Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS)
1. ĐỊNH NGHĨA, SINH BỆNH HỌC VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG
1.1 Định nghĩa
Hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) là một biến chứng của điều trị kích
thích buồng trứng và của khởi động phóng noãn dành cho IVF. OHSS được đặc trưng bởi buồng trứng to lên, có dạng nang và sự chuyển dịch một cách nhanh chóng dịch từ lòng mạch sang khoang thứ ba. Trong các trường hợp nặng, OHSS có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Đáp ứng mạnh quá mức của buồng trứng với kích thích tạo nồng độ cao Estradiol huyết thanh là điều kiện cần để xảy ra OHSS. Nhưng OHSS chỉ có thể xảy ra được khi có mặt điều kiện đủ – là sự có mặt của hCG. hCG, nguồn gốc nội sinh hay ngoại sinh, là tác nhân khởi động hội chứng này. Không thể có OHSS nếu không có hCG.
1.2 Sinh bệnh học
Sinh bệnh học của OHSS là tình trạng tăng tính thấm thành mạch. Hiện tượng này gây thoát quản huyết tương với hệ quả là cô đặc máu và hội chứng chèn ép khoang.
– Hiện tượng quan trọng nhất của sinh bệnh học OHSS là tăng tính thấm thành mạch, làm tăng thoát quản huyết tương, hệ quả của tăng VEGF.
– Huyết tương bị thoát quản tích tụ trong khoang thứ ba, gây nên hội chứng
chèn ép khoang thứ ba và các biến chứng.
– Thoát quản huyết tương gây cô đặc máu, giảm tưới máu cơ quan và tăng nguy cơ thuyên tắc mạch.
Mục tiêu của dự phòng là ngăn cản sự xuất hiện của tăng tính thấm thành mạch, bằng cách không để xảy ra các điều kiện cần và đủ của bệnh sinh OHSS.
Mọi điều trị đều có mục tiêu tác động lên sinh bệnh học, gồm: ngăn cản thoát quản huyết tương vào khoang thứ ba, giải quyết các hệ quả của chèn ép khoang, giải quyết các biến chứng.
1.3 Các thể lâm sàng chính của OHSS
Căn cứ trên thời điểm xuất hiện của các triệu chứng, các trường hợp OHSS được phân thành 2 thể chính:
– OHSS sớm: xuất hiện sớm, ngay từ những ngày đầu sau chọc hút noãn. Thể lâm sàng này có nguyên nhân trực tiếp là hCG nguồn gốc ngoại sinh.
– OHSS muộn: xuất hiện muộn, quanh thời điểm làm tổ thành công của phôi.
Thể lâm sàng này có nguyên nhân thường thấy là hCG nguồn gốc nội sinh từ các hội bào nuôi.
Căn cứ trên tính chất các triệu chứng, Rizk và Aboulghar1 phân các trường hợp OHSS được phân thành 2 thể chính ‘:
– OHSS trung bình: trên lâm sàng, bệnh nhân có khó chịu và đau bụng. Hiện diện các triệu chứng của OHSS trên siêu âm gồm buồng trứng to, hiện diện
của dịch tự do trong khoang phúc mạc khu trú ở vùng chậu. Huyết đồ và tổng soát sinh học trong giới hạn bình thường.
– OHSS nặng: được chia ra 3 mức tùy mức đe dọa tính mạng của tình trạng OHSS.
+ Mức A: trên lâm sàng, bệnh nhân có khó thở, thiểu niệu, nôn ói, tiêu chảy, đau bụng, dịch báng, căng chướng bụng, dịch màng phổi. Siêu âm ghi nhận buồng trứng to, hiện diện của dịch tự do lượng nhiều. Huyết đồ và tổng soát sinh học trong giới hạn bình thường.
+ Mức B: Mức A với các triệu chứng ở mức tăng nặng: căng chướng bụng
nhiều, khó thở nhiều, thiểu niệu nhiều. Huyết đồ cho thấy cô đặc máu. Tổng soát sinh học với tăng creatinine và rối loạn chức năng gan.
+ Mức C: OHSS với biến chứng: vô niệu, suy hô hấp, trụy tuần hoàn, thuyên tắc mạch máu do huyết khối.
