PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH NON THÁNG
I. ĐỊNH NGHĨA
• Sơ sinh non tháng khi tuổi thai dưới 37 tuần.
• Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng:
|
Đặc điểm |
Các yếu tố nguy cơ |
|
Khả năng dự trữ và điều hòa hệ nội môi chưa hoàn chỉnh |
Hạ thân nhiệt, hạ đường huyết |
|
Hệ hô hấp chưa trưởng thành: |
Ngạt chu sinh |
|
Thần kinh |
Ngạt chu sinh, xuất huyết nội sọ, bệnh chất trắng quanh não thất, não non tháng |
|
Hệ tiêu hóa: |
Hít sặc, trào ngược dạ dày – thực quản, viêm ruột hoại tử, liệt ruột cơ năng, vàng da sớm, có nguy cơ vàng da nhân. |
|
Thận |
Dễ ngộ độc thuốc |
|
Hệ tim mạch: |
Hạ huyết áp; tồn tại ống động mạch |
|
Huyết học |
Xuất huyết não, nhũn não, thiếu mu,… |
|
Hệ miễn dịch còn khiếm khuyết |
Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não, viêm khớp… |
|
Nội tiết |
Hạ huyết áp |
|
Mắt, Tai |
Bệnh lý võng mạc, điếc,… |
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi
• Ngày kinh cuối của mẹ.
• Tiền sử khám và siêu âm thai (độ chính xác cao trước 20 tuần tuổi).
b. Khám lâm sàng
• Đánh giá tuổi thai: đánh giá mức độ trưởng thành về hình dạng và thần kinh cơ (xem bảng đánh giá tuổi thai theo Thang điểm NEW BALLARD).
• Đánh giá cân nặng – tuổi thai (dựa trên Biểu đồ Lubchenco).
• Đánh giá biểu hiện của các yếu tố nguy cơ:
– Hạ thân nhiệt.
– Hạ đường huyết.
– Hạ huyết áp.
– Suy hô hấp.
– Vàng da.
– Nhiễm trùng.
– Viêm ruột hoại tử.
c. Đề nghị xét nghiệm
• Phết máu ngoại biên, CRP nếu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng.
• Dextrostix.
• Ion đồ máu nên kiểm tra đối với trẻ có triệu chứng thần kinh hoặc trẻ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
• Bilirubin, nhóm máu mẹ con nếu trẻ có vàng da.
• X-quang phổi nếu có suy hô hấp.
• Siêu âm não nên thực hiện cho tất cả trẻ non tháng.
2. Chẩn đoán
Chẩn đoán trẻ non tháng cần cho biết 3 yếu tố:
• Non tháng: tuổi thai < 37 tuần.
• Cân nặng: phù hợp tuổi thai; nhẹ cân so với tuổi thai.
• Bệnh kèm theo: suy hô hấp bệnh màng trong, hạ huyết áp, nhiễm trùng, vàng da, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, viêm ruột hoại tử, dị tật bẩm sinh.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
• Ổn định các yếu tố nguy cơ: ổn định thân nhiệt, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng, cung cấp đủ dinh dưỡng.
• Điều trị bệnh kèm: suy hô hấp, hạ huyết áp, vàng da, nhiễm trùng.
• Tầm soát các vấn đề của trẻ non tháng.
Mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non:
• Lần khám đầu ngay sau sanh vài giờ: dấu hiệu cấp cứu, suy hô hấp, ngạt, dị tật bẩm sinh nặng.
• Đến sau N4: còn ống động mạch, vàng da.
• Đến N7 – 10: chức năng thận, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não màng não, còn ống động mạch.
• Đến N 14 – 21: đánh giá tăng cân.
• Đến tháng 1: bệnh phổi mạn, bệnh lý võng mạc, thiếu máu, tăng cân.
• Xuyên suốt thời gian nằm viện: nhiễm trùng bệnh viện.
