PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
• Nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc phải trong thời gian nằm viện, tối thiểu sau 48 giờ nằm viện và không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
• Thường gặp ở các bệnh nhân nặng nằm ở khoa hồi sức, hậu phẫu, phỏng,
• Bao gồm viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết do catheter, nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ.
• Hậu quả làm tăng thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trị và tử vong, tăng khả năng lây chéo vi khuẩn đa kháng.
• Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện:
– Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện hết sức quan trọng.
– Phát hiện và sử dụng kháng sinh sớm kịp thời, thích hợp.
– Xét nghiệm vi sinh trước kháng sinh.
– Chọn lựa kháng sinh ban đầu tùy loại nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ nặng.
– Kháng sinh về sau: sau 48-72 giờ căn cứ vào đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.
– Kháng sinh đủ liều, đủ ngày điều trị.
II. YẾU TỐ NGUY CƠ
• Thủ thuật xâm lấn.
• Bệnh nặng.
• Nằm viện lâu.
• Sơ sinh.
• Điều trị kháng sinh trước đó.
• Suy giảm miễn dịch.
• Suy dinh dưỡng.
III. TÁC NHÂN
• Vi khuẩn: thường là đa kháng kháng sinh.
– Vi khuẩn Gr (-) hiếu khí: Pseudomonas, KlebsiellaESBL (+), Enterobacter, E.coli.
– Vi khuẩn Gr(+): S. aureus kháng Methicilin (MRSA), Coagulase negative Staphylococci.
• Siêu vi: RSV, Rotavirus, cum.
• Nấm: Candida albicans.
IV. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1. Định nghĩa
Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nằm viện với tiêu chuẩn sau:
• X-quang phổi: thâm nhiễm phổi mới.
• Kèm ít nhất 2 dấu hiệu:
– Sốt ≥ 38,5o C hoặc hạ thân nhiệt < 38,5o C.
– Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3.
– Đờm có mủ.
• Viêm phổi thở máy: viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân có đặt nội khí
quản và thở máy. Tùy thời điểm xuất hiện viêm phổi bệnh viện có 2 loại:
– Viêm phổi bệnh viện sớm: xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu của nhệp viện.
– Viêm phổi bệnh viện muộn: xuất hiện trể từ ngày thứ 5 sau nhập viện.
2. Xét nghiệm
• Công thức máu.
• X-quang phổi.
• Hút đờm qua khí quản hoặc nội khí quản: soi trực tiếp, cấy vi khuẩn, kháng
sinh đồ. Cấy định lượng dương tính khi:
– Mẫu đờm qua nội khí quản ≥ 106 khóm vi khuẩn.
– Mẫu dịch rửa phế quản khi ≥ 104 khóm vi khuẩn.
• Cấy máu.
3. Vi khuẩn
• Tác nhân viêm phổi bệnh viện sớm: thường do các vi khuẩn còn nhạy kháng sinh.
– Streptococcus pneumoniae.
– Haemophilus influenzae.
– Staphyloccocus aerus nhạy Methicillin (mssa ).
• Tác nhân viêm phổi bệnh viện muộn: thường do các vi khuẩn đề kháng
kháng sinh hoặc đa kháng.
– Vi khuẩn Gram (-) chiếm đa số các trường hợp:
+ Klesiella pneumoniae.
+ Pseudomonas aeruginosa.
+ Acinetobacter species.
– Staphyloccocus aerus kháng Methicillin (MRSA), tỉ lệ vào khoảng 25%.
4. Điều trị
• Kháng sinh:
– Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 14 ngày.
– Chọn lựa kháng sinh tùy theo thời điểm xuất hiện viêm phổi và mức độ nặng của viêm phổi:
+ Viêm phổi sớm hoặc viêm phổi mức độ trung bình:
❖ Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim hoặc Ceftriaxon).
❖ Hoặc Quinolon (Ciprofloxacin/Pefloxacin).
+ Viêm phổi muộn hoặc viêm phổi mức độ nặng (viêm phổi có chỉ định đặt nội khí quản hoặc viêm phổi kèm sốc) hoặc nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
❖ Cephalosporin kháng Pseudomonas (Ceftazidim hoặc Cefepim)
❖ Hoặc Carbapenem kháng Pseudomonas (Imipenem hoặc Meropenem). Carbapenem được chọn lựa trong trường hợp ESBL dương tính hoặc Acinetobacter.
❖ Hoặc Betalactam/ức chế Beta lactamase (Ticarcilin/clavilunat).
❖ Hoặc Cephalosprin thế hệ 3/ức chế Beta lactamase (Cefoperazon-Sulbactam).
❖ Phối hợp với:
• Aminogluycosid hoặc Quinolon (Ciprofloxacin/Pefloxacin).
• Thêm Vancomycin nếu nghi tụ cầu.
❖ Lưu ý:
• Vi khuẩn Gram (-) đa kháng: xem xét truyền tĩnh mạch kháng sinh Carbapenem kéo dài từ 3 – 4 giờ để làm tăng thời gian kháng sinh trên nồng độ ức chế tối thiểu để tăng mức độ diệt khuẩn.
• Vi khuẩn Acinetobacter đa kháng, kháng tất cả kháng sinh: phối hợp thêm Colistin (Colistin độc thận).
• Sớm rút nội khí quản nếu có chỉ định.
• Thở không xâm nhập NCPAP.
V. NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO CATHETER
1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết do catheter: nhiễm khuẩn huyết xảy ra sau 48 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc đặt catheter mạch máu kèm các dấu hiệu:
• Tại chỗ:
– Nơi tiêm sưng đỏ hoặc mủ.
– Viêm do hệ bạch huyết vùng tiêm.
