Dinh dưỡng tĩnh mạch có thể duy trì sự sống khi bệnh nhân không thể được nuôi dưỡng đầy đủ qua đường tiêu hóa trong thời gian dài. Tuy nhiên, PN có liên quan đến những rủi ro và biến chứng đáng kể.Hãy cùng tìm hiểu dinh dưỡng tĩnh mạch trong bài này
1.TỔNG QUAN VỀ DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH
1.1Định nghĩa dinh dưỡng tĩnh mạch
Dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) là truyền dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, có thể bao gồm protein, carbohydrate, chất béo, khoáng chất và chất điện giải, vitamin và các nguyên tố vi lượng khác cho những bệnh nhân.
Dinh dưỡng tĩnh mạch có thể duy trì sự sống khi bệnh nhân không thể được nuôi dưỡng đầy đủ qua đường tiêu hóa trong thời gian dài. Tuy nhiên, PN có liên quan đến những rủi ro và biến chứng đáng kể. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân thay thế cần được xem xét trong mọi trường hợp. Nếu có thể, dinh dưỡng đường miệng hoặc đường ruột là những lựa chọn ưu tiên. PN là cần thiết khi bệnh nhân không thể duy trì bằng cách tăng cường bổ sung đường uống hoặc dinh dưỡng qua đường ruột đơn thuần. Việc sử dụng PN cần được xem xét khi không thể bắt đầu uống bình thường hoặc dinh dưỡng qua đường ruột sau khoảng thời gian năm ngày. PN ngắn hạn thích hợp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng và / hoặc dị hóa nặng không thể được nuôi dưỡng đầy đủ qua đường ruột. Ở nhóm bệnh nhân này, nguy cơ biến chứng suy giảm dinh dưỡng lớn hơn và PN cần được bắt đầu sớm hơn. Vì PN là một liệu pháp xâm lấn, nó phải được sử dụng theo cách hạn chế nguy cơ nhiễm trùng huyết, biến chứng chèn ống thông và biến chứng chuyển hóa. PN cũng là một phương pháp điều trị tương đối đắt tiền chỉ có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có chỉ định rõ ràng.
1.2Chỉ định – Chống chỉ định
Có hai loại dinh dưỡng tĩnh mạch : PN toàn phần và PN bổ sung
Chống chỉ định:
- Pha cấp (ebb phase) ngay sau chấn thương hoặc phẫu thuật
- Sốc
- Lactate máu > 3 – 4 mmol/L
- Giảm oxy máu nặng: PaO2 <50mmHg
- Toan máu nặng: pH <7.2
- Tăng CO2 máu nặng PaCO2 >75mmHg (ngoại trừ tăng CO2 máu cho phép
- Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu
Chỉ định cho PN toàn phần
- Khi có chống chỉ định tuyệt đối hoặc không thể tiếp cân được EN, như
+ Sau cắt bỏ một đoạn lớn (phần lớn) ruột non (như hội chứng ruột ngắn) (có hoặc không cắt đại tràng).
+Rò tiêu hóa cung lượng cao ở đoạn ruột cao /gần nhưng không thể EN ở đoạn dưới vị trí rò.
+Tắc nghẽn đường tiêu hóa (u dạ dày hay u/sẹo thực quản).
Chỉ định tương đối cho PN toàn phần
+ Nôn/Trào ngược cung lượng cao.
+ Tiêu chảy nặng
+ Chướng bụng nặng (như có tăng áp lực ổ bụng).
+ Xuất huyết tiêu hóa nặng.
+ Liệt ruột
Chỉ định cho PN bổ sung
- Khi EN không đạt được >60% nhu cầu dinh dưỡng (như năng lượng, đạm).
- Thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch
(ASPEN 2017)
- Người lớn:
- Bắt đầu PN sau 7 ngày đối với BN người lớn được nuôi dưỡng tốt, ổn định nhưng không thể nhận được ON hoặc EN đáng kể (>50%).
