PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Rối loạn nhịp tim chậm là một cấp cứu rối loạn nhịp thường gặp nhất ở trẻ em. Có thể biểu hiện từ nhẹ không triệu chứng đến nặng gây ra thiếu máu não, tim và các cơ quan khác, có thể dẫn đến tử vong. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh hay mắc phải: bạch hầu; viêm cơ tim do siêu vi, do vi trùng hoặc do bệnh lý miễn dịch; ngộ độc thuốc, độc tố thức ăn, thiếu oxy, xảy ra sau thủ thuật phẫu thuật tim, tăng áp lực nội sọ.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Thời gian xuất hiện triệu chứng: cấp hay mạn tính.
• Cơn ngất: bao nhiêu lần? xuất hiện tự nhiên hay gắng sức? kéo dài bao lâu?
có kèm co giật hay không?
• Triệu chứng đi kèm: nặng ngực, mệt, chóng mặt, hoa mắt, vã mồ hôi, lạnh
tay chân, tiểu ít, bỏ bú, quấy khóc, hoặc li bì.
• Triệu chứng bệnh bạch hầu, hay triệu chứng viêm long trước đó: sốt, ho sổ
mũi; triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
• Hỏi tìm bệnh cảnh miễn dịch với tổn thương đa cơ quan.
• Có dùng thuốc làm chậm nhịp tim như: ức chế beta, ức chế calci, Digoxin,
Amiodaron; hay thuốc nhỏ mũi có Napthazolin.
• Có ăn thức ăn gì trước đó: cá nóc, cóc…
• Tiền căn phẫu thuật, thông tim.
b. Khám lâm sàng
• Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác.
• Da lạnh niêm tái nhợt, vã nhiều mồ hôi.
• Nghe tim: nhịp chậm đều hoặc không đều. Cường độ T1 thay đổi, âm thổi
tâm thu ở ổ van ĐMC, ĐMP.
• Khám tìm dấu hiệu suy tim.
• Khám tìm bệnh cảnh căn nguyên.
• Nếu có cao huyết áp cần soi đáy mắt và tìm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
c. Đề nghị cận lâm sàng
• Xét nghiệm thường quy:
– ECG.
– X-quang tim phổi.
– lon đồ máu.
– Siêu âm tim.
• Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
– Phết họng soi tìm vi trùng dạng bạch hầu.
– VS, CRP, ASO nếu nghĩ do thấp tim.
– CK, Troponine I nếu nghĩ do viêm cơ tim, bệnh cơ tim.
– Đo nồng độ Digoxin trong máu nếu nghi ngờ ngộ độc Digoxin.
– Nghiệm pháp đánh giá chức năng nút xoang.
– MECHO não nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ. CT scan sọ não nếu có thể.
2. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán nhịp chậm
|
Nhịp chậm xoang |
Block A-V độ I |
Block A-V độ II |
Block A-V độ III |
||
|
Mobitz I |
Mobitz II |
Block A-V cao độ |
|||
|
2 tuổi |
<12 tháng |
PR dài dần đến khi QRS mất |
QRS mất đột ngột PR bình thường hoặc dài |
Mobitz II với tỷ lệ 2:1;3:1; 4:1 |
Phân ly nhĩ thất |
NT: nhịp tim; CĐ: chuyển đạo; BT: bình thường
b. Phân độ nặng
|
Trung bình |
Nặng |
Rất nặng |
|
Không triệu chứng Huyết động học ổn định Nhịp tim ≥ 45 l/p |
Có triệu chứng giảm tưới máu não, mạch vành – Hoặc nhịp thất ≤ 50 l/p và nhịp nhĩ >140 l/p – Hoặc nhịp thất ≤ 45 l/p – Hoặc QRS rộng |
Suy tim sung huyết Sốc tim Rối loạn tri giác |
Trong các loại nhịp chậm trên thì:
• Nhịp chậm xoang, block A-V độ I, độ II Mobitz I diễn tiến lành tính thường không cần can thiệp điều trị.
• Block A-V độ II Mobitz II, Block A-V cao độ hay Block A-V độ III diễn tiến nặng, thường cần can thiệp điều trị.
c. Nguyên nhân
• Giảm oxy máu, giảm thân nhiệt.
• Bệnh tim mạch: sau phẫu thuật tim, suy giảm chức năng nút xoang, nút nhĩ thất, hệ thống His-Purkinje bẩm sinh hoặc mắc phải, Bệnh cơ tim (Duchenne), bệnh tim bẩm sinh.
• Ngộ độc: thuốc ức chế beta, ức chế kênh calci, Digoxin, Amiodaron, thuốc nhỏ mũi, thức ăn (cóc, cá nóc…).