2. CÁC CHỨNG CỨ
– Khi thực hiện kích thích đơn noãn cho bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, phải chọn phác đồ liều thấp tăng dần ii
– Phân tích gộp của Broer kết luận việc định lượng AMH và đếm nang thứ cấp trước khi thực hiện kích thích buồng trứng có giá trị dự báo cao nguy cơ xảy ra quá kích buồng trứng, do đó cho phép điều chỉnh liều gonadotrophin ngoại sinh trước kích thích iii
– Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh phác đồ kích thích buồng trứng cho IVF sử dụng GnRH đối vận (phác đồ GnRH đối vận) với phác đồ dài, phác đồ đối vận có thời gian kích thích ngắn hơn, tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần sử dụng thấp hơn và khả năng xảy ra quá kích buồng trứng thấp hơn iv
– Tổng quan Cochrane cho thấy phác đồ đối vận cho phép loại trừ gần như tuyệt đối tình trạng quá kích buồng trứng nếu như được khởi động trưởng thành
cuối cùng noãn bào với GnRH đồng vận v
– Tổng quan Cochrane cho thấy, ở bệnh nhân PCOS có chỉ định thực hiện IVF, việc dùng tác nhân tăng nhạy insuline trước khi bắt đầu chu kỳ IVF làm giảm nguy cơ xảy ra OHSS sau chọc hút noãn-chuyển phôi vi. Không có bằng
chứng rằng tác nhân tăng nhạy insuline cải thiện kết cục của chu kỳ theo ý nghĩa là thai tiến triển.
1 Có rất nhiều kiểu phân loại OHSS: Rabau1961, Schenker và Weinstein1978, Golan1989, Navot1992, Rizk và Aboulghar1999 nhưng phân loại của Aboulghar và Rizk mang tính hướng dẫn thực hành cao, có khả năng định hướng được can thiệp.
– Tổng quan Cochrane cho thấy, ở các đối tượng với nguy cơ cao có OHSS, việc sử dụng dopamine receptor agonist như cabergoline sau chọc hút noãn làm giảm nguy cơ xảy ra quá kích buồng trứng mức độ trung bình v11
– Tổng quan Cochrane cho thấy, ở các đối tượng với nguy cơ cao có OHSS, việc sử dụng hydroxyethyl starch sau chọc hút noãn làm giảm đáng kể nguy cơ xảy ra quá kích buồng trứng mức độ nặng. Ngược lại, truyền human albumin không làm giảm nguy cơ này viii
– Khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào bằng GnRH đồng vận trên
chu kỳ sử dụng phác đồ đối vận liên quan đến ly giải hoàng thể sớm. Do đó, trong biến thể này của phác đồ đối vận, việc chuyển phôi tươi vẫn còn là đối tượng tranh cãi. Nhiều can thiệp nhằm mục đích giải cứu pha hoàng thể đã được thử nghiệm, nhưng chưa có một meta-analysis nào đi đến kết luận có thể chuyển phôi tươi một cách an toàn ix
– Sau các can thiệp trên, nếu nguy cơ vẫn còn rất cao, cần xem xét đến khả năng trữ phôi toàn bộ nhằm tránh quá kích muộn x xi
– Tổng quan Cochrane cho thấy việc thực hiện cai thuốc (coasting) không làm giảm nguy cơ OHSS, nhưng lại ảnh hưởng xấu đến kết cục của chu kỳ IVF x11
– Chọc tháo dịch báng là một thành tố quan trọng để giải áp cho hội chứng chèn ép khoang. Tuy nhiên, thời điểm thực hiện, thể tích dịch cần tháo vẫn còn chưa được đề cập cụ thể. ASRM khuyến cáo chọc tháo muộn x111
– ASRM khuyến cáo dùng Heparin dự phòng thuyên tắc mạch máu do huyết khối xi11
3. PHÒNG TRÁNH HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
3.1 Phòng tránh cấp một
– Phải nhận diện được các đối tượng nguy cơ cao bị OHSS sau đây để áp dụng chiến lược phòng tránh cấp một:
+ Bệnh nhân trẻ tuổi
+ Bệnh nhân nhẹ cân
+ Bệnh nhân có tiền sử OHSS khi thực hiện kích thích buồng trứng iUi/IVF
+ Bệnh nhân có đa nang buồng trứng đã được xác định theo tiêu chuẩn của đồng thuận Rotterdam 2003 giữa ASRM và ESHRE x1v
+ Bệnh nhân với AFC ≥ 14 và/hoặc AMH ≥ 3.3 xv
– Các chiến lược phòng tránh cấp một OHSS gồm:
+ Kích thích buồng trứng bằng liều thấp gonadotrophin
+ Dùng phác đồ đối vận
+ Thực hiện kỹ thuật IVM
+ Không thực hiện hỗ trợ pha hoàng thể bằng hCG
+ Chuẩn bị chu kỳ IVF với tác nhân tăng nhạy insuline nếu bệnh nhân có PCOS
3.2 Phòng tránh cấp hai
– Trước khi thực hiện khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào và chọc hút noãn-chuyển phôi, phải nhận diện được các trường hợp có nguy cơ cao bị OHSS sau đây để áp dụng chiến lược phòng tránh cấp hai:
+ Khi đáp ứng noãn nang quá mạnh, > 14 nang noãn có kích thước > 11mm ở ngày khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào
+ Nồng độ estradiol cao hoặc tăng nhanh, dù rằng tiêu chuẩn này có giá trị dự báo dương OHSS kém
– Các chiến lược phòng tránh cấp hai OHSS gồm:
+ Các biện pháp có hiệu quả:
❖ Khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào với bolus GnRH đồng vận nếu đang thực hiện phác đồ đối vận. Sau đó:
* Chuyển phôi tươi kèm giải cứu pha hoàng thể với hCG đơn liều thấp.