- Bắt đầu PN trong vòng 3-5 ngày ở những người có nguy cơ dinh dưỡng và không có khả năng đạt được ON hoặc EN mong muốn
- Bắt đầu PN càng sớm càng tốt cho những BN SDD thể trung bình hoặc nặng khi mà ON hoặc EN không thể hoặc không đủ
- Trì hoãn việc bắt đầu PN ở BN không ổn định chuyển hóa nghiêm trọng cho đến khi tình trạng của bệnh nhân được cải thiện.
- Trẻ sơ sinh:
- Bắt đầu PN ngay sau khi sinh ở trẻ sơ sinh nhẹ cân (CN sơ sinh <1500g). Không đủ dữ liệu để đề xuất một khung thời cụ thể trong đó PN được bắt đầu lý ở trẻ sinh non trưởng thành hơn (more mature preterm infants) hoặc trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh nặng.
- Nhi khoa:
- Đối với trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị bệnh tự giới hạn, việc trì hoãn bắt đầu PN trong 1 tuần là hợp lý.
- Tuy nhiên, bắt đầu sử dụng PN trong vòng 1-3 ngày ở trẻ sơ sinh và trong vòng 4-5 ngày ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên khi có dấu hiệu rõ ràng là trẻ không dung nạp đủ ON hoặc EN trong một thời gian dài.
- Sử dụng PN trong chăm sóc giảm nhẹ
- Không sử dụng PN chỉ để điều trị tình trạng ăn uống kém và/hoặc suy mòn liên quan đến bệnh ác tính tiến triển.
- Hạn chế sử dụng PN trong chăm sóc giảm nhẹ đối với những bệnh nhân tiên lượng sống từ 2 – 3 tháng, người mà phương pháp ON hoặc EN không khả thi.
- Đánh giá các yếu tố lâm sàng và tình trạng hoạt động khi lựa chọn bệnh nhân cho PN cuối đời.
- Trao đổi rõ rang và đầy đủ vè các mục tiêu thực tế của PN cũng như những rủi ro và gánh nặng tiềm ẩn của phương pháp nuôi dưỡng này.
- 3.Đường truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
3. Đường truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
Cá thể hóa việc lựa chọn đường truyền để quản lý PN dựa trên đánh giá rủi ro và lợi ích thiết bị, các yếu tố lâm sàng và cân nhắc về yếu tố tâm lý xã hội.
Có hai loại đường truyền tĩnh mạch: tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm.
Việc lựa chọn tĩnh mạch phụ vào một số yếu tố bao gồm
- Rủi ro liên quan đến phương pháp đặt đường truyền
- Các biến chứng tiềm ẩn (huyết khối, nhiễm trùng và cơ học)
- Sự chăm sóc đường truyền
- Số lượng dịch truyền
- Thời gian điều trị dự kiến
Có một số cân nhắc cần được thực hiện lựa chọn đường vào tĩnh mạch. Bao gồm:
- Tiền sử BN (tiền sử huyết khối, có nhiều đường truyền tĩnh mạch trước đó dẫn tĩnh mạch bị tổn thương và hạn chế lựa chọn đường vào tĩnh mạch ngoại vi hoặc trung tâm, phù bạch huyết)
- Tình trạng bênh nhân, ví dụ: Ổn định huyết học, dị ứng…
- Tài nguyên sẵn có: nhóm hỗ trợ dinh dưỡng, nhóm tiếp cận mạch máu, chuyên gia lành nghề
- Độ thẩm thấu và độ pH của dịch truyền
- Nguy cơ nhiễm trùng
- Loại truy cập đường truyền có sẵn
- Các liệu pháp IV khác
- Dinh dưỡng tĩnh mạch đường tĩnh mạch ngoại vi (PPN)
- Chỉ sử dụng PN ngoại vi cho các mục đích ngắn hạn, không quá 10 – 14 ngày, như PN bổ sung hoặc như một liệu pháp cầu nối trong giai đoạn chuyển tiếp, khi ON hoặc EN không tối ưu, khi có chống chỉ định đặt catheter tĩnh amchj trung tâm hoặc không thể, nhiễm trung catheter hoặc nhiễm trùng huyết.
