MỘT SỐ BIẾN CHỨNG NGAY SAU MỔ TIM Ở TRẺ EM – PHÒNG NGỪA, XỬ TRÍ
Giai đoạn đầu sau mổ tim bẩm sinh, nhất là khoảng thời gian 24 giờ đầu ở hồi sức là giai đoạn có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao nhất. Đối với các phẫu thuật khó và phức tạp, đây là thời gian để tim sau sửa chữa thích nghi với đặc điểm giải phẫu mới và cũng là thời gian hầu hết các cơ quan (thận, tim, gan, phổi.) gia tăng các rối loạn chức năng và tái sắp xếp lại họat động chuyển hóa sau thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài.
Hồi sức sau mổ tim nên tập trung vào việc giảm thiểu tổn thương và thúc đẩy sự hồi phục của cơ thể sau các biến chứng do tuần hoàn ngoài cơ thể gây ra.
Các vấn đề sau mổ tim nếu được dự phòng hoặc phát hiện, điều trị sớm sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng của phẫu thuật tim bẩm sinh.
I. ÁP LỰC NHĨ CAO
Nguyên nhân:
• Hở van nhĩ thất: sóng V trên đường biểu diễn áp lực nhĩ cao.
• Đổ đầy quá mức. Trong trường hợp hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi, sự kém đàn hồi của tâm thất tương ứng sẽ làm áp lực nhĩ tăng cao chỉ với một thể tích đổ đầy rất ít. Điều trị: bằng lợi tiểu, nitroglycerin, trích máu.
• Chèn ép tim cấp: áp lực nhĩ cao thường kết hợp với nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, giảm cung lượng tim. Xử trí: báo phẫu thuật viên, siêu âm tim kiểm tra, không nên trì hoãn việc mở xương ức lại nếu diễn tiến lâm sàng xấu đi. Ở trẻ nhỏ, tim phù nề mà không cần phải có dịch màng tim cũng có thể gây chèn ép tim cấp và sẽ đáp ứng rất tốt với mở xương ức.
• Giảm sức co bóp cơ tim.
• Loạn nhịp tim.
• Tràn khí màng phổi.
Xử trí
• Thăm khám toàn diện tim, phổi, bụng.
• Kiểm tra huyết áp, nhịp tim, áp lực nhĩ phải (RAP), áp lực nhĩ trái (LAP), kiểm tra lại áp lực nhĩ bằng cách kiểm tra vị trí của mức zero và làm zero lại.
• Kiểm tra nhịp tim trên ECG.
• Bóp bóng bằng tay và hút đờm nội khí quản.
• Kiểm tra khí máu động mạch, ion đồ, lactate.
• Chụp X-quang phổi.
• Siêu âm tim kiểm tra: dịch màng tim, chức năng co bóp, giãn nở của tim, hở van nhĩ thất.
• Báo phẫu thuật viên nếu nghi ngờ chèn ép tim cấp.
• Thử điều trị bằng thuốc giãn mạch, lợi tiểu, vận mạch tùy nguyên nhân.
II. GIẢM CUNG LƯỢNG TIM
Lâm sàng: giảm huyết áp, giảm nhiệt độ ngoại biên, giảm lượng nước tiểu, tăng nhịp tim.
Cận lâm sàng: tăng lactate máu và kiềm thiếu, giảm độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (< 60% đối với tuần hoàn hai thất, < 50% đối với tuần hoàn một thất).
Nguyên nhân và xử trí:
• Giảm thể tích tuần hoàn: giảm áp lực nhĩ. Thử truyền nhanh (bolus)10 ml/kg dịch (Albumin 5% đối với trẻ nhỏ < 20 kg, gelafundin đối với trẻ > 20 kg.) và đánh giá đáp ứng.
• Loạn nhịp tim: kiểm tra ECG trên mornitor và ECG 12 chuyển đạo. Có thể đo điện cực nhĩ để tìm sóng P. Xử trí loạn nhịp tùy nguyên nhân (xem bài rối loạn nhịp tim).
• Chèn ép tim cấp: có thể do máu, dịch hoặc phù nề cơ tim. Đáp ứng tốt với mở xương ức.
• Suy chức năng cơ tim: tăng áp lực nhĩ mà không có bằng chứng của loạn nhịp, hoặc hở van nhĩ thất hoặc vấn đề hô hấp. Siêu âm tim khẩn cấp đánh giá chức năng van tim và chức năng thành thất.
• Toan chuyển hóa: tìm nguyên nhân gây toan chuyển hóa. Cân nhắc bù toan để giúp bảo tồn chức năng cơ tim.
