Đặc điểm chuyển hóa chính ở bệnh nhân tổn thương thận cấp trong hồi sức tích cực là tăng dị hóa đạm, kháng insulin, tăng tân tạo đường, ức chế ly giải béo và giảm thanh thải béo ngoại sinh và mất cân bằng dịch, điện giải và kiềm toan.Vậy có lưu ý gì về dinh dưỡng trên bệnh nhân suy thận cấp?
1.Tổng quan về bệnh thận
Tổn thương thận cấp hiếm khi là suy chức năng cơ quan đơn độc ở bệnh nhân nặng. Đặc điểm chuyển hóa chính ở bệnh nhân tổn thương thận cấp trong hồi sức tích cực là tăng dị hóa đạm, kháng insulin, tăng tân tạo đường, ức chế ly giải béo và giảm thanh thải béo ngoại sinh và mất cân bằng dịch, điện giải và kiềm toan. Các rối loạn chuyển hóa này bị tác động bởi bệnh lý nền và/hoặc bệnh lý phối hợp, suy chức năng cơ quan khác và cách thức điều trị thay thế thận.
| Tổn thương thận cấp (AKI) | ≤ 7 ngày | Giảm đột ngột chức năng thận xảy ra trong vài giờ hoặc vài ngày (dưới 7 ngày) Tiêu chuẩn: Tăng sCr bằng ≥ 0,3 mg/dl (26,5 mmol/l) trong vòng 48 giờ; hoặcTăng sCr lên ≥ 1,5 lần so với baseline , đã biết hoặc được coi là tăng trong 7 ngày gần đây; hoặcLượng nước tiểu <0,5 ml / kg / h |
| Bệnh thận cấp (AKD) | Từ 7 ngày đến 3 tháng | Tổn thương cấp tính hoặc bán cấp tính và / hoặc mất chức năng thận xảy ra trong khoảng thời gian từ 7 đến 90 ngày sau AKI |
| Bệnh thận mạn (CKD) | > 3 tháng | Bất thường trong cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài ≥ 90 ngày có hoặc không giảm eGFR Tiêu chuẩn: Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận; có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận (GFR); hoặc GFR <60 ml / phút / 1,73m2 ≥ 3 tháng có hoặc không có tổn thương thận |
| Suy thận (KF) | CKD có GFR <15 ml / phút / 1,73m2 |
Ảnh hưởng của bệnh thận lên quá trình chuyển hóa:
- Dị hóa protein
- Thay đổi chuyển hóa các axit amin cụ thể
- Đề kháng insulin ngoại vi
- Giảm phân giải lipid và suy giảm khả năng thanh thải chất béo
- Suy giảm hệ thống chống oxy hóa
- Cảm ứng trạng thái viêm
- Suy giảm miễn dịch
Các phương pháp điều trị thay thế chức năng thận (KRT)
KRT cung cấp khả năng thanh thải các chất hòa tan (chẳng hạn như creatinine, urê, chất điện giải và những cái gọi là “độc tố urê huyết” khác) tùy thuộc vào trọng lượng phân tử của chúng, loại bỏ chất lỏng dư thừa và duy trì trạng thái axit-bazơ và cân bằng nội môi điện giải.
Màng bán thấm có thể là nhân tạo, do đó máu của bệnh nhân sẽ được gửi bằng máy trong bộ lọc bên ngoài theo mạch ngoài cơ thể, hoặc tự nhiên. Trong trường hợp thứ hai, màng duy nhất có sẵn cho mục đích này là màng bụng, và dòng máu được cung cấp bởi vi tuần hoàn phúc mạc. Dịch thẩm phân phúc mạc được loại bỏ bằng cách tạo ra một gradient thẩm thấu so với các mao mạch phúc mạc thông qua việc thấm các dung dịch thẩm thấu (glucose ưu trương hoặc icodextrin) trong khoang phúc mạc.
Ba phương pháp hiện có:
- Lọc máu chu kỳ: Sử dụng định kỳ cho bệnh nhân CKD
- Lọc máu liên tục: Thường sử dụng trong ICU, tránh được một số nguy cơ của lọc máu chu kỳ.
- Thẩm phân phúc mạc: Sử dụng cho một số bệnh nhân khó khăn khi tiếp cận lọc máu chu kỳ, sử dụng dịch lọc đưa vào ổ bụng, màng lọc tự nhiên là phúc mạc.
2. Tiếp cận can thiệp dinh dưỡng
- Can thiệp dinh dưỡng có thể được xem xét cho bất kỳ bệnh nhân nào bị AKI / AKD, AKI trên CKD, CKD/ KF cần nhập viện..
- Liệu pháp dinh dưỡng y tế nên được cung cấp cho bất kỳ bệnh nhân nào bị AKI / AKD, AKI trên nền CKD, CKD/ KF ở ICU sau 48 giờ.
- Dinh dưỡng đường tiêm trong cơ thể (IDPN) sẽ được áp dụng cho những bệnh nhân CKD/KF có nguy cơ suy dinh dưỡng (không phải ICU) đang chạy thận nhân tạo, không đáp ứng hoặc không dung nạp ONS hoặc EN.
- EN, PN, hoặc EN kết hợp PN sẽ được chỉ định cho bệnh nhân nặng hoặc không nặng có AKI / AKD, CKD, KF không thể đạt được ít nhất 70% nhu cầu dinh dưỡng đa lượng bằng chế độ dinh dưỡng khi ăn đường miệng.
