PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH
I. NHU CẦU NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH
Nguyên tắc điều trị rối loạn nước và điện giải trẻ sơ sinh giống như ở trẻ lớn, ngoại trừ vài đặc điểm khác như nước mất không nhận biết, chức năng thận, vai trò của hệ thần kinh – nội tiết trong điều hòa nước và điện giải.
1. Nhu cầu dịch hàng ngày: xem phác đồ nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh.
2. Lượng dịch mất
• Mất nước không nhận biết.
• Mất do nôn ói, dẫn lưu, tiêu chảy, khoang thứ ba: theo lượng dịch mất.
3. Điện giải
Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu.
• Nhu cầu điện giải: xem phác đồ nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh.
Điện giải thiếu do mất nước:
TBW: Total body water.
TBW bình thường = 0,7 L/kg; Chất tan bình thường = 140 x 2 = 280 mOsm/L.
Tổng lượng chất tan thiếu = (TBWbt x chất tan bt) – (TBWbn x chất tan bn).
= 196 – [(0,7 -% mất nước) x [Na] huyết thanh x 2].
Tổng lượng chất tan trong cơ thể = [Na] huyết thanh x 2].
|
MẤT NƯỚC 10 % |
Na+/máu (mEq/L) |
Lượng chất tan thiếu (mOsm/kg) |
Lượng Na+ thiếu (mEq/kg) |
|
Đẳng trương |
140 |
(0,7 X 280) – (0,6 X 280) = 28 |
14 |
|
Ưu trương |
153 |
(0,7 X 280) – (0,6 X 306) = 12 |
6 |
|
Nhược trương |
127 |
(0,7 X 280) – (0,6 X 254) = 44 |
22 |
½ lượng Na mất ra ngoài, ½ mất vào TB, trao đổi với K –> ½ Na thiếu bù bằng Na, ½ bù bằng K.
|
MẤT NƯỚC 10 % |
Na+’máu (mEq/L) |
Lượng Na+ thiếu bù (mEq/kg) |
Lượng K+ thiếu bù (mEq/kg) |
|
Đẳng trương |
140 |
7 |
7 |
|
Ưu trương |
153 |
3 |
3 |
|
Nhược trương |
127 |
11 |
11 |
Nước thiếu: ½ bù trong 8 giờ, ½ bù trong 16 giờ. Na thiếu bù trong 24 giờ; K bù trong 72 giờ.
• Điện giải thiếu theo loại dịch dẫn lưu: Lượng điện giải cần bù thêm cho mỗi 100 ml dịch dẫn lưu.
|
Loại dịch (mỗi 100ml) |
Na+ (mEq) |
K+ (mEq) |
CL- (mEq) |
|
Dịch dạ dày |
2 – 8 |
0,5 – 2 |
10 – 15 |
|
Dịch ruột non |
10 – 14 |
0,5 – 1,5 |
9 – 12 |
|
Dịch mật |
12 – 14 |
0,5 – 1,5 |
9 – 12 |
|
Dẫn lưu hỗng tràng |
4,5 – 13,5 |
0,3 – 1,5 |
2 – 12 |
|
Trong phân tiêu chảy |
1 – 9 |
1 – 8 |
1 – 11 |
|
Dịch não tủy |
130- 15 |
0,2 – 0,5 |
11 – 13 |
II. ĐÁNH GIÁ CÂN BẰNG RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI
1. Bệnh sử: mẹ dùng Oxytocin, lợi tiểu, truyền dịch nhược trương.
2. Khám lâm sàng
• Cân nặng hàng ngày (Không phản ảnh lượng nước mất trong lòng mạch).
• Tìm dấu hiệu mất nước:
– Mất nước nặng (15%): mạch nhẹ, nhịp tim nhanh, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, tiểu ít.
– Có mất nước (10%): dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, thóp lõm, mắt
trũng, tiểu ít.
– Mất nước nhẹ (5%): niêm mạc khô, thóp lõm nhẹ, tiểu ít.
