PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
• Trào ngược bàng quang – niệu quản là sự di chuyển bất thường của nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Bình thường nước tiểu không lên niệu quản nhờ ở cơ chế chống trào ngược kiểu nắp túi áo (flap – van).
• ít gặp (trong khi gặp nhiều ở các nước Âu-Mỹ). Nữ gặp nhiều hơn nam.
• Nguyên nhân của trào ngược: – Bẩm sinh: nhược cơ tam giác niệu (đoạn niệu quản nội thành ngắn); dị dạng niệu quản (lỗ niệu quản rộng, niệu quản đôi,niệu quản lạc chỗ, trào ngược niệu quản do túi phồng niệu quản bên đối diện); dị dạng bàng quang (túi thừa bàng quang cạnh niệu quản, liệt bàng quang).
– Bệnh lý: viêm đường tiết niệu; bàng quang thần kinh; tắc đường tiết niệu dưới (van niệu đạo sau, hẹp niệu đạo).
• Phẫu thuật: phẫu thuật cắt túi phồng niệu quản, phẫu thuật mở rộng lỗ niệu quản bị hẹp, phẫu thuật tạo hình bàng quang, cổ bàng quang.
• Phân loại: chia làm 5 độ dựa vào phim cản quang bàng quang lúc đi tiểu.
– Độ 1: trào ngược chỉ đến niệu quản.
– Độ 2: trào ngược lên đến đài thận.
– Độ 3: giãn nhẹ niệu quản, đài bể thận, các góc nhọn đài thận còn.
– Độ 4: giãn vừa niệu quản, đài bể thận, mất góc nhọn ở đài thận.
– Độ 5: giãn nặng niệu quản (ngoằn ngoèo) và đài bể thận, không còn rõ hình ảnh đài thận.
• Trào ngược BQ-NQ gây ra nhiễm trùng tiểu và suy thận nếu không chữa trị kịp thời.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Lý do nhập viện: sốt, tiểu đục, tiểu máu, són tiểu.
• Tiền căn: nhiễm trùng tiểu.
b. Khám lâm sàng
• Ở trẻ sơ sinh: biểu hiện toàn thân nặng (đừ, hạ nhiệt độ, mất nước, rối loạn chuyển hóa, tiểu ít.).
• Ở trẻ nhũ nhi: sốt, rối loạn tiêu hóa, chậm tăng trưởng.
• Ở trẻ lớn: nhiễm trùng tiểu (sốt, tiểu đục, tiểu máu.), đau (hạ vị, mạng sườn, hố thận).
• Tìm dị dạng phối hợp.
c. Cận lâm sàng
• Siêu âm: thận ứ nước, giãn niệu quản hoặc luồng trào ngược bàng quang-niệu quản.
• X-quang:
– Hình hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV): cho biết chức năng thận, độ giãn hệ niệu, sẹo thận.
– Hình bàng quang khi tiểu: đánh giá độ trào ngược.
2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng và phim bàng quang lúc đi tiểu.
3. Chẩn đoán phân biệt
• Trào ngược bàng quang-niệu quản thứ phát: do bệnh lý van niệu đạo sau, túi thừa bàng quang, bàng quang thần kinh.
• Phình niệu quản.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị nhằm giải quyết thương tổn, ngăn ngừa các biến chứng do trào ngược bàng quang-niệu quản có thể gây ra.
2. Điều trị trước phẫu thuật
Điều trị nội khoa.
• Trào ngược BQ-NQ có khả năng tự lành ở bệnh nhi càng nhỏ tuổi.
• Điều trị nội khoa nhằm ngăn chặn nhiễm trùng tiểu ngược dòng và sẹo thận.
• Kháng sinh phòng ngừa: Bactrim với 1/2 – 1/3 liều bình thường (uống vào buổi tối), kéo dài cho đến khi hết trào ngược trên X-quang ít nhất 6 tháng.
• Điều trị nội khoa không kết quả (nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều đợt) => phẫu thuật.
• Chỉ định điều trị nội khoa: độ 1, 2 (trẻ dưới 10 tuổi); độ 3, 4, 5 (trẻ dưới 1 tuổi).
3. Điều trị phẫu thuật
a. Nguyên tắc phẫu thuật
• Phẫu thuật tiến hành khi hết nhiễm trùng.
• Tránh làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.
• Tạo hình nhỏ bớt (tapering) khi niệu quản giãn rộng.
• Tỉ lệ chiều dài niệu quản để cắm lại với đường kính niệu quản: 5/1.
b. Chỉ định phẫu thuật
• Có chỉ định phẫu thuật đối với trào ngược bàng quang-niệu quản độ 3, 4, 5 ở trẻ trên 1 tuổi.
• Xử trí trong thời gian từ sơ sinh đến 1 tuổi, bệnh có nhiễm trùng tiểu nặng hoặc suy thận => mở bàng quang ra da (vesicostomy).
c. Kỹ thuật mổ (Cohen): rạch da đường nếp bụng thấp (Pfannenstiel). Bộc lộ bàng quang. Mở dọc bàng quang, tìm lỗ niệu quản. Tách niệu quản ra khỏi bàng quang. Nếu niệu quản giãn lớn quá => cắt bớt để làm nhỏ khẩu kính niệu quản (tapering). Cắm lại niệu quản vào dưới lớp niêm mạc bàng quang ngang qua tam giác niệu. Tỉ lệ chiều dài niệu quản để cắm lại với đường kính niệu quản là 5/1. Đặt nòng niệu quản nếu có làm tapering. Đóng lại bàng quang hai lớp. Penrose dẫn lưu. Đóng thành bụng từng lớp. Đặt thông tiểu.
4. Điều trị sau phẫu thuật
• Thuốc: kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, giảm đau.
• Thay băng vết mổ: khi băng thấm dịch.
• Rút penrose: khi khô.
• Rút thông tiểu: ngày thứ 4-5.
• Rút nòng niệu quản (stent): ngày thứ 5-7.
• Thời gian nằm viện: 7 – 10 ngày.
• Kháng sinh phòng ngừa: 1 tháng sau mổ với Bactrim 1/3-1/2 liều điều trị uống vào buổi tối.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Theo dõi biến chứng
• Hẹp hoặc tắc niệu quản: do bị gập góc hoặc do đường hầm quá hẹp.
• Trào ngược BQ – NQ tái phát: do đường hầm quá ngắn.
• Hoại tử đầu dưới niệu quản: do tổn thương mạch máu thành niệu quản.
2. Tái khám
• Định kỳ: 1 – 2 tuần, 1 – 2 tháng, 6 tháng, 1 năm.
• Đánh giá kết quả điều trị. Siêu âm kiểm tra nếu kích thước thận nhỏ hơn là tốt, nếu có nhiễm trùng tiểu và kích thước thận lớn hơn nghĩ đến hẹp niệu quản nơi cắm => dẫn lưu thận khẩn, khi ổn định (creatinin bình thường, không nhiễm trùng tiểu, không sốt) phẫu thuật cắm lại niệu quản.
| Vấn đề | Chứng cớ |
| Trào ngược bàng quang niệu quản lâu ngày sẽ để lại sẹo thận gây suy giảm chức năng thận nếu có kèm nhiễm trùng tiểu kéo dài | II BMJ. 2004 May 7;308(6938):1193-6 |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