• Tăng áp lực động mạch phổi: thường xảy ra sau phẫu thuật sửa chữa tắc nghẽn đường thoát của thất trái hoặc tim bẩm sinh có tăng lưu lượng máu lên phổi. Tăng áp lực động mạch phổi đi trước dấu hiệu giảm cung lượng tim.
• Trao đổi khí kém: kiểm tra khí máu để lọai trừ nguyên nhân này. Nội khí quản bị hở, bóp bóng bằng tay, cảm nhận và nghe. Xẹp phổi, tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi: nghe phổi, kiểm tra X-quang phổi. Nhiều đờm trong nội khí quản → hút đờm.
• Tăng kali máu: kiểm tra và sửa chữa nếu cần.
• Có vấn đề về thuốc vận mạch: kiểm tra các đường truyền thuốc vận mạch từ bơm tiêm, cho đến chỗ nối vào catheter tĩnh mạch đã được mở chưa, có chỗ nào bị hở hay tắc nghẽn không? Kiểm tra đường truyền trung tâm có thật sự nằm trong mạch máu không? Hút thử máu có ra không, kiểm tra X-quang phổi, sóng áp lực tĩnh mạch nếu cần thiết. Kiểm tra thuốc vận mạch có vào cơ thể bệnh nhân đều hay không? (Huyết áp và áp lực nhĩ tăng và giảm cùng lúc, thử kéo thẳng đường truyền thuốc vận mạch xem huyết áp và nhịp tim có tăng không? → Thay đổi đường truyền hoặc kéo catheter ra 0,5 cm.
III. Chèn ép tim cấp
Lâm sàng: tăng nhịp tim, giảm nhiệt độ chi, giảm huyết áp, mạch nhẹ, tăng áp lực nhĩ trái và phải (đặc biệt là nhĩ phải), dịch dẫn lưu ngực có thể tăng (nếu do chảy máu nhiều) hoặc giảm (thường gặp) do nghẹt ống dẫn lưu; Tiếng tim nghe mờ, phức bộ QRS có thể thấp. Lactate tăng, toan chuyển hóa.
Xử trí:
• Vuốt ống dẫn lưu (áp lực hút có đủ không? Bình chứa có đầy không?). Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào nghi ngờ chèn ép tim cấp, phải báo phẫu thuật viên ngay (không được trì hoãn vì chờ xét nghiệm).
• Chụp X-quang phổi nếu có thời gian (có thể thấy kích thước tim tăng, bóng tim to toàn thể, tăng khoảng cách từ dây điện cực hoặc cathter nhĩ trái/động mạch phổi đến bờ tim).
• Siêu âm tim nếu có thời gian.
• Kiểm tra khí máu động mạch, đông máu toàn bộ, công thức máu.
• Ngừng thuốc giãn mạch.
• Truyền máu hoặc nước muối sinh lý hoặc albumin 5%: 10 ml/kg.
• Duy trì áp lực tưới máu mạch vành bằng cách sử dụng thuốc vận mạch.
• Truyền tiểu cầu (cẩn thận có thể tụt hyết áp cấp tính).
• Nếu ACT > 100 giây, cho protamine 0,5 mg/kg và kiểm tra lại ACT.
• Hút máu trong đường đo áp lực nhĩ trái hoặc áp lực động mạch phổi nếu có để kiểm tra vị trí của đầu catheter (có nằm ở khoang màng tim không?).
• Có khả năng mở ngực khẩn cấp.
IV. CHẢY MÁU
Nguyên nhân thường gặp: giảm số lượng tiểu cầu, giảm chức năng tiểu cầu, pha loãng hoặc tiêu thụ các yếu tố đông máu, tồn lưu heparin (thường trong 4 giờ đầu sau mổ), thủng mạch máu.
Dấu hiệu:
• Dịch mất trong ống dẫn lưu ngực có màu đỏ tươi và gia tăng về số lượng hoặc không giảm như bình thường. Nếu máu mất > 10 ml/kg/giờ ở bất cứ thời điểm nào, phải mở ngực kiểm tra ngay. Trong 2 giờ đầu sau mổ, lượng máu mất có thể lên đến 5 ml/kg/giờ. Sau 4 giờ, lượng máu mất thường < 1 ml/kg/giờ, nếu lượng máu mất ≥ 3 ml/kg/giờ, báo phẫu thuật viên và làm các xét nghiệm đông cầm máu, đăng lý máu và chế phẩm của máu.
• Biểu hiện chèn ép tim cấp.
• Giảm thông khí + giảm di động lồng ngực 1 bên.
