PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Tên gọi
• Trật khớp háng bẩm sinh (Congenital Dislocation of the Hip = CDH) là tình trạng chỏm xương đùi trật ra ngoài ổ cối xương chậu, xuất hiện ngay sau sanh hoặc một thời gian ngắn sau sanh.
• Ngày nay, nhiều tác giả quan niệm đây là một nhóm bệnh lý của khớp háng, với tên gọi “Loạn sản của khớp háng trong quá trình phát triển” Developmental Dysplasia of the Hip (DDH).
• Loạn sản (dysplasia) có nhiều loại: – Ổ cối nông.
– Bán trật khớp háng.
– Trật khớp háng.
• Phát triển (developmental): ngụ ý khớp háng có thể bình thường ngay sau sanh nhưng sau một thời gian, khớp háng bị trật; hoặc khớp háng không vững ngau sau sanh nhưng dần dần, khớp háng trở nên vững một cách tự nhiên.
2. Xuất độ (Staheli, 1992)
• Tình trạng khớp háng không vững: 0,5-1%.
• Trật khớp háng thật sự: 0,1%.
3. Nguyên nhân
Có một số giả thuyết:
• Di truyền: tiền căn gia đình (+).
• Tư thế thai nhi trong tử cung: ngôi mông.
• Tư thế sau sanh: giữ bé trong tư thế háng khép và duỗi.
• Vấn đề hormon.
• Đặc tính lỏng lẻo của bao khớp và các dây chằng.
4. Giải phẫu bệnh
• Chỏm đùi trật ra ngoài và lên trên.
• Ổ cối nông.
• Sụn khớp và phần bao khớp ở mép ổ cối bị lộn vào trong khe khớp.
• Gân cơ thắt lưng chậu chèn vào giữa chỏm và ổ cối, khiến bao khớp bị thắt lại ở giữa, như hình chiếc đồng hồ cát.
• Dây chằng tròn phì đại.
• Mỡ lấp đầy đáy ở cối.
• Cổ xương đùi bị xoay ra trước (anterversion) và dạng (coxavalga).
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sớm
a. Tại sao phải chẩn đoán sớm?
• Chẩn đoán sớm là điều kiện bắt buộc nếu muốn điều trị thành công.
• Khi chỏm được giữ nằm hướng tâm trong ổ cối, chỏm và ổ cối được uốn hình (moulding) một cách hòa hợp nhờ đặc tính mềm dẻo của xương trẻ con, giúp háng hoạt động tốt.
• Khi chỏm không hướng tâm hoặc trật ra khỏi ổ cối, chỏm và ổ cối sẽ phát triển bất thường, bị biến dạng, có thể gây viêm khớp thoái hóa sau này.
b. Làm thế nào để chẩn đoán sớm?
• Chú ý các yếu tố nguy cơ: – Tiền căn gia đình (+): tăng 10 lần.
– Ngôi mông: tăng 5-10 lần.
– Con gái, con so.
• Các dị tật phối hợp: – Chân khoèo.
– Vẹo cổ.
– Gối ưỡn.
– Các tật về tim, phổi, đường tiêu hóa, tiết niệu…
Khi có các yếu tố này, cần chú ý đến khớp háng của đứa bé.
c. Khám lâm sàng
• Trẻ sơ sinh: Test Barlow (hình 1) và Test Ortolani (hình 2)
– Yêu cầu: đứa trẻ thoải mái, cảm thấy dễ chịu, thư giãn cơ. Người khám: nhẹ nhàng và có kinh nghiệm.
– Kỹ thuật và ý nghĩa: + Test Barlow: khớp chưa trật nhưng không vững.
+ Test Ortolani: khớp đã bị trật, nhưng còn nắn vào được. Lưu ý: “clunk” chứ không phải “click” và đừng lầm với tiếng của gân cơ trượt trên mấu chuyển lớn hoặc tiếng của sụn chêm ngoài.
