ĐỘC TÍNH GAN DO THUỐC LAO
( Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity)
I. Mở đầu:
Độc tính gan (ĐTG) do thuốc lao là một trong những tác dụng phụ do thuốc lao thường gặp và trầm trọng nhất. Tác dụng phụ này gây nên một tỷ lệ tử vong đáng kể và làm giảm hiệu quả điều trị do bệnh nhân không tuân thủ điều trị, thất bại điều trị, tái phát bệnh và ngay cả đưa đến kháng thuốc. Các thuốc R, H, Z gây độc tính gan theo thứ tự Z>H>R. Thường xảy ra trong hai tháng đầu nhưng cũng có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào trong điều trị lao.
Các yếu tố nguy cơ: tuổi (<5 hay> 60), giới tính (nữ > nam), suy dinh dưỡng, nhiễm HIV, bệnh gan có trước, viêm gan B, C, yếu tố di truyền (acetylator chuyển hóa chậm, Cytochrome P450 2E1, Glutathione S-tranferase), uống rượu, phác đồ cho mỗi ngày có tỷ lệ độc tính gan cao hơn phác đồ cho cách khoảng, ĐTG trong giai đoạn tấn công gặp nhiều hơn trong củng cố.
II. Định nghĩa và chẩn đoán:
A- Định nghĩa ; tăng alanine amino transaminase (ALT) gấp 3 hay 5 lần giá trị bình thường có hay không có các triệu chứng của viêm gan trong khi điều trị lao.
Theo định nghĩa của WHO:
Mức độ 1: (nhẹ) 2,5 giá trị bình thường ( ALT 51-125 U/l)
Mức độ 2: (vừa) 2,5-5 lần giá trị bình thường (ALT 126-250 U/l)
Mức độ 3: (trung bình) 5-10 lần giá trị bình thường (ALT 251-500 U/l)
Mức độ 4: (nặng) > 10 lần giá trị bình thường (ALT> 500 U/l)
Theo tính chất:
– Tổn thương tế bào gan: ALT>3 và chỉ số R (ALT/PK)>5
– Ứ mật: R<2
– Hỗn hợp: 2<R<5
B- Chẩn đoán:
1. Bệnh nhân được chẩn đoán là lao và đang điều trị với các thuốc lao có ảnh hưởng đến gan như R,H.Z.
2. Bệnh nhân có các triệu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm màu, ngứa, tăng nhạy cảm hạ sườn phải, rối loạn dạ dày ruột, chảy máu, lú lẫn, hôn mê.
3. Xét nghiệm men gan (ALT, AST và Bilirubin) ban đầu khi chưa điều trị lao bình thường. Chú ý giá trị ban đầu của bệnh nhân có thể cao (baseline).
Khi xảy ra độc tính gan do thuốc lao men AST tăng năm lần giá trị bình thường (gtbt) hay AST tăng ba lần gtbt+ triệu chứng lâm sàng và/hay bilirubin tăng gấp 2 lần.
4. Khi ngưng các thuốc lao, các trị số trên (AST, Bilirubin) trở về bình thường.
5. Loại trừ các nguyên nhân khác viêm gan (như viêm gan siêu vi, các thuốc khác…).
III. Các xét nghiệm cần làm
ALT, AST, Bilirubin (TP/TT/GT), Phosphatase kiềm, ¥ glutamine transfersa (¥ GT), Prothrombin, INR, Protein máu, albumin máu, tỷ số A/G, HBsAg, antiHCV, Elisa HIV, siêu âm tổng quát chú ý gan, NH3 máu.
IV. Xử trí:
1- Ngưng các thuốc lao gây độc gan (R,H,Z).
2- Điều trị triệu chứng cho đến khi các men gan (ALT, Bilirubin) trở về bình thường.
3- Nếu lao nặng cần điều trị, có thể dùng S,E +/- Quinolone.
4- Thử thuốc lao từng loại 1 với liều đủ trong thời gian một tuần cho mỗi loại theo thứ tự R->H->Z.
.Trong các nghiên cứu gần đây theo hội lồng ngực Anh (BTS) và hội lồng ngực Mỹ (ATS) khuyến cáo dùng lại lần lượt các thuốc lao, còn theo Special Task Force có thể dùng lại cùng một lúc các thuốc lao. Tỷ lệ tái phát ĐTG là: dùng đồng thời (13,8%), dùng lần lượt (10,2% và 8,6% và 24% theo các nghiên cứu khác nhau).
. Z có thể dùng trong một vài trường hợp nhẹ, cân nhắc giữa lợi và hại trong trường hợp ĐTG nặng.
5- Sau một tuần có thể đánh giá lại ALT, Bilirubin.
6- Nếu thuốc lao nào làm tăng men gan sẽ kết luận thuốc này làm độc tính gan.
V. Các phác đồ thay thế:
1. 9 tháng với RHE không có Z có thể dùng cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ. Công thức 2SRHE/6HE có thể áp dụng trong CTCL nếu PZA không dùng được.
2. 12-18 tháng với RE ở bệnh nhân xơ gan. Fluoroquinolone có thể dùng.
3. Nếu cả R và H không thể dùng. E+fluoroquinolone, cycloserine +/- aminoglycoside trong 18-24 tháng. Hội chẩn để quyết định công thức điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Natalia Saldanha Magalhaes Coca, M. S. O., Izabela Voieta, Carlos Mauricio de Figueiredo Antunes and Jose Roberto Lambertucci (2010). “Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: a comparison between patients with and without human immunodeííciency virus seropositivity.” Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 43(6): 624-628.
2.S-W.Lee, L. S.-C. C., T-Y.Chuang, Y-H.Liou, L.S-H.Wu (2010). “NAT2 and CYP2E1 polymprphisms and susceptibility to first-line anti-tuberculosis drug-induced hepatitis”. Int J Tuber Lung Dis 14(5): 622-626.
3. T Wang, H. Y., W Wang, YY Pan, LX He and ZY Wang (2010). “Genetic Polymorphisms of Cytochrome P450 and Glutathione S-transferase Associated with Antituberculosis Drug-induced Hepatotoxicity in Chinese Tuberculosis Patients.” The Journal of International Medical Research(38): 977-986.
4. Jussi J. Saukkonen, D. L. C., Robert M. Jasmer, Steven Schenker, John A. Jereb, Charles M. Nolan, Charles A. Peloquin, Fred M. Gordin, David Nunes, Dorothy B. Strader, John Bernardo, Raman Venkataramanan, and Timothy R. Sterling. (2006). “An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy.” Am J Respir Crit Care Med 174: 935-952.
5.Surendra K. Sharma, R. S., Pawan Sarda, Alladi Mohan, Govind Makharia, Arvind Jayaswal, Vishnubhatla Sreenivas, and Sarman Singh (2010). “Safety of 3 Different Reintroduction Regimens of Antituberculosis Drus after Development of Antituberculosis treatment-Induced Hepatotoxicity.” Clinical Tnfect.ious Disease 50: 833-839.
6. Dr Aziah Ahmad Mahaydin. Institute of Respiratory Medicine Malaysia. Management of Anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity. The 3rd Asian Pacific Region Conference of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 8-11 July 2011.
7. Bs Phan Vương Khắc Thái và cs. Nhân 11 trường hợp độc tính gan do thuốc lao.. Thời sự y dược học thành phố Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2004, trang 275-27
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