- Duy trì nông độ thẩm thấu của dịch truyền <900mOsmol/L (800 – 900 mOsmol/L)
- Tránh truyền ở tĩnh mạch chi dưới vì nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch cao.
- Dịch truyền áp lực thẩm thấu cao gây kích ứng tĩnh mạch, gây đau, viêm, thuyên tắc. Việc bổ sung nhũ tương béo va tăng thể tích làm giảm áp lực thẩm thấu, đồng thời nhũ dịch béo giúp bảo vệ lớp nội mạc tĩnh mạch. Để đạt được điều này, lượng lipid cần cung cấp khoảng 66% calo phi protein (khoảng 50% tổng năng lượng). Mặc dù đây là một lượng lipid lớn hơn so với khuyến cáo chung, nó đã sử dụng trong một số nghiên cứ mà không làm tăng tỷ lệ mắc bệnh.
- Dinh dưỡng tĩnh mạch đường tĩnh mạch trung tâm (CPN)
- Được sử dụng khi dịch truyền có nồng độ thẩm thấu ≥ 1000mOsmol/L
- Các tĩnh mạch chính được sử dụng trong
+ Tĩnh mạch dưới đòn
+ Tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch cảnh trong
+ Tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền
+ Tĩnh mạch đùi (ít được ưu tiên nhất)
4.CÁC LOẠI DUNG DỊCH NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH
4.1. Dung dịch dinh dưỡng tĩnh mạch cung cấp acid amin, chất béo, carbonhydrat.
4.1.1. Dung dịch cung cấp Acid Amin.
v Aminoplasma.
| Năng lượng | Tổng acid amin | ALTT mosml/l | |
| Aminoplasma 5%;250ml | 50 | 12.5 | 588 |
| Aminoacid Kabi 5%;500ml | 100 | 25 | |
| Aminoplasma 10%;250ml | 100 | 25 | 1021 |
Tỷ lệ giữa acid amin thiết yếu và acid amin không thiết yếu thường có công thức giống các hợp phần protein tự nhiên như trứng, sữa. Trong đó acid amin thiết yếu chiếm từ 40 – 50% còn acid amin không thiết yếu chiếm 50 – 60%.
Ø Chỉ định
Cung cấp acid amin để tổng hợp protein trong chế độ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch khi đường ăn và đường tiêu hóa không thực hiện được, không đủ hoặc chống chỉ định
Ø Chống chỉ định
– Mẫn cảm với amino acid có mặt trong dung dịch
– Chuyển hóa amino acid bất thường bẩm sinh
– Rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng đe doạ đến tính mạng, ví dụ bị sốc.
– Giảm Oxy huyết
– Nhiễm acid chuyển hóa
– Bệnh gan tiến triển
– Suy thận nặng không phải lọc máu hoặc thẩm tách máu.
– Trẻ em dưới 2 tuổi
Chống chỉ định chung trong truyền tĩnh mạch:
– Suy tim mất bù
– Phù phổi cấp
– Tình trạng ứ nước
Ø Aminoplasma 5%; 250ml
Tiêm truyền tĩnh mạch.
– Liều tối đa:
Người lớn: 40ml/kg/ngày
Trẻ em: 3-5 tuổi: 30ml/kg/ngày; 6-14 tuổi: 20ml/kg/ngày
-Tốc độ truyền tối đa: 2ml/kg/giờ (40 giọt/kg/giờ)
v Acid amin dành cho bệnh nhân suy gan.
| Năng lượng | Tổng acid amin | ALTT mosml/l | |
| Aminoplasmal hepa 10%; 250ml | 100 | 25 | 875 |
| Aminosteril N-Hepa 8%; 250ml | 80 | 20 | 770 |
| Morihepamin; 200ml | 62.8 | 15.17 | 683 |
Ø Chỉ định
– Dinh dưỡng tĩnh mạch ở người bệnh suy gan nghiêm trọng cóhoặc không có hội chứng não gan.
