CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG TÁN SỎI THẬN QUA DA

GIẢI PHẪU HỌC TRONG TÁN SỎI THẬN QUA DA: Mặc dù là phương pháp điều trị ít xâm hại nhưng lấy sỏi thận qua da (LSTQD) vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể. Theo cơ quan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi niệu (CROES), tổng kết trên 5803 trường hợp LSTQD, biến chứng chảy máu đáng kể là 7,8% với tỉ lệ truyền máu là 5,7%, thủng đại tràng < 0,5%, tràn khí màng phổi 1,8%.

Các tai biến, biến chứng thường xảy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận, nong thành đường hầm xuyên qua thành cơ, xuyên qua các tổ chức giữa thành cơ và thận và xuyên qua nhu mô thận.

Do đó việc hiểu rõ về giải phẫu học bên trong thận như giải phẫu hệ thống đài bể thận, giải phẫu mạch máu trong thận giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên thiết lập đường hầm xuyên nhu mô thận chỉ gây tổn thương thận tối thiểu, không gây tổn thương mạch máu.

Vị trí thận

Mặt sau thận nằm sát thành lưng, chọc dò vào thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành lưng và lớp mỡ quanh thận, cho một đường ngắn nhất và an toàn nhất vào thận (hình 1.1). Tuy nhiên nếu vị trí chọc dò hơi lệch ra ngoài có thể gây tổn thương đại tràng, lệch vào trong sẽ xuyên cơ cạnh sống gây tổn thương mạch máu.

Đặc biệt, đường vào cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi, màng phổi. Trục dọc thận hướng từ trong ra ngoài, cực trên thận nằm sát thành bụng sau và dính vào mạc thận, trong khi cực dưới thận ra trước và di động hơn, do đó, nong thành đường hầm vào cực trên thận dễ dàng hơn vào cực dưới thận do cực dưới thận bị di động và xoay theo động tác nong của dụng cụ nong.

Các phương tiện giữ thận

Quan trọng nhất là lớp mạc thận. Bên trong lớp mạc thận có lớp mỡ quanh thận cho phép thận di động nhẹ. Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trước, cũng được xem là yếu tố làm ổn định thận, đặc biệt với tư thế nằm sấp trong LSTQD, sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị trí thận.

Trong các trường hợp có tiền căn đã phẫu thuật mở, chính sẹo xơ hóa của mô xung quanh là một yếu tố quan trọng làm ổn định thận, hạn chế sự di động của thận khi chọc dò và nong đường hầm. Đồng thời do lần mổ trước các cấu trúc giữ thận bị phá nên thận có khuynh hướng nằm thấp hơn, giúp cho việc chọc dò và tạo đường hầm từ thành bụng sau thuận lợi hơn.

Liên quan giải phẫu của thận

Đại tràng nằm trước hoặc trước bên so với bờ ngoài thận, vị trí chọc dò từ thành bụng sau hơi lệch ra trước bên có thể gây tổn thương đại tràng. Trên hình ảnh cắt lớp, Hadar phát hiện 0,6% các trường hợp có đại tràng nằm sau thận. Hopper đối chứng trên 90 phim chụp cắt lớp cho thấy ở tư thế nằm ngữa 1,9% trường hợp đại tràng nằm sau thận và tỉ lệ này tăng lên 4,7% khi ở tư thế nằm sấp.

Hadar đo lớp mỡ quanh thận trên 140 phim cắt lớp thì thấy càng lớn tuổi sự tích tụ mỡ sau phúc mạc càng nhiều, sự tích tụ mỡ không chỉ quanh thận mà còn ở mạc treo, mạc nối và trước xương cùng cụt, những trường hợp gầy ốm có khối lượng mỡ ít thì đại tràng có khuynh hướng di chuyển ra sau thận. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thương đại tràng khi chọc dò vào thận từ phía sau.

Màng phổi bắt chéo xương  sườn 12 ở bờ ngoài khối cơ cạnh sống. Thận phải liên quan với xương  sườn 12 nhưng  thận trái liên quan với cả xương sườn 11 và 12, phần lớn nhóm đài thận trên và giữa nằm ngang và trên xương sườn 12 (hình 1.2).

Vì vậy, khi chọc dò đài thận trên xương sườn 12 sẽ tăng nguy cơ tổn thương phổi, màng phổi (hình 1.3). Soucy¹ báo cáo 4 trường  hợp tràn khí màng phổi và 3 trường  hợp tràn dịch màng phổi với đường đi trên sườn chọc dò vào đài trên. El-Nahas² chọc dò vào đài trên 88 trường hợp sỏi san hô có 4 trường hợp tràn dịch màng phổi. Akman³ báo cáo tỉ lệ biến chứng tràn dịch màng phổi là 2,4%. Theo Hopper⁴ đường chọc dò từ phía sau ở liên sườn 11-12 vào đài trên có nguy cơ tổn thương phổi trái 14% và phổi phải 29%, liên sườn 10 -11 thì thở ra nguy cơ tổn thương gan 14% và lách 33% (hình 1.4).

