Hướng dẫn Bệnh lý tế bào nuôi ác tính (Thai trứng xâm lấn và Choriocarcinoma)
A. THAI TRỨNG XÂM LẤN
1. CHẨN ĐOÁN THAI TRỨNG XÂM LẤN
1.1 Triệu chứng: khi theo dõi hậu thai trứng
– Ra huyết âm đạo bất thường
– βHCG bình nguyên (tăng hoặc giảm 10%) trong 3 tuần liên tiếp
– βHCG tăng trên 10% trong 2 tuần liên tiếp
– βHCG tồn tại kéo dài trên 6 tháng sau hút nạo thai trứng
– Giải phẫu bệnh (sau khi cắt tử cung): lông nhau thoái hóa nước xâm nhập cơ tử cung
1.2 Siêu âm
Một hoặc nhiều khối giới hạn không rõ trong tử cung, với những vùng phản âm trống. Hình ảnh Doppler mạch máu cho thấy dòng chảy mạnh. Có thể thấy hình ảnh xâm lấn vào cơ tử cung.
2. CAN THIỆP
2.1 Nạo hút lòng TC
– Có tác dụng làm giảm lượng tế bào khối u và rút ngắn thời gian điều trị
– Chỉ thực hiện khi có bằng chứng sót mô trong TC vì nguy cơ thủng, chảy máu
2.2 Phẫu thuật
– Chỉ định phẫu thuật cắt tử cung khi đủ con, > 40 t, hoặc khi kháng với hóa trị và bệnh lý vẫn khu trú trong tử cung
+ < 45 t: cắt tử cung hoàn toàn chừa 2 phần phụ
+ ≥ 45t: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ
3. HÓA TRỊ
3.1 Bảng điểm tiên lượng nguy cơ của WHO
|
Yếu tố tiên lượng |
Điểm nguy cơ |
|||
|
0 |
1 |
2 |
4 |
|
|
Tuổi |
< 40 |
> 40 |
||
|
Lần có thai trước |
Thai trứng |
Sẩy thai, phá thai |
Thai kỳ bình thường |
|
|
Thời gian từ lần có thai trước (tháng) |
< 4 |
4-6 |
7-12 |
>12 |
|
β-hCG trước điều trị |
< 1000 |
1000 – <10.000 |
10.000 < 100.000 |
≥ 100.000 |
|
Kích thước lớn nhất của u (gồm cả TC) |
< 3 cm |
3-5 |
> 5 |
|
|
Di căn |
Phổi |
Lách, thận |
Đường tiêu hóa |
Não, gan |
|
Số vị trí di căn |
1-4 |
5-8 |
> 8 |
|
|
Kháng hóa trị |
Đơn hóa trị |
Đa hóa trị |
||
0-6 điểm: nguy cơ thấp
≥ 7 điểm: nguy cơ cao
3.2 Điều trị theo phân loại nguy cơ
3.2.1 Nguy cơ thấp:
– Đa số thai trứng xâm lấn thường nằm trong nhóm nguy cơ thấp (<7 theo bảng điểm WHO)
– Đơn hóa trị là lựa chọn thích hợp: MTX hoặc Act-D
a. MTX đơn thuần: Bảng 1
– Là lựa chọn hàng đầu
– Liều: MTX 1 mg/kg (TB)
+ Leucovorin (calcium folinat) 0,1 mg/kg (TB) 24 giờ sau liều MTX
+ Lặp lại sau 1 tuần, điều trị đến khi β-hCG âm tính 3 lần (thử cách nhau 1 tuần).
