Hướng dẫn phá thai từ A- Z và các biến chứng
(Phác đồ của bệnh viện Hùng Vương)
1. GIỚI THIỆU
Phá thai là chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để chấm dứt thai trong tử cung cho thai đến hết 22 tuần tuổi.
2. MỘT SỐ KHÁI NIỆM
– Phá thai bằng phương pháp ngoại khoa: sử dụng các thủ thuật qua cổ tử cung để chấm dứt thai kỳ, bao gồm hút chân không, hút điện, nong và gắp.
– Phá thai bằng thuốc: Sử dụng thuốc để gây sẩy thai. Đôi khi thuật ngữ “phá
thai nội khoa” cũng được sử dụng để mô tả thủ thuật này.
– Tuổi thai: số ngày hoặc số tuần tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng
đến khi đình chỉ thai nghén (chu kỳ kinh bình thường).
3. TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI
Tư vấn cho bệnh nhân phá thai là giúp bệnh nhân tự quyết định việc phá thai và cùng cán bộ y tế lựa chọn phương pháp phá thai phù hợp trên cơ sở nắm được các thông tin về các phương pháp phá thai, qui trình phá thai, các tai biến, nguy cơ có thể gặp, cách tự chăm sóc sau thủ thuật và các BPTT phù hợp áp dụng ngay sau thủ thuật phá thai.
1. Yêu cầu với cán bộ tư vấn
3.1.1. Về kiến thức
– Nhận thức được nhu cầu và quyền của bệnh nhân
– Chính sách, pháp luật của nhà nước về SKSS và các chuẩn mực xã hội
– Nắm được 6 bước thực hành tư vấn
– Kiến thức chung về các phương pháp phá thai: chỉ định, chống chỉ định, qui
trình, tai biến và cách chăm sóc sau phá thai
– Kiến thức chung về các biện pháp tránh thai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục
– Những qui định về chuyển tuyến phù hợp với kỹ thuật phá thai được phép
thực hiện
3.1.2. Về kỹ năng tư vấn
– Kỹ năng tiếp đón
– Kỹ năng lắng nghe
– Kỹ năng giao tiếp
– Kỹ năng giải quyết vấn đề
3.2. Địa điểm tư vấn
– Nên có phòng tư vấn riêng, tuy nhiên có thể tư vấn ở bất cứ địa điểm nào, cần đảm bảo:
+ Riêng tư, kín đáo
+ Thoải mái
+ Yên tĩnh
+ Không bị gián đoạn hoặc bị làm ồn bởi cuộc nói chuyện khác
3.3. Qui trình tư vấn
– Tư vấn thăm khám:
+ Giải thích về quá trình và mục đích thăm khám + Các xét nghiệm cần làm, các thủ tục hành chính + Hỏi tiền sử sản phụ khoa + Hỏi về bạo hành
+ Hỏi về các bệnh lây truyền qua đường tình dục
– Tư vấn về quyết định phá thai: đưa ra 2 lựa chọn cho bệnh nhân
+ Tiếp tục mang thai và sinh con + Phá thai
– Nếu quyết định cuối cùng là phá thai, tư vấn về các phương pháp phá thai sẵn có tại cơ sở, giúp bệnh nhân tự lựa chọn phương pháp thích hợp và thực hiện các thủ tục hành chính cần thiết.
– Lưu ý với bệnh nhân phá thai ba tháng giữa
+ Đặt câu hỏi để phát hiện những trường hợp phá thai lựa chọn giới tính
+ Nếu phát hiện phá thai vì lựa chọn giới tính, tư vấn cho bệnh nhân và gia đình họ hiểu rằng đây là điều luật pháp cấm để họ thay đổi quyết định
+ Không cung cấp dịch vụ phá thai nếu biết chắc chắn phá thai vì mục đích lựa chọn giới tính
3.3.1. Tư vấn phá thai bằng thủ thuật
– Tư vấn về quá trình thủ thuật:
+ Thời gian cần thiết
+ Phương pháp giảm đau
+ Cảm giác đau mà bệnh nhân phải trải qua
+ Các bước thủ thuật
+ Giới thiệu người thực hiện thủ thuật
+ Thông tin về tác dụng phụ và tai biến có thể gặp
+ Ký cam kết tự nguyện phá thai.
– Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau thủ thuật:
+ Khả năng có thai lại sớm, cho nên việc bắt đầu áp dụng một biện pháp tránh thai ngay sau thủ thuật là cần thiết
+ Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp bệnh nhân lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng
+ Giới thiệu các địa điểm có thể cung cấp các biện pháp tránh thai
– Tư vấn về chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật:
+ Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ
+ Kiêng giao hợp cho tới khi hết ra máu (thông thường sau 1 tuần)
+ Tư vấn cách tự chăm sóc sau thủ thuật về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng và chế độ sinh hoạt
+ Tự theo dõi các dấu hiệu bình thường + Các dấu hiệu bất thường phải khám lại ngay + Tiếp tục tư vấn nhắc lại các biện pháp tránh thai + Hẹn khám lại
– Thời điểm tư vấn: tư vấn có thể được tiến hành trong cả 3 giai đoạn trước,
trong và sau thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất nên tiến hành vào giai đoạn trước và sau thủ thuật
+ Trước thủ thuật: gồm cả 3 nội dung nêu trên + Trong thủ thuật:
❖ Trao đổi, động viên, để tăng cường sự hợp tác trong thủ thuật
❖ Nhắc lại một số nội dung liên quan tới qui trình thủ thuật + Sau thủ thuật:
❖ Nhấn mạnh lại quá trình tự theo dõi chăm sóc sau thủ thuật
❖ Nhắc lại các biện pháp tránh thai khách đã chấp nhận, hoặc trao đổi với bệnh nhân để lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp hơn
❖ Những trường hợp cần được điều trị hoặc chuyển tuyến
❖ Hẹn khám lại
3.3.2. Tư vấn phá thai bằng thuốc
– Tư vấn về quyết định chấm dứt thai nghén
– Giới thiệu các biện pháp phá thai hiện có phù hợp với tuổi thai của bệnh nhân
– Giới thiệu hiệu quả của phá thai bằng thuốc và khẳng định bệnh nhân phải chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc thất bại
– Giới thiệu qui trình phá thai bằng thuốc: cách uống thuốc và sự xuất hiện của các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và đau bụng).
Nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn
– Tư vấn cách tự theo dõi và tự chăm sóc sau dùng thuốc phá thai
– Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý
– Nhấn mạnh các triệu chứng cần trở lại cơ sở y tế ngay
– Cung cấp thông tin liên lạc khi cần liên lạc trong những tình huống cấp cứu.
– Cung cấp thông tin về khả năng có thai trở lại sau phá thai bằng thuốc
– Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp bệnh nhân lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng
– Cung cấp biện pháp tránh thai hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp biện pháp tránh thai
– Ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ)
– Hẹn bệnh nhân khám lại: thời gian tùy thuộc vào phương pháp phá thai
3.4. Tư vấn cho các nhóm đối tượng đặc biệt
3.4.1. Vị thành niên
Khi tư vấn cho vị thành niên về phá thai, người cung cấp dịch vụ cần đặc biệt chú ý:
– Dành đủ thời gian cho vị thành niên hỏi và đưa ra quyết định
– Đảm bảo tính bí mật
– Tư vấn kỹ hơn về bao cao su để vừa tránh thai vừa phòng các bệnh LTQĐTD.
3.4.2. Những phụ nữ phải chịu bạo hành
Khi tư vấn về phá thai cho những phụ nữ đã bị bạo hành cần đặc biệt chú ý:
– Thể hiện sự đồng cảm trong tư vấn, ứng xử thích hợp khi bệnh nhân sợ hãi hoặc buồn bã
– Tạo mối quan hệ tốt và tin cậy với bệnh nhân
– Giới thiệu bệnh nhân tới những dịch vụ xã hội hiện có để giúp bệnh nhân vượt qua hoàn cảnh của mình
– Cung cấp dịch vụ tránh thai sau phá thai mà chính bản thân bệnh nhân có thể chủ động được
– Tư vấn các bệnh LTQĐTD
3.4.3. Những phụ nữ có HIV
Khi tư vấn phá thai cho phụ nữ bị HIV/AIDS cần đặc biệt chú ý:
– Đặc tính:
+ Sang chấn về tâm lý + Ngần ngại chưa quyết định phá thai + Bị gia đình ruồng bỏ, xã hội kỳ thị
– Khi tư vấn chú ý:
+ Chia sẻ với bệnh nhân
+ Không tỏ ra kỳ thị, sợ sệt + Tư vấn về khả năng lây truyền từ mẹ sang con
+ Đặc biệt là giới thiệu về sử dụng bao cao su để tránh thai và phòng lây truyền cho người khác
+ Động viên bệnh nhân
+ Tư vấn cho người nhà về chăm sóc thể chất, tinh thần và phòng bệnh
4. PHÁ THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG HAY HÚT ĐIỆN
4.1 Người thực hiện
Bác sĩ được đào tạo về phá thai bằng phương pháp hút chân không hay hút điện
4.2. Chỉ định
– Phá thai từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12.
