PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm HIV/AIDS là bệnh nhiễm trùng mạn tính do HIV gây ra, ở trẻ em thường phát hiện ở 2 tháng đến 3 tuổi, đường lây chủ yếu là từ mẹ sang con (>90%).
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh sử – tiền sử
• Sốt kéo dài > 1 tháng.
• Tiêu chảy kéo dài > 1 tháng.
• Ho kéo dài > 1 tháng, tái đi tái lại.
• Nhiễm nấm miệng kéo dài, hay tái phát, khó điều trị với các loại thuốc thông thường.
• Nhiễm trùng da kéo dài.
• Sụt cân nhanh hay không lên cân.
Tiền sử:
• Bản thân: truyền máu.
• Gia đình: cha mẹ có thời gian buôn bán làm việc, sinh sống ở Campuchia; các nhóm nghề nghiệp cần chú ý: công nhân xây dựng, tài xế…
• Cha mẹ tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục ngoài hôn nhân.
• Cha mẹ nhiễm HIV.
• Xét nghiệm HIV của mẹ khi mang thai.
• Cha mẹ chết do nhiễm HIV/AIDS.
b. Thăm khám
• Dấu hiệu nhiễm HIV/AIDS:
– Tổng trạng gầy ốm suy dinh dưỡng.
– Nhiễm trùng, lở loét da.
– Nấm miệng, lở mép.
– Thiếu máu.
– Gan lách to.
– Dấu hiệu thần kinh: co giật, rối loạn tri giác.
• Dấu hiệu nhiễm trùng cơ hội:
– Nhiễm trùng huyết: vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc.
– Viêm phổi: thở nhanh, co kéo liên sườn.
c. Xét nghiệm
• Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV: xét nghiệm tầm soát: test nhanh, serodia. Sau khi xét nghiệm tầm soát dương tính thực hiện thêm các xét nghiệm sau để chẩn đoán và tiên lượng:
– Xét nghiệm tìm kháng thể: Elisa, Western blot.
– Xét nghiệm tìm kháng nguyên: PCR mu hay giọt mu khơ (DBS).
– Cấy máu tìm virus HIV.
– Xét nghiệm tiên lượng: phần trăm và định lượng CD4.
– Xét nghiệm đo tải lượng virus: khi cần xác định thất bại (nếu có).
– Xét nghiệm genotype tìm gen kháng thuốc nếu nghi ngờ kháng thuốc (nếu có).
• Xét nghiệm xác định nhiễm trùng cơ hội:
– Công thức máu, X-quang phổi.
– Cấy máu tìm vi trùng khi có gợi ý nhiễm trùng huyết, cấy máu tìm nấm khi sốt kéo dài và điều trị kháng sinh không đáp ứng, soi đờm tìm AFB khi X-quang gợi ý lao.
– CT ngực, bụng: khi nghi ngờ có hạch trung thất hay ổ bụng.
– CT no khi nghi ngờ bệnh no do HIV (co giật, chậm phát triển tâm thần vận động.
2. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán nhiễm HIV
• Chẩn đoán xác định:
– Trẻ > 18 tháng hay < 18 tháng và mẹ HIV âm tính.
– 3 xét nghiệm kháng thể dương tính, hay Western Blot dương tính, hay PCR hay P24 dương tính.
– Trẻ ≤ 18 tháng và mẹ HIV dương tính: PCR HIV dương tính. Kháng nguyên P24 dương tính. Chú ý một số trẻ do tình trạng miễn dịch kém xét nghiệm Elisa tìm kháng thể kháng HIV có thể âm tính.
• Chẩn đoán có thể:
– Trẻ < 18 tháng.
– Mẹ HIV dương tính và Elisa dương tính.
b. Chẩn đoán AIDS
• Chẩn đoán xác định: khi số lượng tế bào CD4:
– Trẻ < 12 tháng: CD4 <15%.
– Trẻ 1 – 3 tuổi: CD4 <10%.
– Trẻ > 3 tuổi: CD4 < 15% hay < 200.
• Chẩn đoán giai đoạn
– Lâm sàng giai đoạn I:
+ Không triệu chứng.
+ Sưng hạch lympho toàn thân.
– Lâm sàng giai đoạn II:
+ Nhiễm trùng hô hấp trên tái diễn hoặc mạn tính (viêm tai giữa, chảy mủ tai, viêm xoang, mắc từ 2 lần trở lên trong khoảng thời gian 6 tháng bất kỳ).
+ Phát ban sẩn ngứa.