Ø Chống chỉ định
– Rối loạn chuyển hóa acid amin, toan chuyểnhóa. Các trường hợp thừa dịch, giảm natri máu, giảm kali máu. Suy thận, suy tim, sốc, thiếu oxy.
Ø Aminosteril N-Hepa 8%; 250ml
– Truyền tĩnh mạch ngoại vi
– Liều dùng: 1,25 ml/kg/giờ
– Tốc độ truyền: 1,25 ml/kg/giờ
v Acid amin dành cho bệnh nhân suy thận.
| Năng lượng | Tổng acid amin | ALTT mosml/l | |
| Nephrosteril 7%; 250ml | 70 | 17.5 | 635 |
Ø Chỉ định
– Cung cấp protein ở BN suy thận cấp và mãn tính, BN lọc thẩm tách máu hoặc lọc thẩm tách qua màng bụng
Ø Chống chỉ định
– Quá mẫn với thành phần của thuốc
– Rối loạn chuyển hóa acid amin, suy gan tiến triển, suy tim nặng, thừa dịch, giảm kali, giảm natri máu
Ø Nephrosteril 7%; 250ml
– Liều dùng
Không lọc máu: 7ml/kg/ngày
Lọc máu: 14ml/kg/ngày
– Liều tối đa: 1.5g acid amin/kg/ngày
– Tốc độ truyền < 1ml/phút (20 giọt/phút)
4.1.2. Dung dịch cung cấp Lipid.
| Năng lượng | ALTT mosml/l | |
| Lipofundin MCT/LCT 10%; 250ml | 255.5 | 345 |
| Lipidem 20%; 100ml | 191 | 410 |
| Lipofundin MCT/LCT 20% 100ml | 200 | 380 |
Ø Chỉ định
Cung cấp năng lượng và acid béo cho người bệnh cần dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần trong thời gian dài (thường trên 5 ngày) hoặc khi dinh dưỡng đường tiêu hóa không đủ hoặc chống chỉ định, dự phòng và điều trị thiếu acid béo thiết yếu.
Ø Chống chỉ định
Rối loạn chuyển hóa lipid như tăng lipid máu bệnh lý, thận hư nhiễm mỡ, viêm tụy cấp có kèm tăng lipid máu, toan acid, thiếu oxy mô, tình trạng huyết khối, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tình trạng sốc, rối loạn huyết động nặng.
Ø Lipofundin MCT/LCT:
– Lipofundin MCT/LCT có thể cung cấp tới 60% nhu cầu năng lượng (không do protein) hàng ngày, liều trung bình 1-2 g/kg/ngày.
– Lipofundin MCT/LCT 10%: Trong 15 phút đầu: tốc độ không quá 0,5-1,0 ml/kg/giờ. Nếu không có phản ứng phụ, có thể tăng đến 2 ml/kg/giờ sau đó.
– Lipofundin MCT/LCT 20%: Trong 15 phút đầu: tốc độ không quá 0,25-0,5 ml/kg/giờ. Nếu không có phản ứng phụ, có thể tăng đến 1 ml/kg/giờ sau đó.
– Trong ngày đầu tiên chỉ truyền 500 ml Lipofundin MCT/LCT 10% hay 250 ml Lipofundin MCT/LCT 20%. Nếu bệnh nhân không có phản ứng phụ, liều dùng có thể tăng lên trong những ngày kế tiếp.
4.1.3. Dung dịch cung cấp Carbonhydrat
v Dịch Glucose
| Năng lượng | ALTT mosml/l | |
| Glucose 5% 500ml | 25 | 300 |
| Glucose 10% 500ml | 50 | 600 |
| Glucose 20% 500ml | 100 | 1200 |
TỐC ĐỘ TRUYỀN
– Liều cơ bản 0,12g/kg/giờ
– Liều trung bình 0,24 g/kg/giờ
– Liều tối đa 0,4 g/kg/giờ
+ Glucose 20%: <2 ml/kg/giờ ( <100ml/giờ)
+ Glucose 10%: < 4ml/kg/giờ (<200ml/giờ)
+ Glucose 5%: < 8ml/kg/giờ ( <400ml/giờ)
v Glucolyte-2
– Dextrose 75g/L, áp suất thẩm thấu: 620 mOsm/l, năng lượng 300kcal.