Lưu ý: Cùng một độ mất nước biểu hiện triệu chứng nặng ở mất nước nhược
trương > đẳng trương> ưu trương.
• Bệnh cảnh LS:
– Tiêu chảy cấp: thường gây mất nước đẳng trương.
– Mất nước không nhận biết (chiếu đèn, sốt cao, warmer): Mất nước ưu trương.
– Bù muối không đủ: Mất nước nhược trương.
• Dấu hiệu dư nước: phù, gan to, tăng cân hoặc không sụt cân sinh lý.
Lưu ý trường hợp phù do tái phân bố dịch, thể tích lòng mạch bình thường hoặc giảm.
• Tri giác, co giật, suy hô hấp, suy tim, trụy mạch.
3. Các xét nghiệm cần làm
• Hct, Dextrostix, Đường huyết, Ion đồ: Na, K, Ca, Cl, Mg.
• Khí máu: mất nước nặng.
• Chức năng thận: mất nước nặng hoặc có dấu hiệu thiểu niệu.
III. XỬ TRÍ BÙ NƯỚC – ĐIỆN GIẢI
1. Nguyên tắc bù nước – điện giải
• Bù dịch chống sốc nếu mất nước nặng.
• Bù dịch, điện giải mất và duy trì.
2. Điều trị cụ thể
a. Xử trí cấp cứu: Tình trạng thiếu dịch + thay đổi huyết động học (tái nhợt, da
lạnh, nhịp tim nhanh > 180 lần/phút, tiền hôn mê hôn mê, mạch nhẹ, CRT > 3 giây) bù NaCl 0,9% 10 – 20ml/kg/30phút; trường hợp nặng, dấu hiệu sốc không giảm thì có thể lặp lại.
b. Huyết dộng ổn định
• Lượng nước, điện giải cần bù = lượng nước, điện giải mất + lượng nước, điện giải duy trì.
• Lượng dịch, natri cần bù chia đều trong 24 giờ. Tốc độ đường: 5-8mg/kg/phút.
• Kali cần bù chia đều trong 72 giờ.
3. Tính lượng nước – điện giải mất
• Cách 1: tính theo cân nặng sụt: Khó tính chính xác vì 5 – 10% CNLS (đủ
tháng) – 10 – 20% (non tháng) trong tuần đầu.
– Sau sanh 1 tuần, sụt cân cấp biểu thị mất nước cấp không sinh lý, và dùng
để tính lượng nước thiếu cần bù.
– Nước mất = CNLS – CN sụt cân SL – CN hiện tại.
• Cách 2: tính theo dấu LS mất nước 5 – 10 – 15%.
– Xử trí mất nước 10% đảng trương:
+ Tổng lượng dịch = Dịch nhu cầu + (% mất nước x cân nặng (g)) + Dịch mất tiếp tục. Ví dụ: trẻ mất nước 10%, lượng dịch cần bù: 100 ml/kg + 10% x 1000 ml/kg = 200 ml/kg.
+ Tốc độ dịch truyền: 200ml/kg: 24 giờ = 8ml/kg/giờ.
+ Tính lượng điện giải = Na+ (K+) nhu cầu + Na+ (K+) thiếu do mất nước =
2 mEq/kg + 7mEq/kg = 9 mEq/kg. Ví dụ: tính lượng điện giải thiếu: Trẻ 3 kg, mất nước 10% đẳng trương.
|
Nước (ml) |
Na (mEq) |
K (mEq) |
|
|
Thiếu |
0,1 x 3 kg=300 |
21 |
21 |
|
Duy trì |
300 (100ml/kg/ngày) |
6 |
6 |
|
Mất tiếp tục |
0 |
0 |
0 |
|
5% |
600 (200ml/kg) |
16,5 (5,5mEq/kg) |
16,5 (5,5mEq/kg) |
|
10% |
600 (200ml/kg) |
27 (9mEq/kg) |
27 (9mEq/kg) |
|
15% |
600 (200ml/kg) |
37,5 (12,5mEq/kg) |
37,5 (12,5mEq/kg |
24 giờ đầu bù 27 mEq Na. K bù trong 72 giờ à K bù trong 24 giờ đầu 21/3 + 6 = 13 mEq. – Nếu trẻ còn tiếp tục mất nước, cần bù thêm lượng dịch mất tiếp tục.