+ Herpes zoster (mắc từ 1 đợt trở lên trong vòng 6 tháng).
+ Loét miệng tái diễn (từ 2 đợt trở lên trong vòng 6 tháng).
+ Đỏ viền lợi.
+ Loét khoé miệng.
+ Sưng tuyến mang tai.
+ Viêm da tuyến bã.
+ Nhiễm virus gây u nhú ở người hoặc virus u mềm lây nặng (trên 5% diện tích cơ thể hoặc gây biến dạng).
+ Nhiễm nấm móng.
– Lâm sàng giai đoạn III:
+ Suy dinh dưỡng mức độ vừa, không đáp ứng thích hợp với điều trị thông thường.
+ Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân (> 14 ngày).
+ Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (sốt cách quãng hoặc liên tục trên 1 tháng).
+ Nhiễm nấm candida ở miệng (ngoài giai đoạn chu sinh).
+ Bạch sản dạng lông ở miệng.
+ Lao phổi.
+ Viêm phổi nặng tái diễn được cho là do vi khuẩn (mắc từ 2 lần trở lên trong vòng 6 tháng).
+ Viêm loét hoại tử lợi cấp tính/viêm quanh cuống răng.
+ Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lymphô.
+ Thiếu máu (Hb<80g/L), giảm bạch cầu trung tính (<1.000/mm3) hoặc giảm tiểu cầu (< 3.000/mm3) không rõ nguyên nhân.
+ Bệnh lý phổi mạn tính liên quan đến HIV bao gồm cả dãn phế quản.
+ Bệnh lý cơ tim liên quan đến HIV hoặc bệnh lý thận liên quan đến HIV.
– Lâm sàng giai đoạn IV: các bệnh cảnh có thể chẩn đoán sơ bộ trên cơ sở các dấu hiệu lâm sàng hoặc các thăm dò đơn giản:
+ Suy mòn nặng hoặc suy dinh dưỡng nặng không rõ nguyên nhân không đáp ứng thích hợp với điều trị thông thường.
+ Gan lách to.
+ Viêm phổi do Pneumocystic (PCP).
+ Nhiễm trùng nặng tái diễn được cho là do vi khuẩn (mắc từ 2 lần trở lên trong vòng 1 năm như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương hoặc khớp, viêm màng não nhưng không bao gồm viêm phổi). + Nhiễm Herpes simplex môi-miệng hoặc ở da mạn tính (kéo dài trên 1 tháng).
+ Lao ngoài phổi.
+ Sarcoma Kaposi.
+ Nhiễm nấm Candida thực quản.
+ Bệnh do Toxoplasma hệ thần kinh trung ương.
+ Bệnh lý não do HIV.
c. Chẩn đoán phân biệt
• Các loại bệnh lý suy giảm miễn dịch khác: Leucemia, suy tủy.
• Nhiễm trùng nặng trên trẻ suy dinh dưỡng.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Tham vấn cha mẹ trước và sau có chỉ định xét nghiệm HIV (dành cho bác sĩ
có kinh nghiệm tham vấn).
• Điều trị kháng HIV.
• Điều trị các nhiễm trùng cơ hội.
• Dinh dưỡng hỗ trợ.
2. Nguyên tắc tham vấn
Tham vấn về HIV/AIDS là một cuộc đối thoại và mối liên quan có tính cách tiếp diễn giữa khách hàng (hay người bệnh) và người tham vấn, với những mục đích nhằm:
• Phòng ngừa lan truyền sự nhiễm HIV.
• Hỗ trợ về mặt tâm lý xã hội cho những người đã bị nhiễm HIV/AIDS.
3. Điều trị nhiễm trùng cơ hội
a. Viêm phổi: tác nhân thường là các vi trùng thường gặp như HIB, phế cầu sau
đó đến lao (sử dụng kháng sinh như phác đồ điều trị thông thường).
b. Tiêu chảy: lưu ý đến tác nhân do nấm và nguyên nhân do chế độ dinh dưỡng.
c. Nhiễm trùng huyết: điều trị theo các tác nhân thường gặp.
d. Điều trị một số tác nhân chuyên biệt
• Nấm miệng: Flucnazol hay nystatin.
• Viêm phổi do Pneumocystis carinii: Bactrim 96 mg/Kg/ngày chia 4 lần trong
21 ngày.
• Nhiễm Herpes simplex: Acyclovir 20 mg/kg/ngày chia 2 lần.
