PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Các thuốc trừ sâu chứa phospho hữu cơ hoặc Carbamate như Monitor, Basudin, Wolfatox… gây ức chế men Acetylcholine esterase làm ứ đọng acetylcholine tại synapse thần kinh, biểu hiện lâm sàng bằng ba hội chứng: muscarinic, nicotinic và thần kinh trung ương. Trong đó Carbamate sự ức chế men thường tự giới hạn, hồi phục trong vòng 24 giờ nhẹ hơn và ngắn hơn so với Phospho hữu cơ.
Ngộ độc có thể qua đường uống, hít hay qua da, tử vong chủ yếu do suy hô hấp thường xảy ra trong 2 – 5 ngày đầu.
Thuốc trừ sâu chứa phospho hữu cơ: Thiophốt (Parathion) – Vôfatốc (methyl parathion) – Dipterec – DDVP (dichloro diphenyl vinyl phosphat), Clorpyriphos.
Thuốc trừ sâu chứa Carbamate: Bendiocarb (Coarvox, Seedox); Butocarboxim; Carbaryl (Sevin); Carbofuran (Furadan, Curaterr); Cartap; Fenobucarb (Bassa, BPMC, Baycarb,…); Isoprocarb (Mipcin, MIPC), Methiocarb (Mesurol); Propoxur.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán
• Bệnh sử: tiếp xúc với thuốc bảo vệ thực vật.
• Lâm sàng:
– Dấu hiệu Muscarinic: co đồng tử, tăng tiết đờm nhớt, đau bụng, tiêu chảy chậm nhịp tim, hạ huyết áp.
– Dấu hiệu Nicotinic: rung thớ cơ, yếu liệt cơ, tim nhanh, cao huyết áp.
– Dấu hiệu thần kinh trung ương: nhức đầu, hôn mê, co giật.
• Cận lâm sàng:
– Tìm Phospho hữu cơ trong dịch dạ dày.
– Định lượng men Acetylcholinesterase trong hồng cầu và huyết tương: giảm trên 50% bình thường.
– Trong trường hợp nặng: lon đồ, đường huyết, chức năng gan thận, X-quang phổi.
2. Phân độ nặng
• Nhẹ: chỉ có hội chứng Muscarinic đơn thuần. Men Acetylcholin esterase còn 20 – 50% bình thường.
• Trung bình: hội chứng Muscarinic kèm hội chứng Nicotinic, thần kinh trung ương nhưng chưa suy hô hấp, tuần hoàn. Men Acetylcholinesterase còn 10
– 20% bình thường.
• Nặng: suy hô hấp, sốc, hôn mê. Men Acetylcholinesterase còn < 10% bình thường.
3. Chẩn đoán xác định
• Bệnh sử tiếp xúc với thuốc bảo vệ thực vật.
• Lâm sàng có hội chứng Muscarinic, Nicotinic, thần kinh trung ương.
• Rửa dạ dày có mùi thuốc trừ sâu.
• Xét nghiệm: men Acetylcholinesterase giảm. Có Phospho hữu cơ trong dịch dạ dày.
• Trong trường hợp nghi ngờ có thể dùng Test Atropin để xác định: Atropin
0,02 mg/kg (TM) nếu đồng tử không dãn, không đỏ da, mạch không tăng là ngộ độc Phospho hữu cơ hoặc Carbamate.
4. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với ngộ độc Clor hữu cơ vì Atropin làm nặng hơn tình trạng bệnh nhân. Trong ngộ độc Clor hữu cơ triệu chứng chính là thần kinh, co giật. Xử trí: loại bỏ độc chất, chống co giật. Không có chất đối kháng.
Thuốc bảo vệ thực vật Clor hữu cơ: Lindan, Thiodan, Endosulfan, DDT, Toxaphen, Metox, DMDT, Perthane, Chlordane, Heptachlor, Aldorin, Endrin, Dieldrin…
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị tình huống cấp cứu.
• Loại bỏ độc chất.
• Chống tác dụng của acetylcholin.
• Bình thường hóa men Acetylcholinesterase.
• Điều trị biến chứng.
2. Điều trị
• Điều trị các tình huống cấp cứu: suy hô hấp, co giật, sốc, hôn mê.
• Lập ngay đường truyền tĩnh mạch: để tiêm Atropin.
• Atropin:
– Atropin có tác dụng đối kháng triệu chứng Muscarinic, là thuốc chủ yếu điều trị ngộ độc Phospho hữu cơ và Carbamate.
– Atropin phải được tiêm trước và trong khi rửa dạ dày.
– Liều Atropin: 0,02 – 0,05 mg/kg (TM) mỗi 15 phút cho đến khi có dấu thấm Atropin.
