh nhân phải được tập vật lý trị liệu sớm, tập đi lại từ ít đến nhiều.
Các trường hợp sau phẫu thuật giải áp chèn ép tủy sống do lao, cần phải tập vật lý trị liệu càng sớm càng tốt.
X- Theo dõi bệnh nhân lao cột sống:
Người bệnh lao cột sống được theo dõi tái khám hàng tháng để phát hiện và xử lý các biến chứng kịp thời, tránh để lại di chứng không hồi phục, ngay cả khi đã ngưng trị vẫn phải tái khám mỗi 3 tháng trong năm đầu để phát hiện lao cột sống tái phát.
XI- Lao cột sống thất bại hay tái phát:
1- Tiêu chuẩn đánh giá thất bại trong điều trị lao cột sống:
Sau giai đoạn điều trị tấn công , bệnh nhân vẫn còn có các triệu chứng sau thì được đánh giá thất bại điều trị lao 1-1- Lâm sàng:
– Nhọt lao hay ổ áp xe lạnh đốt sống xuất hiện hoặc lớn hơn trước.
– Liệt xuất hiện hoặc tăng thêm.
– Đi lại khó khăn hơn vì đau.
1- 2- Hình ảnh học: X quang, CT Scan, MRI cột sống.
– Ổ áp xe xuất hiện hoặc lớn hơn trước.
– Thân đốt sống bi xẹp thêm.
– Đốt sống bị bệnh mất canxi thêm.
2- Tiêu chuẩn đánh giá lao cột sống tái phát:
Sau một thời gian điều trị được đánh giá khỏi bệnh, nếu bệnh nhân có một hay nhiều triệu chứng sau đây thì được coi là bệnh tái phát.
2-1-Lâm sàng: xuất hiện ở đốt sống mới hoặc tái phát nơi đốt sống cũ.
– Nhọt lao, Ô áp xe lao đốt sống, lỗ dò.
– Đau đến mức cản trở việc làm hàng ngày.
– Liệt vận động hay liệt bàng quang.
2-2- Hình ảnh học: X quang, CT Scan, MRI cột sống.
Xuất hiện hoặc tăng thêm hình ảnh áp xe lao đốt sống ở vị trí cũ hay ở nơi khác.
2-3- Tìm được vi trùng lao: trong mũ dò từ cột sống bằng soi trực tiếp, cấy hay PCR lao(+) cho chẩn đoán chính xác nhất.
Bệnh nhân khi được đánh giá thất bại hay tái phát một công thức điều trị lao cột sống, phải được chuyển sang công thức điều trị mới và can thiệp ngoại khoa đúng theo chỉ định.
B- LAO KHỚP NÓI CHUNG
I- Định nghĩa:
lao khớp là tình trạng viêm khớp mạn tính do vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên ở bao hoạt mạc rồi từ đó xâm nhập vào các phần xương cạnh khớp.
II- Chẩn đoán:
1- Triệu chứng lâm sàng:
1-1-Triệu chứng toàn thân
1-2- Đau mang tính chất cơ học (đau khi vận động). khó xác định thời điểm khởi phát, kéo dài hai hoặc ba tháng, đôi khi lâu hơn.
1-2- Sưng to một khớp đơn độc do dày bao khớp, do tích tụ dịch trong khớp.
1-3- Áp xe lạnh chứa mủ loãng, không đau ở ngay cạnh khớp hoặc đi theo các bao cơ đi xa khớp.
1-4- Lỗ dò mủ (do áp xe vỡ tự nhiên hoặc do rạch tháo mủ để hở) có các đặc điểm bờ không dày, màu tái nhợt hơi tím, liên tục chảy mủ lỏng có màu trắng. Lỗ dò có thể bị bội nhiễm vi trùng thường sẽ làm nặng thêm tình trạng viêm khớp.
1-5- Cứng khớp là hậu quả của sự dày dính bao khớp, của sự gồng cơ phản xạ.
