ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI I/ PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ
Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, Khoa cấp cứu và Phục hồi chức năng
II/GIẢI PHẪU HỌC THẦN KINH CHI DƯỚI
Vùng háng và đùi:
Mặt trước
Thần kinh sinh dục đùi (LI): xuyên qua cơ Psoas, nằm ở mặt trước trong đùi. Cảm giác: phần đùi trước trên trong, không có chi phối vận động.
Thần kinh bịt (L2-4): thoát ra qua ống bịt, chia thành nhánh trước và sau. Có thể bị chấn thương do dụng cụ banh đặt ở phía sau dây chằng ngang ổ cối (trong thay khớp hang). Cảm giác: phần đùi dưới trong qua nhánh cảm giác của TK bịt. Vận động: cơ thon và 3 cơ khép (khép dài, ngắn và lớn).
Thần kinh bì đùi ngoài (L2-3): đi ngang qua gai chậu trước trên và có thể bị chèn ép tại gai chậu trước trên. Cảm giác: mặt ngoài đùi, vận động: không.
Thần kinh đùi (L2-4): nằm giữa cơ chậu và cơ psoas lớn, chia nhánh trong tam giác đùi và chạy dưới cơ may. Cảm giác: mặt trước trong đùi qua các nhánh bì đùi trước. Vận động: cơ psoas, cơ may và cơ tứ đầu đùi.
Mặt sau:
Thần kinh chày (L4-S3): là phần của TK tọa, đi xuống dưới ở mặt sau đùi nằm giữa cơ khép lớn phía trước và cơ nhị đầu đùi đầu dài phía sau. Cảm giác: không. Vận động: cơ bán gân, cơ bán màng, cơ nhị đầu đùi đầu dài.
Thần kinh mác chung (L4-S2): là phần của TK tọa. Cảm giác: không. Vận động: cơ nhị đầu đùi đầu ngắn.
Thần kinh bì đùi sau (S1 -3): cảm giác mặt sau đùi, không chi phối vận động.
Vùng gối, cẳng chân:
Thần kinh bì cẳng chân trong (nhánh của TK hiển thuộc TK đùi): cảm giác vùng cẳng chân trong, không chi phối vận động.
Thần kinh chày (L4-S3): đi xuống cẳng chân giữa 2 đầu của cơ bụng chân, phía sau cơ gan chân và cơ khoeo, rối chui qua vòng gân cơ dép đi xuống dưới giữa khoang sau nông và sâu (nằm trong khoang sau sâu). Cảm giác: phần sau ngoài bắp chân trên (TK bì bắp chân trong) và dưới (TK bì bắp chân-sural). Vận động: toàn bộ các cơ khoang sau nông và khoang sau sâu cẳng chân.
Thần kinh mác chung (L4-S2): từ phía sau đi qua rãnh giữa cơ nhị đàu đùi và đầu ngoài cơ bụng chân đi ra ngoài, rồi vòng quanh chỏm xương mác đi ra trước, sâu đến tận cơ mác dài thì chia nhánh mác nông và sâu. Cảm giác: phần trên ngoài cẳng chân (TK bì bắp chân ngoài), dưới ngoài cẳng chân (TK mác nông). Vận động: toàn bộ cơ khoang trước (TK mác sâu), 2 cơ khoang ngoài (TK mác nông).
Vùng cổ bàn chân:
Thần kinh bì cẳng chân trong (nhánh của TK hiển thuộc TK đùi): cảm giác mặt trong bàn chân, không chi phối vận động.
Thần kinh chày ở cổ chân: đi đến sau mắt cá trong thì chia 3 nhánh tận. Cảm giác: gót chân trong (nhánh gót trong), gan chân trong (nhánh gan chân trong), gan chân ngoài (nhánh gan chân ngoài). Vận động: nhánh gan chân trong vận động các cơ dạng ngón cái, cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ gấp ngón cái ngắn. Nhánh gan chân ngoài vận động các cơ: cơ dạng ngón út, cơ vuông gan chân, cơ giun, cơ khép ngón cái, cơ gấp ngón út ngắn, và tất cả các cơ gian cốt.
