Trong bài viết này hãy cùng tìm hiểu về chỉ định dinh dưỡng trong bệnh nhân chấn thương? Một số dưỡng chất mới dùng cho bệnh nhân chấn thương, Phân biệt những chuyển hóa liên quan đến chấn thương đầu nặng và kết quả đối với hỗ trợ dinh dưỡng.
1. Sinh lý bệnh học của chấn thương
Chấn thương được xác định là bất kỳ sang chấn thương về thể chất và thường gặp ở bệnh nhân trẻ, những người ít có tình trạng thiếu protein. Tình trạng này bao gôm đáp ứng tim mạch tức thì , đáp ứng viêm xuất hiện nhiều giờ sau chấn thương và cuối cùng là đáp ứng chuyển hóa ảnh hưởng đáng kể đặc biệt trong giai đoạn phục hồi
1.1 Đáp ứng tim mạch
Đáp ứng tim mạch liên quan đến chảy máu, tổn thương mô, đau, mệt mỏi và có 3 pha:
- Trước tiên, tăng nhịp tim và kháng mạch ngoại vi để duy trì huyết áp.
- Sau khi mất 1/3 thể tích máu, huyết áp tụt cùng với nhịp nhanh và hôn mê.
- Cuối cùng, khi mất 44% lượng máu cơ thể, nhịp tim tăng lần nữa
Chỉ việc tổn thương mô gây ra nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng hoạt tính hệ giao cảm và tái phân bố tưới máu cho cơ vân. Điều này, đối kháng với tình trạng chảy máu, gây suy giảm tưới máu mô. Khi vừa có chảy máu và chấn thương mô như trong chấn thương, tình trạng đáp ứng với tổn thương mô sẽ chiếm ưu thế. Hậu quả là ban đầu thiếu máu mô ruột, có tình trạng thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố từ ruột.
1.2 Đáp ứng viêm.
Trong suốt quá trình đáp ứng viêm có sự gia tăng cytokines(TNF-alpha, IL-1,IL-6, IL-10). Các cytokines có thể được sinh ra tại ruột cũng như tại mô tổn thương.Thay đổi trong bài tiết cytokines có thể liên quan tiến triển suy đa cơ quan. Điều ghi nhận rằng một số bệnh nhân bị suy đa cơ quan sớm và một số bị suy đa cơ quan muộn làm nặng thêm tình trạng đáp ứng viêm.
1.3 Đáp ứng chuyển hóa.
Cuối cùng, đáp ứng chuyển hóa chủ yếu là tăng chuyển hóa, điều hòa bởi sự kích thích bởi nội tiết tố gây dị hóa và kháng insulin. Liên quan đế dinh dưỡng không đủ, dùng thuốc như glucagon,coticoids, không vận động, tình trạng đáp ứng nội tiết – thần kinh gây ra hủy protein thành acid amin, dùng để tân tạp glucose tại gan. Glucose này lân lượt cung cấp năng lượng yếm khí cho tế bào với ti lạp thể không phát triển, như mô hạt của vết thương. ở bệnh nhân chấn thương, lành vết thương bị trì hoãn, có thể là kết quả của thay đổi chức năng tế bào lympho hay thuốc.
2. Lành vết thương và dinh dưỡng,
Lành vết thương phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng do thiếu năng lượng và đạm mưc độ vừa hay nặng, vì thường phát hiện ở những bệnh nhân nặng, kéo dài khả năng lành vết thương. Thiếu protein đương đầu với việc hình thành mao mạch mới, tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan, tổng hợp collagen. Do đó cung cấp protein là cần thiết cho lành vết thương. Trong số các acidamin, arginine đã được mô tả kích thích lành vết thương và chức năng miễn dịch. Cơ chế tác động có thể đã được điều chỉnh một phần bằng cách tăng bài tiết hormon tăng trưởng . Các dưỡng chất khác có cơ chế lành vết thương phức tạp gồm vitamin A, C, E cũng như yếu tố vi lượng (kẽm, đồng, selen, magie).