A: Chọc dò đài thận trên nguy cơ tổn thương màng phổi, gan, lách.

B: Chọc dò đài dưới nguy cơ tổn thương đại tràng.

Phân bố động mạch thận

Động mạch (ĐM) thận xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bụng ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, được kẹp giữa tĩnh mạch phía trước và bể thận phía sau.

Đến rốn thận, ĐM chia làm 5 nhánh: 4 nhánh đi vào mặt trước cung cấp máu cho hai đỉnh và mặt trước, 1 nhánh đi vào mặt sau cung cấp máu cho phần còn lại. Hơn 50% trường hợp nhánh ĐM sau đi vào thận nằm giữa hoặc nửa trên của mặt sau thận, cho nên có thể bị tổn thương khi chọc dò vào đài trên từ mặt sau thận  (hình 1.8B).

Nhiều trường hợp sự phân nhánh ĐM thận bất thường, các ĐM thùy tách sớm từ ĐM thận trước khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ. Weld phẫu tích 73 thận tử thi cho thấy gần 50% trường hợp có ĐM thùy tách sớm, trong đó 31,5% trường hợp có 1 ĐM tách sớm và 19,2% có 2 ĐM tách sớm. Cũng trong nghiên cứu này, Weld phát hiện chỉ 31,5% trường hợp là có đủ 5 nhánh xuất phát từ ĐM thận, trong khi 34,2% có 4 nhánh và 21,9% chỉ có 3 nhánh. Một hoặc hai nhánh còn lại xuất phát thẳng từ ĐM chủ bụng, thông thường là nhánh ĐM thùy đỉnh đi vào cực trên thận và nhánh ĐM thùy dưới đi vào cực dưới thận.

Như vậy, sự phân bố 4 nhánh vào mặt trước chỉ 1 nhánh vào mặt sau thận giúp cho đường vào thận từ mặt sau có thể giảm thiểu tổn thương các mạch máu lớn. Tuy nhiên các trường hợp có nhánh bất thường xuất phát từ ĐM chủ bụng vào thẳng thùy đỉnh hoặc thùy dưới thận, nếu chọc dò và nong đường hầm vào cực trên hoặc cực dưới thận từ mặt sau có thể gây tổn thương những nhánh ĐM bất thường này.

Các nhánh ĐM thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ gặp nhau trên diện vô mạch “Brödel”. Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành đường hầm mà tránh làm tổn thương các mạch máu.

Liên quan giữa mạch máu trong thận với đài bể thận

Cung cấp máu đài trên: nhánh ĐM thùy đỉnh xuất phát từ phân nhánh trước của ĐM thận vào mặt trước thận hướng đến thùy đỉnh nhưng đi cách xa đài trên. Cung cấp máu đài trên gồm 2 nhánh: một xuất phát từ nhánh ĐM thùy đỉnh và một từ nhánh ĐM thùy sau, hai ĐM này đi ngay mặt trước và mặt sau đài thận trên (hình 1.6).

Trong nghiên cứu liên quan về giải phẫu của mạch máu trong thận và đài bể thận, Sampaio  và Lang thấy rằng chọc dò kim từ trên sườn vào đài trên đi ngang qua vị trí giải phẫu của ĐM thùy trước của thận hoặc nhánh sau và trước của ĐM này (hình 1.5).

Cung cấp máu cho đài giữa là nhánh ĐM thùy giữa xuất phát từ phân nhánh trước của ĐM thận, đi ngang giữa bể thận vào thùy giữa  (hình 1.7).

Cung cấp máu cho đài dưới xuất phát từ nhánh ĐM thùy dưới từ phân nhánh trước của ĐM thận, bắt ngang qua khúc nối bể thận – niệu quản đến thùy dưới chia thành 2 nhánh vào mặt trước và mặt sau, nhánh trước đi ngay mặt trước đài dưới, nhánh sau đi sau cổ đài dưới  (hình 1.8).

Các nhánh cung cấp máu cho các đài thận sẽ tạo ra một đám rối mạch máu quanh cổ đài. Như vậy, các nhánh ĐM thùy tách ra từ ĐM thận, tập trung từ rốn thận tỏa ra đi sâu vào chủ mô thận đến sát các đài thận. Do đó, vị trí chọc dò phải ở vùng ngoại vi thận và xa rốn thận, vì ở vùng ngoại vi nếu có tổn thương thì chỉ là tổn thương những mạch máu nhỏ hơn.