• Toàn thân:
– Sốt.
– Bạch cầu cao.
• Cấy máu và cấy đầu catheter dương tính với cùng loại vi khuẩn.
2. Xét nghiệm
• Công thức máu.
• Soi và cấy mủ nơi tiêm.
• Cấy đầu catheter ngay lúc rút bỏ catheter.
• Cấy máu.
3. Tác nhân
• Vi khuẩn: phần lớn nhiễm khuẩn huyết do Catheter là do tụ cầu.
– S. aureus.
– Coagulase negative Staphylococci.
– Pseudomonas.
– Klebsiella.
– E.coli.
• Nấm Candida thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, truyền dung dịch Lipid.
5. Phòng ngừa
• Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản của kiểm soát nhiễm khuẩn.
• Rửa tay, mang găng, mask.
• Sát trùng đúng kỹ thuật nơi tiêm, tốt nhất với dung dịch Clorhexidin 2% ở trẻ >2 tháng tuổi.
• Hạn chế đặt Catheter trung tâm, chỉ đặt khi có chỉ định.
• Thay catheter theo quy định.
• Rút Catheter sớm.
• Theo dõi sát nơi tiêm và thay băng khi ướt, bẩn.
VI. NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu: nhiễm khuẩn sau 48 giờ đặt thông tiểu
kèm dấu hiệu:
• Cấy nước tiểu dương tính (1 hoặc 2 lần cấy) với ít nhất ≥ 100.000 vi khuẩn/mm3.
• Có hoặc không dấu hiệu lâm sàng.
2. Xét nghiệm
• Tổng phân tích nước tiểu.
• Cấy nước tiểu.
• Cấy máu.
3. Vi khuẩn
Phần lớn nhiễm khuẩn bệnh viện do đường tiết niệu là do vi khuẩn Gram (-) sau
đó là tụ cầu:
• Gram (-): Ecoli (50% nhiễm khuẩn) sau đó Klebsiella, Pseudomonas,
Enterococcus.
• Tụ cầu: S. aureus, Coagulase negative Staphylococci.
4. Điều trị
• Kháng sinh: thời gian điều trị kháng sinh từ 10 – 14 ngày.
– Bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết:
+ Tụ cầu: Oxacilin uống.
+ Vi khuẩn Gr (-):
▪ Cephalosporin thế hệ 2 (Cefuroxim) uống.
▪ hoặc Betalactam/ức chế Beta lactamase (Amoxcilin/clavulunat) uống.
▪ hoặc Quinolon (Ciprofloxacin/Pefloxacin) uống.
▪ hoặc Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim hoặc Ceftriaxon).
– Bệnh nhân nặng có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết:
+ Tụ cầu: Vancomycin.
+ Vi khuẩn Gr (-):
❖ Quinolon (Ciprofloxacin/Pefloxacin).
❖ Hoặc Carbapeneme (Imipenem/Meropenem/Ertapenem). Phối hợp thêm Aminoglycosid (Amikacin).
• Sớm rút ống thông tiểu nếu được.
5. Phòng ngừa
• Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản của kiểm soát nhiễm khuẩn.
• Rửa tay.
• Hạn chế đặt thông tiểu.
• Đặt thông tiểu vô khuẩn.
• Dùng hệ thống dẩn lưu nước tiểu kín, túi nước tiểu để thấp so với bệnh nhân.
• Không hoặc hạn chế phá vở chu trình kín dẫn lưu nước tiểu.
• Rút thông tiểu sớm nếu không cần thiết.
VI. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật:
• Chảy mủ vết thương.
• Ổ abces hoặc viêm mơ mềm, viêm cơ tại vết mổ.
2. Xét nghiệm
• Công thức máu.
• Soi và cấy mủ vết mổ.
• Cấy máu nếu nghi ngờ biến chứng nhiễm khuẩn huyết.
3. Vi khuẩn
Phần lớn nhiễm khuẩn vết mổ là do tụ cầu, tỉ lệ nhiễm vi khuẩn Gram (-) ít.
• S. aureus.
• Coagulase negative Staphylococci.
• Gram âm: Pseudomonas, Klebsiella, E.coli, Acinetobacter.
4. Điều trị
• Kháng sinh: thời gian điều trị kháng sinh từ 10 -14 ngày.
– Tụ cầu: uống Oxacilin hoặc Cephalosporin thế hệ 1 hoặc Clindamycin.
Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân (sốt cao, bạch cầu máu tăng):dùng đường tĩnh mạch Oxacilin + Gentamycin.
– Vi khuẩn Gr (-):
+ Cephalosporin thế hệ 2 (Cefuroxim) uống.
+ Hoặc Betalactam/ức chế Beta lactamase (Amoxciline/clavulunat) uống.
+ Hoặc Quinolon (Ciprofloxacin/Pefloxacin) uống.
+ Hoặc Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim hoặc Ceftriaxon).
• Cắt lọc vết thương nhiễm khuẩn.
• Săn sóc vết thương.
5. Phòng ngừa
• Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản của kiểm soát nhiễm khuẩn.
• Rửa tay.
• Sát trùng tốt vùng da phẫu thuật với Chlohexidin hoặc Povidin.
• Vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật đúng qui trình.
|
Vấn đề |
Mức độ chứng cớ |
|
Rửa tay là một biện pháp quan trọng trong phòng chống nhiễm trùng bệnh viện |
I Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed 2011 |
|
Đặt nội khí quản qua miệng và sonde dạ dày qua đường miệng ít nguy cơ bị viêm xoang và viêm phổi do thở máy hơn so với đặt qua đường mũi |
II National Guideline Clearinghouse 2008 |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
