PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LÙN DO THIẾU NỘI TIẾT TỐ TĂNG TRƯỞNG Ở TRẺ EM
I. Đại cương
• Lùn là khi chiều cao của trẻ nhỏ hơn độ lệch chuẩn (ĐLC) so với chiều cao theo tuổi và giới tính. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng lùn, ở đây chỉ đề cập vấn đề lùn do thiếu nội tiết tố tăng trưởng (Growth hormone).
• Nguyên nhân thiếu Growth hormone:
– Bẩm sinh.
– Mắc phải:
+ U hoặc tổn thương vùng hạ đồi.
+ Tuyến yên: u, bất thường mạch máu, chấn thương, viêm nhiễm (viêm màng não, nhiễm Rubella bẩm sinh), phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên, xạ trị…
II. Chẩn đoán
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Bệnh sử lúc sinh: cân nặng, và chiều cao lúc sinh, thai kỳ.
• Tiền căn gia đình: lùn, thời gian dậy thì, bệnh lý di truyền, chiều cao cha mẹ → chiều cao dự đoán lúc trưởng thành.
– Trẻ trai: Chiều cao mục tiêu = [(chiều cao mẹ + 13 cm) + chiều cao cha]/2.
– Trẻ gái: Chiều cao mục tiêu = [(chiều cao cha – 13 cm) + chiều cao mẹ]/2.
• Biểu hiện chung bệnh lý mạn tính, thần kinh, dinh dưỡng.
• Quá trình tăng trưởng: phát triển chiều cao, cân nặng.
b. Thăm khám
• Đo đạc chiều cao, (chiều dài đối với trẻ < 2 tuổi hoặc khi trẻ không đứng
được), cân nặng.
• Chỉ số khối cơ thể (BMI): cân nặng/chiều cao 2.
→ Vẽ lên biểu đồ tăng trưởng.
• Có thể có các biểu hiện lâm sàng như:
– Sơ sinh: hạ calci máu, vàng da, dương vật nhỏ ở bé nam.
– Trẻ nhỏ: chậm lớn (tốc độ tăng trưởng thường nhỏ hơn bách phân vị thứ 1 trong 5 năm liên tiếp).
– Thiếu một phần hormone tăng trưởng: tốc độ tăng trưởng thường nhỏ hơn bách phân vị thứ 1 trong 7 năm liên tiếp).
– Xuất hiện khối u ở não.
• Đặc điểm hình thái:
– Cơ thể tăng trưởng chậm hơn so với tuổi.
– Thiểu sản vùng giữa mặt.
– Chậm mọc răng.
– Tăng lớp mỡ dưới da.
– Giảm khối lượng cơ.
– Bé trai có dương vật nhỏ.
c. Cận lâm sàng
• Đánh giá cơ bản bao gồm:
– XQ đánh giá tuổi xương.
– Nhiễm sắc thể đồ (các bé gái, bất thường hình thái ở bé trai).
– Tầm soát hệ thống: CTM, VS, Chức năng gan, thận, TSH, Ca, Phospho, Albumin, tổng phân tích nước tiểu.
– Đo nồng độ IGF-1, LH, FSH, Testosterone/Estrogen trong máu nếu dậy thì muộn (15 tuổi ở nam và 14 tuổi ở nữ).
• Các đánh giá chuyên biệt:
– XN hình ảnh (MRI): đối với tất cả trường hợp lùn do suy tuyến yên.
– Test kích thích GH: trường hợp lùn nghĩ do thiếu GH mục đích để đánh giá sự tiết GH của tuyến yên.
+ Chỉ định: có một trong các trường hợp sau.
▪ Chiều cao <,5 SD.
▪ Chiều cao <SD và tốc độ tăng chiều cao trong 1 năm nhỏ hơn 1SD trong vòng 2 năm.
