PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM
I. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ NẶNG
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) có biến chứng xuất huyết tiêu hoá (XHTH) chiếm tỉ lệ khoảng 10% bệnh nhân SXHD. XHTH là biến chứng của sốc kéo dài, toan chuyển hoá và/hoặc suy gan nặng trong SXHD, thường là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong.
1. Chẩn đoán bệnh nhân SXHD XHTH nặng
1.1. Bệnh nhân SXHD có XHTH khi
• Có ói máu hoặc tiêu ra máu.
• Cần nghĩ đến XHTH khi bệnh nhân:
– Than đau bụng, bụng chướng, niêm nhợt, tim nhanh.
– Dung tích hồng cầu (Hct) giảm nhưng nhịp tim nhanh, không có cải thiện
lâm sàng dù đã được bù đủ dịch.
1.2. Bệnh nhân SXHD có XHTH nặng khi
• Có ói máu hoặc tiêu ra máu đỏ, lượng nhiều.
• Có dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng.
• Hct < 35% hoặc Hct > 35% nhưng giảm nhanh > 20% so với Hct trước đó (ví dụ: Hct giảm từ 50% xuống còn 40%).
2. Đánh giá bệnh nhân
• Dấu hiệu sinh tồn.
• Tình trạng huyết động học.
• Tình trạng tim, phổi.
• Báng bụng…
• Mức độ XHTH: lượng và tính chất ói máu hay tiêu máu.
• Dấu hiệu xuất huyết gợi ý đông máu nội mạch lan tỏa (xuất huyết da niêm,
nơi tiêm).
• Tổng dịch đã truyền, loại dịch: điện giải, cao phân tử, thời gian truyền dịch.
3. Các xét nghiệm cần làm
• CTM, Hct, đếm tiểu cầu.
• Đông máu toàn bộ.
• Chức năng gan, thận.
• Khí máu, ion đồ, đường huyết.
4. Xử trí
Bệnh nhân phải được điều trị tại phòng Cấp cứu hoặc tại đơn vị Hồi sức tích cực. Bệnh nhân cần được bồi hoàn thể tích đầy đủ, điều chỉnh toan chuyển hoá, thở oxygen, đo CVP (nếu có sốc hoặc lâm sàng không ổn định) và chỉ định truyền máu, truyền tiểu cầu đậm đặc, hoặc huyết tương tươi đông lạnh kịp thời.
4.1. Bồi hoàn thể tích tuần hoàn đầy đủ cho bệnh nhân
Truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải, cao phân tử theo đúng phác đồ (Xin xem phác đồ điều trị SXH).
4.2. Truyền máu
• Chỉ định truyền máu khi:
– XHTH ồ ạt dù Hct còn > 35%.
– Hct giảm < 35% và dấu hiệu XHTH.
– Sốc kéo dài kèm Hct < 35% hoặc giảm nhanh > 20% so với trị số ban đầu.
• Liều lượng:
– Truyền hồng cầu lắng 5 – 10 ml/kg/lần hoặc máu tươi cùng nhóm 100 ml/kg/lần.
– Tốc độ truyền máu tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (mạch, nhịp tim, huyết áp, ran phổi, tình trạng xuất huyết). Thường truyền máu trong 1 – 4 giờ.
– Phải theo dõi sát bệnh nhân để tránh nguy cơ quá tải do truyền máu.
• Khi truyền máu với khối lượng lớn > 40 ml/kg cần chú ý truyền thêm huyết tương tươi đông lạnh xen kẽ với truyền máu và bổ sung Calci đường tĩnh mạch.
4.3. Truyền các chế phẩm của máu
a. Truyền tiểu cầu
• Chỉ định: khi bệnh nhân đang XHTH mà không kiểm soát được bằng truyền máu tươi toàn phần kèm tiểu cầu giảm < 50.000/mm18.
• Liều lượng: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5 – 10 kg cân nặng (nếu tiểu cầu chiết tách: 1đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg), truyền nhanh trong vòng 1- 2giờ.
b. Truyền huyết tương tươi đông lạnh
• Chỉ định:
– XHTH nặng kèm đông máu nội mạch lan tỏa
– XHTH nặng kèm rối loạn đông máu nặng (aPPT>60 giây, PT>20 giây hoặc INR>4)
• Liều lượng: huyết tương tươi đông lạnh 10 – 20 ml/kg/lần. Tốc độ tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.
c. Truyền kết tủa lạnh
• Chỉ định: XHTH kèm RLĐM và Fibrinogen < 1g/l.