– Tác dụng phụ nhẹ và ít: buồn nôn ít, hiếm khi nôn, không rụng tóc, viêm
đường tiêu hóa, giảm bạch cầu nhẹ
b. Actinomycin D: Bảng 2
– Khi kháng với MTX hoặc có rối loạn chức năng gan thận
– Độc tính cao hơn MTX: nôn ói, rụng tóc ít, viêm loét và giảm bạch cầu
– Liều: Actinomycin D 12 µg/kg hoặc 0,5 mg mỗi ngày trong 5 ngày
– Lặp lạisau 1 tuần, điều trị đến khi β-hCG (-) 3 lần (thử cách nhau 1 tuần)
3.2.2 Nguy cơ cao hoặc khi có bằng chứng di căn:
Đa hóa trị: MAC hoặc EMA/CO
a. MAC: Bảng 3
– Lặp lại mỗi 3 tuần, điều trị đến khi β-hCG (-) thì bổ sung thêm hai đợt MAC
b. EMA/CO: Bảng 4
– Lặp lại mỗi 2 tuần
– Sau khi β-hCG âm tính, hóa trị thêm 3 chu kỳ nữa
3.3 Đánh giá điều trị
– Kháng với hóa trị khi:
+ β-hCG giảm < 10/100 sau 18 ngày + β-hCG bình nguyên hoặc tăng trong 2 tuần liên tiếp + Phát hiện ổ di căn mới
– Kết thúc hóa trị:
+ β-hCG âm tính trong 3 lần thử liên tiếp trong từ 2-3 tuần
3.4 Vấn đề khác
– Giảm liều hóa chất hoặc trì hoãn điều trị có thể dẫn đến kháng hóa chất, nên dùng các thuốc kích thích tủy tăng sinh để tránh những trường hợp phải giảm liều không cần thiết
– Điều trị tăng men gan do hóa trị
– Tăng nguy cơ leukemia về lâu dài sau khi điều trị hóa chất
4. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
– Mỗi 2 tuần trong 3 tháng đầu
– Mỗi tháng cho đến khi đủ một năm
– Sau đó theo dõi mỗi 6 tháng trong 2 năm
– Ngừa thai ít nhất 1 năm bằng thuốc (sau khi β-hCG âm tính) hoặc bao cao su
B. UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI (CHORIOCARCINOMA)
1. CHẨN ĐOÁN
– Ra huyết âm đạo kéo dài sau một thai kỳ (thai bình thường, thai sẩy, thai lưu hoặc thai trứng)
– β-hCG tồn tại kéo dài trên 6 tháng sau khi kết thúc một thai kỳ
– Khám âm đạo: có thể phát hiện nhân chorio ở vùng tiền đình
– XQ phổi: có thể thấy hình ảnh di căn phổi (bong bóng bay)
– Siêu âm: nhân chorio trong cơ tử cung hoặc vùng chậu
– Giải phẫu bệnh lý (tiêu chuẩn vàng): choriocarcinoma (thường sau cắt tử cung)
2. PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI THEO HIỆP HỘI UNG THƯ HOA KỲ (AMERICAN JOINT COMMITTEE ON cAncer – AJCC)
|
GIAI ĐOẠN |
T |
M |
Nguy cơ theo WHO |
|
|
I |
IA |
T1 |
M0 |
THẤP |
|
IB |
T1 |
M0 |
CAO |
|
|
II |
IIA |
T2 |
M0 |
THẤP |
|
IIB |
T2 |
M0 |
CAO |
|
|
III |
IIIA |
Tbk |
M1 |
THẤP |
|
IIIB |
Tbk |
M1 |
CAO |
|
|
IV |
IVA |
Tbk |
M2 |
THẤP |
|
IVB |
Tbk |
M2 |
CAO |
T1: chỉ có nhân Chorio tại tử cung
T2: có nhân Chorio ngoài tử cung nhưng vẫn còn trong vùng chậu (buồng trứng, vòi trứng, âm đạo, dây chằng rộng)
Tbk: T bất kỳ (T1 hoặc T2)
M0: không có di căn xa
M1: di căn xa ở phổi
M2: di căn xa nơi khác, ngoài phổi
3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI THEO PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH
3.1 Giai đoạn IA VÀ IB
– Hóa trị: MTX đơn thuần (Bảng 1) hoặc Act-D (Bảng 2)
– Phẫu thuật: cắt tử cung hoàn toàn nếu bệnh nhân đã đủ con và không muốn giữ tử cung.
– Tiên lượng hồi phục: >90%
3.2 Giai đoạn IIA VÀ IIIA
– Hóa trị: MAC (Bảng 3)
– Phẫu thuật: sau hóa trị ít nhất 01 đợt, gồm:
+ Bóc nhân di căn âm đạo nếu vỡ hoặc dọa vỡ + Cắt tử cung hoàn toàn nếu đã đủ con hoặc không muốn giữ tử cung + Cắt thùy phổi nếu chỉ là tổn thương đơn độc trên 1 thùy phổi
3.3 Giai đoạn IIB VÀ IIIB
– Hóa trị: EMA/CO (Bảng 4)
– Phẫu thuật hỗ trợ sau hóa trị tối thiểu 01 đợt
– Tiên lượng hồi phục: 78%
3.4 Giai đoạn IVA VÀ IVB
– Hóa trị: EMA/CO (Bảng 4)
– Xạ trị: có thể kết hợp
4. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
– Mỗi tuần trong tháng đầu
– Mỗi 2 tuần trong 3 tháng sau
– Mỗi 4 tuần trong 6 tháng sau
– Mỗi 6 tháng trong 18 tháng sau