Ø Chỉ định
Glucolyte-2 được chỉ định trong các trường hợp sau:
– Để điều trị duy trì trong giai đoạn tiền phẫu và hậu phẫu.
– Điều trị duy trì trong bệnh tiêu chảy.
– Cung cấp và điều trị dự phòng các trường hợp thiếu kali, magie, phosphat và kẽm.
– Sử dụng đồng thời với các dung dịch đạm trong nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Ø Chống chỉ định
Không sử dụng dung dịch Glucolyte-2 trong các trường hợp sau:
– Bệnh nhân suy thận.
– Bệnh nhân tăng kali, phosphat, kẽm và magie trong máu.
4.2. Dung dịch dinh dưỡng tĩnh mạch dạng hỗn hợp
4.2.1. Dung dịch 2 ngăn Nutriflex peri; 1000ml
– Năng lượng: (kcal) 480
– ALTT (mosm/l) 900
– Thành phần Acid amin, glucose, chất điện giải
– Cách dùng
+ Truyền tĩnh mạch ngoại vi; trộn lẫn các dung dịch trước khi truyền
+ Liều dùng: tối đa hằng ngày 40ml/kg, tương ứng 1.6g aminoacid/kg/ngày và 3.2g glucose/kg/ngày
+ Tốc độ truyền: tối đa 2ml/kg/giờ
Hiệu chỉnh liều cho BN suy giảm chức năng gan
Thời gian dùng không quá 7 ngày
4.2.2. Dung dịch 3 ngăn Nutriflex lipid peri; 1250ml
– Năng lượng: (kcal) 955
– ALTT (mosm/l) 920
– Thành phần: Acid amin, lipid, glucose, chất điện giải
– Cách dùng
+ Truyền tĩnh mạch ngoại vi; trộn lẫn các dung dịch và nhũ dịch trước khi truyền
+ Liều dùng: tùy theo đặc điểm bệnh nhân
Người lớn: tối đa: 35ml/kg/ngày
Trẻ từ 3-5 tuổi: 25ml/kg/ngày
Trẻ từ 6-14 tuổi: 17.7ml/kg/ngày
– Tốc độ truyền:Trong 30 phút đầu: tăng từ từ đến tốc độ truyền yêu cầu
Tối đa: < 1,7ml/kg/giờ
4.2.3. Kabiven Peripheral 1440ml , 1000kcal
Trong đó có: Acid amin: 34g; Chất béo: 51g; Carbonhydrat: 97g.
Ø Chỉ định
Dung dịch được dùng trong các trường hợp:
– Nuôi dưỡng đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân và trẻ em > 2t.
– Khi nuôi dưỡng qua đường miệng và đường tiêu hóa không thể thực hiện, không phù hợp hoặc CCĐ.
Ø Chống chỉ định
– Tiền sử mẫn cảm với protein trứng, đậu nành hoặc bất kỳ tá dược nào.
– Lipid máu rất cao. Suy gan nặng. Rối loạn đông máu nặng. Rối loạn chuyển hóa acid amin bẩm sinh. Suy thận nặng không thể lọc máu/thẩm tách. Sốc cấp tính.
– Tình trạng không ổn định (sau chấn thương nặng, tiểu đường mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, chuyển hóa nhiễm acid, nhiễm trùng nặng, hôn mê do đường huyết cao).
– Trẻ sơ sinh, trẻ < 2t.
Ø Tốc độ truyền:
– Lượng glucose tối đa không quá 0,25g/kg cân nặng/giờ
– Lượng acid amin không quá 0,1g/kg cân nặng/giờ
– Lượng chất béo không quá 0,15g/kg cân nặng/ giờ
Tốc độ truyền không quá 3,7ml/ kg cân nặng/giờ.
Thời gian truyền cho mỗi túi từ 12h-24h.
Liều tối đa: 40ml/kg cân nặng/ngày.