Ở rốn thận, ĐM thận và các nhánh của nó liên quan trực tiếp đến cả mặt trước và mặt sau của bể thận. Bể thận ngoại xoang và dãn lớn dễ dàng cho việc thực hiện chọc dò và nong đường hầm, nhưng tại đây có nhánh ĐM sau bể thận (hình 1.9B). Theo Sampaio, chọc dò thẳng vào bể thận có thể gây tổn thương ĐM này trong 1/3 trường hợp . Ngoài ra trong kỹ thuật cắt xẻ khúc nối bể thận niệu quản xuôi dòng, đường cắt xẻ xuyên thành vào khoang quanh bể thận ở vị trí thành trước và thành sau có thể gây tổn thương  các nhánh động mạch này  (hình 1.9).

A: Nhìn từ phía trước thận phải, nhánh ĐM phân thùy dưới đi ngang mặt trước khúc nối bể thận niệu quản (mũi tên trắng).

B: Nhìn từ phía sau thận phải, nhánh ĐM phân thùy sau đi ngang mặt sau khúc nối bể thận niệu quản (mũi tên đen).

Mặt sau đài dưới không có mạch máu che phủ là vị trí chọc dò vào thận an toàn (hình 1.8B). Đồng thời chọc vào đài thận ở vị trí đỉnh đài là tốt nhất. Sampaio nghiên cứu tổn thương mạch máu 62 trường hợp, nếu chọc dò ngang qua phễu đài trên thì tổn thương mạch máu 67% trường hợp, phễu đài giữa là 23% và đài dưới 13%, trong khi chọc dò ngang qua đỉnh đài chỉ tổn tổn thương mạch máu dưới 8% trường hợp.

Giải phẫu học bên trong thận

Cấu trúc giải phẫu bên trong đài thận rất khác nhau trên mỗi bệnh nhân. Đường vào thận từ đài dưới sau có thể cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới, nhưng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận niệu quản cần thiết phải thiết lập đường đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên (hình 1.10 và 1.11). Aron, El-Karamany , El-Nahas, Lang, Sampaio , Singh cho rằng về mặt giải phẫu học đường vào thận từ đài trên sau cho một đường trục thẳng đến bể thận, niệu quản đoạn trên và cả hai nhóm đài thận dưới sau và dưới trước, ngay cả đài giữa sau cũng có thể tiếp cận được với đường này mà không cần xoay và gập góc, tuy nhiên nhóm đài thận trên trước và đài giữa trước thì khó tiếp cận hơn, trong khi, từ đài dưới để quan sát hết các đài trên bằng ống soi thận cứng thì rất khó khăn (hình 1.12).

Các tiểu đài thận chia theo 3 hướng: trước, sau và thẳng đứng. Theo Kaye và Reinke có 2 loại trục chính, loại Brödel cổ điển: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 70⁰, đài sau hướng ra bên với trục 20⁰, loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 70⁰, đài trước hướng ra bên với trục 20⁰ (hình 1.13). Trên phim X-quang hệ niệu có cản quang sẽ thấy hình ảnh một đài thận hướng ra bên, đài kia hướng vào giữa (hình 1.14). Trong một nghiên cứu khác của Sampaio  chỉ 19,3% đài sau hướng ra bên (loại Brodel), 27,8% đài trước hướng  ra bên (loại Hodson), 52,9% là dạng trung gian hai đài nằm cùng hướng.

Như vậy, hiểu rõ giải phẫu học thận: sự phân bố động mạch trong thận, hệ thống đài bể thận, các cơ quan lân cận cho phép phẫu thuật viên chọn đường vào thận dưới sườn từ đài dưới sau ở tư thế nằm sấp để thực hiện phẫu thuật an toàn với tai biến, biến chứng tối thiểu.

1. Soucy F, Ko R, Duvdevani M (2009), “Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a single center′s experience over 15 years”, J. Endourol, 23 (10): pp. 1669-72. [↩]
2. El-Nahas  AR,  Eraky  I,  Shokeir  AA  et  al  (2012),  “Percutaneous nephrolithotomy   for   treating   staghorn   stones:   10   years   of experience of a tertiary-care center”, Arab. J. Urol, 10: pp. 324-329. [↩]
3. Akman T, Sari E, Binbay M, Teleler A et al (2010), “Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses”, J. Endourol, 24 (6): pp. 955-960. [↩]
4. Hopper KD, Yakes WF (1989), “The Posterior Intercostal Approach for Percutaneous  Renal  Procedures:  Risk  of  Puncturing  the  Lung, Spleen, and Liver as Determined by CT”, Am. J. Roentgenol, Jan. 154: pp. 115-117. [↩]