Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và điều trị phù hợp sẽ có tác dụng làm giảm biến chứng của bệnh, cải thiện kết cục lâm sàng bao gồm thời gian điều trị tại ICU, thời gian nằm viện kể cả các bệnh mạn tính trên bệnh nhân covid.
I Dinh dưỡng cho người bệnh nhiễm covid-19 điều trị tại nhà.
Những người bệnh nhiễm covid-19 điều trị tại nhà chủ yếu là đối tượng không có triệu chứng, bệnh ở mức độ nhẹ hoặc một số ở mức độ vừa.
1.1. Vai trò dinh dưỡng đối với bệnh nhân covid
+ Giúp hỗ trợ và cải thiện “hàng rào” bảo vệ cơ thể như tế bào miễn dịch, khả năng sinh kháng thể tại da, niêm mạc hô hấp, niêm mạc dạ dày, làm tăng sức đề kháng.
+ Do người bệnh thường có biểu hiện đột ngột mất vị giác hoặc khứu giác làm giảm khả năng, nhu cầu ăn uống do vậy cần bổ sung chế độ dinh dưỡng hợp lý để tránh thiếu hụt về dinh dưỡng.
+ Người bệnh covid-19 đều tăng nhu cầu dinh dưỡng do tăng tiêu hao năng lượng. Nếu không bổ sung đầy đủ, đúng cách sẽ dễ gây SDD tiến triển. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ bội nhiễm thứ phát, bệnh tiến triển nặng, kéo dài thời gian thở máy, thời gian điều trị tại ICU và tăng chi phí điều trị.
1.2. Nguyên tắc dinh dưỡng cho người bệnh covid-19 điều trị tại nhà
+ Dinh dưỡng đầy đủ và cân đối
Dinh dưỡng cho người nhiễm COVID-19 tại nhà cần đủ chất và đa dạng thực phẩm.
Dinh dưỡng cần đủ chất, đa dạng thực phẩm, cân đối các nhóm chất dinh dưỡng.
+ Bổ sung thêm bữa phụ
Cần bổ sung thêm 1-2 bữa phụ như sữa hoặc các chế phẩm từ sữa đặc biệt đối với người bệnh ăn kém do sốt, ho, mệt mỏi.
Cần bổ sung thêm 1 – 2 bữa phụ như sữa và các chế phẩm từ sữa.
+ Nhóm thực phẩm cần tăng cường
– Thực phẩm giàu protein: thịt, cá, đậu đỗ, hạt các loại giúp ngăn ngừa teo cơ và tăng sức đề kháng.
– Bổ sung thêm trái cây tươi hoặc nước ép trái cây, rau xanh các loại.
– Bổ sung gia vị như tỏi, gừng giúp tăng cường sức đề kháng.
Các gia vị như tỏi, gừng giúp tăng cường sức đề kháng cho người nhiễm COVID-19.
+ Một số lưu ý:
– Người bệnh không được bỏ bữa, cần ăn đủ 3 bữa chính có tăng cường các bữa phụ. Uống đủ nước (trung bình 2 lít/ngày) hoặc nhiều hơn nếu có sốt, tiêu chảy.
– Không kiêng khem thực phẩm nếu không có dị ứng hoặc theo lời khuyên của bác sĩ. Nếu người bệnh gầy hoặc trẻ em cần bổ sung thêm các thực phẩm chứa nhiều protetin và năng lượng như sữa, các sản phẩm từ sữa.
– Thực phẩm phải bảo đảm an toàn, vệ sinh, đảm bảo vệ sinh cá nhân trước và sau khi chế biến thực phẩm. Có thể tham khảo thêm ý kiến của chuyên gia dinh dưỡng.
II.Dự phòng, điều trị suy dinh dưỡng ở đối tượng nhiễm covid-19 tại bệnh viện
2.1: Sàng lọc, xác định đối tượng có nguy cơ hoặc biểu hiện SDD.
Đối tượng nhiễm covid-19 có nguy cơ hoặc biểu hiện SDD bao gồm: người cao tuổi, mắc nhiều bệnh kết hợp, người bệnh với nguy cơ bệnh có kết cục xấu và tử vong cao cần được sàng lọc dựa vào các bảng tiêu chí như MUST, NRS-2002.