Bảng: Lượng điện giải của dịch cơ thể
|
Nguồn dịch (100ml) |
Na (mEq) |
K (mEq) |
Cl (mEq) |
|
Dạ dày |
2-8 |
0,5-2 |
10-15 |
|
Ruột non |
10-14 |
0,5-1,5 |
9-12 |
|
Mật |
12-14 |
0,5-1,5 |
9-12 |
|
Mở hồi tràng |
4-13 |
0,3-1,5 |
2-12 |
|
Phân tiêu chảy |
1-9 |
1-8 |
1-11 |
Lưu ý:
• Lưu ý điều chỉnh nồng độ Glucose của dịch cần bù theo đường huyết (xem bài HĐH).
• Chỉ bù Kali khi trẻ có nước tiểu, nên dựa vào ion đồ máu. Lượng Kali bù được truyền trong 48 – 72 giờ, tốc độ trung bình khoảng 2 – 4 ml Kali chlorua 10%/kg/24 giờ. Nên kiểm tra kali máu mỗi 6 giờ nếu kali máu < 3 mEq/kg.
• Nếu trẻ có toan chuyển hóa Natri cần bù phải trừ đi phần natri trong Bicarbonate.
4. Theo dõi đáp ứng điều trị
• Theo dõi dịch xuất – nhập, cân nặng, Ion đồ máu, Ure – Creatinin máu mỗi 24 giờ.
• Dấu hiệu LS: mất nước, phù mỗi 6-8 giờ.
• Bù nước không đủ: tiểu ít, sụt cân, LS có dấu mất nước, toan chuyển hóa, cô đặc máu, tăng trương lực cơ, sốc.
• Bù nước quá dư: tiểu nhiều. Nếu trẻ không thể bù bằng cơ chế tiểu nhiều, trẻ sẽ phù và tăng cân. Bù dịch quá nhanh à suy tim, phù phổi.
MẤT NƯỚC KÉO DÀI
• Bệnh lý: hẹp phì đại môn vị, teo tắc ruột được phát hiện và xử trí trễ, bù không đủ dịch và điện giải.
• Sinh lý bệnh: mất nước + Sụt cân do đói và dị hóa.
• Lâm sàng: trẻ có dấu hiệu mất nước kèm suy dinh dưỡng, với cân nặng hiện tại thấp hơn CN lúc sanh. Mất nước 15% có thể không có dấu hạ huyết áp.
• Xử trí:
– Sụt 20% CNLS: ½ do mất nước; ½ do dị hóa.
– Nên bù nước điện giải từ từ:
+ Bù Nước: bù trong 24 giờ; Lưu ý: tốc độ bù dịch không thể cao hơn tốc độ chống sốc.
+ Bù điện giải: bù trong 2 – 3 ngày: nâng Na không quá 10mEq/L/24 giờ, nếu nâng nhanh hơn sẽ làm nước di chuyển từ não vào mạch máu à Xuất huyết não.
❖ Nước thiếu = (CNLS (g)- CN hiện tại (g))/2 (mL).
❖ Điện giải thiếu:
• Nước ngoại bào = CN (kg)/2 (L);
• Na thiếu= (135 – Na+ đo được (mEq/L) X Nước ngoại bào (L).
IV. XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
1. Hạ Natri máu: nồng độ Natri huyết thanh < 130 mEq/L.
Na+ máu <120mEq/L hoặc có triệu chứng thần kinh, co giật: truyền Natrichlorure ưu trương 3%, 6-10ml/kg/giờ.
