Suy gan cấp (Acute liver failure – ALF) thường ảnh hưởng đến người trẻ và phát triển trong trường hợp không có bệnh gan mãn tính từ trước. Sự phát triển nhanh chóng của nó đến mức hầu hết bệnh nhân sẽ không có bằng chứng của suy dinh dưỡng tại thời điểm khởi phát bệnh, mặc dù sự tổn hại về dinh dưỡng có thể phát triển trong giai đoạn bệnh cấp tính nghiêm trọng, giải quyết và phục hồi.
1. Chuyển hóa và nguy cơ béo phì
Trong ALF, do mất tổng số chức năng tế bào gan và sau đó là suy đa cơ quan, nên dự đoán sự biến đổi nghiêm trọng của chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid, đặc trưng bởi suy giảm sản xuất glucose ở gan và thanh thải lactate cũng như dị hóa protein liên quan đến tăng tăng acid amin máu và tăng ammoniac máu. Hạ đường huyết là một đặc điểm đáng ngại của ALF và được cho là do (a) cạn kiệt glycogen trong gan, (b) suy giảm tạo glucone do mất tế bào gan, và (c) tăng insulin máu do tăng tiết và giảm thoái hóa.
Ở bệnh nhân ALF, béo phì có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong hoặc nhu cầu cấy ghép và tăng tỷ lệ tử vong sau khi cấy ghép. Trong ALF, chỉ có dữ liệu rất hạn chế về ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến diễn biến và tiên lượng của bệnh. Người béo phì và béo phì nặng có nguy cơ cấy ghép hoặc tử vong do ALF cao hơn 1,6 lần và 1,9 lần. Những bệnh nhân béo phì có nguy cơ tử vong cao gấp 3,4 lần sau khi cấy ghép. Trong một loạt hồi cứu nhỏ, bệnh nhân thừa cân dễ bị ALF hơn.
2. Sàng lọc, đánh giá nguy cơ dinh dưỡng
NRS-2002 và MUST là những công cụ đã được xác thực để sàng lọc bệnh nhân nhập viện về nguy cơ suy dinh dưỡng và được khuyến nghị bởi ESPEN.
3. Chỉ định dinh dưỡng
Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (REE) thường tăng ở bệnh nhân ALF. Các nghiên cứu ở bệnh nhân ALF sử dụng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp cho thấy sự gia tăng REE tương ứng là 18% hoặc 30% so với nhóm chứng khỏe mạnh. Do đó, xét về REE, bệnh nhân ALF không khác với bệnh nhân nặng có các nguyên nhân khác.
Cân nặng của bệnh nhân suy gan bị ảnh hưởng bởi các biến chứng như cổ trướng, phù, thiếu dịch nội mạch, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm albumin/máu, cho nên để xác định nhu cầu dinh dưỡng, trọng lượng khô (dry weight) hoặc cân nặng thường có (usual weight) thay cho cân nặng thật (actual weight) được khuyến cáo dùng.
3.1. Nhu cầu dinh dưỡng
– Năng lượng: Đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng IC được xem là tiêu chuẩn “ cho bệnh nhân suy gan cấp. Nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân suy gan cấp là 1,3 × năng lượng tiêu hao đo được.
– Protid:
+ 0,8-1,2g/kg/ngày trong suy gan cấp/ bán cấp.
+ Có thể trì hoãn cung cấp đạm trong 24-48 tiếng ở những bệnh nhân bị bệnh gan tối cấp nặng với bệnh não do gan và tăng ammoniac/máu (>150mmol/L), mà những bệnh nhân này có nguy cơ phù não, cho đến khi kiểm soát được tình trạng tăng ammoniac/ máu. Khi bắt đầu dùng đạm, nên theo dõi nồng độ ammoniac/máu để đảm bảo không thể gây bệnh.
– Glucid: Trung bình 50-60% tổng năng lượng. Trong suy gan cấp, nên truyền tĩnh mạch với 2-3g glucose/kg/ngày để phòng ngừa và/hoặc điều trị hạ đường máu cùng với kiểm soát đường máu, nếu cần có thể dùng insulin truyền tĩnh mạch.
– Lipid: 0,8-1,2g/kg/ngày cùng với glucid để đảm bảo nhu cầu năng lượng.
3.2. Công thức dinh dưỡng tiêu hóa
Công thức chuẩn, đạm cao cho suy gan cấp và xơ gan được khuyến cáo dùng.
Không có bằng chứng cho thấy việc sử dụng EN được làm giàu với BCAA cải thiện kết quả của bệnh nhân so với các công thức protein nguyên chất tiêu chuẩn ở những bệnh nhân bị bệnh gan nặng khác và chúng hiếm khi được sử dụng trong việc chăm sóc bệnh nhân ALF.
4. Phương pháp dinh dưỡng
4.1. Dinh dưỡng đường miệng (ON) và dinh dưỡng đường miệng bổ sung (ONS)
– Bệnh nhân chỉ bị bệnh não gan nhẹ có thể được cho ăn bằng đường miệng miễn là còn nguyên phản xạ ho và nuốt.
– Ở những bệnh nhân bị bệnh não gan nhẹ, nên sử dụng các chất bổ sung dinh dưỡng đường miệng (ONS) khi không thể đạt được mục tiêu nuôi dưỡng chỉ bằng dinh dưỡng đường miệng.
– Ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng kèm theo bệnh não gan và amoniac động mạch tăng cao có nguy cơ phù não, có thể trì hoãn hỗ trợ protein dinh dưỡng trong 24-48 giờ cho đến khi kiểm soát được tình trạng tăng ammoniac máu. Khi bắt đầu sử dụng protein, cần theo dõi amoniac động mạch để đảm bảo không xảy ra hiện tượng tăng cao bệnh lý.
– Bệnh nhân ALF không thể cho ăn bằng đường miệng nên nhận EN qua ống thông mũi-dạ dày / thông mũi-hỗng tràng.
4.2. Dinh dưỡng đường tiêu hóa (EN)
– Bệnh nhân ALF không bị suy dinh dưỡng nên được cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng (ưu tiên là EN) khi họ được coi là không thể tiếp tục chế độ dinh dưỡng đường miệng bình thường trong vòng năm đến bảy ngày tới, như trong các bệnh nguy kịch khác.
– Ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng ALF, dinh dưỡng qua đường ruột (EN) và / hoặc PN phải được bắt đầu ngay lập tức, như ở những bệnh nhân nặng khác.
– EN nên được thực hiện bằng cách bắt đầu với liều lượng thấp không phụ thuộc vào cấp độ não gan.
4.3. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (PN)
– PN nên được sử dụng như phương pháp điều trị thứ hai ở những bệnh nhân không thể được nuôi dưỡng đầy đủ bằng đường uống và / hoặc EN.
5.TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ESPEN (2020), ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.09.001
2. ESPEN (2019), ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.12.022
3. HoSPEN (2019), Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng.