2.2 Phân loại suy dinh dưỡng
Phân loại đặc điểm SDD chủ yếu dựa vào thể loại và nguyên nhân
Bảng 2.1. Tiêu chí phân loại suy dinh dưỡng
| Biểu hiện | Nguyên nhân |
| + Sút cân: > 5% trong 6 tháng hoặc > 10% trên 6 tháng | + Giảm lượng thực phẩm đưa vào hoặc giảm đồng hóa: giảm trên 50% nhu cầu năng lượng > 1 tuần hoặc giảm bất kỳ năng lượng > 2 tuần hoặc mắc bất kỳ bệnh tiêu hóa mạn tính ảnh hưởng đến quá trình đồng hóa hoặc hấp thu |
| + BMI thấp – < 20 kg/m2 nếu < 70 tuổi – < 22 kg/m2 nếu > 70 tuổi Đối với người Châu Á: – < 18,5 kg/m2 nếu < 70 tuổi – < 20 kg/m2 nếu > 70 tuổi | + Biểu hiện viêm: bệnh tổn thương cấp tính hoặc mạn tính liên quan. |
| + Giảm khối lượng cơ: xác định thành phần cơ thể dựa vào các phương pháp đang áp dụng |
Xác định khối lượng cơ của cơ thể dựa vào một số phương pháp như DEXA, CT, MRI.
Dựa vào chỉ số cơ thể xác định được để ước lượng tổng năng lượng và protein cần thiết đưa vào cơ thể.
+ Năng lượng đưa vào
– 27 kcal/kg thể trọng/ngày đối với người bệnh > 65 tuổi, mắc nhiều bệnh nền.
– 30 kcal/kg thể trọng/ngày đối với người bệnh có giảm BMI mức độ nặng , mắc nhiều bệnh nền.
– 30 kcal/kg thể trọng/ngày đối với người già tuy vậy cần điều chỉnh tùy thuộc vào tình trạng dinh dưỡng hiện có, mức độ hoạt động thể lực, tình trạng bệnh và khả năng dung nạp.
+ Protein đưa vào
– 1g protein/kg thể trọng/ngày ở đối tượng già song cũng cần điều chỉnh dựa vào tình trạng dinh dưỡng hiện có, mức độ hoạt động thể lực, tình trạng bệnh và khả năng dung nạp.
– 1g protein/kg thể trọng/ngày ở đối tượng mắc nhiều bệnh nền để dự phòng sút cân, giảm nguy cơ biến chứng và tái nhập viện, cải thiện kết cục bệnh.
Tỷ lệ chất béo/carbohydrat là 30/70 đối với người không có suy hô hấp; 50/50 đối với người phải hỗ trợ hô hấp.
2.3. Nếu có suy dinh dưỡng cần bổ sung thiếu hụt vitamin và chất khoáng
Bổ sung các loại vitamin và chất khoáng có vai trò rất quan trọng do một số loại có tác dụng chống nhiễm trùng trong khi đó nhiều loại bị thiếu hụt do không cung cấp đủ. Các chất cần bồi phụ bao gồm vitamin A, C, B6, E, B12, kẽm, selen, sắt.
2.4.Bổ sung nuôi dưỡng qua đường ăn uống tự nhiên – ONS (Oral nutritional supplements)
Nếu người bệnh còn tình táo, có thể ăn uống theo đường tự nhiên được thì thực phẩm chủ yếu vẫn đưa vào qua đường tự nhiên. Qua đường tự nhiên thì ngoài ăn uống hàng ngày theo khả năng cần bổ sung ít nhất 400 kcal/ngày và bằng hoặc trên 30 g protein, duy trì mức độ trên ít nhất 1 tháng sau đó đánh giá lại hiệu quả. Chế độ ăn uống tích cực được quan niệm như dinh dưỡng điều trị, cần được bắt đầu sớm sau khi nhập viện (trước 24 hoặc 48 giờ).
2.5. Nuôi dưỡng trực tiếp vào ống tiêu hóa – EN (Enteral Nutrition)
Những đối tượng già nhiều bệnh nền phối hợp có hạn chế, khó khăn dinh dưỡng qua đường tự nhiên thì có thể chỉ định đưa chất dinh dưỡng trực tiếp vào ống tiêu hóa qua sonde. Nếu nuôi dưỡng qua đường tự nhiên có thể áp dụng được không quá 3 ngày hoặc chỉ đáp ứng nhu cầu năng lượng < 50% trong thời gian trên 1 tuần thì cần chỉ định EN hoặc phối hợp cả 2 đường. Với cách nuôi dưỡng này có thể áp dụng cho cả người già hoặc người bệnh với tiên lượng có khả năng cải thiện được tình trạng dinh dưỡng
III.Dinh dưỡng cho người bệnh nhiễm covid-19 đang điều trị tại ICU
3.1. Giai đoạn trước khi đặt ống nội khí quản (NKQ)
Thông thường người bệnh covid-19 điều trị tại ICU chưa phải đặt NQK không đạt được mức năng lượng cần thiết theo yêu cầu bằng con đường ăn uống tự nhiên mặc dù đã có bổ sung nuôi dưỡng là những đối tượng cân nhắc chỉ định và áp dụng EN. Nếu bằng các con đường trên mà vẫn chưa đạt được mục tiêu thì sử dụng thêm nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi – PN (Parenteral nutrition).