4.3. Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối tuy nhiên cần thận trọng đối với trường hợp đang viêm cấp tính đường sinh dục cần được điều trị.
Chú ý: cẩn thận trong đánh giá các trường hợp sau:
– U xơ tử cung to
– Vết mổ ở tử cung
– Sau đẻ dưới 6 tháng
– Dị dạng đường sinh dục
– Các bệnh lý nội – ngoại khoa
4.4. Cơ sở vật chất
Phòng thủ thuật: bảo đảm tiêu chuẩn qui định Dụng cụ:
– Phương tiện bảo hộ
+ Áo choàng y tế, mũ, khẩu trang + Khăn vô khuẩn + Găng tay vô khuẩn + Kính bảo vệ mắt
– Bộ dụng cụ hút chân không hay hút điện
+ Bơm hút 1 van, bơm hút 2 van, bơm MVA plus, các ống hút và dầu bôi trơn hay máy hút điện
+ Hai kẹp sát khuẩn ngoài và trong
+ Van
+ Kẹp cổ tử cung + que nong
+ Bơm, kim tiêm gây tê tại cổ tử cung + Bông gạc và dung dịch sát khuẩn
– Thuốc giảm đau, gây tê, hộp chống choáng và thuốc tăng co tử cung
– Bộ dụng cụ kiểm tra mô
– Các phương tiện xử lý dụng cụ và xử lý chất thải
4.5. Qui trình kỹ thuật
4.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
– Người cung cấp dịch vụ tự giới thiệu với bệnh nhân
– Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản khoa. Nếu có bệnh nội khoa (tim mạch,
tăng huyết áp…), dị dạng đường sinh dục thì thực hiện thủ thuật này phòng mổ gây mê hồi sức
– Khám toàn thân
– Khám phụ khoa xác định có thai và loại trừ các trường hợp cần trì hoãn
– Làm test thử thai(nếu cần)
– Siêu âm
– Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng và qua khám thực thể
– bệnh nhân ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ)
– Thai từ 9 – 12 (đặc biệt là con so) tuần nên chuẩn bị cổ tử cung bằng cách cho ngậm cạnh má 400-600 mcg misoprostol 3 giờ trước khi làm thủ thuật
4.5.2. Tư vấn (xem phần tư vấn phá thai)
– Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén
– Tư vấn về các phương pháp phá thai hiện có tại cơ sở
– Các bước tiến hành hút thai chân không hay hút điện
– Tai biến có thể xảy ra khi hút thai
– Tư vấn về theo dõi sau khi hút thai
– Các dấu hiệu cần khám lại ngay sau khi hút thai
– Các dấu hiệu hồi phục sức khỏe và khả năng sinh sản sau hút thai
– Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa BPTT thích hợp và sử dụng đúng để tránh hút thai lần nữa.
– Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT.
4.5.3. Người thực hiện thủ thuật
– Rửa tay thường qui bằng xà phòng dưới vòi nước chảy
– Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, kính bảo hộ
4.5.4. Qui trình kỹ thuật
– Cho uống thuốc giảm đau và kháng sinh 30 phút trước khi làm thủ thuật
– Khám xác định kích thước và tư thế tử cung
– Thay găng vô khuẩn
– Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông
– Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo
– Kẹp cổ tử cung
– Gây tê cạnh cổ tử cung
– Đo buồng tử cung bằng ống hút
– Nong cổ tử cung (nếu cần). trường hợp khó nong nên ngưng thủ thuật hội chẩn ban chủ nhiệm khoa hướng hen thêm 1-2 tuần làm lại hay chuẩn bị CTC
– Hút thai
– Kiểm tra chất hút
– Đánh giá thủ thuật đã hoàn thành
– Có thể đặt DCTC ngay sau khi hút thai nếu đảm bảo buồng tử cung sạch,
không có chống chỉ định và bệnh nhân lựa chọn biện pháp này
– Xử lý dụng cụ và chất thải
4.5.5. Tai biến và xử trí
– Tai biến sớm: choáng, chảy máu, thủng tử cung, rách cổ tử cung
– Tai biến muộn: nhiễm khuẩn, sót thai, sót rau, dính buồng tử cung
– Xử trí:
+ Điều trị theo phác đồ cho từng tai biến
4.5.6. Theo dõi và chăm sóc
– Theo dõi mạch, huyết áp và ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật
– Kê đơn kháng sinh (nếu cần thiết)
– Tư vấn sau thủ thuật
– Hẹn khám lại sau 2 tuần
5. PHÁ THAI BẰNG THUỐC ĐẾN HẾT TUẦN THỨ 9
Là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợp
mifepriston và misoprostol gây sẩy thai, cho các thai đến hết 9 tuần (63 ngày).
