PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ MỘT SỐ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM
I. VỠ GAN
• Thường gặp trong chấn thương bụng nặng nề, 50% vỡ gan không chảy máu trong thời gian sớm, 20% được phẫu thuật khâu gan.
• Phân loại 6 độ vỡ gan (GRADE):
– Độ 1:
+ Máu tụ dưới bao glisson < 10% bề mặt.
+ Rách bao glisson và nhu mô gan < 1cm, chiều sâu.
– Độ 2:
+ Máu tụ dưới bao 10 – 50% bề mặt hoặc < 10 cm đường kính.
+ Tổn thương nhu mô gan 1 – 3 cm, sâu < 1cm; vết thương gan ở ngoại vi.
– Độ 3:
+ Máu tụ dưới bao > 50% bề mặt hoặc máu tụ > 10 cm đường kính.
+ Tổn thương nhu mô gan > 3 cm, sâu vào nhu mô gan; vết thương gan ở trung tâm.
– Độ 4:
+ Vỡ nhu mô 25 – 75% của thùy gan (Lobe).
+ Máu tụ trong nhu mô gan rất lớn và lan tỏa.
– Độ 5:
+ Vỡ nhu mô > 75% của thùy gan.
+ Tổn thương hệ thống mạch máu ngoài gan (TM cửa) và TM trên gan.
– Độ 6 : Rách rời gan.
– Hầu hết 80 – 90% vỡ gan ở độ 1, 2, 3.
• Công tác chẩn đoán:
– Hội chứng thiếu máu và choáng và Hct giảm.
– Trướng bụng + cảm ứng phúc mạc.
– Siêu âm bụng: đánh giá thương tổn, mức độ xuất huyết trong ổ bụng, sang thương phối hợp.
– CT scan bụng: phân độ tổn thương, đánh giá các chấn thương cơ quan khác phối hợp.
• Điều trị:
– Khâu gan: bằng các mũi khâu rời.
– Inflow occlusion (thủ thuật PRINGLE): kẹp mềm kẹp ngang vùng cuống gan (đường mật và Đm và TM cửa) nhằm mục đích cầm máu, sau đó mở rộng đường rách gan tìm cho được mạch máu và nhánh mật đứt để khâu cột cầm máu. Không quá 20 phút.
– PACKING: đường rách phức tạp không sâu, sử dụng một Mesh tan (Dexon hay Vicryl) khâu bọc thành một rọ hay một túi bọc toàn bộ gan bị tổn thương. Nhằm bảo tồn gan và cầm máu.
– Cột động mạch gan: (TM cửa nuôi 80% nhu mô gan).
– Cắt gan (P) hoặc (T): Vỡ gan sâu, phức tạp.
– MESH DEXON HEPATORRHAPHY phủ trên bề mặt gan..
– ATRIAL – CAVAL – SHUNT: khi có tổn thương hệ thống TM cửa và trên gan. Đặt một Prolene prothese vào lòng TM luồn lên tâm nhĩ phải.
– Ghép gan (Độ 6): chỉ ở những nơi có điều kiện.
• Cách xử trí:
– Độ 1 và 2: khâu gan.
– Độ 3, 4, 5:
+ Cắt dây chằng coronary, falciform và tam giác.
+ Kẹp tạm thời cầm máu cuống gan.
+ Cột mạch máu qua đường rách vỡ gan.
+ (+/-) cột ĐM gan.
+ (+/-) DEXON MESH.
– Độ 5: cắt gan, có thể atrial – portal shunt.
– Độ 6 : ghép gan.
II. VỠ LÁCH
Đại cương
• Lách là tạng dễ bị tổn thương nhất trong CT bụng kín.
• Điều trị: cắt lách – Tử vong: 1%.
• Qua nghiên cứu giải phẫu và sinh lý lách: Lách có vai trò quan trọng trong hệ thống võng nội mô (tạo máu, miễn dịch TB và thể dịch, mồ chôn hồng cầu già) KING và SCHUMACKER,1952, phát hiện HC nhiễm khuẩn cấp, nặng (Overwhelming postsplenectomy infection OPSI) trong BN bị cắt lách, 0,6% với trẻ em và 0,3% với người trưởng thành. DIAMOND,1969, OPSI có nguyên do SUY GIẢM MIỄN DỊCH. Với VT có bọc Pneumo, Meningo, Haemophilus, Staphylo… SINGER,1973, trẻ em cắt lách nhiễm khuẩn 4,2%, có khi 30% và do phế cầu trùng – Tử vong: 2,5%.
• Cho nên ngày nay vai trò bảo tồn Lách sau chấn THƯƠNG ở trẻ em và người trưởng thành là yêu cầu cực kỳ quan trọng. Đương nhiên với BN có cắt lách nên chích ngừa vaccin ngừa phế cầu trùng.