Điều trị hạ Natri máu theo ngày tuổi sau sanh và nguyên nhân.
|
Các dấu hiệu |
Xử trí |
|
Nhiễm khuẩn huyết Giai đoạn sơ sinh sớm, SIADH (Hạ Na máu do pha loãng) Tăng cân, phù, tiểu ít BUN tăng, Tỷ trọng nước tiểu tăng |
Điều trị nguyên nhân Hạn chế nước: 50-70% nhu cầu (60 – 80ml/ kg/ngày) Có thể dùng lợi tiểu Furosemid 1 mg/kg TMC |
|
Giai đoạn sơ sinh muộn: trẻ rất nhẹ cân, mất Natri nhiều qua thận, điều trị lợi tiểu, và thiếu mineralocorticoid do tăng sinh thượng thận bẩm sinh. Sụt cân, tim nhanh, tiểu ít, véo da mất chậm – Toan chuyển hóa |
Không sốc: Bù Natri thiếu = 0,7 X Cân nặng(kg) X (135 – Na bn) – Bù toan |
2. Tăng Natri máu: khi nồng độ Na+ huyết thanh > 150 mEq/L. Rối loạn này thường gặp ở trẻ nhẹ cân và kèm giảm thể tích dịch ngoại bào.
Nếu Na máu > 155 mEq/L à TTM 10ml/kg ½ Normal saline
Không giảm Natri máu quá nhanh (>10 mEq/L/24giờ) để tránh phù não.
|
Các dấu hiệu |
Xử trí |
|
Truyền Natri quá nhiều |
Giảm lượng Natri truyền |
|
Trẻ rất nhẹ cân, mất nước không nhận biết và mất qua nước tiểu tăng |
Tăng tốc độ truyền nước tự do |
3. Hạ Kali máu, tăng Kali máu
|
Hạ Kali máu (< 3mEq/L) |
Tăng Kali máu (> 6mEq/L) |
|
Điều trị nguyên nhân Bù K: 2 – 4mEq/kg/ngày (U hoặc TTM) Nếu TtM thì nồng độ K < 40mEq/L; tốc độ < 0,3 mEq/kg/giờ. Trường hợp nặng có rối loạn nhịp tim: bù KCl 10% (0,5 mEq/kg) + Dextrose5% 7ml/kg TTM trong 2 giờ |
– Ngừng ngay dịch truyền hoặc thuốc có chứa Kali. |
4. Hạ Calci máu: khi nồng độ Ca++ ion hóa < 1 mmol/L.
|
Các dấu hiệu |
Xử trí |
|
Trẻ sanh non Ca++ huyết thanh toàn phần 5 -6,5 mg/dL (1,25 – 1,62 mmol/L) |
Truyền Calcium gluconate 10% 45mg/kg/ngày (5ml/kg/ ngày) chung với dung dịch nuôi ăn tĩnh mạch |
|
Trẻ có co giật, Ca++ huyết thanh toàn phần < 5 mg/dL (< 1,25 mmol/L) |
Calcium gluconate 10% 1 – 2 ml/kg/ngày Tiêm mạch chậm trong 5 phút. Theo dõi nhịp tim trong khi tiêm Calci. Duy trì: Truyền Calcium gluconate 10% 45mg/kg/ngày (5ml/kg/ngày) chung với dung dịch nuôi ăn tĩnh mạch |
Nếu không có Calci gluconate thay bằng CaCl2 10%: 1/3 liều Calci gluconate. Trường hợp TM pha loãng bằng Dextrose 5%/CaCl2 tỉ lệ 3:1.
Hạ Calci máu không đáp ứng với điều trị Calciurn có thể do hạ Magne máu.
5. Hạ Magne máu: Khi Mg++ < 16 mg/L (6,6 mmol/L).
Khi nồng độ Mg++ < 12mg/L (4,9 mmol/L): Magnesium sulfate 15% 0,3 – 0,6 ml/kg Tiêm mạch chậm. Theo dõi nhịp tim trong khi tiêm Magne. Có thể lặp lại mỗi 6 – 12 giờ nếu Magne máu vẫn thấp.
Duy trì: Magnesium sulfate 15% 0,3 – 0,6 mg/kg/ngày.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