• Trướng bụng tăng dần.
Xét nghiệm và xử trí:
• Báo phẫu thuật viên sớm.
• Chụp X-quang phổi nếu nghi ngờ có chèn ép tim hoặc tràn khí màng phổi.
• Kiểm tra ACT, đông máu toàn bộ, tiểu cầu.
• Cho protamine 0,5 mg/kg và làm lại ACT.
• Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu < 100x 109/L (cẩn thận có thể tụt huyết áp và tăng áp động mạch phổi).
• Truyền huyết tương tươi đông lạnh 10 ml/kg (+ Furosemid nếu cần) nếu ACT, PT, hoặc aPTT vẫn kéo dài dù đã cho protamin.
• Truyền kết tủa lạnh nếu fibrinogen thấp (< 1 g/L).
• Cân nhắc sử dụng Tranexamic acid nếu vẫn tiếp tục chảy máu trầm trọng do tiêu sợi huyết (hội chẩn BS chịu trách nhiệm chính phòng hồi sức tim và phẫu thuật viên trước khi sử dụng).
• Siêu âm tim khẩn cấp nếu nghi ngờ chèn ép tim.
• Cho Vitamin K ở tất cả trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi.
V. TĂNG HUYẾT ÁP SAU MỔ
Nguyên nhân: thường gặp sau mổ sửa chữa hẹp eo động mạch chủ. Những nguyên nhân khác gồm: đau, tỉnh, co giật, bàng quang đầy, ứ CO2, co mạch.
Xử trí:
• Khám ngực, bụng, đồng tử, thóp.
• Kiểm tra khí máu, đường huyết.
• Cho Morphin bolus và đánh giá lại.
• Cho Midazolam bolus và đánh giá lại.
• Nếu huyết áp vẫn còn cao, bắt đầu sử dụng thuốc giãn mạch Sodium nitroproside, bắt đầu liều 0,1 μg/kg/phút, tăng dần đến 2- 3 μg/kg/phút nếu cần (cẩn thận kẻo ngộ độc cyanit).
• Nếu không đáp ứng, có thể dùng phối hợp Nitroglycerin liều 0,5- 4 μg/kg/ phút. Bệnh nhân có kèm cao áp phổi, một số trung tâm lựa chọn Nitroglycerin trước khi bắt đầu Sodium nitroprusid.
• Nếu bệnh nhân trên 1 tuổi, có thể sử dụng Nicardipine liều 1- 5 μg/kg/phút.
• Nếu cao huyết áp do run, có thể dùng clonidin 1- 5 μg/kg tiêm mạch chậm (lưu ý có thể gây ngừng thở nếu phối hợp với các thuốc an thần khác).
• Khi bệnh nhân có thể dùng thuốc bằng đường uống được và chức năng thận tốt, chuyển sang captopril uống rồi giảm dần và ngừng thuốc đường tĩnh mạch.
VI. GIẢM HUYẾT ÁP SAU MỔ
Nguyên nhân:
giảm thể tích tuần hoàn, chảy máu, giảm cung lượng tim, giãn mạch quá mức khi cung lượng tim vừa đủ hoặc ở mức giới hạn, phản vệ, kháng lực động mạch chủ giảm do mất máu qua shunt trung tâm, tuần hoàn bàng hệ lớn, rò động tĩnh mạch.
Xử trí:
• Lọai trừ các nguyên nhân cung lượng tim không đủ.
• Nếu giảm huyết áp nặng, cho bệnh nhân nằm đầu bằng, chân cao. Cho một liều dịch bolus 10 ml/kg và lặp lại nếu cần (Theo dõi áp lực nhĩ phải/áp lực nhĩ trái, có thể cần giữ áp lực nhĩ > 10 mmHg).
• Nếu huyếp áp < 25 mmHg ở trẻ sơ sinh hoặc < 40 mmHg ở trẻ lớn, bắt đầu xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Báo Phẫu thuật viên. Cho Adrenalin bolus: 0,1 ml/kg dung dịch 1/10,000; lặp lại nếu cần và bắt đầu adrenalin truyền tĩnh mạch.
Nếu có “trộm” máu từ hệ chủ sang phổi và độ bão hòa oxy trong máu động
mạch cao, giảm FiO2 xuống 0,21, tăng PaCO2 đến 45- 55 mmHg và tăng Hb
đến 14 g%.
VII. GIẢM OXY MÁU
Giảm PaO2 hoặc giảm độ bão hòa oxy.
Nguyên nhân: bất cứ nguyên nhân nào gây giảm thông khí; shunt phải- trái (shunt trong tim, shunt trong phổi), bệnh lý nhu mô phổi, phù phổi cấp, xẹp phổi, viêm phổi, xuất huyết trong phổi.