Nuôi dưỡng bằng PN: Có khoảng 25-45% trường hợp chỉ định nuôi dưỡng bằng đường PN tại ICU. Người bệnh có biểu hiện hội chứng tổn thương hô hấp cấp tính (ARDS) được nuôi dưỡng PN thường vẫn chưa đạt yêu cầu về năng lượng và protein do vậy nếu thời gian chưa cần đặt NKQ còn đủ dài thì cần bổ sung nuôi dưỡng bằng đường EN. Thông thường cần bắt đầu nuôi dưỡng qua đường EN trong vòng 48 giờ đầu tại ICU đặc biệt đối với người bệnh tiềm ẩn nguy cơ cao SDD, biến chứng liên quan. Nếu người bệnh vẫn chỉ định thở oxi qua mũi thì vẫn áp dụng nuôi dưỡng qua đường tự nhiên.
3.2 Giai đoạn đặt NKQ
Sau khi đặt NKQ thì nuôi dưỡng bằng cách bơm thức ăn qua sonde vào dạ dày và/hoặc nuôi dưỡng bằng PN được chỉ định ngay sau giờ thứ 2 kể từ khi đặt song NKQ.
– Nhu cầu năng lượng, protein ở người bệnh tại ICU được hỗ trợ hô hấp bằng NKQ
Khi nuôi dưỡng với mức năng lượng thấp (không quá 70% năng lượng tiêu thụ) cần phải nhanh chóng sớm nâng mức năng lượng đạt 80-100% sau ngày thứ 3 kể từ khi đặt NKQ. Nên sử dụng loại dinh dưỡng có nhiều năng lượng ngay trong tuần đầu tại ICU.
-Đối với protein: trong giai đoạn nguy kịch của bệnh cần đưa vào 1,3 g/kg protein/ngày thậm chí có thể tăng dần. Đối với người bệnh biểu hiện béo phì nhưng không đo được các chỉ số thành phần cơ thể thì lượng protein đưa vào dựa theo cân nặng đã được điều chỉnh. Cân nặng đã được điều chỉnh xác định dựa vào cân nặng thực tế trừ đi cân nặng lý tưởng nhân với 0,33.
3.3 Hỗ trợ dinh dưỡng dựa vào các biện pháp hỗ trợ hô hấp trong ICU
| Tình trạng | Bình thường | ICU 1 | ICU 2 | Bệnh nặng |
| Sử dụng O2 và hỗ trợ hô hấp cơ học | Không hoặc cân nhắc hỗ trợ O2 qua dây thở đường mũi | Dây thở O2 đường mũi sau đó là hỗ trợ hô hấp cơ học | Hỗ trợ hô hấp cơ học | Có thể dẫn O2 từ phòng thông thường sang |
| Biểu hiện tổn thương cơ quan | Viêm phổi 2 bên, tắc mạch | ARDS, có thể shock | Có thể suy đa tạng | Hồi phục nhanh khi dùng O2 qua đường dẫn |
| Hỗ trợ dinh dưỡng | Sàng lọc SDD. Tự ăn/bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng/EN hoặc PN | Xác định nhu cầu năng lượng và protein. Nuôi dưỡng bằng EN hoặc PN | Đưa thức ăn vào dạ dày bằng EN cần được thực hiện sớm. Tăng cường protein | Xác định biểu hiện khó nuốt để sử dụng nuôi dưỡng qua đường tự nhiên. Nếu ăn uống qua đường tự nhiên không được thì sử dụng EN hoặc PN. Tăng cung cấp protein và bắt đầu luyện tập thể lực. |
Một số lưu ý
+ Nuôi dưỡng bằng EN có thể kéo dài khi shock chưa kiểm soát được, tình trạng huyết động chưa ổn định, thiếu oxi chưa kiểm soát được, tăng CO2 hoặc nhiễm toan.
+ Nuôi dưỡng qua EN liều thấp có thể áp dụng khi shock đã được kiểm soát, đã kiểm soát được lượng dịch cơ thể, ở người bệnh vẫn còn thiếu oxi nhưng trong tình trạng ổn định, tăng Co2 ở mức chấp nhận được hoặc nhiễm toan.