1-6- Méo lệch khớp là hậu quả của sự tàn phá xương. Khớp gối có thể bị gập, vẹo trong, vẹo ngoài.
1-7- Teo cơ nhanh chóng.
1- 8- Nổi hạch vùng tương ứng với khớp bị lao, hạch từng chùm dính nhau không đau có thể vỡ mủ ra da.
2- Cận lâm sàng:
2-1- X quang khớp:
Diễn tiến trên X quang của lao khớp gồm 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1:
– loãng xương vùng
– Khe khớp bình thường hay rộng ra
– Dầy phần mềm
Giai đoạn này tương ứng với thời kỳ đầu, viêm bao khớp thuần túy.
Giai đoạn 2:
– Loãng xương nặng
– Khe khớp hẹp có vùng hủy xương dưới sụn
– Có thể hình thành áp xe quanh phần mềm Giai đoạn 3:
– Phá hủy mặt khớp
– Nhiều hang trong xương, có thể chứa xương chết
– Áp xe phần mềm
– Thường xuất hiện tháng thứ 5 Giai đoạn 4:
– Cấu trúc khớp bi phá
– Khe khớp biến mất
– Trật hoặc bán trật khớp
– Méo lệch trục của chi
– Nhầm lẫn với phần mềm
2-2- Siêu âm khớp và chụp MRI khớp phát hiện áp xe phần mềm khớp
2-3 Sinh thiết mô khớp
2-4- Các xét nghiệm tầm soát lao:
• Xét nghiệm tìm AFB qua soi và cấy mủ hay dịch khớp
• PCR lao /mủ hay dịch khớp
• IDR thường dương tính
IV- Chẩn đoán:
1- Chẩn đoán xác định:
• AFB(+) hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ, dịch khớp.
• PCR/lao của mủ, dịch khớp cho kết quả dương tính.
• Sinh thiết mô khớp cho thấy hình ảnh nang lao.
2- Chẩn đoán có khả năng lao khớp:
• Lâm sàng : hình ảnh lổ dò. áp xe lạnh .
• Các dấu hiệu tổn thương trên X quang , MRI, → CTscan
V- Điều trị:
Bệnh lao khớp là bệnh nhiễm trùng và là bệnh hủy hoại chức năng nên việc điều trị cần chú ý 2 vấn đề
1- Điều trị nội khoa :
Dùng thuốc kháng lao theo qui định của chương trình chống lao như đã trình bày trong phần lao cột sống. Trong những trường hợp nhẹ có thể dùng phác đồ I: 2S(E)RHZ/6HE.
2- Điều trị chỉnh hình:
Chức năng của khớp được bảo vệ và cải thiện bằng 3 biện pháp
2-1- Cố định:
Để giảm đau, để tránh hoặc sửa những biến dạng xấu bằng những cách sau:
– Nằm nghỉ.
– Kéo tạ liên tục để điều chỉnh tư thế xấu.
– Bó bột để hạn chế sự cử động khớp bệnh, các khớp gần khớp bệnh vẫn để cử động bình thường, khi bó bột khớp phải ở tư thế chức năng để sau khi có hiện tượng hàn khớp bệnh nhân vẫn còn sử dụng chức năng khớp tối thiểu.
Thông thường thời gian cố định khoảng 3 tháng.
2-2- Phẫu thuật:
– Dẫn lưu kín áp xe bằng cách dùng kim chọc hút mủ, có thể làm mỗi ngày hay vài ngày một lần tùy lượng mủ tái phát nhiều hay ít
– Chỉnh hình khớp biến dạng sau khi đã điều trị thuốc kháng lao đủ thời gian.
2- 3- Vật lý trị liệu:
Tập luyện vận động khớp, chỉ thực hiện khi khớp bớt sưng. Tập càng nhiều càng tốt, chỉ ngưng khi đau nhiều .Sự tập luyện sẽ giúp cho người bệnh sử dụng chức năng còn lại của khớp một cách tối ưu.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y Tế (2009), “Điều trị bệnh lao”, Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam, Hướng dẫn quản lý bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, tr. 14-17.