▪ Trẻ chậm tăng trưởng nhẹ (chiều cao có thể vẫn trong giới hạn bình thường theo tuổi) và có bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương hoặc có bất kì dấu hiệu nào của thiếu hormon tuyến yên trước.
+ Có nhiều thuốc để thực hiện xét nghiệm kích thích tiết GH như: Clonidin, Arginine, Insulin, Glucagon, Levodopa, GHRH hoặc dùng test vận động.
+ Cần thực hiện ít nhất 2 xét nghiệm kích thích tiết GH để chẩn đoán thiếu GH. Hiện tại thường dùng test vận động và test kích thích tiết GH bằng Insulin.
+ Test kích thích GH bằng Insulin:
▪ Chỉ định: Tất cả bệnh nhân nghi ngờ thiếu hormone tăng trưởng.
Mục đích: đánh giá sự tiết hormon tăng trưởng.
▪ Chống chỉ định: bệnh nhân có tiền sử co giật, rối loạn hạ đường huyết.
▪ Cách tiến hành:
• Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 6 giờ.
• Sử dụng Insulin Regular 100 UI/ml, liều 0,1 UI/kg pha với 5 ml
Normal saline, tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 phút.
• Sau khi tiêm Insulin, cần theo dõi các triệu chứng hạ đường huyết thường xuất hiện sau 15-30 phút. Mục tiêu cần đạt được là nồng độ dường trong máu hạ xuống ≤ 2,6mmol/l hoặc xuất hiện các triệu chứng hạ đường huyết với nồng độ đường trong máu ≤ 50% mức cơ bản.
• Nồng độ đường trong máu cần được đo vào thời điểm 10, 15, 20, 5, 30, 45, 60, 75, 90 và 120 phút sau tiêm Insulin.
• Khi đường huyết ≤ 2,6 mmol/l hoặc có triệu chứng hạ đường yết xuất hiện, test sẽ tiếp tục tiến hành theo một trong 2 cách sau, nhưng vẫn tiếp tục lấy các mẫu máu.
+ Các triệu chứng hạ đường nhẹ – trung bình: cho uống nước đường sau đó cho ăn.
+ Hạ đường nặng: dextrose 10% 2ml/kg, sau đó tiếp tục truyền đường 10% nếu cải thiện chậm, hoặc cho uống nước đường và cho ăn. Nếu không cải thiện thì dùng Hydrocortison 50-100mg tiêm tĩnh mạch.
+ Bệnh nhân phải được theo dõi tiếp tục cho đến khi có thể ăn uống được.
| 0 phút | 10
phút |
20
phút |
30
phút |
45
phút |
60
phút |
75
phút |
90
phút |
120
phút |
|
| Đường huyết | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| GH | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Cortisol | + | – | + | + | – | + | – | + | + |
| IGF-1 | + | – | – | – | – | – | – | – | – |
+ Mẫu cần lấy
– Kết quả:
+ Đỉnh GH < 10 mU/l (5ng/ml): thiếu GH.
+ Đỉnh GH: 10-20 mU/l (5-10ng/ml): thiếu một phần GH.
+ Đỉnh GH > 20 mU/l (10ng/ml): bình thường.
+ Test vận động:
▪ Chỉ định: đánh giá sự tiết growth hormon.
▪ Chống chỉ định: hạn chế đối với bệnh nhân có bệnh tim mạch, hô hấp, hoặc bệnh hệ thống khác. Những trẻ không khỏe mạnh hoặc những trẻ < 8 tuổi thường không thể chịu được vận động này.
▪ Cách tiến hành:
• Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 2 giờ, có thể thực hiện bất cứ thời điểm nào trong ngày.
• Lấy mẫu máu (lần 1) trước khi thực hiện test.
• Ghi nhận tần số tim ngay khi bắt đầu thực hiện test.
