PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TIM ÁC TÍNH I. ĐẠI CƯƠNG
– Tràn dịch màng tim ác tính được chấn đoán khi có tế bào ác tính trong dịch màng tìm, hoặc chỉ là tràn dịch máu không đông ở màng tim của bệnh nhân có ung thư nguyên phát đã biết rõ.
– Đa số tràn dịch màng tim ác tính là thứ phát và từ một ung thư đang giai đoạn tiến tiến triển. Bệnh ác tính di căn đến màng tim thường là ung thư vú hoặc phổi.
II. SINH LÝ BỆNH CỦA CHÈN ÉP TIM
– Lá thành màng tim chắc và không co dãn nhưng lại có thể to dần lên để chứa một lượng dịch lớn khi cần. Trường hcrp lượng dịch trong xoang màng tim tăng nhanh, hoặc vượt quá khả năng căng dãn của màng tim, sẽ tạo áp lực lên cơ tim làm đè xẹp nhĩ phải và thất phải, làm giảm lượng máu kỳ tâm trương.
– Trong giai đoạn sớm, nhiều cơ chế bù trừ để giữ cung lượng tim ổn định như tăng phân suất tống máu, tăng nhịp tim, tăng thể tích nội mạch nhờ thận giữ lại nước và muối, và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên. Huyết áp giảm nhẹ trong giai đoạn sớm. Khi chèn ép tim tiến triển nặng thì huyết áp giảm nhiều gây choáng.
– Chèn ép tim xảy ra không chỉ tùy thuộc lượng dịch màng tim mà còn tùy vào tốc độ thành lập dịch cùng khả năng căng dãn của màng tìm. Do đó, một lượng dịch nhỏ xảy ra nhanh cũng có thể làm chèn ép tim cấp trong khi một lượng dịch lớn thành lập qua thời gian lại có thể không gây ảnh hưởng huyết động đáng kể. Khi chèn ép tim tiến triển chậm, lâm sàng có triệu chứng ứ dịch ngoại biên như phù và bụng báng.
III. CHẨN ĐOÁN
Hai triệu chứng nổi bật thường gặp là khó thờ phải ngồi và mạch nhanh.
Chèn ép tim được chẩn đoán dựa lâm sàng, Xquang phổi và siêu âm. Tim đập nhanh, khó thở nhíp thở nhanh, tình mạch cổ nổi, Xquang phổi thấy bóng tim to toàn bộ, huyết áp hạ, và siêu âm tim có dịch màng tim là dấu hiệu để chẩn đoán chèn ép tìm.
Siêu âm rất quan trọng để chẩn đoán và nhận định mức độ trầm trọng của bệnh. Siêu âm đo chiều dầy dịch từ thành sau thất trái đến màng ngoài tim trong kỳ tâm trương để đánh giá: dưới 1 Omm là nhẹ, 10-20mm là trung bỉnh, và hơn 20mm là nặng.
Trong nhiều trường hợp, siêu âm tim có thể phát hiện sớm chèn ép tim, trước khi có triệu chứng, nhờ phát hiện xẹp nhĩ phải và thất phải. Trong diễn tiến chèn ép tim, xẹp nhĩ phải trong kỳ tâm trương xảy ra sớm hơn xẹp thất phải.
Khi bệnh nhân đã được chọc tháo dịch màng tim thì CT scan ngực cản quang là phương tiện tốt để chẩn đoán và có cái nhìn tổng thể.
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Có 4 phương pháp thường dùng để giải áp dịch màng tim là chọc dò màng ngoài tim, mở cửa sổ màng tim thông vào xoang ngực qua nội soi, mở cửa sổ màng tim dưới mũi ức, và mở cửa sổ màng tim thông vào xoang ngực trái qua đường mở ngực nhỏ có hoặc không cắt sụn sườn.
Mở cửa sổ màng tim là cắt một mảnh mô màng tim để thoát dịch từ màng tim vào xoang ngực hoặc vào mô xung quanh, làm tim bớt hoặc hết bị chèn ép. Dịch được lấy để tìm tế bào ác tính, và màng tim được làm giải phẫu bệnh.