2. Ổn định các yếu tố nguy cơ
2.1. Kiểm soát thân nhiệt
• Giúp duy trì nhiệt độ môi trường, độ ẩm thích hợp: lồng ấp/giường sưởi ấm (radiant warmer). Phương pháp bà mẹ Kangaroo cho trẻ ổn định.
• Chỉ định nằm lồng ấp:
– Trẻ non tháng có cân nặng < 1700 g.
– Trẻ bệnh lý có thân nhiệt không ổn định.
• Chỉ định nằm giường sưởi ấm: giống chỉ định nằm lồng ấp + cần nhiều can thiệp (giúp thở, hút đờm nhớt thường xuyên, thay máu,…).
2.2. Hạn chế nhiễm trùng
• Bảo đảm vô trùng các kỹ thuật chăm sóc trẻ, rửa tay, thuờng xuyên thay đổi, sát trùng lồng ấp, máy giúp thở (mỗi 48 – 72 giờ). Hạn chế tiếp xúc trẻ; hạn chế thủ thuật xâm lấn.
• Cần chú ý các tác nhân gây bệnh trong môi trường bệnh viện như S. Aureus, Pseudomonas, Klebsiella____để có hướng lựa chọn kháng sinh thích hợp.
2.3. Dinh dưỡng
Nhu cầu năng lượng: 130-150 Kcal/kg/ngày giúp tốc độ tăng cân đạt 15-20g/kg/ngày (đủ tháng 15-30 g/ngày). Trong tuần lễ đầu sau sanh, trẻ non tháng có thể sụt cân sinh lý 5-15% (đủ tháng: 5-10%).
Chọn phương pháp dinh dưỡng:
• Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: rất nhẹ cân < 1250g, các bệnh lý nội khoa giai đoạn nặng chưa thể nuôi ăn qua đường miệng (suy hô hấp nặng, xuất huyết tiêu hóa,.); hoặc bệnh lý đường tiêu hóa mắc phải hoặc bẩm sinh (viêm ruột hoại tử; thủng dạ dày, ruột; tắc tá tràng, teo ruột non, teo thực quản.).
• Dinh dưỡng qua tiêu hóa: là phương pháp sinh lý nhất, trong trường hợp phải dinh dưỡng tĩnh mạch cần sớm chuyển qua đường miệng ngay khi có thể.
• Sữa mẹ giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ non tháng, khi không có sữa mẹ nên chọn các loại sữa thích hợp dành cho trẻ non tháng cho đến khi trẻ đạt 37 tuần tuổi.
• Cách cho sữa/dịch truyền dựa theo cân nặng:
Bảng tham khảo 1. Lượng sữa/dịch truyền cho trẻ non tháng/nhẹ cân không bị bệnh nặng (WHO)
|
Cân nặng (kg) |
Lượng sữa/dung dịch |
Ngày tuổi 1 |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7+ |
||
|
> 1,75 |
Lượng sữa và/hoặc dung dịch (ml/kg/ngày) |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
150 |
160+ |
|
1,5 – 1,75 |
Lượng sữa mỗi 3 giờ (ml) |
12 |
18 |
22 |
26 |
30 |
33 |
35+ |
|
1,25 – 1,5 |
Lượng sữa mỗi 3 giờ qua thông dạ dày (ml) |
10 |
15 |
18 |
22 |
26 |
28 |
30+ |
|
< 1,25 |
Dịch truyền (ml/giờ hoặc giọt phút)a |
4 |
4 |
3 |
3 |
2 |
2 |
0 |
|
Lượng sữa mỗi 2 giờ qua thông dạ dày (ml) |
0 |
0 |
3 |
5 |
8 |
11 |
15+ |
|