• Trẻ được vận động đạp xe đạp tích cực trong 20 phút (có thể hế bằng cách chạy bộ hoặc leo cầu thang). Đo nhịp tim mỗi 5 phút. Nhịp tim cần đạt được từ 140 – 160 lần/phút. Ngừng thực hiện test khi nhịp tim tăng đến 180 lần/phút hoặc khi trẻ kiệt sức.
• Cho trẻ uống nước trong quá trình thực hiện test, nhưng vẫn tiếp tục vận động.
• Sau 20 phút vận động thì lấy mẫu máu (lần 2). Trẻ được nghỉ ngơi sau 20 phút, lấy tiếp mẫu máu cuối cùng (lần 3).
| 0 phút | 20 phút sau vận động | 40 phút sau vận động | |
| GH | + | + | + |
| IGF-1 | + | – | – |
+ Mẫu cần lấy
– Kết quả:
+ Đỉnh GH < 10 mU/l (5 ng/ml): thiếu GH.
+ Đỉnh GH: 10-20 mU/l (5 – 10 ng/ml): thiếu một phần GH.
+ Đỉnh GH > 20 mU/l (10 ng/ml): bình thường.
2. Chẩn đoán xác định
• Trẻ được đánh giá là lùn trên lâm sàng và không bất thường về hình thái
• Nồng độ IGF1 thấp.
• Tuổi xương chậm hơn tuổi thật.
• Đỉnh GH sau test kích thích < 10 mU/l.
III. Điều trị
• Growth hormon (somatropin):
– Chỉ định: thiếu GH bẩm sinh.
– Liều khởi đầu: 25 microgram/kg/ngày tiêm dưới da mỗi ngày. Có thể điều chỉnh tăng liều lên 40 microgram/kg/ngày dựa vào nồng độ IGF1 và sự đáp ứng tăng chiều cao.
+ Mục tiêu cần đạt là nồng độ IGF1 tăng nhẹ trên mức trung bình (trên mức trung bình theo tuổi khoảng 1SD). Đánh giá lại nồng độ IGF-1 sau điều trị 4 tuần để điều chỉnh liều.
+ Đáp ứng với điều trị Growth Hormon khi: tốc độ tăng tưởng trên bách phân vị 75 sau 1 năm điều trị.
– Chống chỉ định:
+ Đầu xương đã đóng (nam: tuổi xương 15 – 16 tuổi, nữ: tuổi xương 14
– 15 tuổi).
+ Bệnh lý võng mạc tăng sinh hoạt động và bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh mức độ nặng.
+ Bệnh ác tính.
+ Bệnh nặng cấp tính do phẫu thuật tim hở, phẫu thuật bụng hoặc đa chấn thương, suy hô hấp cấp.
+ Hội chúng Prader-Willi béo phì nặng và suy hô hấp nặng.
+ Quá mẫn với benzyl alcohol.
• Tác dụng phụ: sử dụng GH tương đối an toàn ở trẻ em, tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm:
– Làm nặng hơn tình trạng vẹo cột sống đã có trước đó.
– Tăng áp lực nội sọ, viêm tụy, tăng trưởng tuyến vú ở nam thoáng qua, phù, đau khớp, đau cơ.
– Có thể xuất hiện những khối u màng não trong những trường hợp đã điều trị xạ trị khối u não trước đó.
– Một số ít trường hợp có tăng đường huyết, hạ đường huyết hoặc triệu chứng suy giáp.
• Ngừng điều trị khi: tuổi xương ≥ 14 tuổi ở nữ và 16 tuổi ở nam hoặc tăng trưởng < 2 cm/năm trong 6 tháng điều trị.
IV. Theo dõi
• Đánh giá chiều dài hoặc chiều cao mỗi 4 đến 6 tháng (mỗi 2-3 tháng đối với trẻ nhỏ).
• Đo IGF-1 trong máu mỗi 6-12 tháng.
• Đánh giá lại tuổi xương sau 6 tháng đầu điều trị, và sau đó là mỗi năm.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