2. Phân độ vỡ lách
Chia thành 5 độ (grade):
• Độ 1:
– Tụ máu dưới bao < 10% bề mặt không lan tỏa.
– Rách bao lách không chảy máu, sâu < 1cm.
• Độ 2:
– Tụ máu dưới bao 10 – 50% bề mặt không lan tỏa.
– Tụ máu trong nhu mô < 2 cm đường kính.
– Rách bao lách sâu 1 – 3 cm, ít chảy máu.
• Độ 3:
– Tụ máu dưới bao xuất huyết >50% bề mặt, lan tỏa.
– Rách bao lách sâu > 3 cm.
– Tụ máu trong nhu mô > 2 cm đường kính.
• Độ 4:
– Tụ máu trong nhu mô đang chảy máu.
– Đứt cuống lách gây ngừng tuần hoàn > 25% V cm3 lách.
• Độ 5:
– Vỡ hoàn toàn lách.
– Đứt cuống lách.
3. Chẩn đoán
• Va chạm trực tiếp vào vùng ngực bụng trái.
• Biểu hiện trong hai bệnh cảnh:
– Vỡ lách gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng:
+ Choáng mất máu, HC, Hct giảm.
+ Bụng trướng có cảm ứng phúc mạc.
+ Echo: dịch trong ổ bụng.
+ CT scan: giúp phân độ vỡ lách, phát hiện thương tổn phối hợp.
+ XQ: nâng cơ hoành trái, to bóng lách.
+ Nội soi ổ bụng thám sát.
– Tổn thương lách nhẹ trong mức độ tụ máu dưới bao.
Có ba diễn tiến: + Ổn định: không đau, Echo không còn dịch.
+ Đau âm ỉ → nội soi ổ bụng thám sát.
+ VỠ LÁCH 2 THÌ (tỉ lệ 2%) mổ cấp cứu.
4. Điều trị
• Có 3 phương pháp:
– Bảo tồn lách không mổ: Độ I và II.
– Bảo tồn lách mổ: độ III: khâu – cắt bán phần – PACKING – vùi lách vào sau phúc mạc.
– Cắt lách (lát mỏng lách và vùi vào trong mạch nối lớn).
• Chỉ định điều trị bảo tồn lách không mổ:
– Không có tổn thương tạng rỗng hoặc tạng đặc khác phối hợp.
– Huyết động học ổn định.
– HCT > 25%.
– Nếu có truyền máu không được vượt quá V thể tích máu cơ thể.
– CT – scan chấn thương lách độ I và II.
III. VỠ TÁ TRÀNG
1. Đại cương
• Nguyên nhân do bị sốc hay ép vào thành bụng.
• Tá tràng nằm sâu sau phúc mạc, từ TL 12 – B3, được cố định hai đầu, trên là môn vị, dưới là góc Treitz, trong lòng có áp lực cao 2.000 ml dịch dạ dày và mật và tụy.
• Vỡ tá tràng nặng vì tử vong cao 27,2%, hậu phẫu nặng nề.
2. Phân loại tổn thương: Được chia làm 4 độ
• Độ 1: máu tụ thành tá tràng, thủng tá tràng không hoàn toàn, không chấn thương tụy.
• Độ 2: thủng tá tràng hoàn toàn, không có chấn thương tụy.
• Độ 3: thủng tá tràng kèm chấn thương tụy nhẹ (dập tụy, máu tụ, rách tụy) mà không tổn thương ống tụy chính.
• Độ 4: chấn thương trầm trọng tá tràng và tụy.
3. Chẩn đoán
• Cú sút, bi đông xe chọt vào vùng HSP và hông phải.
• Ói máu và có phản ứng thành bụng HSP và hông P, viêm phúc mạc khó phát hiện sớm khi vào viện.
• XQ: hơi tự do sau phúc mạc, hơi trước đốt TL1 (nghiêng), mất bờ ngoài cơ Psoas.
• Siêu âm bụng.
• CT scan: đánh giá mức độ tổn thương.
4. Điều trị
• Độ 1: thường điều trị bảo tồn không phẫu thuật. Dẫn lưu dạ dày, nuôi ăn mạch. Phẫu thuật đặt ra khi khối máu tụ to, gây bệnh cảnh tắc tá tràng.
• Độ 2 và 3: khâu nối lỗ thủng.
• Độ 4: phẫu thuật WHIPPLE (pancreaticoduodenectomy).
• PT kèm theo:
– Mở dạ dày để hút tá tràng.
– Nối vị tràng.
– Jejunostomy: một để dẫn lưu tá tràng và một để nuôi ăn.
|
Vấn đề |
Mức độ chứng cứ |
|
Điều trị bảo tồn với chấn thương lách độ I,II (theo T scan). |
Độ I, |
|
Dẫn lưu dạ dày, nuôi ăn tĩnh mạch trong điều trị bảo tồn vỡ tá tràng. |
Độ II, |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