Hai triệu chứng khó thở và mạch nhanh phải được cải thiện sau khi giải áp màng tim; nếu không bớt phải tìm những nguyên nhân khác.
1. Chọc dò màng ngoài tim:
Chọc dò màng ngoài tim vừa là chẩn đoán vừa là điều trị tạm thời do tỉ lệ tái phát cao. Trong trường hợp bệnh nhân nặng và cấp cứu, chọc dò màng tim là chọn lựa tốt nhất giúp bệnh nhân ổn định và bớt khó thở, chuẩn bị cho phẫu thuật mở cửa sổ màng tim thuận lợi vì bệnh nhân có thể nằm được, ít nhất là tư thế Fowler,đểmổ.
Chọc dò màng tim có thể đi dưới mũi kiếm xương ức, hoặc đi cạnh bờ ức bên trái, nhưng tốt nhất là chọc dưới hướng dẫn siêu âm.
2. Mở cửa sỗ màng tím thông vào xoang ngực bằng nội soi:
Qua nội soi lồng ngực, có thể mở cửa sổ màng tim thông vào xoang ngực phải hoặc trái. Dịch từ xoang màng tim được thoát vào xoang màng phổi và được hấp thu. Nếu bệnh tiến triển nặng và dịch không hấp thu hết thì có thể chọc dò màng phổi giải áp dễ dàng và ít biến chứng.
Mở cửa sổ đường này có thể thám sát xoang ngực để làm sinh thiết khối u nếu cần. Nó giúp cắt bỏ màng tim rộng rãi nên mẫu sinh thiết dễ có kết quả và tỉ lệ tái phát dịch ít. Hạn chế của phương pháp này là bệnh nhân phải được gây mê, rất nguy hiểm cho tính mạng nếu bệnh nhân có chèn ép tim cấp.
3. Mở cửa sổ màng tím dưới mũi ức:
Đường tiếp cận là đường giữa bụng từ chỗ nối mấu kiếm-xương ức (xiphistemal junction). Rạch da 4-6cm. Vào cắt bỏ mấu kiếm, tiếp cận màng tim và cắt một mảnh màng tim. Dịch sẽ thoát và hấp thu vào mô xung quanh, hoặc dịch được rút sạch sẽ làm thượng tâm mạc áp sát màng tim hạn chế tiết dịch.
Ưu điểm là có thể mổ gây tê nếu bệnh nhân nặng.
4. Mở cửa sổ màng tim thông vào xoang ngực trái bằng đường mở ngực cạnh ức trái:
Mở cửa sổ màng tim qua đường ngực cũng nhằm tạo 1 lỗ thông thoát dịch từ xoang màng tim vào xoang ngực và được màng phổi hấp thu.
Phương pháp này có thể kèm cắt hoặc không cắt xương sườn. Ưu điểm là có thể mổ gây mê hoặc gây tê, lấy được màng tim rộng rãi và ít tái phát.
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Subxiphoid pericardiostomy in the management of pericardial eữiisions: case series analysis of 368 patients. N Becit, Y U” nlu”, M Ceviz, c u Koc^og-ullari, H Koc,ak, Y Gu rlertop. Heart 2005;91:785-790. doi: 10.1136/hrt.2004.037499.
2. Pericardial Procedures. Shari L Meyerson MD. 2006webMD
3. Ten-Year Surgical Experience With Nonừaumatìc Pericardial Eíĩusions: A Comparison Between the Subxyphoid and Transthoracic Approaches to Pericardial Window. Moishe Liberman, MD; Chris Labos; John s. Sampalis, PhD; Nathan M. Sheiner, MD; David s. Mulder, MD. Arch Surg. 2005;140:191-195
4. Comparative Study of Subxiphoid Versus Video-Thoracoscopic Pericardial “Window”Patrick K. H. 0’Brien, MD, John c. Kucharczuk, MD, M. Blair Marshall, MD, Joseph s. Friedberg, MD, Zhen Chen, PhD, Larry R. Kaiser, MD, and Joseph B. Shrager, MD. Ann Thorac Surg 2005;80:2013-9
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