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phụ sản được huấn luyện về phá thai bằng thuốc và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa
5.2. Chỉ định
Thai trong tử cung với tuổi thai phù hợp phác đồ
5.3. Chống chỉ định
5.3.1. Tuyệt đối
– Bệnh lý tuyến thượng thận
– Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày
– Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch
– Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông
– Thiếu máu nặng
– Dị ứng mifepriston hay misoprostol
5.3.2. Tương đối
– Đang cho con bú ngưng cho con bú trong các ngày uống thuốc phá thai
– Đang đặt dụng cụ tử cung (có thể lấy DCTC trước phá thai bằng thuốc)
– Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần được điều trị)
5.4. Điều kiện áp dụng
bệnh nhân có thể tới được cơ sở y tế trong vòng 60 phút
5.5. Cơ sở vật chất
– Nơi cung cấp dịch vụ phải có nhà vệ sinh gần phòng theo dõi khi thực hiện
phá thai
– Có phòng thủ thuật và phương tiện đủ tiêu chuẩn theo qui định để thực hiện can thiệp khi cần
– Phương tiện dụng cụ: cấp cứu, xử lý dụng cụ và chất thải
– Thuốc: mifepriston, misoprostol, giảm đau, cấp cứu chống choáng
5.6. Qui trình kỹ thuật
5.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân
– Người cung cấp dịch vụ tự giới thiệu với bệnh nhân
– Hỏi tiền sử nội ngoại khoa, sản phụ khoa, tiền sử dị ứng
– Hỏi ngày đầu của kỳ kinh cuối
– Khám lâm sàng: khám toàn thân và khám phụ khoa và phát hiện các bệnh LTQĐTD
– Siêu âm chẩn đoán thai trong tử cung và tuổi thai
– bệnh nhân ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ)
5.6.2. Tư vấn phá thai bằng thuốc (khuyến khích nữ hộ sinh được đào tạo làm công tác tư vấn)
– Giới thiệu hiệu quả của phá thai bằng thuốc và khẳng định bệnh nhân phải chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc thất bại
– Giới thiệu qui trình phá thai bằng thuốc: cách uống thuốc và sự xuất hiện của các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và đau bụng).
Nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn
– Tư vấn cách tự theo dõi và tự chăm sóc sau dùng thuốc phá thai
– Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý
– Kê đơn thuốc giảm đau
– Nhấn mạnh các triệu chứng cần trở lại cơ sở y tế ngay
– Cung cấp thông tin liên lạc trong những tình huống cấp cứu
– Cung cấp thông tin về khả năng có thai trở lại sau phá thai bằng thuốc
– Giới thiệu các BPTT, giúp bệnh nhân lựa chọn BPTT phù hợp và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng
– Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT
5.6.3. Thai đến hết 49 ngày
– Uống 200 mg mifepriston tại nhà
– Uống 400 mcg misoprostol sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ tại nhà
5.6.4. Thai đến hết 49-56 ngày
– Uống 200 mg mifepriston tại nhà
– Ngậm cạnh má 800 mcg misoprostol (nếu bệnh nhân nôn nhiều có thể đặt túi cùng sau) sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ tại nhà
5.6.5. Thai từ 50 đến hết 63 ngày
– Uống 200 mg mifepriston tại cơ sở y tế và theo dõi sau uống 15 phút
– Ngậm dưới lưỡi 800 mcg misoprostol (nếu bệnh nhân nôn nhiều có thể đặt túi cùng sau) sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ, tại cơ sở y tế và theo dõi tại cơ sở y tế ít nhất 3 giờ
5.7. Theo dõi và chăm sóc
5.7.1. Theo dõi trong những giờ đầu sau uống thuốc
– Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ một lần trong 3 giờ đầu (nếu cần)
– Tình trạng ra máu âm đạo, đau bụng (có thể dùng thuốc giảm đau nếu cần) và các triệu chứng tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt
5.7.2. Khám lại sau 2 tuần
– Đánh giá hiệu quả điều trị
– Sẩy thai hoàn toàn: kết thúc điều trị
