Kích thích buồng trứng đa noãn với phác đồ dài cho IVF
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MÔ TẢ
1.1 Phác đồ dài
Là cách gọi rút gọn của phác đồ kích thích buồng trứng dành cho IVF có sử dụng Gonadotrophin-Releasing Hormone agonist (GnRH đồng vận) để ức chế tuyến Yên.
Mục tiêu của việc ức chế tuyến Yên là ngăn chặn sự xuất hiện của đỉnh LH, kết quả của phản hồi dương tính của nồng độ cao vượt ngưỡng và kéo dài của estradiol.
Trong phác đồ dài, GnRH đồng vận được đưa vào cơ thể một cách liên tục, không thành xung, làm cho tuyến Yên bị giải mẫn cảm (down-regulation) do hiện tượng nội hóa các thụ thể của tuyến Yên với GnRH. Trong phác đồ này, gonadotrophin ngoại sinh chỉ được đưa vào cơ thể sau khi tuyến Yên đã được giải mẫn cảm hoàn toàn.
1.2 Các biến thể
Các biến thể của phác đồ dài khác nhau ở thời điểm và phương thức đưa GnRH đồng vận vào cơ thể. Các biến thể thường dùng của phác đồ dài gồm:
1.2.1 Phác đồ dài bắt đầu N1
Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng huyền dịch phóng thích chậm (depot), được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm bắp vào ngày thứ nhất của chu kỳ. Liều GnRH đồng vận đưa vào có thể là liều qui ước (tương đương với 3.75mg Triptoreline), hoặc 1/2 liều qui ước, hoặc 1/3 liều qui ước. Độ sâu của ức chế tỉ lệ thuận với lượng GnRH đồng vận đưa vào. Liều GnRH đồng vận càng cao thì hiện tượng ức chế tuyến yên càng sâu, khả năng xuất hiện đỉnh LH tự phát càng thấp, nhưng tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần thiết sẽ tăng lên, cũng như tần suất xảy ra đáp ứng kém của buồng trứng với kích thích sẽ cao hơn.
1.2.2 Phác đồ dài bắt đầu giữa pha hoàng thể
Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng phóng thích tức thời, được đưa vào cơ thể (hoặc qua đường tiêm dưới da, hoặc qua đường niêm mạc mũi dạng spray), vào giữa pha hoàng thể của một chu kỳ có phóng noãn hoặc ngay ngày hôm sau của một vỉ thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30pg EE) estro- progestogen phối hợp. Phác đồ này có 3 biến thể chính:
– (1) biến thể có giảm liều GnRH đồng vận hàng ngày, chỉ còn 1/2 liều, sau khi đã đạt được mục tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên.
– (2) biến thể giữ nguyên liều GnRH đồng vận hàng ngày sau khi đã đạt được mục tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên.
– (3) biến thể ngưng hẳn GnRH đồng vận hàng ngày sau khi đã đạt được mục tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên.
Không biến thể nào tỏ ra có ưu thế hơn các biến thể còn lại. Tuy nhiên tổng quan Cochrane lo ngại về những kết luận này do các nghiên cứu còn thiếu độ mạnh cần thiết.
1.2.3 Phác đồ siêu dài
Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng huyền dịch phóng thích chậm, được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm bắp, trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Lần tiêm đầu tiên được thực hiện vào ngày thứ nhất của chu kỳ. Các mũi tiêm sau được thực hiện với khoảng cách 28 ngày.
2. CÁC CHỨNG CỨ
– Tổng quan Cochrane cho thấy trong các chu kỳ IVF sử dụng phác đồ dài, việc dùng thuốc thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30µg EE) estro-progestogen phối hợp để chủ động quản lý số lượng bệnh nhân được lên chương trình thực hiện IVF không ảnh hưởng đến kết cục tiên khởi là tỉ lệ trẻ sinh sống cũng như không ảnh hưởng đến các kết cục trung gian. Trong các chu kỳ IVF sử dụng phác đồ đối vận, việc dùng thuốc thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30µg EE) estro-progestogen phối hợp để chủ động quản lý số lượng bệnh nhân được lên chương trình thực hiện IVF không ảnh hưởng đến kết cục tiên khởi là tỉ lệ trẻ sinh sống nhưng lại có ảnh hưởng bất lợi đến các kết cục trung gian là tỉ lệ thai lâm sàng thấp, tổng liều gonadotrophin cần thiết cao hơn và tổng thời gian điều trị dài hơn
– Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh 2 biến thể của sử dụng GnRH đồng vận depot so với hàng ngày, không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục theo nghĩa là tỉ lệ thai lâm sàng. Tuy nhiên, phác đồ dài dùng depot N1 cần dùng đến tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cao hơn và thời gian kích thích dài hơn.
– Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh phác đồ kích thích buồng trứng cho IVF sử dụng GnRH đối vận (phác đồ GnRH đối vận) với phác đồ dài, không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục theo nghĩa là tỉ lệ sinh sống và thai kỳ tiến triển. Tuy nhiên, phác đồ đối vận có thời gian kích thích ngắn hơn, tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần sử dụng thấp hơn và khả năng xảy ra quá kích buồng trứng thấp hơn.
– Tổng quan hệ thống do Coomarasamy thực hiện cho thấy khi thực hiện kích thích buồng trứng IVF bằng phác đồ dài, so sánh 2 loại gonadotrophin sử dụng hMG với FSH tái tổ hợp, có một khác biệt về kết cục tiên khởi theo nghĩa là tỉ lệ trẻ sinh sống, Risk Difference là 4% với thuận lợi thiên cho hMG. Trái với kết luận trên, tổng quan Cochrane so sánh FSH tái tổ hợp với gonadotrophin nước tiểu dùng cho phác đồ dài lại không thấy sự khác biệt này. Cần lưu ý trong tổng quan này, thuật ngữ gonadotrophin nước tiểu được dùng để chỉ cả hMG, FsH-HP và FsH-P.