(a) Xem phần dinh dưỡng TM
Bảng tham khảo 2. Lượng sữa/dịch truyền cho trẻ non tháng/nhẹ cân bệnh
ly (WHO):
|
Cân nặng (kg) |
Lượng sữa/dung dịch |
Ngày tuổi | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
|
> 1,75 |
Dịch truyền (ml/giờ hoặc giọt phút)a |
5 | 4 | 3 | 2 | 0 | 0 | 0 |
|
Lượng sữa trong 3 giờ (ml) |
0 | 6 | 14 | 22 | 30 | 35 | 38+ | |
|
1,5 – 1,75 |
Dịch truyền (ml/giờ hoặc giọt phút)a |
4 | 4 | 3 | 2 | 2 | 0 | 0 |
|
Lượng sữa trong 3 giờ qua thông dạ dày (ml) |
0 | 6 | 13 | 20 | 24 | 33 | 35+ | |
|
1,25 – 1,5 |
Dịch truyền (ml/giờ hoặc giọt phút)a |
3 | 3 | 3 | 2 | 2 | 0 | 0 |
|
Lượng sữa trong 3 giờ qua thông dạ dày (ml) |
0 | 6 | 9 | 16 | 20 | 28 | 30+ | |
|
< 1,25 |
Dịch truyền (ml/giờ hoặc giọt phút)a |
4 | 4 | 3 | 3 | 2 | 2 | 0 |
|
Lượng sữa trong 2 giờ qua thông dạ dày (ml) |
0 | 0 | 3 | 5 | 8 | 11 | 15+ | |
(a) Xem phần dinh dưỡng TM
• Các cữ ăn đầu tiên cho sữa non.
• Các cữ sau (sau 12 -24 giờ kể từ lúc bắt đầu cho ăn):
– Sữa mẹ (không bao giờ pha loãng).
– Nếu không có sữa mẹ có thể cho sữa dnh cho trẻ non tháng.
– Nuôi ăn qua ống thông dạ dày:
• Chỉ định:
– Trẻ non tháng dưới 32-34 tuần tuổi (giai đoạn chuyển tiếp sau nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần).
– Suy hô hấp.
– Li bì, bú phải gắng sức, bú không đủ lượng sữa/mỗi cữ.
– Lưu ý:
+ Dịch dạ dày trước mỗi cử cho ăn, nếu ứ đọng thể tích > 50%: nhịn ăn. Tìm NN tình trạng kém dung nạp: liệt ruột, viêm ruột hoại tử hoặc nhiễm trùng. + Điều trị trào ngược dạ dày – thực quản (xem bài Trào ngược dạ dày-thực quản).
• Cung cấp Vitamin và chất khoáng:
– Chỉ định: trẻ < 2000 g hoặc < 35 tuần tuổi thai. Bổ sung cho trẻ bú mẹ đến khi – ăn dặm hoặc khi dung nạp được 1000 ml sữa công thức/ngày.
– Vitamin E: 5 – 25 đơn vị/ngày cho trẻ non tháng < 1500g trong 4 -6 tuần đầu.
– Sắt: 2 – 6mg/kg sắt cơ bản/ngày cho trẻ có cân nặng < 1800g, bắt đầu lúc 2 – 6 tuần tuổi.
Lưu ý: khi dùng sữa cao năng lượng và protein: không cần bổ sung vitamin.
Tùy theo hàm lượng Fe trong sản phẩm sữa mà bổ sung khi chưa đủ.
3. Điều trị bệnh lý
3.1. Suy hô hấp
a. Cơn ngừng thở
• Đặc điểm:
– Thường gặp ở trẻ non tháng < 34 tuần tuổi, trong tuần đầu sau sanh.
– Cơn ngừng thở nặng: cơn ngừng thở kéo dài hơn 20 giây, hoặc kèm tím tái, xanh xao, giảm trường lực cơ, chậm nhịp tim (< 100 lầnhút).
• Xử trí:
– Thở CPAP với áp lực thấp 3-4 cm H2O để duy trì PaO2 60 – 80 mmHg (SaO2 90 – 94%).