Xử trí:
• Nếu SpO2 giảm, nhanh chóng kiểm tra sóng nhịp mạch trên máy SpO2 kiểm tra mạch, kiểm tra đầu dò và máy SpO2 xem có đúng không.
• Lập tức lấy máu thử khí máu động mạch (ghi nhận trị số SpO2 tại thời điểm lấy khí máu).
• Theo dõi sát bệnh nhân các dấu hiệu tím, tụt huyết áp, giảm cung lượng tim.
• Khám ngực.
• Bóp bóng bằng tay, hút đờm.
• Chụp X-quang phổi.
• Kiểm tra các nguyên nhân giảm thông khí nếu PaCO2 tăng.
• Lấy máu từ nhĩ trái (nếu có đặt catheter trong nhĩ trái) và đường động mạch và đo độ bão hòa oxy để tìm shunt phải – trái trong tim.
• Siêu âm tim với chất tạo bọt tương phản để tìm vị trí của luồng thông phải trái trong tim (bubble test).
VIII. TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
Nguy cơ: trước mổ có tăng lưu lượng máu lên phổi hoặc tắc nghẽn bên tim trái.
Dự phòng: bệnh nhân có nguy cơ cao nên đuợc.
• Cho ngủ sâu với an thần (fentanyl 3 μg/kg/giờ và midazolam 2 μg/kg/phút) và giãn cơ trong 24 giờ đầu sau mổ, cho fentanyl 2 μg/kg trước mỗi lần hút đờm.
• Điều chỉnh thông khí, mục tiêu đạt PaCO2 30- 35 mmHg, PaO2 120- 150 mmHg, SpO2 100%, pH ≥ 7,5.
• Milrinon, Dobutamin là những thuốc tốt để tăng cung lượng tim và giãn mạch máu phổi.
• Nếu huyết áp chấp nhận được, có thể bắt đầu sidenafil sớm 6 giờ sau mổ, khởi đầu liều thấp 1 mg mỗi 8 giờ, tăng dần liều nếu huyết áp chấp nhận được, ngừng ngay nếu huyết áp giảm sau gavage sidenafil trong vòng 2 giờ.
Xử trí khi áp lực đòng mạch phổi tăng:
• Nếu áp lực động mạch phổi tăng cao > ½ huyết áp hệ thống và có khuynh hướng tăng hơn nữa hoặc tăng áp phổi kèm nhịp tim nhanh, có biểu hiện giảm cung lượng tim và bệnh nhân có đường truyền trực tiếp vào động mạch phổi (PA line), có thể cho prostacyclin (Illomedin) liều 2- 5 ng/kg/phút (hội chẩn bác sĩ chịu trách nhiệm phòng hồi sức tim và phẫu thuật viên trước khi cho). Nếu bệnh nhân không có PA line, bắt đầu Sidenafil sớm, 6 giờ sau mổ nếu huyết áp chấp nhận được và dịch dạ dày ra trong, có nhu động ruột. Nếu áp lực động mạch phổi vẫn cao và không ổn định, cân nhắc sử dụng Bosentan nếu chức năng gan tốt. (Hội chẩn bác sĩ chịu trách nhiệm phòng hồi sức tim và phẫu thuật viên trước khi cho).Liều Bosentan khởi đầu 1- 2 mg/kg/lần mỗi 12 giờ. Kiểm tra gan trước khi dùng và mỗi 3 ngày sau khi dùng thuốc. Ngừng ngay thuốc nếu men gan ALT, AST tăng gấp 3 lần giới hạn trên của bình thường.
• Nếu áp lực động mạch phổi tăng cấp tính hoặc không ổn định: Kiểm tra khí máu, bóp bóng bằng tay, nghe phổi và hút đờm nội khí quản, kiểm tra X-quang phổi; tìm dấu hiệu nhiễm trùng. Cho fentanyl 2-5 μg/kg, giãn cơ lại.
• Khi áp lực động mạch phổi ổn định với PaCO2 40 mmHg, ngừng thuốc dãn cơ, ngừng fentanyl trước hút đờm, chuyển fentanyl và midazolam truyền tĩnh mạch sang morphin ± midazolam truyền tĩnh mạch.
IX. NHỊP TIM NHANH
Là dấu hiệu quan trọng cho biết có điều gì đó không ổn. Cần xác định nguyên nhân.
