PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LOẠN SẢN KHỚP HÁNG BẨM SINH Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Tên gọi
• Trật khớp háng bẩm sinh (Congenital Dislocation of the Hip = CDH) là tình trạng chỏm xương đùi trật ra ngoài ổ cối xương chậu, xuất hiện ngay sau sanh hoặc một thời gian ngắn sau sanh.
• Ngày nay, nhiều tác giả quan niệm đây là một nhóm bệnh lý của khớp háng, với tên gọi “Loạn sản của khớp háng trong quá trình phát triển” Developmental Dysplasia of the Hip (DDH).
• Loạn sản (dysplasia) có nhiều loại:
– Ổ cối nông.
– Bán trật khớp háng.
– Trật khớp háng.
• Phát triển (developmental): ngụ ý khớp háng có thể bình thường ngay sau sanh nhưng sau một thời gian, khớp háng bị trật; hoặc khớp háng không vững ngau sau sanh nhưng dần dần, khớp háng trở nên vững một cách tự nhiên.
2. Xuất độ (Staheli, 1992)
• Tình trạng khớp háng không vững: 0,5-1%.
• Trật khớp háng thật sự: 0,1%.
3. Nguyên nhân
Có một số giả thuyết:
• Di truyền; tiền căn gia đình (+).
• Tư thế thai nhi trong tử cung: ngôi mông.
• Tư thế sau sanh: giữ bé trong tư thế háng khép và duỗi.
• Vấn đề hormon.
• Đặc tính lỏng lẻo của bao khớp và các dây chằng.
4. Giải phẫu bệnh
Hình 1.
• Chỏm đùi trật ra ngoài và lên trên.
• Ổ cối nông.
• Sụn khớp và phần bao khớp ở mép ổ cối bị lộn vào trong khe khớp.
• Gân cơ thắt lưng chậu chèn vào giữa chỏm và ổ cối, khiến bao khớp bị thắt lại ở giữa, như hình chiếc đồng hồ cát.
• Dây chằng tròn phì đại.
• Mỡ lấp đầy đáy ở cối.
• Cổ xương đùi bị xoay ra trước (anterversion) và dạng (coxavalga).
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sớm
a. Tại sao phải chẩn đoán sớm?
• Chẩn đoán sớm là điều kiện bắt buộc nếu muốn điều trị thành công.
• Khi chỏm được giữ nằm hướng tâm trong ổ cối, chỏm và ổ cối được uốn hình (moulding) một cách hòa hợp nhờ đặc tính mềm dẻo của xương trẻ con, giúp háng hoạt động tốt.
• Khi chỏm không hướng tâm hoặc trật ra khỏi ổ cối, chỏm và ổ cối sẽ phát triển bất thường, bị biến dạng, có thể gây viêm khớp thoái hóa sau này.
b. Làm thế nào để chẩn đoán sớm?
• Chú ý các yếu tố nguy cơ:
– Tiền căn gia đình (+): tăng 10 lần.
– Ngôi mông: tăng 5-10 lần.
– Con gái, con so.
• Các dị tật phối hợp: – Chân khoèo.
– Vẹo cổ.
– Gối ưỡn.
• Các tật về tim, phổi, đường tiêu hóa, tiết niệu.
• Khi có các yếu tố này, cần chú ý đến khớp háng của đứa bé.
c. Khám lâm sàng
• Trẻ sơ sinh: Test Barlow và Test Ortolani Yêu cầu: đứa trẻ thoải mái, cảm thấy dễ chịu, thư giãn cơ. Người khám: nhẹ nhàng và có kinh nghiệm.
• Kỹ thuật và ý nghĩa:
– Test Barlow: khớp chưa trật nhưng không vững. Phát hiện trật khớp háng tiềm tàng bằng cách đè trực tiếp dọc trục xương đùi trong lúc háng khép.
– Test Ortolani: khớp đã bị trật, nhưng còn nắn vào được.
• Trẻ lớn: có nhiều dấu hiệu vì trật rõ ràng:
– Nếp mông, nếp đùi, nếp khoeo chân bên trật cao hơn bên lành.(hình B)
– Dấu Galeazzi.(hình C).
– Ở tư thế háng gập 90o, động tác dạng háng bên trật bị giới hạn.(hình A)
– Ổ khớp rổng.
– Dấu piston (hay dấu telescope).
– Dấu Trendelenburg.
– Dáng đi khập khiễng, hoặc như vịt (ducklike waddle) nếu trật hai bên.