2. Đàm trung Lưu (1996), “Lao xương khớp”, Viện lao và bệnh phổi, Bệnh học lao và bệnh phổi, Nhà xuất bản Y học, Tập 2, tr. 117-131.
3. Nguyễn Trọng Tín (2010), “Chẩn đoán, điều trị lao xương khớp”, Dự án phòng chống lao Quốc Gia, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Phối hợp quản lý bệnh lao trong các bệnh viện đa khoa, Năm 2010, tr. 63-89.
4. Ajay Chauhan, BB Gupta (2007), “Spinal Tuberculosis”, Jounal, Indian Academy of Clinical Medicine, Vol 8, No.1, January-march, 2007.
5. A.I. De Backer, K.J. Mortelé, I.J. Vanschoubroeck, D. Deeren, F.M. Vanhoenacker, B.L. De Keulenaer, P.Bomans, M.M. Kockx, “Tuberculosis of the spine: CT and MR Imaging features”, JBR-BTR, 2005, 88 (2), pp. 92-97.
6. B Dass, T A Puet, C Watanakunakorn (2002),“Tuberculosis of the spine (Pott’s disease)
presenting as ‘compression fractures’”, Spinal Cord, November 2002, 40 (11), pp. 604-608.
7. Clifford R. Wheeless (2011), “tuberculous spondylitis, periarticular bone tuberculosis”, Tuberculosis – Wheeless’ Textbook of Orthopaedics, Last updated by Data Trace Staff on Tuesday, May 10, 2011.
8. Derek Moore (2012), “Spinal Tuberculosis”, Spinal Tuberculosis – Spine – Orthobullets , Topic updated on 01/01/2012.
9. D. S. Sandher, M. Al-Jibury, R. W. Paton, L. P. Ormerod (2007), “Bone and joint tuberculosis”, Cases in blackburn between 1988 and 2005, © 2007 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, May 22, 2007.
10. Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram (2005),“Skeletal tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.
11. Moon M.S. (2006), “Development in the management of tuberculosis of the spine”, Spine, pp. 132-140.
12. Moon M.S. (2007), Tuberculosis of the spine -contemporary thoughts on current issue and perspective views, Spine, (21), pp. 364-379.
13. Mihalko MJ (2008), Tuberculosis and other unusual infections, Campbell s’ operative orthopedics, pp. 753-767.
14. Peter J. Jenks, Bruce Stewart (1998), “Vertebral Tuberculosis”, N Engl J Med, June 4 1998, (338), pp. 1677.
15. Paul Pack and Cheery Upadhyaya (2010), “Pott disease causing Chin on chest deformity and myelopathy”, Neurology 2010, (75), pp. 477.
16. Robert N, longíield (2012), “Skeletal Tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, April 5, 2012, pp. 25-36.
17. Ron NJ de Nijs (2011), “ Spinal tuberculosis”, The Lancet, 3 December 2011, Volume 378, Issue 9807, pp. 3-18.
18. R. J.S. Ramlakan, S. Govender (2007), “Sacroiliac joint tuberculosis”, Internatinal Orthopeadics, 2007 February, 31(1), pp. 121-124.
19. Sindhu V, U Singh, SL Yadav (2003), “Presenting as Retroperitoneal Lymphadenopathy, Obstructive Uropathy, Chronic Renal Failure, and Back pain – A Case Report”, Spinal Tuberculosis, IJPMR 14, April 2003, pp. 19-23.
20. TB-free TAIWAN (2007), “Skeletal tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, 2007-2-12, pp. 9-12.
21. TK Shanmugasundaram (2005), “Bone and joint tuberculosis”, Guidelines for management, 2005, 39(3), pp. 95-198.
22. Umesh Isalkar (2012), “Spinal tuberculosis can paralyze if ignored”, The times of India, TNN Mar 23, 2012.
23. WHO (2009), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4th Edition, WHO/HTM/TB/ 2009.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