– Một RCT của Platteau cho thấy trong phác đồ dài cho các chu kỳ ICSI, so sánh với FSH tái tổ hợp hay với phác đồ kích thích buồng trứng dùng gonadotrophin hỗn hợp (mixte protocol), HP-hMG cho kết cục tiên khởi là tỉ lệ trẻ sinh sống cao hơn. Tuy nhiên, RCT này có thể tiềm ẩn nguy cơ có thiên lệch do sự hỗ trợ của các công ty dược. Hompes, trong một nghiên cứu đa trung tâm với thiết kế tương tự đã không ủng hộ kết luận này của Platteau.
– Hướng dẫn lâm sàng của ESHRE về lạc nội mạc tử cung khuyến cáo rằng không có sự khác biệt về kết cục trung gian và kết cục tiên khởi khi thực hiện IVF cho bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung với các phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau. Tuy nhiên, phác đồ dài cho phép thu thập được nhiều noãn bào hơn.
– Cũng liên quan đến IVF ở bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung, tổng quan Cochrane cho thấy phác đồ siêu dài với tổng độ dài của giải mẫn cảm tuyến Yên là 3-6 tháng có thể cải thiện kết cục của IVF trên bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung nặng và bệnh tuyến cơ tử cung.
– Phác đồ đối vận cho phép loại trừ gần như tuyệt đối tình trạng quá kích buồng trứng nếu như được khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào với GnRH đồng vận. Khi thực hiện IVF dùng phác đồ dài, chỉ có một cách duy nhất để khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào là sử dụng hCG, và vì thế không thể loại bỏ nguy cơ quá kích buồng trứng.
– Hiện tượng hoàng thể hóa sớm có thể xảy ra trong cả hai loại phác đồ dài cũng như phác đồng đối vận. Trong phác đồ đối vận, hiện tượng hoàng thể hóa sớm có thể ảnh hưởng đến kết cục của chu kỳ IVF theo nghĩa của tỉ lệ trẻ sinh sống, tỉ lệ thai lâm sàng. Tuy nhiên, cơ sở dữ liệu về ảnh hưởng của hoàng thể hóa sớm trên kết cục của phác đồ dài không chứng minh được kết cục tương tự. Thái độ hợp lý cho các chu kỳ IVF có xảy ra hiện tượng hoàng thể hóa sớm là đông phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ lạnh trong các chu kỳ phôi trữ.
3. CHỈ ĐỊNH
Không có chỉ định nào là chỉ định tuyệt đối phải dùng phác đồ dài.
Phác đồ dài có thể là phác đồ được ưu tiên trong lựa chọn hơn phác đồ đối vận trong 2 tình huống:
– Cần điều tiết lượng bệnh nhân theo kế hoạch trong trường hợp hoạt động của đơn vị SSHT có nguy cơ quá tải.
– IVF ở bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung vùng chậu nặng hoặc bệnh nhân có bệnh tuyến-cơ tử cung. Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân có chỉ định IVF có bệnh tuyến-cơ tử cung là phác đồ siêu dài.
4. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG NÊN CHỌN PHÁC ĐỒ DÀI
Phác đồ dài là phác đồ có kết cục bất lợi trong các tình huống:
4.1 Bệnh nhân có đáp ứng kém hoặc có nguy cơ sẽ đáp ứng kém.
Tiêu chuẩn của đáp ứng kém được căn cứ vào tiêu chuẩn của đồng thuận
Bologna (2011) của ESHRE: Bệnh nhân với ít nhất hai trong 3 đặc trưng sau được định nghĩa là đáp ứng kém:
– Tuổi mẹ ≥ 40 hay có bất cứ nguy cơ nào của đáp ứng kém
– Tiền sử có đáp ứng kém với < 3 noãn bào thu hoạch được trong lần kích thích buồng trứng IVF trước đó bằng phác đồ qui ước.
– Dự trữ buồng trứng thấp
+ AMH < 0.5-1.1ng/ml
+ AFC < 5-7
4.2 Bệnh nhân với nguy cơ quá kích buồng trứng
– Dự trữ buồng trứng cao
+ AMH ≥ 3.3ng/ml
+ AFC ≥ 20
– Bệnh nhân đã có tiền sử quá kích buồng trứng khi thực hiện kích thích buồng
trứng trước đó cho IUI/IVF
– Bệnh nhân có đa nang buồng trứng đã được xác định theo tiêu chuẩn của đồng thuận Rotterdam (2003) giữa ASRM-ESHRE.
5. CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI THỰC HIỆN PHÁC ĐỒ DÀI
– Nên chọn thực hiện giải mẫn cảm với GnRH đồng vận tác dụng nhanh. Không ưu tiên chọn thực hiện giải mẫn cảm với GnRH đồng vận dạng depot dù với liều đã được giảm.
– Nên chọn hMG là gonadotrophin đầu tay trong phác đồ dài.
– Nếu nguy cơ quá kích buồng trứng xuất hiện khi đang thực hiện phác đồ dài, cần áp dụng các biện pháp dự phòng bị động và cần lưu ý đến hiệu quả dự phòng thay đổi của chúng: chuyển sang IVM, cai thuốc (coasting), trữ phôi toàn bộ, sử dụng dopamin agonist (cabergoline hoặc bromocryptine) sau chọc hút noãn, truyền Hydroxyethyl starch hay human Albumin sau chọc hút noãn.
– Quyết định thời điểm khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào được căn cứ trên đặc tính của đoàn hệ noãn.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