Thần kinh mác chung: nhánh mác nông chia thành nhánh bì mu chân trong và giữa, nhánh mác sâu sau khi đi qua mạc giữ gân duỗi chia thành nhánh trong và ngoài. Cảm giác: phía ngoài bàn chân (nhánh gót ngoài và sau của TK sural), mu chân (TK mác nông), kẻ ngón 1-2 (Tk mác sâu), mu chân trong (nhánh bì mu chân trong). Vận động: Nhánh ngoài của TK mác sâu vận động các cơ duỗi ngón cái ngắn và duỗi các ngón chân ngắn.
III/PHÂN LOẠI:
Phân loại chấn thương thần kinh ngoại biên theo Seddon:
|
Chấn thương |
Sinh lý bệnh |
Tiên lượng |
|
Mất dẫn truyền (neurapraxiá) |
Mất dẫn truyền thần kinh có thể hồi phục do thiếu máu cục bộ và do sự thoái hóa myelin có chọn lọc của bao sợi trục. |
Tốt |
|
Mất soi trục (axonotmesis) |
Chấn thương nặng hơn với sự tổn thương (disruption) của bao myelin và sợi trục nhưng bao thần kinh (epineurium) còn nguyên vẹn. |
Vừa |
|
Đứt thần kinh (neurotmesis) |
Đứt thần kinh hoàn toàn với sự mất liên tục của bao trong thần kinh (endoneurium). |
Xấu |
Hình: Giải phẫu cắt ngang của dây thần kinh ngoại biên.
Đứt thần kinh có nghĩa là toàn bộ các cấu trúc thiết yếu của thần kinh bị đứt rời ra, vỏ bao thần kinh có thể còn hay đứt theo.
Mất sợi trục là tổn thương thần kinh khá nặng với sự thoái hóa wallerian và đứt hoàn toàn sợi trục nhưng cấu trúc giải phẫu của thần kinh (ống Schwann, bao trong và ngoài) bị xáo trộn ít và vẫn được bảo toàn. Trên lâm sàng, mất sợi trục phân biệt với đứt thần kinh khi có sự phục hồi xảy ra. Khi thám sát thần kinh, thấy dây thần kinh còn nguyên vẹn gợi ý tổn thương mất sợi trục, nếu thấy u cục thần kinh gợi ý tổn thương kết hợp của cả mất sợi trục và đứt thần kinh với mất sợi trục ưu thế. Neu thấy mô sợi bên trong thần kinh là bằng chứng của đứt thần kinh.
Mất dẫn truyền là tổn thương trong đó liệt thần kinh xảy ra mà không có hiện diện của sự thoái hóa sợi trục mà chỉ có sự thoái hóa bao myelin tại cho. về lâm sàng thường có liệt hoàn toàn vận động và không hoàn toàn cảm giác. Seddon cho rằng mất dẫn truyền là sự gián đoạn thạm thòi vì có thể hồi phục theo thòi gian và hầu hết là hồi phục hoàn toàn.
IV/TỈ LỆ CHẤN THƯƠNG THẦN KINH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GẪY XƯƠNG
|
Vị trí gãy |
Loại chấn thương |
Tỉ lệ tẳn thương TK |
|
Xương chậu |
Gãy xé dọc kép khung chậu |
46% tổn thương TK |
|
Xương chày |
Gãy xương chày |
19-30% có dấu hiệu TK sau khi đóng định nội tủy |
|
Cổ chân |
Lật sấp cổ chân |
86% có dấu hiệu TK |
Bảng: Loại gãy xương và tỉ lệ tổn thương TK
Có sự khác biệt lớn về mặt tiên lượng giữa tỉ lệ hồi phục chức năng TK thấp hơn trong gãy hở so với gãy kín (17% vs. 83.5%). Omer cho rằng các chấn thương TK liên quan đến trật khớp có khuynh hướng phục hồi tự nhiên nhiều hơn các chấn thương TK liên quan đến gãy xương. Omer nhận thấy chấn thương TK ngoại biên liên quan đến gãy xương kín thì thường là tổn thương mất dẫn truyền, có tiên lượng phục hồi tốt. Chấn thương TK liên quan đến gãy xương hở có tiên lượng tùy vào mức độ tổn thương giải phẫu TK: rách TK thường là tổn thương đứt rời TK cần được thám sát và nối lại.