– Nếu thất bại với CPAP hoặc không có hệ thống CPAP, dùng thuốc kích thích hô hấp nhóm Methylxanthin: Caffein citrate, liều tấn công 20mg/kg (hoặc 10mg/kg Caffein cơ bản) uống hoặc tiêm tĩnh mạch, liều duy trì 5 mg/kg/ngày (2,5mg/kg Caffein cơ bản), bắt đầu cho 24 giờ sau liều tấn công. Hoặc Theophylin hoặc Doxapram cho cơn ngừng thở nặng kháng trị nhưng có thể có tác dụng phụ nguy hiểm như ngộ độc hoặc ảnh hưởng trên tim mạch gây Q-T kéo dài. Liều: Theophylin: 3 – 5 mg/kg/mỗi 8 – 12 giờ (duy trì nồng độ theophyllin trong máu ở mức: 8 -12μg/ml.
– Giúp thở khi không đáp ứng với các biện pháp trên.
– Tránh các động tác gây khởi phát cơn ngừng thở như: hút vùng hầu họng, cho ăn đường miệng, đặt bệnh nhân ở tư thế cổ gập hoặc ngửa quá mức, nhiệt độ môi trường không thích hợp.
b. Bệnh màng trong
• Đặc điểm:
– Suy hô hấp do bệnh màng trong thường gặp ở trẻ non tháng < 28 tuần (60 – 80%); 32 – 36 tuần (15 – 30%).
– Biểu hiện suy hô hấp muộn 48 – 72 giờ sau sanh: thở nhanh, co kéo lồng ngực, cánh mũi phập phồng, tiếng rên thì thở ra, tím tái.
– X-quang phổi: thể tích phổi giảm, hình ảnh mờ lan tỏa có dạng lưới, hạt, air bronchogram.
• Xử trí:
– Hỗ trợ hô hấp: thở CPAP 4 – 6 cm nước, nếu thất bại với CPAP (PaCO2 > 55 mmHg hoặc PO2 < 50 mmHg với FiO2 > 60%) có chỉ định thở máy. Các trường hợp thất bại với CPAP, thường cũng không hiệu quả với thở máy nếu không có Surfactant.
– Sử dụng Surfactant: chỉ định, tiêu chuẩn loại trừ và liều lượng xem bài suy hô hấp sơ sinh.
3.2. Hạ huyết áp
a. Đặc điểm
• Trị số huyết áp trung bình của N1 = số tuần tuổi thai của trẻ non tháng; N2 -3: tăng thêm 5 – 7mmHg.
• Trẻ non tháng rất nhẹ cân dễ bị hạ huyết áp trong 24 – 48 giờ đầu sau sanh, sau khi sử dụng surfactant thay thế.
• Các yếu tố ảnh hưởng: ngạt, bệnh màng trong, toan hóa, hạ thân nhiệt, nhiễm khuẩn, mất máu, thiếu dịch.
b. Xử trí: điều trị phải hướng về bệnh nguyên nếu biết được:
• Bù thể tích: khi có biểu hiện thiếu dịch, dùng dung dịch Normal Saline là tốt nhất. Nếu thiếu máu hoặc mất máu truyền hồng cầu lắng. Liều 10 – 20 ml/kg trong 15 – 30 phút. Bù dịch nhiều sẽ làm ống động mạch không đóng hoặc mở ống động mạch thứ phát và làm nặng nề hơn tình trạng suy hô hấp.
• Vận mạch: thường dùng cho trẻ sanh non có hạ huyết áp hơn là bù dịch.
– Dopamin liều 5 – 20 μg/kg/phút.
– Dobutamin liều 5 – 20 μg/kg/phút. (nếu có vấn đề về sức co bóp).
– Epinephrin liều 0,05 – 1 μg/kg/phút (nếu không đáp ứng).
• Steroids: dùng cho trẻ hạ huyết áp kháng trị nặng (tính an toàn dài hạn chưa biết rõ). Cho steroid khi dùng vận mạch đến liều 20 μg/kg/phút mà HA trung bình vẫn giảm nặng < 23 mmHg. Liều Hydrocortison 0,5 – 1 mg/kg (TM)/6 -12 giờ x 2-6 liều, giảm liều dần và ngừng thuốc.
3.3. Vàng da
• Chiếu đèn có chỉ định sớm hơn đối với trẻ non tháng (xem bài vàng da).
