PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ BÀNG QUANG Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
• Vỡ bàng quang là tình trạng bàng quang bị tổn thương do một chấn thương vùng hạ vị.
• Chấn thương bàng quang gây ra 4 loại thương tổn: – ;
Thương tổn đụng dập: gặp trong gãy xương chậu. Bàng quang không thủng, thành bàng quang bị phù nề xuất huyết nội thành, lớp dưới niêm mạc.
– Vỡ bàng quang vào trong phúc mạc: gặp trong chấn thương hạ vị khi bàng quang căng đầy nước tiểu. Bàng quang bị vỡ ở mặt sau (điểm yếu nhất), nước tiểu sẽ chảy vào phúc mạc.
– Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: gặp trong chấn thương hạ vị. Bàng quang vỡ thường ở mặt trước-bên, gần cổ bàng quang nơi có đám rối tĩnh mạch Santorini. Nếu có gãy xương chậu, máu chảy từ đám rối Santorini và từ ổ gãy tạo ổ máu tụ lớn dễ bị nhiễm trùng. Nước tiểu tràn vào khoang Retzius theo các khe hở tự nhiên lan đến hạ vị, sau phúc mạc, bìu và mông. Nước tiểu ưu trương sẽ gây hoại tử các tế bào lỏng lẻo dưới phúc mạc. Sự tái hấp thu nước tiểu và độc tố từ các mô hoại tử gây nhiễm độc toàn thân.
– Vỡ phối hợp phức tạp: gặp trong trường hợp gãy xương chậu nặng kèm vỡ bàng quang dưới phúc mạc, vỡ trực tràng, và rách hậu môn.
• Vỡ bàng quang là một cấp cứu niệu khoa. Điều trị muộn sẽ gây tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh: bệnh nhân nhập viện vì tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt.
b. Khám lâm sàng
• Triệu chứng chung: choáng; tiểu máu, đau vùng hạ vị, mót tiểu nhưng không tiểu được (tam chứng “vỡ bàng quang”).
• Triệu chứng đặc hiệu:
– Vỡ bàng quang dưới phúc mạc:
+ Thường kèm gãy chậu – mu. Đè vào xương mu hay bóp vào hai cánh chậu, bệnh nhân sẽ đau nhói chỗ xương gãy.
+ Có thể có mảng máu hoặc phù nề dưới da vùng xương gãy.
+ Có phản ứng thành bụng ở vùng hạ vị lan đến hai hố chậu nhưng không lan đến vùng thượng vị.
+ Thông tiểu ra ít nước tiểu lẫn máu hoặc ra toàn máu đỏ nếu ống thông qua lỗ thủng để vào ổ máu tụ.
+ Có dấu nhiễm trùng, nhiễm độc (sau 72 giờ): sốt cao, mạch nhanh, lơ mơ, bạch cầu > 20.000 và phù nề vùng hạ vị lan xuống bìu.
– Vỡ bàng quang trong phúc mạc:
+ Chướng bụng và phản ứng thành bụng (sau 24 giờ).
+ Gõ ở hai bên hông có tiếng đục chứng tỏ có dịch trong xoang bụng.
+ Thăm trực tràng => đau túi cùng Douglas.
+ Đặt thông tiểu ra ít nước tiểu lẫn máu. Bơm rửa bàng quang => nước ra ít hơn nước vào (vì nước thoát vào ổ bụng).
c. Cận lâm sàng
• Siêu âm:
– Vỡ bàng quang dưới phúc mạc:
+ Bàng quang đầy nước tiểu nhưng không căng.
+ Có dịch quanh bàng quang.
+ Bàng quang bị đẩy lên cao.
– Vỡ bàng quang trong phúc mạc
+ Bàng quang ít nước tiểu.
+ Có dịch trong ổ bụng.
• X-quang:
– Chụp phim bụng không chuẩn bị:
+ Hình ảnh gãy xương chậu hoặc toác khớp mu.
+ Ruột chướng hơi.
– Chụp niệu đạo-bàng quang ngược dòng (UCR): + Vỡ bàng quang dưới phúc mạc:
❖Bàng quang bị khối máu tụ xung quanh đẩy lên cao (hình giọt nước).
❖Có thuốc cản quang đọng bên ngoài bàng quang.
+ Vỡ bàng quang trong phúc mạc:
❖Có thuốc cản quang lan tỏa vào trong ổ bụng.
❖Sau khi chụp xong, cho thuốc cản quang chảy ra hết theo ống thông sẽ thấy thuốc chảy ra ít hơn rất nhiều so với thuốc bơm vào. Sau khi không còn gì chảy ra, chụp một phim thẳng sẽ thấy thuốc cản quang đọng lại ở giữa các quai ruột và ở túi cùng Douglas.