* Hoặc trữ phôi toàn bộ, nếu nguy cơ OHSS là rất lớn
❖ Hủy bỏ chọc hút
+ Biện pháp có hiệu quả chưa được chứng minh hoặc với bằng chứng
không đủ mạnh
❖ Cai thuốc
❖ Khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào với liều thấp hCG + Các biện pháp thụ động
❖ Trữ phôi toàn bộ
❖ Sử dụng Dopamine receptor agonist ngay sau chọc hút noãn
❖ Truyền Hydroxyethyl starch ngay sau chọc hút noãn
4. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
4.1 Điều trị ngoại trú khi không thỏa tiêu chuẩn điều trị nội trú. Điều trị ngoại trú bao gồm:
– Uống nhiều nước > 1 lít mỗi ngày. Cần cung cấp thêm các điện giải cần thiết kiểu Oresol.
– Nghỉ ngơi. Tuy nhiên, nghỉ ngơi không phải là nằm yên tại giường.
– Theo dõi cân nặng. Mức tăng cân > 1 kg mỗi ngày buộc bệnh nhân phải được thực hiện các thăm dò CLS để được đánh giá thêm.
4.2 Nhập viện và chăm sóc nội trú khi có ít nhất một trong các vấn đề sau:
– Đau bụng nhiều hay có phản ứng phúc mạc
– Nôn ói nhiều, ngăn cản bù dịch đường uống
– Thiểu niệu nặng hay vô niệu
– Báng bụng nhiều
– Khó thở
– Huyết áp thấp, chóng mặt, ngất
– Mất cân bằng điện giải
– Cô đặc máu với hematocrite > 45%
– Giảm thanh thải creatinine (serum creatinine >1.2 ; Creatinine clearance <50 mL/min)
– Rối loạn chức năng gan
4.3 Nội dung theo dõi nội trú bao gồm
– Theo dõi dấu sinh tồn
– Theo dõi cân nặng
– Theo dõi vòng bụng
– Theo dõi nước nhập, nước xuất
– Thăm khám toàn diện, tình trạng bụng ngoại khoa
– Siêu âm đánh giá dịch báng, kích thước buồng trứng
– X-quang phổi nếu nghi ngờ tràn dịch màng phổi
– Theo dõi bão hòa oxy nếu có khó thở
– Huyết đồ
– Ion đồ
– Creatinine và thanh thải creatinin
– Chức năng gan
4.4 Chăm sóc nội trú bao gồm
– Bồi hoàn và đảm bảo thể tích lòng mạch bằng dịch tinh thể. Kiểm soát bồi hoàn bằng HCt và thể tích nước tiểu.
– Albumin hoặc Hydroxyethyl starch được chỉ định nếu không đảm bảo được thể tích lòng mạch và/hoặc lượng nước tiểu bằng dịch tinh thể. Albumin (25%) với liều 50-100 g, truyền TM chậm trong 4 giờ. Lập lại với khoảng cách 4-12 giờ nếu cần. Không dùng dextran vì nguy cơ hội chứng suy hô hấp.
– Chỉ được dùng lợi tiểu khi đã đảm bảo rằng thể tích lòng mạch đã được khôi
phục. Hematocrite < 38%. Cho lợi tiểu sớm khi thể tích lòng mạch chưa phục hồi sẽ làm tăng nặng tình trạng cô đặc máu và tăng nguy cơ xảy ra huyết khối.
– Chọc hút dịch báng. Nên thực hiện chọc hút dịch báng khi có biểu hiện của chèn ép khoang. Không chọc hút quá nhiều trong một lần. Chọc hút dịch báng có thể lập lại nhiều lần nếu như tình trạng chèn ép khoang tái diễn.
– Dự phòng thuyên tắc mạch bằng heparin phân tử lượng thấp và các biện pháp vật lý.
– Điều trị tăng kali máu nếu có
– Điều trị suy thận nếu có
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