• Chiếu đèn phòng ngừa ngay sau sanh đối với tất cả các trường hợp non tháng < 1500 g.
3.4. Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng (ROP)
a. Đặc điểm
• Do sự rối loạn phát triển của mạch máu võng mạc do ngừng tiến trình tạo mới mạch máu võng mạc, gây bong võng mạc, gây mù.
• Yếu tố ảnh hưởng: non tháng, cung cấp oxy quá dư hay quá thiếu.
b. Xử trí
• Chỉ định tầm soát: trẻ < 1500 g/sanh non < 29 tuần hoặc trẻ 1500 – 2000 g có yếu tố nguy cơ hoặc LS không ổn định; lúc 4 – 6 tuần tuổi hoặc khi tuổi chỉnh được 31 – 33 tuần.
• Điều trị trong vòng 72 giờ sau khi có D xác định và có chỉ định điều trị: dùng Laser quang đông trên các điểm tăng sinh mạch máu võng mạc, để dừng sự phát triển mạch máu qua mức.
3.5. Kém tăng cân và chậm phát triển thể chất
a. Đánh giá
• Chậm tăng cân khi: tăng < 15 g/kg/ngày (cho đến 40 tuần tuổi hiệu chỉnh) & tăng < 25 g/kg/ngày (từ 0 – 3 tháng tuổi chỉnh).
• Chậm phát triển thể chất nếu các chỉ số cân nặng, chiều dài, vòng đầu dưới bách phân vị 10th (dựa vào biểu đồ tăng trưởng cho trẻ non tháng).
• Mốc đánh giá trẻ chậm tăng cân sau sanh: sau sanh 2 tuần cho trẻ rất nhẹ cân; sau sanh 3 tuần cho trẻ cực nhẹ cân.
b. Xử trí
• Tìm và điều trị nguyên nhân khác làm chậm tăng cân.
• Dinh dưỡng:
– Trẻ đang ăn sữa mẹ hoàn toàn: tăng thể tích sữa mẹ lên đến 180 – 200 mk/kg/ngày.
+ Khi ăn sữa mẹ được 80 – 100 ml/kg/ngày: pha V gói bột tăng cường sữa mẹ (HMF: human milk fortifier 0,9g) vào mỗi 25 ml sữa mẹ vắt ra (năng lượng đạt 22 kcal/oz).
+ Khi ăn sữa mẹ được 100 – 130 ml/kg/ngày: pha 1 gói HMF vào mỗi 25 ml sữa mẹ vắt ra (năng lượng đạt 24kcal/oz).
Lưu ý: ngừng dùng HMF khi có dấu hiệu không dung nạp sữa mẹ.
– Nếu trẻ không có sữa mẹ hoặc không đủ sữa: dùng kèm sữa non tháng có năng lượng và protein cao: dùng sữa sanh non 24 kcal/oz hoặc pha V sữa mẹ với V sữa sanh non 30 kcal/oz (thành 25 kcal/oz).
– Nếu sau 2 tuần trẻ vẫn không tăng cân đủ khi đã dung nạp đủ sữa 24kcal/ oz: pha:
+ 1/2 sữa sanh non 24 kcal/oz.
+ hoặc 1/2 sữa mẹ có HMF (24 kcal/oz) với V sữa sanh non 30 kcal/oz (thành 27 kcal/oz).
• Theo dõi:
– CN, CC, VĐ/mỗi tuần.
– BUN (dị hóa protein), Albumin máu, Calci máu khi đang dùng sữa cao năng lượng và protein.
Lưu ý: khi trẻ tăng cân tốt, bắt kịp theo biểu đồ đến 3,5 kg: trở lại dùng sữa mẹ hoàn toàn hoặc sữa công thức 20 – 22 kcal/oz.
4. Theo dõi sau xuất viện
• Hậu quả của thở máy và oxy liệu pháp: loạn sản phổi, bệnh lý võng mạc.
• Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động cho đến 2 tuổi.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