– Sau đó khám phụ khoa định kỳ trong vòng 6 tháng
– Ngừa thai 2 năm: bao cao su hoặc thuốc ngừa thai
Các phác đồ thường dùng
Bảng 1: MTX 1mg/kg (TB)
|
Ngày |
Giờ |
Theo dõi và điều trị |
|
0 |
Chiều |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG |
|
1 |
Sáng |
MTX 0,05 g TB |
|
2 |
Sáng |
Calcium folinat 0,5 ml TB |
|
3 |
Sáng |
MTX 0,05 g TB |
|
4 |
Sáng |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin Calcium folinat 0,5 ml TB |
|
5 |
Sáng |
MTX 0,05 g TB |
|
6 |
Sáng |
Calcium folinat 0,5 ml TB |
|
7 |
Sáng |
MTX 0,05g TB |
|
8 |
Sáng |
Calcium folinat 0,5 ml TB |
Tái nhập viện 01 tuần sau
Bảng 2: Act-D
– Ringer lactate 500 ml 02 chai TTM LX g/p
– Acmices 10-12 mcg/kg (TB)
– Trước hóa chất:
– Prezinton 8 mg 01 ống x 2 (TMC)/8 giờ
|
Ngày |
Giờ |
Theo dõi và điều trị |
|
0 |
Chiều |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG |
|
1 |
Sáng |
Act-D 0,5 mg TMC |
|
2 |
Sáng |
Act-D 0,5 mg TMC |
|
3 |
Sáng |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin Act-D 0,5 mg TMC |
|
4 |
Sáng |
Act-D 0,5 mg TMC |
|
5 |
Sáng |
Act-D 0,5 mg TMC |
|
6 |
Sáng |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG |
Tái nhập viện 01 tuần sau
Bảng 3: MAC
– Ringer lactate 500 ml 02 chai TTM LX g/p
– Methotrexate 50 mg 0,3 mg/kg (TB)
– Act-D (Acmices) 0,5 mg hoặc 12 mcg/kg pha 20 ml nước cất (TMC)
– Cyclophosphamide (Endoxan) 200 mg pha 20 ml nước cất (TMC)
– Trước hóa chất:
+ Hydrocortisone 100 mg 01 ống (TMC)
+ Prezinton 8mg 01 ống x 2 lần (TMC)/8 giờ
|
Ngày |
Giờ |
Theo dõi và điều trị |
|
0 |
Chiều ngày trước |
CTM, SGOT, SGPT ,BUN, Creatinin, β-hCG |
|
MTX 0,3 mg/kg TB |
||
|
1 |
Sáng |
Act-D 0,5 mg TMC Cyclophosphamide 200 mg TMC |
|
MTX 0,3 mg/kg TB |
||
|
2 |
Sáng |
Act-D 0,5 mg TMC Cyclophosphamide 200 mg TMC |
|
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin |
||
|
3 |
Sáng |
MTX 0,3 mg/kg TB Act-D 0,5 mg TMC Cyclophosphamide 200 mg TMC |
|
4 |
Sáng |
MTX 0,3 mg/kg TB Act-D 0,5 mg TMC Cyclophosphamide 200-250 mg TMC |
|
5 |
Sáng |
Act-D 0,5 mg TMC |
|
Cyclophosphamide 200-250 mg TMC |
||
|
6 |
Sáng |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG |
Tái nhập viện sau 03 tuần
Bảng 4: EMA/CO
|
Ngày |
Giờ |
Theo dõi và điều trị |
|
0 |
Chiều |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG |
|
Etoposide 100 mg/m2 pha 200 ml NaCl 0,9% TTM trong 30 phút |
||
|
1 |
Sáng |
Methotrexate 100 mg/m2 TMC, sau đó 200 mg/m2 TTM trong 12 giờ Actinomycin D 0,5 mg TMC |
|
2 |
Sáng |
Etoposide 100 mg/m2 pha 200 ml NaCl 0,9% TTM trong 30 phút Actinomycin D 0,5 mg TMC Calcium folinat 15 mg x 4 (u) cách 12 giờ hoặc 15 mg x 4 (TB) cách 6 giờ |
|
7 |
Chiều |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin |
|
8 |
Sáng |
Cyclophosphamide 600 mg/m2 pha 500 ml NaCL 0,9% TTM LX g/p Vincristine 1 mg/m2 TMC |
|
9 |
CTM, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin, β-hCG |
|
Tái nhập viện mỗi hai tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phác đồ điều trị thai trứng xâm lấn – Phác đồ điều trị Bệnh viện Hùng Vương
2. The management of gestational trophoplastic disease, Royal College of Obtstetricians and Gynaecologists No. 38, February 2010.
3. Gestational trophoplastic disease, Williams Gynecology, Section 4 Gynecologic Oncology, Chapter 37.
4. John J. Kavanagh, Gestational trophoplastic disease, Comprehensive Gynecology, 5th ed, 2007, Chapter 35.
5. Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease – ACOG Bulletin 53 (2004)
6. Malignant gestational trophoblastic disease: Staging and treatment – UpToDate 19.1
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