– Sót thai, sót rau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng misoprostol đơn thuần liều 600 mcg uống hay ngậm dưới lưỡi hoặc hút buồng tử cung tuỳ theo đánh gia lâm sàng co ra máu nhiều hay không
– Thai tiếp tục phát triển: có thể hút thai hoặc tiếp tục phá thai bằng thuốc nếu bệnh nhân mong muốn
– Ứ máu trong buồng tử cung: hút sạch buồng tử cung hoặc điều trị nội khoa khi không có nhiễm khuẩn và lượng máu ít
5.8. Tai biến và xử trí
– Tai biến: chảy máu nhiều, rong huyết kéo dài, nhiễm khuẩn, sót thai, sót rau
– Xử trí: theo phác đồ cho từng tai biến
6. PHÁ THAI BẰNG THUỐC TỪ TUẦN 12 ĐẾN HẾT TUẦN 22
Sử dụng misoprostol đơn thuần hoặc sử dụng mifepriston kết hợp với
misoprostol để phá thai từ tuần 13 đến hết tuần 22.
6.1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phụ sản được huấn luyện về phá thai bằng thuốc và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa.
6.2. Chỉ định
Thai từ tuần thứ 12 (tương đương với chiều dài đầu mông 52 mm) đến hết tuần thứ 22 (tương đương với đường kính lưỡng đỉnh 52 mm).
6.3. Chống chỉ định
6.3.1. Tuyệt đối
– Bệnh lý tuyến thượng thận
– Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày
– Tiểu đường, tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch và tiền sử tắc mạch
– Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.
– Thiếu máu (nặng và trung bình)
– Dị ứng mifepriston hay misoprostol
– Có sẹo mổ ở thân tử cung
6.3.2. Tương đối
– Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần được điều trị)
– Dị dạng sinh dục
– Có sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung: cần cân nhắc rất thận trọng đồng thời phải giảm liều misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần dùng thuốc
6.4. Cơ sở vật chất
– Phòng thủ thuật: bảo đảm tiêu chuẩn qui định
– Phương tiện dụng cụ:
+ Phương tiện cấp cứu + Khay đựng mô thai và rau + Dụng cụ kiểm soát buồng tử cung + Các phương tiện xử lý dụng cụ và chất thải
– Thuốc: misoprostol và/hoặc mifepriston, giảm đau, chống choáng và thuốc tăng co
6.5. Qui trình kỹ thuật
6.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
– Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản phụ khoa và các bệnh LTQĐTD
– Khám toàn thân
– Khám phụ khoa loại trừ chống chỉ định
– Siêu âm để xác định tuổi thai
– Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản hoặc máu chảy, máu đông
– bệnh nhân ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hay mẹ hoặc người giám hộ)
6.5.2. Tư vấn
– Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén
– Các nguy cơ, tai biến và biến chứng có thể xảy ra khi phá thai
– Các phương pháp phá thai phù hợp với tuổi thai hiện có
– Qui trình phá thai bằng thuốc
– Tự theo dõi và chăm sóc sau phá thai
– Các dấu hiệu cần khám lại ngay
– Khả năng có thai lại sau phá thai. Các dấu hiệu thai nghén sớm dễ nhận biết để tránh phá thai
– Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa BPTT thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lần nữa
– Trả lời những câu hỏi của bệnh nhân và giải quyết những vấn đề lo lắng
– Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT
6.5.3. Thực hiện phá thai
Các phác đồ sử dụng thuốc:
Tuổi thai từ 12-15 tuần (ít nhạy với Misoprostol đơn thuần)
Phác đồ kết hợp Mifepristone và Misprostol ngậm cạnh má:
– Ngày 0: Uống 200mg Mifepristone
– Ngày 2: Nếu chưa sẩy thai, ngậm cạnh má Misoprostol 200mcg x 4 viên. Sau mỗi 3 giờ ngậm cạnh má tiếp Misoprostol 200mcg x 2 viên, tối đa 04 liều /24 giờ. Thai phụ phải ở lại bệnh viện để được theo dõi dấu hiệu sinh tồn, huyết âm đạo, sự tống xuất sản phẩm thụ thai, đặc biệt phải lưu ý tình trạng đau
bụng của bệnh nhân, nếu đau bụng nhiều hoặc có ≥ 3 cơn gò tử cung trong 10 phút thì ngưng liều Misoprostol kế.