• Nhiễm Herpes zoster: chỉ điều trị những trường hợp nặng: 30 mg/kg/ngày
chia 3 – 4 lần.
e. Điều trị phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội:
Bactrim 8mg/kg mỗi ngày hay 3 lần 1 tuần.
f. Điều trị kháng HIV:
có thể kéo dài được cuộc sống, cải thiện một số triệu chứng như: giảm gan lách to, hạch to, tăng cảm giác ngon miệng, tăng cân. Có thể phối hợp 3 loại kháng HIV:
• Chỉ định: một trong các tình huống sau:
– Trẻ có giai đoạn lâm sàng 3 hay 4.
– Đối với trẻ dưới 24 tháng: điều trị bất chấp tình trạng lâm sàng và miễn dịch.
– Đối với trẻ trên 24 tháng – 59 tháng: khi CD4 < 25% hay < 750 tb/mm22.
– Trẻ > 5 tuổi khi CD < 15% hay <350 tb/mm3.
• Chọn lựa thuốc:
– Hai thuốc ức chế men sao chép ngược:
+ Zidovudin (AZT) + Dideoxyinosin (Didanosin, ddI, Videx).
+ Zidovudin (AZT) + Lamivudin (3TC).
+ Stavudin (d4T, Zerit) + Dideoxyinosin (Didanosin, ddI, Videx).
+ Stavudin (d4T, Zerit) + Lamivudin (3TC).
+ TDF (Tenofovir): trẻ > 12 tuổi hay khi cơ hội chẩn tiểu ban nhi.
+ Neviprapir (NVP).
+ Efviprapir (EFV).
+ 1 thuốc ức chế Protease + 2 thuốc ức chế men sao chép ngược.
+ Nelfinavir (Viracept) + 2 thuốc ức chế men sao chép ngược.
+ Indinarir (Crixivan) + 2 thuốc ức chế men sao chép ngược.
• Phác đồ lựa chọn:
– Bậc 1
Phác đồ bậc 1 chỉ định cho tất cả trẻ chưa được điều trị:
+ Phác đồ ưu tiên: AZT + 3TC + NVP.
+ Các phác đồ thay thế:
❖ d4T + 3TC + NvP khi có thiếu máu Hb< 80g/l.
❖ AZT/d4T + 3TC + EFV khi trẻ đang điều trị lao và > 3 tuổi và cân nặng trên 10 kg.
❖ AZT/d4T + 3tC + ABC khi không dùng được NVP và EFV.
– Nếu trẻ được cho dự phòng LTMC bằng phác đồ có NVP thì không dùng lại NVP trong vòng 12 tháng:
+ Phác đồ ưu tiên: AZT + 3TC + LPV/r + Các phác đồ thay thế: d4T + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + LPV/r AZT/d4T + 3TC + NVP
– Bậc 2: khi thất bại điều trị:
+ Khi không có kết quả genotype:
❖ AZT/d4T + 3TC + NVP/EFV → ABC + 3TC/ddI + LPV/r
❖ ABC + 3TC + NVP/EFV → AZT + 3TC/ddI + LPV/r
❖ AZT/d4T + 3TC + ABC → ddI + EFV/NVP + LPV/r
+ Khi có kết quả gen kháng thuốc (genotype): Chọn thuốc theo nguyên tắc:
❖ Có ít nhất 2 thứ thuốc còn nhậy (khi số điểm kháng thuốc < 31 điểm).
❖ Khi đa kháng mà không có gen kháng thuốc K65: dùng phác đồ: TDF + 3TC + LPV/r (phải có hội chẩn và ý kiến của tiểu ban nhi).
Liều lượng thuốc: tham khảo các bảng tính liêu có sẵn.
|
Vấn đề |
Mức độ chứng cớ |
|
Phác đồ dùng 3 loại thuốc (2 nucleoside analoge và 1 ức chế proteaze) có hiệu quả hơn phác đồ 2 thuốc. |
I Clinical Evidence 1999 |
|
Phác đồ 3 thuốc không có nhiều tác dụng phụ hơn phác đồ dùng 2 thuốc. Phác đồ 3 thuốc có khuynh hướng làm giảm nguy cơ kháng thuốc hơn phác đồ 2 thuốc |
I Clinical Evidence 1999 |
|
Ở bệnh nhân HIV(+) và IDR(+), điều trị dự phòng thuốc kháng lao làm giảm tỉ lệ nhiễm lao và tử vong (tiên lượng ngắn hạn). Chưa đủ bằng chứng cho tiên lượng lâu dài. |
I Clinical Evidence 1999 |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