• Tăng áp lực nội sọ.
• Phản xạ giao cảm: đặt nội khí quản, sonde dạ dày, hút đờm nhớt.
• Viêm cơ tim do: siêu vi, vi trùng (bạch hầu, thương hàn.), bệnh lý miễn dịch.
• Rối loạn điện giải: tăng kali máu.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Dùng thuốc làm tăng nhịp tim.
• Đặt máy tạo nhịp khi có chỉ định.
• Điều trị nguyên nhân.
2. Dùng thuốc làm tăng nhịp tim
Chỉ định dùng thuốc khi nhịp chậm có ảnh hưởng đến huyết động học, đối với
block AV thường chỉ định trong trường hợp block AV độ II Mobitz II, hay block A-V cao độ, block AV độ III. Các bước điều trị bao gồm:
a. Thở oxy.
b. Atropin 0,02 mg/kg liều tiêm mạch chậm.
• Khoảng thời gian cho phép lặp lại thay đổi từ 3-5 phút. Khoảng thời gian này
thay đổi tùy tình trạng và cơ địa bệnh nhân.
• Đôi khi không có hiệu quả trong block A-V độ II – Mobitz II (cao độ) và block A-V độ III. Ngược lại nó có thể gây tăng block A-V, giảm đáp ứng thất và tụt huyết áp.
c. Nếu không đáp ứng, dùng Epinephrin 1μg/kg tiêm mạch, sau đó
• Epinephrin truyền tĩnh mạch liên tục liều bắt đầu 0,1 μg/kg/phút.
• Hay Isoproterenol truyền tĩnh mạch liên tục liều bắt đầu 0,1 μg/kg/phút.
3. Đặt máy tạo nhịp
a. Chỉ định đặt máy tạo nhịp
Thường đặt ra đối với block A-V độ II Mobitz II, block A-V độ II cao độ (2:1; 3:1; hay 4:1), btock A-V độ III.
b. Chỉ định đặt máy tạm thời
Nhịp chậm có triệu chứng nặng ảnh hưởng đến tính mạng: cơn ngất xảy ra nhiều lần, cơn ngất kèm rối loạn ý thức nặng kéo dài, suy tim ứ huyết, sốc tim không đáp ứng với điều trị thuốc. Thường được chỉ định trong những trường hợp cấp cứu và nguyên nhân có thể giải quyết được, hoặc trong trường hợp khẩn cấp có rối loạn huyết động học đang chờ đợi đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
c. Chỉ định đặt máy vĩnh viễn
• Nhịp chậm nặng: < 55 lần/phút ở trẻ < 12 tháng; < 50 lần/phút ở trẻ > 12 tháng; < 40 lần/phút ở trẻ > 12 tuổi chưa có triệu chứng.
• Có triệu chứng: cơn ngất, chóng mặt, hạn chế sinh hoạt, tim lớn dần có dấu hiệu suy tim, hay giai đoạn vô tâm thu trên ECG dài > 3 giây.
• Thường được chỉ định trong những trường hợp mạn tính do nguyên nhân bẩm sinh.
4. Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân sẽ có điều trị cụ thể.
• Huyết áp thấp được kết luận dựa trên bảng chuẩn huyết áp theo tuổi.
• Atropin:
– Khoảng thời gian cho phép lặp lại thay đổi từ 3-5 phút. Khoảng thời gian này thay đổi tùy tình trạng và cơ địa bệnh nhân.
– Đôi khi không có hiệu quả trong block A-V độ II – Mobitz II (cao độ) và block A-V độ III. Ngược lại nó có thể gây tăng block A-V, giảm đáp ứng thất và tụt huyết áp.
• Dopamin phải được bắt đầu ở liều 5 μg/kg/phút, có tác dụng α và β1 adrenergic.
• Epinephrin phải được bắt đầu ngay, thay cho Dopamin, nếu nhịp tim quá chậm và tụt huyết áp.
• Isoproterenol phải được sử dụng hết sức cẩn thận. Phải cân nhắc giữa lợi và hại. Nó làm tăng nhịp tim nhưng có thể gây tăng tiêu thụ oxy cơ tim và dãn mạch ngoại biên. Do đó Isoproterenol sẽ:
– Chỉ định trong: nhịp tim chậm không có triệu chứng.
– Chống chỉ định tuyệt đối trong: ngừng tim.
– Chống chỉ định tương đối trong: nhịp tim chậm có triệu chứng kèm tụt huyết áp.
Chú ý:
Khi chưa đặt máy tạo nhịp, không được dùng Lidocain cho những trường hợp block nhĩ thất độ II, III có nhịp thất thoát nút.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