– Nếp mông, nếp đùi, nếp kheo chân bên trật cao hơn bên lành (Hình 3)
– Dấu Galeazzi (Hình 4)
– Ở tư thế háng gập 90o, động tác dạng háng bên trật bị giới hạn (Hình 5).
– Ổ khớp rỗng (Hình 6).
– Dấu piston (hay dấu telescope) (Hình 7).
– Dấu Trendelenburg (Hình 8).
– Dáng đi khập khiễng, hoặc như vịt (ducklike waddle) nếu trật hai bên
d. Cận lâm sàng
• X-quang khung chậu thẳng:
– Chỏm xương đùi di chuyển ra ngoài và lên trên.
– Đường Hilgenreiner: nằm ngang và đi qua khe sáng của đáy ổ cối (điểm cao nhất của khe sáng). Bình thường chỏm nằm dưới đường này.
– Đường Ombredanne (Perkins): đứng dọc, vuông góc với đường Hilgenreiner và đi qua điểm ngoài cùng của ổ cối. Bình thường chỏm nằm phía trong đường này.
– Nếu chỏm chưa xuất hiện trên X-quang (bé dưới 6 tháng tuổi), thì: + Dùng các mốc xương khác.
+ Cung cổ bịt bị gãy.
+ Đo chỉ số ổ cối, bình thường < 30o ở trẻ sơ sinh.
• Siêu âm: dành cho trẻ sơ sinh hoặc chỏm xuất hiện muộn trên X-quang. Tìm dấu chứng tỏ chỏm di chuyển lên trên và ra ngoài (có thể xem sự di chuyển của chỏm dưới tác động của test Barlow và Ortolani).
III. ĐIỀU TRỊ
1. Phòng ngừa
• Khám thường qui tất cả trẻ sơ sinh để phát hiện sớm trật khớp háng bẩm sinh.
• Tránh kết hôn giữa hai gia đình có tiền căn trật khớp háng bẩm sinh. Nếu đã kết hôn cần chú ý khớp háng của trẻ sinh ra.
2. Mang nẹp
• Chỉ định: tháng đầu sau sanh.
• Mục đích: chỏm hướng tâm. Háng gập 90o, dạng 60o, xoay trong 20o.
• Các loại nẹp: Pavlik, Scott, Petit, Von Rosen… Thường dùng nẹp Pavlik, theo dõi mỗi tuần trong tháng đầu, nẹp được mang trong 3 tháng. Chú ý giữ ở tư thế nằm ngửa hay sấp, không nằm nghiêng.
3. Kéo liên tục
• Chỉ định:
– Nắn nẹp thất bại.
– Trật chưa hồi phục.
– Trẻ lớn 7 – 8 tháng.
• Phương pháp:
– Kéo Bryant. Khởi đầu 250 – 500g, tăng dần mỗi 200g, sau 7 ngày dạng từ từ đến 80o (trong vòng 2 tuần). Nếu cơ nào còn co cứng thì chỉ định cắt cơ đó.
– Kéo Someville Petit. Sau kéo Bryant thất bại, khởi đầu 500g tăng dần đến 2000g, tư thế dạng háng, thời gian trong 1 tháng và có kiểm tra X-quang.
4. Bó bột
• Dùng để bất động những khớp háng không vững sau nắn. Chỉ định lý tưởng là các ca trật khớp háng bẩm sinh nắn dễ dàng sau kéo.
• Chống chỉ định: còn trật, còn co cứng cơ áp (cản trở sự nắn tốt), sau nắn ấn đau ổ khớp.
5. Phẫu thuật
• Chỉ định: Trật không hồi phục, kéo nắn thất bại.
• Các loại phẫu thuật:
– Phẫu thuật Ludloff: cắt cơ áp, cơ soaps, bao khớp.
– Phẫu thuật Salter: tạo hình ổ chảo.
– Phẫu thuật Chiari: làm rộng ổ chảo.
• Sau mổ.
– Bó bột 6 tuần.
– Sau bột, mang nẹp 3 tháng để các khớp cử động.
V. LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