+ Khi người bệnh có tình trạng bệnh ổn định thâm chí mới có xu hướng sẽ đạt được ổn định, nuôi dưỡng qua EN đã bắt đầu với mục tiêu đạt được năng lượng mong muốn. Trong quá trình hồi sức cố gắng đạt mức năng lượng 20 kcal/kg/ngày, tăng dần đạt tổng năng lượng 50-70% so với mức dự đoán tới ngày thứ 2 và đạt 80-100% ở ngày thứ 4.
+ Protein đích 1,3 g/kg/ngày cần đạt được tới ngày thứ 3-5. Ưu tiên nuôi dưỡng qua EN. Nếu thể tích tồn lưu ở dạ dày lớn (trên 500ml) thì cần phải hút bớt ra ngay qua sonde tá tràng. Có thể sử dụng omega 3 giúp cải thiện cung cấp oxi. Trường hợp không dung nạp khi nuôi dưỡng thì cân nhắc thay bằng PN. Nồng độ glucose máu nên duy trì trong khoảng 6-8 mmol/l. Cần theo dõi nồng độ triglycerid, điện giải bao gồm cả phospho, kali, magie.
Sau khi rút NKQ người bệnh thường khó nuốt gây hạn chế và ảnh hưởng đến ăn uống qua đường miệng thậm chí khi tình trạng bệnh đã được cải thiện do đó cần cân nhắc nuôi dưỡng phù hợp và đầy đủ.
3.4. Nuôi dưỡng sau khi rút NKQ
Nếu sau khi rút NKQ mà người bệnh khó nuốt thì vẫn cân nhắc nuôi dưỡng qua EN, trường hợp không thực hiện được vẫn chấp nhận nuôi dưỡng qua PN tạm thời trong quá trình điều trị biểu hiện khó nuốt. Biểu hiện khó nuốt có khi kéo dài đến 21 ngày nhất là ở người già, đặt NKQ dài ngày. Do vậy có những người bệnh già phải tiếp tục nuôi dưỡng qua EN tới 21 ngày sau khi rút NKQ, những trường hợp tương tự gặp lên đến 24%. Nếu biểu hiện khó nuốt sau rút NKQ có thể liên quan với kết cục xấu bao gồm viêm phổi có khả năng phải đặt lại ống NKQ thậm chí tử vong bệnh viện. Cá biệt có trường hợp biểu hiện khó nuốt sau rút NKQ kéo dài tới 4 tháng gặp ở 29% trường hợp quan sát của một số tác giả trên 446 người bệnh điều trị tại ICU. Những người bệnh mở khí quản thì đa số tự ăn trở lại bằng đường miệng sau khi rút cannula song cũng có trường hợp tự ăn trở lại muộn hơn.
| 1. Sàng lọc SDD: BN với nguy cơ tiên lượng xấu, tử vong cao, người già, nhiều bệnh nền phối hợp | 6. Nuôi dưỡng qua EN hoặc PN cho người bệnh không ăn được. Nuôi dưỡng qua PN khi bằng EN vẫn không đủ hoặc có chống chỉ định. |
| 2. Tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng: đối tượng SDD cần được tư vấn bởi chuyên gia có kinh nghiệm | 7. Dinh dưỡng cho người bệnh tại ICU không đặt NKQ: Nuôi dưỡng qua đường tự nhiên có bổ sung thêm là lựa chọn đầu tiên sau đó đến EN, nếu vẫn không đạt thì nuôi dưỡng bằng PN |
| 3. Bổ sung vitamin và chất khoáng ở đối tượng SDD nhất là vitamin A, D, và vi chất khác | 8. Dinh dưỡng điều trị tại ICU có NKQ 1: thường bắt đầu bằng EN |
| 4. Hoạt động thể lực thường xuyên kể cả khi cách ly với thời gian và hình thức phù hợp | 9. Dinh dưỡng điều trị tại ICU có NKQ 2: nếu người bệnh không dung nạp bằng EN trong tuần đầu cần chuyển sang PN với tính cá thể hóa. |
| 5. Bổ sung chất dinh dưỡng qua đường tự nhiên khi người bệnh ăn chưa đủ cần bổ sung để đạt mục tiêu | 10. Nuôi dưỡng tại ICU khi người bệnh khó nuốt: cân nhắc tiếp tục nuôi dưỡng qua EN. |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- “ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection”. Clinical nutrition,
- Volkert D., Beck A.M., Cederholm T., et al (2019). “ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics”. Clin Nutrition
- Practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection