Hướng dẫn kích thích buồng trứng nhẹ dành cho IVF
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MÔ TẢ
1.1. Các phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ dành cho IVF
Là một thuật ngữ chung được dùng khi đề cập đến các phác đồ kích thích buồng trứng dành cho IVF với mục tiêu đặc trưng là thu thập dưới 8 noãn bào nguyên liệu cho qui trình IVF.
Tác nhân kích thích buồng trứng có thể được dùng là tác nhân đường uống kiểu SERM (Selected Estrogen Receptor Modulator, mà đại diện là Clomiphen Citrate).
Gonadotrophin ngoại sinh có thể được dùng như dược chất chính hoặc dược chất hỗ trợ trong kích thích, nhưng luôn với liều thấp không vượt quá 150IU mỗi ngày.
Trong các phác đồ này, GnRH đối vận chỉ được chỉ định muộn, trong vài ngày cuối của kích thích, nhằm ngăn chặn sự xuất hiện của đỉnh LH.
1.2 Các biến thể
Các biến thể của các tiếp cận nhẹ trong IVF khác nhau ở mục tiêu và mức độ tác động vào chu kỳ buồng trứng. Các biến thể thường dùng của tiếp cận nhẹ trong IVF gồm:
1.2.1 IVF với chu kỳ tự nhiên
Biến thể này nhằm mục tiêu là thu thập một noãn bào duy nhất, kết quả của quá trình chọn lọc tự nhiên nang noãn. Qui trình IVF với chu kỳ tự nhiên không dùng bất cứ tác nhân kích thích nào. Tác nhân được dùng để khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào có thể là GnRH đồng vận hoặc hCG.
1.2.2 IVF với chu kỳ tự nhiên có biến đổi
Biến thể này vẫn nhằm mục tiêu là thu thập một noãn bào duy nhất, nhưng trong đó gonadotrophin cũng như GnRH đối vận được dùng như phương tiện add-back để
duy trì sự phát triển đến giai đoạn trưởng thành cuối cùng của nang noãn.
1.2.3 Mild IVF
Biến thể này nhằm mục tiêu là giới hạn số noãn bào thu thập được ở mức từ 2 đến 7, bằng cách sử dụng liều thấp gonadotrophin và/hoặc các tác nhân kích thích buồng trứng đường uống (SERM) có/không kết hợp với GnRH đối vận. Mild IVF Có 4 biến thể nhỏ:
– Biến thể Mild IVF dùng clomiphen citrate thuần túy không GnRH đối
vận: trong biến thể này clomiphen citrate liều thấp được dùng kéo dài đến tận ngày thực hiện khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào. Việc kéo dài 1 thời gian cho clomiphen citrate sẽ ngăn cản hiện tượng phát khởi đỉnh LH nội sinh, do đó không cần thiết phải sử dụng GnRH đối vận. Tác nhân được dùng để khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào có thể là hCG hoặc GnRH đồng vận.
– Biến thể Mild IVF thêm gonadotrophin trên nền clomiphen citrate không GnRH đối vận: Biến thể này khởi đầu bằng clomiphen citrate liều thấp, gonadotrophin chỉ được cho sau khi đã bắt đầu clomiphen citrate được 5 ngày. Clomiphen citrate liều thấp được dùng kéo dài đến tận ngày khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào nhằm ngăn đỉnh LH nội sinh. Tác nhân được dùng để khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào có thể là hCG hoặc GnRH đồng vận.
– Biến thể Mild IVF dùng gonadotrophin theo sau clomiphen citrate có kết hợp GnRH đối vận: Biến thể này khởi đầu bằng clomiphen citrate liều thấp, gonadotrophin chỉ được cho sau khi đã dùng đủ 5 ngày clomiphen citrate.
Ngưng clomiphen citrate khi bắt đầu gonadotrophin. GnRH đối vận nhằm ngăn đỉnh LH nội sinh được chỉ định căn cứ vào kích thước nang noãn, nồng độ estradiol và nồng độ LH huyết tương. Tác nhân được dùng để khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào có thể là hCG hoặc GnRH đồng vận.
– Biến thể Mild IVF dùng gonadotrophin có kết hợp GnRH đối vận: Biến thể này sử dụng thuần túy gonadotrophin ngoại sinh với liều thấp và khởi đầu muộn. GnRH đối vận nhằm ngăn đỉnh LH nội sinh được chỉ định căn cứ vào kích thước nang noãn, nồng độ estradiol và nồng độ LH huyết tương. Tác nhân được dùng để khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào có thể là hCG hoặc GnRH đồng vận.
IVF thành giá thấp: là qui trình IVF có mục tiêu là hạ thành giá của chu kỳ IVF đến mức thấp nhất có thể được. Do mục tiêu khác biệt, nên low-cost IVF không được đề cập đến trong tài liệu này, dù rằng tuyệt đại đa số các low-cost IVF đều dựa trên cơ sở là một mild IVF.
2. CÁC CHỨNG CỨ
– Tổng quan hệ thống của van Echten-Arends cho thấy tỉ lệ phôi lệch bội rất cao trong đoàn hệ các phôi đến từ IVF nói chung. Tuy nhiên, RCT của Baart phân tích riêng các phôi đến từ mild IVF và conventional IVF, số lượng tuyệt đối các phôi chỉnh bội (euploidy) là như nhau dù rằng kích thích qui ước cung cấp một số lượng vượt trội noãn bào so với kích thích nhẹ.
– Tổng quan hệ thống của Verberg cho thấy với các đối tượng đã từng có tiền sử đáp ứng kém với kích thích buồng trứng IVF qui ước, so với phác đồ flare agonist dùng liều qui ước hoặc cao gonadotrophin, IVF với chu kỳ tự nhiên cho kết quả tương đồng xét theo nghĩa của tỉ lệ thai tiến triển. Sự khác biệt giữa 2 tiếp cận này nằm ở thành giá, tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần thiết, tác dụng phụ, biến chứng và tính thân thiện của tiếp cận. Cũng trong tổng quan này, ở đối tượng dưới 38 tuổi, so với mild IVF, IVF với chu kỳ tự nhiên cho tỉ lệ thai tiến triển thấp hơn.
– Số liệu từ 20.244 chu kỳ của Kato về mild IVF trên nền clomiphen citrate kết hợp với chuyển một phôi có chọn lọc (eSET) cho thấy mild IVF trên nền clomiphen citrate có kết cục thuận lợi. Mild IVF, do những lợi điểm về thành giá, khả năng chấp nhận có thể thực hiện cho mọi bệnh nhân, nhưng nhóm bệnh nhân mà mild IVF đem lại lợi ích rõ nhất là nhóm đáp ứng kém và nhóm đáp ứng cao.
– Cho đến thời điểm hiện tại, mild IVF không phải là lựa chọn đầu tay cho dân số chung (dân số không chọn lọc)
– Phân tích gộp do Verberg thực hiện cho thấy dù con số lý tưởng về lượng noãn bào thu thập qua chọc hút của mild IVF chưa được xác nhận, nhưng việc thu thập được ít noãn bào qua mild IVF liên quan đến một tỉ lệ làm tổ lý tưởng và không thể hiện một tình trạng đáp ứng kém.
3. MILD IVF KHÔNG PHẢI LÀ LỰA CHỌN ĐẦU TAY CHO DÂN SỐ CHUNG
Không chọn mild IVF cho bệnh nhân trẻ tuổi, không có vấn đề đặc biệt, thực hiện IVF lần đầu tiên.
4. CHỈ ĐỊNH
Không có chỉ định nào là chỉ định tuyệt đối phải dùng mild IVF.
4.1 Mild IVF có thể là phác đồ được ưu tiên trong lựa chọn trong 2 tình huống:
4.1.1 Bệnh nhân có đáp ứng kém hoặc có nguy cơ sẽ đáp ứng kém.
Tiêu chuẩn của đáp ứng kém được căn cứ vào tiêu chuẩn của đồng thuận
Bologna (2011) của ESHRE. Bệnh nhân với ít nhất hai trong 3 đặc trưng sau được định nghĩa là đáp ứng kém:
– Tuổi mẹ ≥ 40 hay có bất cứ nguy cơ nào của đáp ứng kém
– Tiền sử có đáp ứng kém với ≤ 3 noãn bào thu hoạch được trong lần kích thích buồng trứng IVF trước đó bằng phác đồ qui ước.
– Dự trữ buồng trứng thấp + AMH < 0.5-1.1ng/ml
+ AFC < 5-7
4.1.2 Bệnh nhân với nguy cơ quá kích buồng trứng
– Dự trữ buồng trứng cao + AMH > 3.3ng/ml
+ AFC > 20
– Bệnh nhân đã có tiền sử quá kích buồng trứng khi thực hiện kích thích buồng trứng trước đó cho IUI/IVF
– Bệnh nhân có đa nang buồng trứng đã được xác định theo tiêu chuẩn của đồng thuận Rotterdam (2003) giữa ASRM-ESHRE
4.2 Mild IVF có thể được xem là phác đồ có thể mang lợi ích trong 2 tình huống
– Kết cục bất lợi trong các chu kỳ IVF trước đây
– Mong muốn cải thiện chất lượng noãn bào và phôi1.
5. CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI THỰC HIỆN MILD IVF
– Tùy theo biến thể của mild IVF, số nang noãn tối thiểu cần thiết để quyết định đi đến chọc hút noãn là khác nhau. Nói cách khác, tiêu chuẩn để quyết định hủy chu kỳ lệ thuộc vào biến thể của tiếp cận nhẹ. Chưa có chuẩn mực để quyết định hủy chu kỳ trong mild IVF. Osamu Kato đề nghị, trong mild IVF trên nền clomiphen citrate, tiêu chuẩn để quyết định có chọc hút là 1-4 nang noãn. Fauser đề nghị tiêu chuẩn để quyết định có chọc hút là 4 nang noãn.
– Mild IVF trên nền clomiphen citrate không ngăn cản việc chuyển phôi tươi. Khi nội mạc tử cung không bị ảnh hưởng bởi clomiphen citrate về mặt hình thái, có thể thực hiện chuyển phôi tươi mà không ảnh hưởng đến kết cục của chu kỳ. Tuy nhiên, khi nội mạc tử cung có chiều hướng bị ảnh hưởng bất lợi dưới clomiphen citrate, nên thực hiện đông phôi. Kỹ thuật đông phôi được khuyến cáo là kỹ thuật thủy tinh hóa.
– Quyết định thời điểm khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào được căn cứ trên đặc tính của đoàn hệ noãn
6. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nargund G, Fauser BC, Macklon NS, Ombelet W, Nygren K, Frydman R; Rotterdam ISMAAR Consensus Group on Terminology for Ovarian Stimulation for IVF. The ISMAAR proposal on terminology for ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod. 2007 Nov;22(11):2801-4. Epub 2007 Sep 12.
2. Al-Inany H, Azab H, El-Khayat W, Nada A, El-Khattan E, Abou-Setta AM. The effectiveness of clomiphene citrate in LH surge suppression in women undergoing IUI: a RCT. Fertil Steril. 2010 Nov;94(6):2167-71. Epub 2010 Mar 16.
3. S. Kawachiya, T. Segawa, K. Kato, Y. Takehara, S. Teramoto, O. Kato. The effectiveness of clomiphene citrate in suppressing the lh surge in the minimal stimulation IVF protocol. Fertil Steril 2006, 86(412):751.
4. van Echten-Arends J, Mastenbroek S, Sikkema-Raddatz B, Korevaar JC, Heineman MJ, van der Veen F, Repping S. Chromosomal mosaicism in human preimplantation embryos: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011 Sep-Oct;17(5):620-7. Epub 2011 Apr 29.
5. Baart EB, Martini E, Eijkemans MJ, Van Opstal D, Beckers NG, Verhoeff A, Macklon NS, Fauser BC. Milder ovarian stimulation for in-vitro fertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2007 Apr;22(4):980-8. Epub 2007 Jan 4.
6. Verberg MF, Macklon NS, Nargund G, Frydman R, Devroey P, Broekmans FJ, Fauser BC. Mild ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod Update. 2009 Jan-Feb;15(1):13-29.
7. Kato K, Takehara Y, Segawa T, Kawachiya S, Okuno T, Kobayashi T, Bodri D, Kato O. Minimal ovarian stimulation combined with elective single embryo transfer policy: age-speciílc results of a large, single-centre, Japanese cohort. Reprod Biol Endocrinol. 2012 Apr 27;10(1):35. [Epub ahead oí print].
4
8. Zarek SM, Muasher SJ. Mild/minimal stimulation for in vitro fertilization: an old idea that needs to be revisited. Fertil Steril. 2011 Jun 30;95(8):2449-55. Epub 2011 May 7.
9. Toledano M, Lamazou F, Gallot V, Frydman R, Fanchin R, Grynberg M. Are mild ovarian stimulations for IVF-ET a signiíicant progress in assisted reproductive technologies? [Article in French] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012 Feb;41(1):6-13. Epub 2011 Oct 15.
10. Verberg MF, Eijkemans MJ, Macklon NS, Heijnen EM, Baart EB, Hohmann FP,
Fauser BC, Broekmans FJ. The clinical signiílcance of the retrieval of a low number of oocytes following mild ovarian stimulation for IVF: a meta-analysis. Hum Reprod Update. 2009 Jan-Feb;15(1):5-12.
11. Pandian Z, McTavish AR, Aucott L, Hamilton MPR, Bhattacharya S. Interventions for ’poor responders’ to controlled ovarian hyper stimulation (COH) in in-vitro fertilisation (IVF). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:CD004379. Doi: 10.1002/14651858.CD004379.pub3.
12. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L;
ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011 Jul;26(7):1616-24. Epub 2011 Apr 19.
13. Ocal P, Sahmay S, Cetin M, Irez T, Guralp O, Cepni I. Serum anti-Mullerian hormone and antral follicle count as predictive markers of OHSS in ART cycles. J Assist Reprod Genet. 2011 Dec;28(12):1197-203. Epub 2011 Sep 1.
14. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):41-7.
15. Loutradi KE, Kolibianakis EM, Venetis CA, Papanikolaou EG, Pados G, Bontis I,
Tarlatzis BC. Cryopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2008 Jul;90(1):186-93. Epub 2007 Nov 5.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