• Liều lượng: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen, khoảng 75 – 100đv yếu tố VIII).
• Tốc độ: như truyền máu.
4.4. Khi nào ngừng truyền máu
• Hct > 35% kèm lâm sàng ổn định.
• Không còn dấu hiệu chảy máu trên lâm sàng.
Tiếp tục truyền dịch sau khi ngừng truyền máu nếu còn trong giai đoạn thất thoát huyết tương (từ ngày 3 đến ngày 6của bệnh).
4.5. Theo dõi bệnh nhân XHTH
• Tình trạng huyết động học:
– Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, ran phổi, nước tiểu.
– Trị số CVP (nếu có).
• Tình trạng xuất huyết:
– Màu sắc da niêm.
– Dịch dạ dày, phân (màu sắc, số lượng).
– Kiểm tra Hct sau truyền máu, mỗi 2 giờ cho đến khi XHTH ổn định.
• Thời gian theo dõi: tùy thuộc tình trạng bệnh nhân:
– Nếu nặng: theo dõi mỗi 15 – 30 phút.
– Khi ổn định: theo dõi mỗi 1 – 3 giờ.
5. Một số điểm cần lưu ý
• XHTH là biến chứng thường gặp trong SXH nhất là ở những bệnh nhân sốc kéo dài, gây khó khăn trong điều trị và tỉ lệ tử vong cao.
• XHTH có thể xảy ra trước, trong, hoặc sau giai đoạn sốc, cần được phát hiện sớm và điều trị truyền máu đúng, kịp thời.
• Không để tái sốc hoặc sốc kéo dài sẽ hạn chế được biến chứng XHTH.
• Rất khó khăn trong nhận biết và đánh giá chính xác XHTH do bệnh nhân SXH có tình trạng cô đặc máu.
• Đặt sonde dạ dày:
– Không chỉ định vì có thể gây chấn thương làm xuất huyết niêm mạc mũi và dạ dày.
– Chỉ đặt cho các trường hợp xuất huyết dạ dày ồ ạt cần theo dõi sát lượng máu mất hoặc để giải áp dạ dày khi XHTH gây căng cứng bụng và suy hô hấp cho bệnh nhân.
– Trong những trường hợp cần đặt sonde dạ dày nên đặt qua đường miệng.
• Không nên rửa dạ dày bằng nước muối sinh lý, dùng các thuốc antacid hoặc các thuốc Anti-H2 (Ranitidin, Cimetidin..) vì không có hiệu quả trong điều trị XHTH trong SXHD.
• Trong giai đoạn tái hấp thu, bệnh nhân SXH có XHTH trước đó có Hct có thể thấp nhưng lâm sàng ổn định thì không cần truyền máu. Nếu phải truyền máu trong giai đoạn này thì nên truyền hồng cầu lắng và cho Lasix tĩnh mạch trước khi truyền máu để tránh nguy cơ phù phổi cấp.
II. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE DẠNG NÃO
1. Nguyên nhân rối loạn tri giác trong sốt xuất huyết Dengue
Một số nguyên nhân thường gặp gây rối loạn tri giác trong sốt xuất huyết Dengue (SXH-Dengue): toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ natri máu, suy gan, phù não, xuất huyết não, viêm não.
2. Chẩn đoán lâm sàng SXH-Dengue dạng não
Chẩn đoán SXH-Dengue dạng não bao gồm: dấu hiệu SXH-Dengue có hoặc không sốc SXH-Dengue và dấu hiệu rối loạn tri giác (thường từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6):
• Co giật.
• Co gồng.
• Dấu thần kinh khu trú.
• Rối loạn tri giác (Glasgow score < 14 điểm), kéo dài từ 8giờ trở lên.
3. Xét nghiệm cận lâm sàng
• Dung tích hồng cầu (Hct), tiểu cầu đếm, đông máu toàn bộ, ký sinh trùng sốt rét.
• Đường huyết; ion đồ.
• Chức năng gan, thận, khí máu.
• Chọc dò tủy sống (chống chỉ định khi bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng hoặc đang sốc): sinh hóa, tế bào.
• Test xác định chẩn đoán: IgM, PCR, phân lập siêu vi trong máu và dịch não tủy
• Siêu âm não (khi trẻ còn thóp).
CT Scanner hoặc MRI (Magnetic Resonance Imaging): khi có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc khi cần phân biệt với bệnh lý ngoại thần kinh.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc
• Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn.
• Chống co giật.
• Chống phù não.
• Điều trị triệu chứng và biến chứng.
4.2. Bảo đảm thông khí chống suy hô hấp
• Thông đường hô hấp: nằm nghiêng, ngửa đầu, hút đờm.
• Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản giúp thở khi không đáp ứng với thở oxy hay bệnh nhân hôn mê sâu có cơn ngừng thở.
4. 3. Chống sốc
Chống sốc SXH-Dengue theo phác đồ. Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân biệt chính xác: sốc do giảm thể tích trong SXH-Dengue hay sốc thần kinh. Đánh giá phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (lưu ý ngày vào sốc), tình trạng thất thoát huyết tương (Hct, albumin máu), phải đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP). Nếu sốc do thần kinh: có thể dùng thuốc vận mạch Dopamin.
4.4. Chống co giật
Diazepam: 0,2 mg/kg/liều tiêm mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5 mg/kg/liều khi không tiêm mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Liều tối đa ở trẻ < 5 tuổi là 5 mg, trẻ trên 5 tuổi là 10 mg. Nếu thất bại có thể truyền Diazepam 0,1 mg/kg/giờ hoặc Phenobarbital 20 mg/kg tiêm mạch chậm trong 15 – 30 phút.
4.5. Chống phù não
Chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường).
Phương pháp:
• Đầu cao 30o.
• Thở oxy.
• Dùng Mannitol 20%.
• Tăng thông khí giữ PaCO2 thấp 25 – 35 mmHg.
4.6. Điều chỉnh rối loạn điện giải – toan kiềm – đường huyết
• Truyền dịch:
– Dung dịch mặn ngọt đẳng trương (Glucose 5% trong Lactate Ringers), không dùng Glucose 5% dễ gây phù não.
– Lượng dịch: chỉ 3/4 hoặc bằng lượng dịch nhu cầu cơ bản.
• Điều chỉnh rối loạn điện giải: theo kết quả ion đồ.
• Hạ đường huyết (đường huyết < 45mg%): Glucose 30% 1 – 2 ml/kg tiêm mạch chậm, duy trì bằng Glucose 10% pha với dung dịch điện giải truyền tĩnh mạch.
• Điều chỉnh kiềm toan theo khí máu.
4.7. Hạ nhiệt
• Paracetamol (khi thân nhiệt >38o5C): 15 mg/kg/lần, bơm qua sonde dạ dày hoặc nhét hậu môn mỗi 6 giờ.
• Lau mát hạ sốt: khi thân nhiệt > 39,5oC và không đáp ứng thuốc hạ sốt hoặc cơ thể đang co giật. Ngừng lau mát khi nhiệt độ <38,5oC.
4.8. Chăm sóc – dinh dưỡng – phục hồi chức năng
• Chăm sóc và theo dõi:
– Chăm sóc bệnh nhân hôn mê.
– Hút đờm.
– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác, phù não, SaO2, ion đồ, đường huyết.
• Dinh dưỡng:
– Năng lượng 50 – 60 kcal/kg/ngày.
– Thức ăn qua sonde dạ dày hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch.
• Phục hồi chức năng sớm khi ổn định lâm sàng: xoay trở chống loét, vật lý trị liệu hô hấp tránh ứ đọng đờm, vật lý trị liệu ở bệnh nhân bất động.
III. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN SỐT XUẤ T HUYẾT DENGUE CÓ BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG GAN NẶNG
Tổn thương gan trong SXH-Dengue đã được báo cáo từ nhiều năm nay gây suy
gan cấp là nguyên nhân quan trọng dẫn đến SXH-Dengue dạng não. Suy gan trực tiếp dẫn đến xuất huyết trầm trọng và gián tiếp làm tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa nặng hơn.
1. Các yếu tố dẫn đến tổn thương gan trong SXH-Dengue
• Virus Dengue xâm nhập trực tiếp gây hoại tử lan toả tế bào gan.
• Sốc kéo dài và xuất huyết dẫn đến thiếu máu nuôi, hoại tử ở gan, thận.
• Hội chứng Reye.
• Ngộ độc thuốc: paracetamol, salicylates, thuốc chống nôn.
• Bệnh gan có sẵn trước như viêm gan, bệnh lý hemoglobin
2. Chẩn đoán tổn thương gan nặng trong SXH-Dengue
• Bệnh nhân SXH-Dengue có rối loạn tri giác, có thể có vàng da.
• Xét nghiệm chức năng gan:
– Các men gan AST, ALT tăng cao > 1.000 UI/L.
– Thời gian Prothrombin kéo dài.
– Bilirubin có thể tăng cao hoặc bình thường.
– Ammoniac máu tăng cao > 50 mmol/L
• Đường huyết giảm.
• Giải phẫu bệnh lý mô gan (nếu có điều kiện):
– Hoại tử lan toả tế bào gan, xuất hiện thể Councilman, thoái hoá mỡ ở gan.
– Hoá miễn dịch mô và PCR: phát hiện antigen, RNA virus Dengue trong tế
bào gan và tế bào Kupffer.
3. Điều trị
Nguyên tắc:
• Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn.
• Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải kiềm toan.
• Chống co giật.
• Chống phù não.
• Điều trị rối loạn đông máu.
3.1. Hỗ trợ hô hấp
Thở oxy, nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu bệnh nhân có sốc kéo dài.
3.2. Hỗ trợ tuần hoàn
• Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 0,9% hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng Lactate Ringer’s.
• Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu cơ bản hoặc 3/4 nhu cầu khi bệnh nhân có rối loạn tri giác.
3.3. Điều trị hạ đường huyết (khi đường huyết < 45mg% (< 2,5 mmol/L): giữ đường huyết 80 – 120mg% (4,45 – 6,67 mmol/L), tiêm tĩnh mạch chậm 1 – 2 ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10 – 12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15 – 30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dịch có pha điện giải).
3.4. Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan
• Hạ natri máu:
– Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6- 10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
– Natri máu từ 120 – 125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2 – 3 giờ.
• Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.
• Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1 – 2 mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).
3.5. Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH)
• Huyết tương tươi đông lạnh 10 – 20 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.
• Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen <1g/L.
• Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm19.
• Vitamin K1:1 mg/kg/ngày (tối đa 10 mg) TMC x 3 ngày. ;→
• Xem xét điều trị/phòng ngừa XHTH ở trẻ có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng: Ranitidin 1-2 mg/kg/liều TMC, mỗi 6 – 8 giờ (tối đa 50 mg) hoặc Omeprazol 1mg/kg x 1- 2 lần/ngày TtM.
3.6. Chống phù não
Phù não là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong cần chú ý điều trị tích cực (xem phác đồ SXHD dạng não)
3.7. Điều trị co giật
Chống co giật: diazepam 0,2 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 – 0,2 mg/kg TMC.
Chống chỉ định: Phenobarbital vì Phenobarbital chuyển hóa ở gan.
3.8. Điều trị giảm amoniac máu
• Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm và lactulose.
• Kháng sinh Metronidazol hoặc Neomycin qua ống thông dạ dày.
3.9. Kháng sinh
Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan
như pefloxacin, ceftriaxon.
3.10. Lưu ý
• Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc cho gan.
• Lọc máu liên tục, lọc gan, thay huyết tương: bước đầu có hiệu quả trong một số trường hợp nặng.
4. Theo dõi
• Lâm sàng: sinh hiệu, tri giác, nước tiểu
• Xét nghiệm: đường huyết, ion đồ, khi máu động mạch, đông máu toàn bộ, chức năng gan, ammoniac máu.
5. Phòng ngừa
• Tránh dùng các thuốc gây độc cho gan trong bệnh nhân SXH-Dengue, phải dùng Paracetamol đúng liều lượng.
• Điều trị tốt sốc SXH-Dengue tránh để sốc kéo dài và xuất huyết trầm trọng gây tổn thương gan.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