V/CHẲN ĐOÁN LÂM SÀNG
Để đánh giá tổn thương thần kinh ngoại biên cần phải nắm được chính xác chức năng của TK đó: TK bắt nguồn từ đâu, có các nhánh vận động những cơ nào và cảm giác vùng da nào.(xem lại phần giải phẫu học)
Hỏi bệnh sử: về cơ chế chấn thương, các than phiền của bệnh nhân về cảm giác (đau, tê, dị cảm…) và vận động (yếu, liệt…). Không dựa vào triệu chứng đau đơn thuần vì đau có thể là do gãy xương, bong gân, trật khớp…
Khám lâm sàng: chấn thương kín hay hở, vị trí vết thương ở gần hay đi qua vùng giải phẫu của TK nào. Khám cảm giác bao gồm: cảm giác nông (đau, sờ nông, nhiệt…), cảm giác sâu (rung âm thoa, vị thế ngón, phân biệt 2 điểm…). Khám vận động: đánh giá sức cơ (phân độ sức cơ theo Highet). Khám vận động chỉ chính xác khi người khám nhìn hay sờ được phần bụng cơ của TK chi phối có hoạt động co cơ (phân biệt vói mất vận động do đứt gân-cơ). Dựa vào các rối loạn cảm giác và vận động thu được để chẩn đoán thần kinh bị tổn thương.
Ví dụ: Mất cảm giác đau ở lòng bàn chân thường là do chấn thương TK tọa hay TK chày sau. Tuy nhiên, mất khả năng duỗi ngón chân cái hay bàn chân là do tổn thương của TK tọa hay TK mác.
VI/ ĐO ĐIỆN CƠ
Đo điện cơ giúp chẩn đoán xác định TK nào bị tổn thương, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương, đánh giá sự phục hồi của TK tổn thương và giúp tiên lương. Ngoài ra, điện cơ còn giúp cho việc lựa chọn các cơ lý tưởng cho phẫu thuật chuyển gân.
VII/ĐIỀU TRỊ
Biểu đồ xử trí chấn thương thần kinh
* Kỹ thuật khâu nối TK:
– Nguyên tắc:
Khâu nối không căng
Hai đầu TK khớp nhau không bị xoắn
Thực hiện dưới kính phóng đại 3-6 lần.
– Các kiểu khâu:
Khâu bao ngoài TK:
Khâu bó sợi TK:
Khâu bao bó TK: thông dụng nhất hiện nay.
Chăm sóc hậu phẫu:
Trong 3 tuần đầu nên được bất động chi bằng nẹp giữ ở tư thế không làm căng thần kinh. Thay băng mỗi ngày, cắt chỉ sau 7-10 ngày. Các ngón chân có thể vận động nhẹ nhàng trong nẹp.
Khoảng 4-8 tuần sau mổ, có thể thay nẹp dần dần đưa chi về tư thế trung tính rồi tư thế căng thần kinh. Cho các ngón và cổ chân vận động tối đa.
8-12 tuần sau mổ: tập tăng cường sức cơ, lấy lại tầm vận động. Đánh giá phục hồi vận động và cảm giác của thần kinh. Khám bằng dấu Tinel xem vị trí phục hồi đến đâu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Browner (2008), “Peripheral Nerve Injury”, Skeletal trauma, 4th ed, chapter 20-diagnosis and treatment of complications.
Thompson:Netter’sConciseAtlasofOrthopaedicAnatomy, lsted.
Canale & Beaty: Campbeirs Operative Orthopaedics, 1 lth ed.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