Nguyên nhân: loạn nhịp tim, giảm cung lượng tim, cơn tăng áp động mạch phổi, giảm thông khí hoặc giảm oxy máu, hạ đường huyết, co giật, sốt, đau, cầu bàng quang, do thuốc (dãn cơ pancuronium hoặc vận mạch), giải phẫu (vd thất trái nhỏ).
Xử trí:
• Khám bệnh nhân: ngực, bụng, đồng tử, thóp.
• Kiểm tra áp lực các buồng tim, nhiệt độ cơ thể, nhiệt độ chi, lượng nước tiểu, ECG 12 chuyển đạo và ECG điện cực nhĩ.
• Kiểm tra khí máu, ion đồ, dextrostix.
• Bóp bóng bằng tay, nghe phổi, hút đờm.
• Cho một liều dịch bolus 5- 10 ml/kg nếu thiếu dịch.
• Chụp X-quang phổi.
• Siêu âm tim.
• Báo bác sĩ chịu trách nhiệm phòng hồi sức tim và phẫu thuật viên tim.
• Nếu bệnh nhân sốt, hạ sốt tích cực bằng Paracetamol ± Ibuprofen. Nếu nhiệt độ vẫn >39oC, và bệnh nhân đang dùng thuốc giãn cơ, có thể dùng mền hạ nhiệt hoặc cân nhắc lọc màng bụng lạnh nếu bệnh đã được đặt catheter lọc màng bụng (dung dịch lọc 1,5% ở nhiệt độ phòng, chu kỳ 30 phút, mỗi chu kỳ 10 ml/kg). Lưu ý, chủ động hạ nhiệt độ ở bệnh nhân không được dùng dãn cơ sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy rất lớn.
X. NHIỄM TRÙNG
Dấu hiệu: tăng nhiệt độ thứ phát, giảm cung lượng tim; Tăng áp động mạch phổi; Da ấm, mạch nẩy, giảm huyết áp tâm trương (dấu hiệu giãn mạch); Tiểu ít; Giảm tình trạng tri giác; Tăng lactate, toan chuyển hóa; Tăng hoặc giảm đường huyết không giải thích được; Tăng tỉ lệ bạch cầu chưa trưởng thành/tổng bạch cầu hạt; Giảm tiểu cầu.
Thăm khám và xét nghiệm:
• Thăm khám bệnh nhân tìm các dấu hiệu nhiễm trùng và ổ nhiễm trùng: vết mổ, phổi, các vị trí đặt catheter động mạch, tĩnh mạch (kể cả dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch chủ), dấu viêm màng não, viêm nội tâm mạch nhiễm trùng (âm thổi mới, hoại tử da, lách to, soi đáy mắt, tổng phân tích nước tiểu), viêm tai, viêm xoang cạnh mũi (đặc biệt ở những truờng hợp đặt nội khí quản đường mũi lâu ngày), xương, khớp, đường tiểu.
• Xét nghiệm huyết đồ, tỉ lệ bạch cầu chưa trưởng thành/tổng bạch cầu hạt. Cấy máu các mẫu lấy qua da, qua đường động mạch, đường tĩnh mạch. Chụp X-quang phổi. NTA soi, cấy. Cấy dịch dẫn lưu. Soi, cấy mủ, nhuộm gram mủ. Cấy nước tiểu. Siêu âm thận.
• Nếu nghĩ nhiễm nấm: Khám da, miệng, thanh quản, đáy mắt.
Xử trí:
• Cân nhắc kháng sinh, lựa chọn tùy thuộc chủng vi trùng có khả năng nhiễm cao nhất tại khoa, nên phối hợp 1 kháng sinh gram âm và một kháng sinh gram dương nếu không tìm thấy vi trùng.
• Kiểm tra chức năng thận để chỉnh liều kháng sinh.
• Kiểm tra kết quả cấy và tỉ lệ bạch cầu non/tổng bạch cầu hạt mỗi ngày. Ngừng kháng sinh nếu sau 48 giờ kết quả cấy âm tính và bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng biến mất. Ngược lại, tiếp tục kháng sinh ít nhất 5 ngày hoặc lâu hơn cho những trường hợp nhiễm trùng nặng và dai dẳng như viêm trung thất, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
| Vấn đề | Mức độ chứng cứ |
| 1. Milrinon an toàn và hiệu quả trong phòng ngừa hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn dị tật tim bẩm sinh ở trẻ em. | II
Cochrane 2012, Issue 3 |
| 2. Fentanyl làm giảm đáp ứng của động mạch phổi với các kích thích độc hại và thường được dung nạp tốt ở trẻ em có cao áp động mạch phổi. | I
Critical heart disease in infants and children, 2006 |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