Đánh giá dinh dưỡng:
- Bất kỳ bệnh nhân nhập viện với AKI/AKD/CKD/KF, đặc biệt là bệnh nhân ICU sau 48h, nên được đánh giá dinh dưỡng
- Cho đến khi có công cụ đánh giá đặc hiệu, đánh giá tình trạng dinh dưỡng chung nên được thực hiện ở bất cứ bệnh nhân AKI/AKD/CKD/KF nhập viện có nguy cơ dinh dưỡng.
- Đánh giá thành phần cơ thể nên được ưu tiên hơn so với các phép đo nhân trắc học khi chẩn đoán và theo dõi suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện với AKI / AKD và / hoặc CKD hoặc CKD với KF.
- Ở những bệnh nhân hợp tác với AKI / AKD và / hoặc CKD hoặc CKD với KF, chức năng cơ nên được đánh giá bằng sức mạnh của bàn tay.
3. Nhu cầu dinh dưỡng
- Năng lượng: đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC được xem là tiêu chuẩn “vàng” để xác định nhu cầu năng lượng.
Nếu không có IC, sử dụng VO2 (tiêu thụ oxy) từ ống thông động mạch phổi hoặc VCO2 (sản xuất carbon dioxide) lấy từ máy thở sẽ cho đánh giá tốt hơn về mức tiêu hao năng lượng so với các phương trình dự đoán.
- Protid: tùy thuộc vào:
- Bệnh nhân CKD nhập viện mà không có bệnh cấp / nguy kịch: 0,6-0,8 g / kg cân nặng thực / ngày
- Bệnh nhân nhập viện với CKD/ KF trên nền lọc máu ngắt quãng thông thường mà không có bệnh cấp ≥ 1,2 g / kg cân nặng thực / ngày
- Bệnh nhân nhập viện với AKI, AKI trên nền CKD không có bệnh cấp tính 0,8-1,0 g / kg cân nặng thực / ngày
- Bệnh nhân nhập viện với AKI, AKI trên nền CKD, CKD, với bệnh cấp tính, không KRT: bắt đầu với 1 g/kg cân nặng thực/ngày, và tăng dần lên đến 1,3 g/kg cân nặng thực/ngày nếu dung nạp được.
- Bệnh nhân nặng với AKI, AKI trên CKD hoặc CKD/KF có KRT ngắt quãng thông thường: 1.3 -1.5 g/ kg/ngày
- Bệnh nhân bị bệnh nặng với AKI hoặc AKI trên nền CKD hoặc CKD/KF có KRT liên tục: 1,5 g / kg / ngày lên đến 1,7g/kg/ngày
- Lipid: 0,8-1,2g/kg/ngày.
- Glucid: 3-5g/kg/ngày.
- Vitamin: bổ sung vitamin C không vượt quá 50-100mg/ngày. Trong điều trị thay thế thận liên tục có thể bổ sung đến 150-200mg/ngày. Bổ sung vitamin tan trong béo thường không cần thiết.
- Yếu tố vi lượng: xem xét bổ sung kẽm 50mg/ngày, đồng 5mg/ngày và selen 100 mg/ngày trong CRRT.
4. Phương pháp dinh dưỡng
- Hỗ trợ dinh dưỡng sớm (trước 48h) so với hỗ trợ dinh dưỡng muộn ở những bệnh nhân có nhiều bệnh kèm có thể giảm suy nhược và nâng cao sức khỏe.
- Nếu không thể ON, EN sớm trong vòng 48h ở bệnh nhân nặng có lợi hơn là trì hoãn
- Nếu không thể ON, EN sớm trong 48h ở bệnh nhân nặng sẽ tốt hơn PN sớm.
- Trong trường hợp chống chỉ định ON và EN, PN nên được thực hiện trong vòng ba đến bảy ngày.
- PN sớm và tăng dần nên được cung cấp, thay vì không nuôi dưỡng trong trường hợp chống chỉ định EN ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng.
Công thức dinh dưỡng
- Trong DDTH: công thức chuẩn, đa phân tử. Trong trường hợp bất thường điện giải cần xem xét dùng công thức thiết kế bệnh thận.
- Trong DDTM: công thức chuẩn là phù hợp cho phần lớn bệnh nhân tổn thương thận cấp. Khi có bất thường điện giải, công thức 3 trong 1 (túi 3 ngăn) không có điện giải hoặc công thức DDTM thiết kế/pha chế riêng.
5.Theo dõi
- Mức đường huyết phải được duy trì trong khoảng 140 -180 mg / dl ở bệnh nhân nhập viện với AKI, AKI do CKD, hoặc CKD với KF.
- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ (80 -110 mg / dl) sẽ tăng nguy cơ hạ đường huyết.
- Các bất thường về điện giải thường gặp ở bệnh nhân AKI, AKI trên CKD, hoặc CKD có KF nhận KRT và phải được theo dõi chặt chẽ.
- Các dung dịch lọc máu có chứa kali, phốt phát và magiê nên được sử dụng để ngăn ngừa rối loạn điện giải trong KRT
Tài liệu tham khảo
- HoSPEN (2019), Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng.
- KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Nephron Clin Pract 2012;120:c179–c184. DOI: 10.1159/000339789
- Kdigo 2012 clinical practice guideline for the valuation and management of chronic kidney disease.
- ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease.