• CT scanner:
– Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định và mức độ vỡ bàng quang.
2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng, siêu âm và X-quang.
3. Chẩn đoán phân biệt
• Choáng chấn thương do nguyên nhân khác.
• Tiểu máu do nguyên nhân khác.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị nhằm hồi sức chống choáng, chống nhiễm trùng và giải quyết các thương tổn do vỡ bàng quang gây ra.
• Từng tình huống có thái độ xử trí khác nhau.
2. Điều trị trước phẫu thuật
Hồi sức chống choáng, chống nhiễm trùng, nhiễm độc.
3. Điều trị phẫu thuật
a. Nguyên tắc phẫu thuật
• Khâu lỗ thủng bàng quang.
• Tìm và xử trí các tổn thương phối hợp.
• Dẫn lưu để giải áp và chống nhiễm trùng.
b. Kỹ thuật mổ
• Vỡ bàng quang dưới phúc mạc:
– Tư thế bệnh: nằm ngửa.
– Đường mổ: Pfennenstiel hoặc đường giữa dưới rốn.
– Bộc lộ bàng quang thấy khoang Retzius đầy máu và nước tiểu => hút sạch.
– Tìm lỗ thủng (thường ở mặt trước bên bàng quang, khá sâu, gần cổ bàng quang và cạnh ổ gãy xương chậu). Trường hợp khó, có thể mở bàng quang để tìm lỗ thủng.
– Khâu lại lỗ thủng bằng chỉ tan chậm. Trường hợp khó, không nhất thiết phải khâu cho được hết lỗ thủng.
– Đặt thông tiểu, mở bàng quang ra da (ở phần đỉnh) để giảm áp và dẫn lưu khoang quanh bàng quang ở điểm thấp nhất ra ở tầng sinh môn (kiểu Fullerton). Bàng quang sẽ dính vào các mô lân cận của khung chậu và sẽ tự lành. Tuyệt đối không được dẫn lưu qua lỗ thủng vì nguy cơ xì rò nước tiểu sau này.
– Đóng bụng từng lớp.
• Vỡ bàng quang trong phúc mạc:
– Đường mổ: Pfennenstiel hoặc đường giữa dưới rốn.
– Vào ổ bụng thấy có nước tiểu lẫn máu => hút sạch.
– Tìm lỗ thủng (thường ở mặt sau bàng quang).
– Khâu lỗ thủng bằng chỉ tan chậm, mũi rời. Chỉ cần khâu một lớp thanh cơ (không xuyên qua lớp niêm mạc). Bơm căng nước vào bàng quang kiểm tra xem lỗ thủng có được khâu kín không, nếu chưa kín => khâu củng cố.
– Đặt thông tiểu, mở bàng quang ra da và dẫn lưu túi cùng Douglas.
– Đóng bụng từng lớp.
4. Điều trị sau phẫu thuật
• Tiếp tục hồi sức, chống nhiễm trùng sau mổ.
• Chăm sóc vết mổ: thay băng mỗi ngày.
• Rút dẫn lưu khi không còn hoạt động (thường 48 – 72 giờ sau mổ).
• Rút thông tiểu: chụp bàng quang sau 10 – 14 ngày, nếu bình thường=> rút thông tiểu. Kẹp thông mở bàng quang ra da, nếu bệnh nhân đi tiểu bình thường => rút thông.
• Cắt chỉ sau 7 ngày (nếu chỉ không tan).
• Thời gian nằm viện: 10 – 14 ngày.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Theo dõi biến chứng
• Dò bàng quang.
• Chảy máu trong bàng quang.
• Nhiễm trùng vùng chậu.
• Giãn niệu quản do sẹo xơ làm hẹp chỗ cắm niệu quản vào bàng quang.
• Trào ngược bàng quang-niệu quản do hẹp cổ bàng quang.
• Bàng quang thần kinh.
2. Tái khám
• Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, 1 – 2 tháng, 6 tháng, 1 năm.
• Tái khám đánh giá kết quả điều trị; theo dõi và xử trí biến chứng.
| Vấn đề | Mức độ chứng cứ |
| Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Bàng quang vỡ thường ở mặt trước-bên, gần cổ bàng quang. | Mức độ II,
Pediatric Trauma Pathophysiology Diagnosis and Treatment. David E.Wesson. |
| CT scanner có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định và mức độ vỡ bàng quang. | Mức độ II,
Pediatric Trauma Pathophysiology Diagnosis and Treatment. David E.Wesson |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