– Ngày 3: Nếu vẫn chưa ra thai thì tùy thuộc vào tình trạng CTC để lựa chọn:
+ CTC ≥ 2 cm, xóa 70-80% → lặp lại liều Misoprostol tương tự Ngày 2 và liều này phải cách liều Misoprostol cuối của ngày 2 ít nhất 12 giờ (tổng liều Misoprostol không quá 2.400 mcg/ 24 giờ).
+ CTC 1 cm, xóa ít, lặp lại 01 đợt Mifepristone kết hợp Misoprostol giống như trên (Ngày 0 và Ngày 2).
– Nếu tiếp tục thất bại thì gắp thai hoặc xem xét 01 đợt mifestad kết hợp với misoprostol hoặc bệnh nhân chờ đợi 01 tuần thực hiện lại phác đồ trên
– Nếu sẩy thai không trọn: Misoprostol 200 mcg x 03 viên (uống 1 lần) hẹn 02 tuần đánh giá lại nếu không ra máu nhiều (trên 500 ml) hoặc nạo long tử cung néu ra máu nhiều
Tuổi thai từ 16-22 tuần (độ nhạy với Misoprostol biến đổi):
– Lựa chọn 1: (Phác đồ cũ Bệnh viện Hùng Vương: Misoprostol đơn thuần đặt âm đạo) Trong ngày đầu, đặt vào túi cùng sau âm đạo Misoprostol 200 mcg x 1viên mỗi 6 giờ, tối đa 3-5 liều.
+ Nếu thất bại, dùng “Phác đồ Mifepristone kết hợp Mispprostol”: Mifepristone 200mg x 1 viên (uống); sau 24-48 giờ, đánh giá lại tình trạng cổ tử cung và cơn gò của ngày đầu tiên để xem xét, dùng liều 02 viên Misoprostol ngậm cạnh má mỗi 3 giờ, tối đa 05 liều/ 24 giờ, ngưng liều kế khi bệnh nhân đau bụng nhiều hoặc có ≥ 3 cơn gò TC trong 10’.
+ Nếu vẫn chưa ra thai thì tùy thuộc vào tình trạng cổ tử cung để lựa chọn:
❖ CTC ≥ 2 cm, xóa 70-80%, lặp lại liều Misoprostol tương tự như trên (Misoprostol 200 mcg x 02 viên mỗi 3 giờ, tối đa 05 liều/ 24 giờ) và liều này phải cách liều Misoprostol cuối cùng ít nhất 12 giờ (tổng liều Misoprostol không quá 2.400 mcg/ 24 giờ).
❖ CTC 1 cm, xóa ít → lặp lại 01 đợt Mifepristone kết hợp Misoprostol giống như trên (Mifepristone 200mg x 1 viên (uống); sau 36-48 giờ, đánh giá lại tình trạng cổ tử cung và cơn gò của ngày đầu tiên để xem xét, dùng liều 02 viên Misoprostol ngậm cạnh má mỗi 3 giờ, tối đa 05 liều/ 24 giờ, ngưng liều kế khi bệnh nhân đau bụng nhiều hoặc có ≥ 3 cơn gò tử cung trong 10’).
– Lựa chọn 2: (Phác đồ kết hợp Mifepristone và Misoprostol)
+ Ngày 0: Uống 200mg Mifepristone. Hẹn 02 ngày nhập viện.
+ Ngày 2: Nếu chưa sẩy thai, ngậm cạnh má Misoprostol 200mcg x 2 viên mỗi 3 giờ, tối đa 05 liều /24 giờ. Nếu đau bụng nhiều hoặc có ≥ 3 cơn gò tử cung trong 10 phút thì ngưng liều Misoprostol kế.
+ Ngày 3: Nếu vẫn chưa ra thai thì tùy thuộc vào tình trạng CTC để lựa chọn:
❖ CTC ≥ 2 cm, xóa 70-80% → lặp lại liều Misoprostol tương tự Ngày 2 và liều này phải cách liều Misoprostol cuối của ngày 2 ít nhất 12 giờ (tổng liều Misoprostol không quá 2.400 mcg/ 24 giờ).