Test Ortolani
Cận lâm sàng:
• X-quang khung chậu thẳng:
– Chỏm xương đùi di chuyển ra ngoài và lên trên.
– Đường Hilgenreiner: nằm ngang và đi qua khe sáng của đáy ổ cối (điểm
cao nhất của khe sáng). Bình thường chỏm nằm dưới đường này.
– Đường Ombredanne (Perkins): đứng dọc, vuông góc với đường Hilgenreiner và đi qua điểm ngoài cùng của ổ cối. Bình thường chỏm nằm phía trong đường này.
– Nếu chỏm chưa xuất hiện trên X-quang (bé dưới 6 tháng tuổi), thì:
+ Dùng các mốc xương khác.
+ Cung cổ bịt bị gãy.
+ Đo chỉ số ổ cối, bình thường < 30o ở trẻ sơ sinh.
• Siêu âm: dành cho trẻ sơ sinh hoặc chỏm xuất hiện muộn trên X-quang. Tìm dấu chứng tỏ chỏm di chuyển lên trên và ra ngoài (có thể xem sự di chuyển của chỏm dưới tác động của test Barlow và Ortolani).
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Phục hồi lại cấu trúc giải phẫu của khớp háng.
• Phục hồi sớm lại chức năng vận động của khớp háng.
2. Điều trị trước phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng Cefazolin trong trường hợp phẫu thuật.
3. Điều trị trật khớp háng bẩm sinh
• Đối với trẻ <6 tháng tuổi: mang đai Pavlik liên tục đến khi khớp háng ổn định và sau đó 2 tháng. Sau đó bắt đầu bỏ đai 2 giờ mỗi ngày, thời gian bỏ đai tăng gấp đôi mỗi 2-4 tuần.
• Trẻ 6-18 tháng tuổi: nếu khớp háng tương đối vững thì bó bột chậu bàn chân gấp háng 95o, dang háng 40-45o. Nếu khớp háng không vững thì cần mổ nắn khớp.
• Trẻ >18 tháng tuổi: thường áp dụng kỹ thuật mổ cắt ngắn xương đùi- gập góc vào trong- xoay trong xương đùi kết hợp với mổ nắn khớp hoặc các kỹ thuật can thiệp trên ổ cối.
Các chỉ định trên mang tính tương đối, việc điều trị chủ yếu dựa vào tình trạng của khớp háng bị trật chứ không phải theo tuổi.
4. Kỹ thuật
• Kỹ thuật mổ nắn khớp đường trước:
– Rạch da theo đường Bikini.
– Bộc lộ thần kinh bì đùi ngoài.
– Tách cơ bám vào mào chậu từ gai chậu trước trên ra sau 4 cm, cắt cơ may, cắt nguyên uỷ cơ thẳng đùi, cắt cơ căng mạc đùi.
– Bộc lộ bao khớp háng, mở bao khớp theo hình chữ T. Mở rộng ổ cối bằng cách: cắt dây chằng tròn, cắt dây chằng ngang ổ cối, cắt lớp mỡ trong ổ cối, rạch mở rộng sụn viền ổ cối.
– Nắn chỏm xương đùi vào ổ cối. Khâu tái tạo lại bao khớp háng.
– Khâu lại các cơ đã cắt. Khâu vết mổ.
– Bó bột chậu gấp háng 90 – 100o, dạng háng 40 – 55o.
• Kỹ thuật cắt ngắn xương đùi- gập góc vào trong- xoay trong xương đùi:
– Rạch da dọc từ mấu chuyển lớn xuống khoảng 8-12 cm.
– Mở dãy chậu chày, bộc lộ cơ thẳng đùi để thấy phía ngoài của xương đùi.
– Cắt ngắn xương đùi 1-3 cm dưới mấu chuyển bé. Xoay đoạn gần xương đùi vào trong 15-30o, gập góc vào trong để giữ góc cổ-thân xương đùi khoảng 120-135°. Đặt nẹp vis cố định lại xương đùi.
– Khâu lại vết mổ.
– Bó bột chậu bàn chân.
5. Điều trị sau phẫu thuật
• Thuốc giảm đau Paracetamol đường uống.
• Thuốc an thần Diazepam đường uống.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
• Tái khám sau 1-2-3-4-6-12 tháng.
• Bỏ băng bột sau 8-12 tuần.
• Lấy nẹp vis sau 6-12 tháng.
• Chụp XQ kiểm tra.
• Tập vật lý trị liệu để sớm lấy lại tầm vận động khớp háng.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