– Mục tiêu mong muốn là duy trì dấu hiệu thấm Atropin (hết ran phổi, đồng tử hơi dãn 3-4mm) trong 12-24 giờ, tránh đưa đến tình trạng ngộ độc Atropin (sảng, sốt cao >39oC, đỏ da, đồng tử dãn to).
– Sau đó khi có dấu hiệu thấm Atropin:
+ Giảm liều tĩnh mạch đang dùng cho đến 0,02 mg/kg, sau đó sẽ tiêm tĩnh mạch cách quãng xa hơn.
+ Hoặc truyền TM liên tục 0,02 – 0,08 mg/kg/giờ.
– Nếu trong quá trình truyền Atropin trẻ xuất hiện triệu chứng ngộ độc Atropin phải ngừng ngay Atropin, theo dõi sát đến khi hết dấu hiệu ngộ_ độc Atropin sẽ cân nhăc chọn liều Atropin thích hợp thấp hơn liều đang truyền.
– Khi bệnh nhân ổn định với liều truyền tĩnh mạchthấp hơn 0,02 mg/kg/giờ hoặc đang tiêm TM cách khoảng 1 giờ, sẽ chuyển sang TDD mỗi 2-4 giờ. Khi bệnh nhân xuất hiện lại dấu ngộ độc cho biết liều hiện tại là thấp, cần tăng liều Atropin.
– Thơi gian điều trị Atropin tùy mức độ nặng, trung bình thường từ 3-5 ngày.
– Nên chọn loại Atropin đậm đặc 1mg/1ml để tránh ngộ độc nước, hạ natri máu.
• Rửa dạ dày:
– Thực hiện càng sớm càng tốt.
– Rửa dạ dày lại dù tuyến trước đã rửa.
– Rửa dạ dày với dung dịch Natriclorua 0,9%.
– Rửa kỹ đến khi nước trong và không mùi, thường 20-30 lít.
– Nếu sau 3 giờ tình trạng chưa cải thiện có thể rửa dạ dày lại lần 2.
• Than hoạt tính.
• Pralidoxim:
– Pralidoxim (2PAM: 2 Pyridin Aldoxim Methochlorid).
– Tác dụng: hoạt hóa lại men Acetylcholinesterase, cải thiện tốt hội chứng nicotinic đặc biệt là liệt cơ hô hấp.
– Phối hợp sớm với Atropin trong các trường hợp ngộ độc Phospho hữu cơ nặng, cải thiện tử vong.
– Thường không chỉ định trong ngộ độc Carbamate.
– Chỉ định: trong trường hợp ngộ độc Phospho hữu cơ nặng:
+ Ngừng thở, suy hô hấp.
+ Yếu cơ, run thớ cơ.
+ Uống lượng nhiều, hoặc loại thuốc có độc tính cao.
– Nên dùng sớm trong 12-24 giờ đầu.
– Biệt dược: Pampara 500mg, Contrathion 200mg, Protopam 500mg.
– Cách dùng: 20-50 mg/kg/lần (tối đa 1g) pha trong 100 mL Normal saline TTM trong 30 phút-1 giờ, có thể lặp lại sau 1-2 giờ nếu chưa cải thiện tình trạng suy hô hấp. Liều kế tiếp cách mỗi 10-12 giờ, cho đến khi mất các biểu hiện Nicotinic. Trong những ca nặng, sau liều đầu tiên có thể thay liều cách quãng bằng cách TTM liên tục 10-20 mg/kg/giờ.
– Tác dụng phụ: truyền nhanh có thể gây nhức đầu, buồn nôn, tim nhanh, co gồng cơ.
• Điều trị rối loạn điện giải: cần chú ý tình trạng hạ Natri máu do rửa dạ dày, nhất là khi rửa dạ dày với nước thường không dùng dung dịch Natriclorua 0,9%.
• Xem xét thay huyết tương (plasmaphenisis) trong trường hợp ngộ độc nặng đang thở máy kèm thất bại với điều trị Atropin + PAM liều cao.
• Dinh dưỡng: sau giai đoạn cấp cứu truyền Atropin băt đầu cho ăn bột hoặc cháo đường sau đó cháo thịt nạc hạn chế mỡ, lipid, sữa.
IV. THEO DÕI
• Mỗi giờ đến khi ổn định ít nhất là 72 giờ.
• Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác.
• Kích thước đồng tử.
• Ran phổi.
• Đỏ da, cầu bàng quang.
• Sau khi ổn đjnh cần theo dõi tiếp ít nhất là 72 giờ đầu để phát hiện hội chứng trung gian yếu liệt chi, liệt hô hấp.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