3. Thời gian và đường nuôi dưỡng
Hỗ trợ dinh dưỡng sớm (trong vòng 72h) thì có lợi hơn so với chậm nuôi ăn ở những bệnh nhân chấn thương không xuyên thấu hay xuyên thấu vì làm giảm 3 lần nhiễm trùng. Dinh dưỡng đường tiêu hóa toàn phần (TEN) ưa dùng hơn đối với dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) vì nó cho phép sử dụng dưỡng chất tốt hơn, phòng teo niêm mạc ruột, bảo tồn vi khuẩn ruột, giảm đáp ứng stress và duy trì khả năng miễn dịch. Bệnh nhân với chỉ số chấn thương bụng >15 được nuôi dưỡng bằng TEN cho thấy giảm biến chứng nhiễm trùng từ áp xe ổ bụng và viêm phổi so đường nuôi dưỡng TPN. Trong trường hợp chấn thương nặng (điểm chấn thương >18) và chỉ số chấn thương bụng >20 hay chấn thương dập ngực, chấn thương cột sống, gãy xương chậu nặng , chấn thương mô mềm lớn hay chấn thương đầu kín, dinh dưỡng tại ruột non được chỉ định.Dinh dưỡng tại dạ dày có thể kém dung nạp trong 3-4 tuần đầu sau chấn thương vì liệt dạ dày.
Tuy nhiên, chống chỉ định dinh dưỡng tại ruột non trong tình trạng sốc, nhiễm trùng và hồi phục không hoàn toàn gây giảm tưới máu tạng, tình trạng mà sau đó gây hoại tử ruột không do tắc.Ruột non cần tăng được tưới máu để hấp thu dinh dưỡng.
Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn nên được chỉ định trong trường hợp giảm chức năng đường ruột kéo dài, như cắt phần lớn ruột non, rò cung lượng cao, không dung nạp dinh dưỡng đường tiêu hóa và hoại tử không do tắc ruột.
4. Nhu cầu và cung cấp năng lượng
Bệnh nhân chấn thương vừa cần khoảng 25-30 Kcal/ngày không từ đạm/kg/ngày với lượng đạm từ 1,2-1,5g/Kg/ngày.Tất cả protein mất do dẫn lưu bụng hay ngực, tổn thương da nặng. Với việc giải quyết stress, nhu cầu năng lượng vẫn tương tự nhưng lượng đạm 1,0-1,2 g/kg/ngày.Chế độ dinh dưỡng tăng cường miễn dịch không được khuyến nghị ở những bệnh nhân này.
Ở những bệnh nhân chấn thương nặng hay chấn thương nhẹ hơn có biến chứng, năng lượng vẫn cũ nhưng tăng lượng đạm là có lợi. Khi đó , chế độ tăng cường chức năng miễn dịch (2,2-2,5g/kg/ngày), giàu L-arginine, glutamine, omega 3hay dùng kèm nucleotide có thể có ích vì chúng làm giảm nhiễm trùng, giảm suy đa cơ quan, giảm dùng kháng sinh và thời gian nằm viện ngắn hơn so với công thức đa phân tử. Chế độ này nên tiếp tục 7-10 ngày và chuyển dần sang chế độ chuẩn vì sau đó trong thời gian dài chúng sẽ gây thiếu năng lượng.
| Bệnh học | Đường nuôi dưỡng | Công thức |
| Chấn thương nặng hay CT vừa có biến chứng | DD đường tiêu hóa | tăng cường miễn dịch trong 7-10 ngày sau đó chế độ đa phân tử giàu đạm, xơ |
| Chấn thương vừa | DD đường tiêu hóa | Đa phân tử giàu xơ |
| Kém dung nạp đường ruột hay nguy cơ hoại tử không do tắc. | DD đường tĩnh mạch | Dịch 3:1 chuẩn |
| Cắt phần lớn ruột Rò cung lượng cao | DD đường TM | giàu K,P,Mg, Ca trong nước |
Sau hồi phục sốc, dinh dưỡng đường tiêu hóa nên được bắt đầu từ 15ml/h và tăng lên 25ml/h 8-12 h sau đó. Tăng hàng ngày 25ml/h đến đích cần đạt tùy thuộc độ dung nạp. Trong gãy khung chậu nặng với chảy máu sau phúc mạc lượng nhiều, chấn thương nhiều ở ruột, chấn thương cột sống, cung cấp năng lượng có thể khó đạt được như mong muốn vì giảm nhu động ruột.
Còn nữa, hẹn bạn đọc trong thời gian gần nhất