❖ CTC 1 cm, xóa ít → lặp lại 01 đợt Mifepristone kết hợp Misoprostol giống như trên (Ngày 0 và Ngày 2 dùng ở tuổi thai 16 – 22 tuần).
+ Nếu sẩy thai không trọn: Misoprostol 200 mcg x 03 viên (uống 1 lần) hẹn 02 tuần đánh giá lại nếu không ra máu nhiều (trên 500 ml) hoặc nạo lòng tử cung nếu ra máu nhiều.
+ Nếu nhau chưa bong sau sẩy thai thì sử dụng thêm liều Misoprostol 200 mcg x 03 viên (uống 1 lần) hay truyền dịch với oxytocin hoặc nạo lòng tử cung nếu ra máu nhiều
+ Nếu chưa ra thai: xem xét chuyển đặt túi ối giả. Tùy tình trạng chuyển dạ sẽ tăng co hoặc đặt túi ối giả
– Đặt túi nước
+ Chỉ định: Bề cao tử cung = 16 – 20 cm + Cơ chế:
❖ Tạo túi nước ngoài buồng ối như đầu ối giả nong cổ tử cung
❖ Kích thích tạo Oxytocine nội sinh: nhờ lớp màng rụng khi được tách ra khỏi màng đệm sẽ tiết ra Prostaglandine gây kích thích tuyến yên tạo Oxytocine nội sinh sẽ gây cơn gò tử cung.
+ Kỹ thuật:
❖ Đặt túi Kovac‘s qua lỗ cổ tử cung, đẩy nhẹ vào buồng tử cung: làm lóc màng rụng ra khỏi màng đệm
❖ Bơm nhẹ nhàng, từ từ vào túi Kovac‘s khoảng 200 đến 300 ml dung dịch Nacl 9%0
❖ Cột đầu túi Kovac‘s
❖ Chỉ lưu túi Kovac‘s trong buồng tử cung < 12 giờ + Theo dõi:
❖ Tổng trạng, M, HA,T0
❖ Cơn gò tử cung
❖ Huyết âm đạo
❖ Nước âm đạo + Xử trí:
❖ Nếu cơn gò tốt, cổ tử cung mở, rớt túi Kovac‘s: chờ chuyển dạ tự nhiên
❖ Nếu ≥ 12 giờ chưa có cơn gò: xả nước, lấy túi Kovac‘s và đặt lại sau 12 đến 24 giờ
❖ Nếu cơn gò chưa đủ nên kết hợp tăng co bằng Oxytocine ngoại sinh để rút ngắn thời gian chuyển dạ
+ Ưu điểm:
❖ Vì thai ra nhanh nên rút ngắn thời gian chuyển dạ
❖ Giảm khả năng nhiễm trùng nếu thực hiện thủ thuật đảm bảo vô trùng
❖ Giảm lượng Oxytocine ngoại sinh và giảm được các tai biến của nó + Tai biến:
❖ Vỡ tử cung
❖ Nhau bong non
❖ Nhiễm trùng ối
❖ Viêm nội mạc tử cung (hậu sản)
– Lưu ý: Bệnh nhân có sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung cần cân nhắc rất thận
trọng đồng thời phải giảm liều Misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần dùng thuốc và nên kết hợp với mifespristone.
6.5.4. Chăm sóc trong thủ thuật
– Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng (cơn co tử cung) cứ 4 giờ/lần, khi bắt đầu có cơn co tử cung mạnh cứ 2 giờ/lần
– Thăm âm đạo đánh giá cổ tử cung khi đau bụng nhiều hay mắc rặn
– Cho uống thuốc giảm đau
– Sau khi sẩy thai và rau: dùng thuốc tăng co tử cung. Chỉ định kiểm soát tử cung bằng dụng cụ (nếu cần). Cho uống kháng sinh trước khi kiểm soát tử cung
– Xử lý thai, rau, chất thải và dụng cụ
6.6. Tai biến và xử trí
– Tai biến: chảy máu, rách cổ tử cung, sót rau, vỡ tử cung, choáng, nhiễm khuẩn.
– Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến (phụ lục 1)
6.7. Theo dõi và chăm sóc
– Sau khi thai ra, theo dõi ra máu âm đạo, co hồi tử cung trong vòng 4 giờ
– Ra viện sau khi ra thai ít nhất 2 giờ
– Kê đơn kháng sinh
– Tư vấn sau thủ thuật
– Hẹn khám lại sau 2 tuần
7. PHÁ THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG VÀ GẮP TỪ TUẦN 13 ĐẾN HẾT TUẦN 18
Nong và gắp là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc misoprostol để chuẩn bị cổ tử cung, sau đó nong cổ tử cung và dùng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng cho tuổi thai từ tuần thứ 13 đến hết tuần thứ 18.
7.1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phụ sản đã thành thạo kỹ thuật phá thai đến hết 12 tuần bằng phương pháp ngoại khoa và được đào tạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp nong và gắp.
7.2. Chỉ định
Thai từ tuần thứ 13 (tương đương với chiều dài đầu mông 52 mm) đến hết tuần thứ 18 (tương đương với đường kính lưỡng đỉnh 40 mm).
7.3. Chống chỉ định
– Sẹo mổ cũ ở thân tử cung
– Đang mắc các bệnh nội khoa cấp tính
– Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần được điều trị)
– Tiền sử dị ứng với misoprostol
– Thận trọng: dị dạng tử cung, u xơ tử cung hoặc sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung
7.4. Cơ sở vật chất
– Phòng kỹ thuật: bảo đảm tiêu chuẩn qui định
– Phương tiện dụng cụ:
+ Bộ dụng cụ nong, gắp thai: kẹp dài sát khuẩn, kẹp cổ tử cung, nong từ số 8 đến số 17, kẹp gắp thai Sopher, Bierre và thìa nạo cùn.
+ Bộ hút thai chân không với ống hút số 12 đến số 16
+ Khay đựng mô thai và rau
+ Các phương tiện xử lý dụng cụ và chất thải.
+ Phương tiện cấp cứu
+ Máy siêu âm.
– Thuốc mifeprison, misoprostol, giảm đau, tiền mê, chống choáng và thuốc tăng co tử cung
7.5. Qui trình kỹ thuật
7.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
– Người cung cấp dịch vụ tự giới thiệu với bệnh nhân
– Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản phụ khoa, tiền sử dị ứng và các bệnh LTQĐTD
– Khám toàn thân
– Khám phụ khoa loại trừ chống chỉ định
– Siêu âm
– Xác định tuổi thai
– Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản hoặc máu chảy, máu đông
– bệnh nhân ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ, người giám hộ)
7.5.2. Tư vấn (xem thêm phần tư vấn phá thai)
– Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén
– Các nguy cơ, tai biến và biến chứng có thể xảy ra khi phá thai to
– Các phương pháp phá thai to
– Các bước của thủ thuật nong và gắp
– Tự theo dõi và chăm sóc sau phá thai
– Các dấu hiệu cần khám lại ngay
– Khả năng có thai lại sau phá thai. Các dấu hiệu thai nghén sớm dễ nhận biết để tránh phá thai to
– Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa BPTT thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lần nữa
– Trả lời những câu hỏi của bệnh nhân và giải quyết những vấn đề lo lắng
– Cung cấp BPTT và giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT
7.5.3. Người thực hiện thủ thuật
– Rửa tay thường qui bằng xà phòng dưới vòi nước chảy
– Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, đeo kính bảo hộ
7.5.4. Các bước tiến hành thủ thuật Chuẩn bị cổ tử cung
– Ngậm cạnh má hoặc bên trong má 400 mcg misoprostol, theo dõi trong vòng 4 – 6 giờ
– Đánh giá lại tình trạng cổ tử cung, nếu tử cung chưa được chuẩn bị tốt thì có thể dùng tiếp 400 mcg misoprostol
Uống kháng sinh
Tiến hành thủ thuật
– Giảm đau toàn thân.
– Khám xác định kích thước và tư thế tử cung, đánh giá tác dụng của thuốc đối với cổ tử cung, không được tiến hành thủ thuật khi cổ tử cung chưa được
chuẩn bị tốt
– Thay găng vô khuẩn
– Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông
– Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo
– Kẹp cổ tử cung
– Gây tê cạnh cổ tử cung
– Nong cổ tử cung
– Dùng ống hút phù hợp để hút nước ối và kéo phần thai xuống thấp
– Tiến hành gắp thai, rau. Không đưa kẹp gắp quá sâu trong buồng tử cung để tránh nguy c
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
